Травма живота

травматичний шок

Травматичний шок-фазово розвивається патологічний процес,патогенетичним найважливішим моментом якого є невідповідністьенергетичних запитів тканин їх циркуляторними забезпечення, що виникаєвнаслідок розладів нейрогуморальної регуляції, викликаних тяжкиммеханічним пошкодженням організму.

Під час Великої Вітчизняної війни травматичний шок відзначався у
10-12% поранених. Є підстави вважати, що механічні травми, викликанісучасною зброєю, црежде всього ядерним, значно частіше (у 25-30%випадків) будуть ускладнюватися шоком '. Особливо часто він розвивається примножинних, поєднаних пошкодженнях і комбінованих ураженнях.
Розвитку шоку сприяють нервово-психічне напруження, фізичнастомлення, охолодження і т. п. Запізніла і неповноцінна перша медичнадопомогу, додаткова травматизація в процесі виносу (вивозу) поранених зосередку ураження також тягнуть за собою почастішання випадків шоку.

У перебігу травматичного шоку розрізняють еректіль-ву і торпиднуюфази.

При еректільной фазі відзначаються рухове і мовне збудження,недооцінка хворим свого стану; мова уривчасто, погляд неспокійний;шкірні покриви бліді, покриті крапельками поту, іноді гіпер-рмувати;больова реакція підвищена; пульс прискорений, задовільного наповнення,іноді напружений; артеріальний тиск нормальний або дещо підвищений;дихання прискорене, глибоке; рефлекси посилені; зіниці нормальної ширини,реакція їх на світло жива; тонус скелетних м'язів нерідко підвищений; температуратіла нормальна, діурез не порушено. Тривалість еректільной фазиколивається від декількох хвилин до декількох годин.

торпідную фаза шоку характеризується пригніченням життєвих функційорганізму. Образно ця фаза описана Н. І. Пироговим: «Лежить такийзаклякло на перев'язувальному пункті нерухомо; він не кричить, не кричить, нескаржиться, не бере ні в чому участі і нічого не вимагає, тіло йогохолодно, обличчя бліде, як у трупа; погляд нерухомий і обернений в далечінь; пульсяк нитка, ледь помітний під пальцем і з частими проміжок. На питаннязаклякло або зовсім не відповідає, або тільки про себе, ледве чутнимпошепки; дихання теж ледь помітно ... ». Шок в торпидной фазі взалежно від тяжкості ділять на 3 ступеня.

Шок 1 ступеня характеризується легкої загальмовано-стю при збереженомусвідомості; реакція на навколишній адекватна, але уповільнена; шкірні покривибліді, нерідко з синюшним відтінком; нігтьове ложі нормальної фарбування таз ціаіотічним відтінком, при натисканні пальцем на ніготь кровотік швидковідновлюється; больова реакція ослаблена; пульс 90-100 в 1 хв,задовільного наповнення, дихальна аритмія звичайно відсутня:систолічний артеріальний тиск 100-90 мм рт. ст. '; дихання кількаприскорене, рівне і глибоке; рефлекси ослаблені; тонус скелетної мускулатуризнижений; температура тіла не змінена або знижена; діурез не порушено.

Шок П ступеня характеризується більш вираженим пригніченням ураженогоі серйозними порушеннями гемо-динаміки. Пульс 110-120 за 1 хв,систолічний артеріальний тиск 90-70 мм рт. ст. При неспроможностікомпенсаторних механізмів можливий перехід шоку II ступеня в шок IIIступеня.

Шок Ш ступеня проявляється різкою загальмовано-стю, свідомість частозатемнено; реакція на зовнішні подразники неадекватна, різко ослаблена;шкірні покриви блідо-сірого забарвлення з синюшним відтінком; холодний липкийпіт; нігтьове ложі ціанотичний, при натисканні пальцем на ніготь кровотіктривалий час не відновлюється; пульс частіше 130 в 1 хв, слабкогонаповнення, арітмічен; систолічний артеріальний тиск 70 мм рт. ст. інижче; дихання поверхневе, часте; рефлекси, м'язовий тонус і температуратіла знижені; діурез знижений аж до анурії.

Несвоєчасне усунення причин, що викликають шок, перешкоджаєвідновлення функцій організму, і шок III ступеня може перейти втермінальне стан.

При термінальному стані свідомість і-реакції на зовнішні подразникивідсутні; шкірні покриви бліді з землистим відтінком; пульс настегнової і сонної артеріях слабкого наповнення, частий, ледь сосчітивается;систолічний артеріальний тиск не визначається; тони серця ледвепрослуховуються; дихання рідке, судорожне, аритмічний; рефлекси невикликаються; м'язовий тонус гранично ослаблений; температура тіла різкознижена; анурія.

Шок може виникнути при пошкодженнях будь-якої локалізації.

При травмі черепа і головного мозку, особливо що поєднується зушкодженнями інших органів і систем, шок розвивається часто. Вінпроявляється на тлі відновлюється або втраченого свідомості, привиражених розладах функції дихання і кровообігу, неу-стойчівостіартеріального тиску з превалюванням гіпертензії, брадикардії. У такихпотерпілих нерідко реєструються паралічі або парези кінцівок,розлади чутливості, патологічні сухожильні-рефлекси,йесостоятельность сфінктерів. Шок при травмі черепа і головного мозкупротікає важко і представ-ляєт велику небезпеку для життя.

Перебіг шоку, що виник в результаті ушкоджень грудей, ускладнюєтьсявираженими розладами зовнішнього дихання. Морфологічною основою такогошоку можуть бути переломи ребер, розриви легенів, забиті місця міокарда, Флотаціяорганів середостіння. Поведінка хворих неспокійний; шкірні покриви бліді,акроці-Анозі; дихання поверхневе, часте, аритмічний, вислуховуютьсявологі хрипи; гемодинамічні показники вкрай лабільні. ' Тяжкість загальногостану, неспокійне поведінку і велика підшкірна емфізема взначною мірою обмежують можливості діагностики.

Шок, що виник внаслідок травми живота, характеризується клінікою
«Гострого живота» (пошкодження порожнистих органів) і масивного внутрішньогокровотечі (розрив паренхіматозних органів). Інтенсивність розвиткутакого шоку багато в чому залежить від ступеня і обширності анатомічнихушкоджень, швидкості і величини крово-втрати. Спочатку превалює картинагострого недокрів'я і «гострого живота» і лише потім виявляється весьсимптомокомплекс, характерний для шоку: з'являються різка блідість кожногопокриву, тахікардія, знижується рівень артеріального тиску, тони серцястають глухими, дихання поверхневе, часте. Свідомість втрачається ввипадках критичної крововтрати або при переході шоку в термінальнестан.

На протягом шоку при травмі таза істотний вплив роблять частозустрічається масивна кровопо-втрачають і різка інтоксикація (пошкодженняклубових, сідничних судин, руйнування м'язів), а також пошкодженняорганів малого тазу.

ДІАГНОСТИКА ШОКУ

При наявності жізнеопасних станів (порушення зовнішнього дихання,кровотеча) слід негайно провести відповідні лікувально -реанімаційні заходи. Після усунення зазначених розладів, атакож у всіх інших випадках проводять системне обстеження хворого.

Огляд потерпілого повинен бути швидким, але послідовним.
Необхідно дослідити всі анатомічні області в сегменти кінцівок зпелью виявлення наявних пошкоджень. За наявності декількох пошкодженьважливо визначити домінуючу травму.

Психоневрологічний статус. Свідомість збережена, сплутати, відсутня.
Важливо встановити наявність рухового і мовного збудження абозагальмованості і ступеня її вираженості. Постраждалий недооцінюєсвого стану, відповідає на запитання емоційно або тихим голосом,односкладово, повільно, як би з працею; орієнтується в навколишньомуобстановці і контактує з лікарем чи ні; реагує на зовнішніроздратування неадекватно посилено, ослаблення або така реакція відсутня;м'язовий тонус підвищений або знижений; рефлекси посилені, ослаблені або невикликаються.

Шкірні покриви нормальної забарвлення, гіперемірова-ни, бліді, зсинюшним або землистим відтінком; дрібні краплі поту на> особу чи холоднийрясний (проливний) липкий піт.

нігтьове ложі нормальної забарвлення або з ціанотичний відтінком, принатисканні пальцем на ніготь кровотік відновлюється швидко або повільно.

Пульс. 'Підраховується частота його в 1 хв при пальпаціїпериферичної артерії (наприклад, променевої). Якщо таким чином пульс невизначається, його підраховують на стегнової, сонної артерії або приаускультації-за числом серцевих скорочень. Важливо визначити не тількичастоту пульсу, але і його наповнення, напруга, ритмічність, наявність абовідсутність дихальної аритмії.

Дихання. Кількість дихальних рухів підраховують в 1 хв на-вічабо за допомогою руки, покладеної на грудну клітку. Реєструють частоту,глибину і ритмічність дихання.

Систолическое артеріальний тиск. Найбільш рас-простравеннимє метод Короткова, за допомогою якого реєструють систолічний тадіастолічний артеріальний тиск у мм рт. ст. За допомогою цього методувдається заміряти систолічний артеріальний тиск не нижче 40-50 мм рт.ст. Такий рівень тиску свідчить про вкрай важкому станіхворого, і тому реєстрація більш низьких показників втрачаєпрактичне значення.

Показник рівня артеріального тиску не завжди є достатньоінформативним для встановлення тяжкості шоку. Бблипую діагностичнуцінність має так званий індекс Алговера: відношення частотипульсу до рівня систолічного артеріального тиску. Індекс 0,8-1,0характерний для шоку 1 ступеня; 1,1-1,5-для II ступеня і 1,6 і більш-для IIIступеня.

Таблиця 5 Опредалевне величини кровопетерн з помввцио • ндeкca Алговера
| Індекс Алговера | Обсяг кртопотері,% - |
| 0,8 0,9-1,2 | 10 20 30 40 |
| 1,3-1,4 1,5 | |

Величина крововтрати. Травма будь-якої локалізації практично завждисупроводжується крововтратою. Умовно прийнято вважати [Lucas С. Є., 1976],що при переломі плеча хворий втрачає 200-500 мл крові, гомілки-350-650 мл,стегна-800-1200 мл, тазу-1500-2000 мл. При одночасному пошкодженні великихсудин кровопоте-ря може досягти значно більших величин.
Орієнтовно обсяг крововтрати можна вичісшп', використовуючи індекс Алговера,за табл. 5.

При наявні можливості величину крововтрати можна встановити напідставі визначення питомої ваги крові і гематокрітного числа (табл.
6).

Питома вага крові визначають за Філіпс-Ван-Слайку в модифікації Г.
А. Барашкова. У хворого беруть 2 мл крові в пробірку з сухим цитратом.
Отриману цитратно кров по краплі вносять у банки з розчинами мідногокупоросу певного питомої ваги. Ці краплі можуть спливати, йти. додну або «зависає» в розчині на декілька секунд. В останньому випадкупитома вага розчину мідного купоросу відповідає питомій вазі-крові.
У нормі питома вага крові у чоловіків становить 1055-1063, а ужінок-1052-1060.

Таблиця б

Визначення величини кровопотерн за показниками питомої ваги крові ігематокрітного числа
| Питома вага | Гематокрвпюе | Обсяг |
| крові, мг/мл | число,% | крововтрати, |
| | | Мл |
| 1057-1054 | 44-40 38-32 | До 500 1000 |
| 1053-1050 | 30-22 Менше | 1500 Більше |
| 1049-1044 | 22 | 1500 |
| Менше 1044 | | |

Між величиною крововтрати і вагою шоку є кореляційназв'язок. Так, при шоку 1 ступеня крововтрата зазвичай становить близько 500 мл,
II ступеня-1000 мл і III ступеня-1500 мл і більше.

Рівнем цевтрального венозного тиску ЩВД) оцінюється перфузійніздатність серця і здійснюється контроль за. проводиться трансфузійноїтерапією. ЦВД визначають наступним чином: до катетера, заведеним у гирліпорожнистої вени, приєднують систему для переливання розчинів. Після зняттязатиску і початку переливання судину, що містить трансфузійної середу,опускають до тих пір, поки не припиниться надходження рідини в кровоноснерусло. Бажаєма величина ЦВД відповідає висоті рівня рідини в посудинінад рівнем правого передсердя (середня пахвова лінія) мінус висотаповітряного проміжку у крапельниці між носиком піпетки і рівнем рідинив ній (рис. 54). Нормальний рівень ЦВД становить 5-10 см вод. ст.
Критичною величиною є рівень, який дорівнює 15-20 см вод. ст.,перевищення якого свідчить про розвиток серцевої недостатностіабо про введення надлишкової кількості трансфузійний середовищ.

Діурез. Погодинний діурез характеризує видільну функцію нирок,що корелює зі станом ниркового кровообігу. Критичним рівнемє 40 мл сечі на годину. Більш низькі цифри свідчать про серйознепорушення в кровообігу нирок. При зниженні систолічного артеріальноготиску до 50 мм рт. ст. фільтраційна здатність нирок припиняється.
Контроль за сечовиділенням здійснюють протягом усього шоковогоперіоду, для чого хворому вводять постійний катетер і реєструють обсягсечі, що виділяється.

медична допомога В осередку МАСОВОГО УРАЖЕННЯ І НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ
ЕВАКУАЦІЇ

З метою попередження шоку або зниження шокоген-ності травми припершої медичної допомоги необхідно виконати наступні заходи:

1. Усунути причину асфіксії. Порушення дихання може розвинутися примеханічної асфіксії, торакаль-цих пораненнях. У першу чергу належитьзабезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, фіксувати мову при йогозападіння, провести штучну вентиляцію легенів методами з рота в ротабо з рота в ніс. При пораненнях грудей з відкритим пневмотораксом потрібнонегайно накласти герметизуючу (оклюзійну) пов'язку.

2. Зупинити зовнішня кровотеча. При артеріальній кровотечіпоказано накладення джгута, а при венозній і капілярному-тиснучої пов'язки. Уразі припинення серцевої діяльності слід провести закритий масажсерця.

3. Ввести анальгетик з шприц-тюбика, що знаходиться в індивідуальнійаптечці.

4. Накласти асептичну пов'язку на рану, використовуючи індивідуальнийпакет перев'язувальний або підручні засоби.

5. Накласти шину при переломах довгих трубчастих кісток або великихпошкодженнях м'яких тканин кінцівки.

6. Надати потерпілому функціонально вигідне положення і створититемпературний комфорт (вкрити ковдрою, пальто і т. п.).

Після надання першої допомоги всіх потерпілих з важкими травмамислід швидко і дбайливо винести з осередку ураження і направити до ОПМ.

У ОПМ при проведенні медичної сортування необхідно встановитинаявність шоку і визначити його вагу. Найбільш важливою і разом з тимскладним завданням лікаря, який проводить сортування, є виділення групипоранених в стані шоку з несприятливим прогнозом. Вирішити таке завданнядопоможе метод багатофакторної оцінки тяжкості травматичного шоку,розроблений в Інституті швидкої допомоги ім. І. І. Джанелидзе МОЗ
РРФСР. Він полягає в наступному. Встановлюють вік хворого,визначають сумарну оцінку шокогенності травми (табл. 7), вимірюють частотупульсу і рівень артеріального тиску. Якщо пульс несосчітивается, а рівень артеріального тиску не визначається, берутьнайгірші значення цих показників (пульс-140, артеріальний тиск ^-50).
Потім визначають прогноз по номограми (мал. 55) наступним чином. Однуніжку циркуля поміщають на Перес-. ченіі ліній, які відповідають віком тачастоті пульсу (верхній графік); другий-ставлять на перетині ліній,що відповідають рівню систолічного артеріального тиску і сумарноюоцінці важкості травми в балах (лівий нижній графік). Потім другу ніжкупереміщують в правий нижній графік, обертаючи навколо першого ніжки доперетину з тією ж лінією систолічного аргеріально-го тиску.
Очікувану тривалість шоку в годинах і його результат визначають по верхньому краюправого нижнього графіка.

Клініка термінального стану і негативний прогноз на підставіданих багатофакторної оцінки тяжкості травматичного шоку служать підставоюдля виділення таких поранених в 1 сортувальну групу. Їх поміщають угоспітальне відділення для проведення терапії, спрямованої головним чиномна полегшення страждання. Всіх інших поранених в стані шоку відносять до
II сортувальної групи і направляють в протівошоко-ву або операційну. Упротишокова поміщають поранених з пошкодженнями, що безпосередньо незагрозливих для життя, а в операційну-поранених, які потребують терміновихоперативних втручань.

Примітка. Загальний бал шокогенності визначають підсумовуванням балівокремих травм. Травми, які є складовою частиною інших, більш важкихушкоджень, за бальною системою не враховують. Наприклад, у випадку переломусклепіння і освовавія черепа, що супроводжуються забоєм головного мозку, травмуоцінюють у 4 бали, а не 4 +4 = 8, бал великої скальпованою рани непідсумовують з балльвой оцінкою гематоми або перелому в тій же анатомічноїобласті,

Протишокові заходи, що виконуються в порядку першого лікарськоїдопомоги, можна розбити на наступні групи: - боротьба з болем;

- корекція розладів кровообігу і дихання; - корекціяметаболічних розладів; - боротьба з інтоксикацією;

- оперативне лікування жізнеопасних ушкоджень.передбачає застосування анальгеті-ков, поверхневого наркозу,новокаїнові блокад, а також надійну іммобілізацію пошкоджених сегментівопорно-рухового апарату.

У торпидной фазі шоку при встановленому діагнозі доцільновнутрішньовенне введення 1 мл 2% розчину промедолу. Морфій краще незастосовувати, тому що він збільшує розлад дихання, особливо упостраждалих з травмою черепа. Достатньої знеболюючого ефекту можнадобитися внутрішньовенним введенням 2-4 мл 50% розчину анальгіну. Позитивнозарекомендував себе метод аутоанальгезіі пентраном (метокси-флюраном).

Важливим елементом знеболюючою терапії є новокаїнові блокади.
При пошкодженні грудей виконують блокади міжреберних нервів на стороніпошкодження; при закритому переломі кістки кінцівки 1-2% розчин новокаїну
(10 мл) вводять в гематому області перелому, при переломах кісток тазуздійснюють внут-рітазовую блокаду по Школьникова (300-500 мл 0,25%розчину).

Обов'язково слід перевірити спроможність транспортноїіммобілізації. Якщо табельні (підручні) кошти не забезпечуютьдостатньою іммобілізації, їх слід виправити або замінити.

Корекція розладів кровообршцеввя. Важливою складовою частиноюпротишокової терапії після зупинки кровотечі євнутрішньосудинне переливання крові, колоїдів і кристалоїдів (табл. 8) вметою поповнення об'єму втраченої і депонованої крові, а отженормалізації кровообігу. Виходячи з патогенетичних передумов,інфузійно-трансфузійної терапії травматичного шоку повинна грунтуватисяна наступних принципах: 1. Для нормалізації центральної гемодинамікивикористовують кровозамінник гемодинамічного дії, наприклад поліглюкін.
Він тривалий час утримується в кровоносній руслі і тим самим компенсуєвідсутній обсяг циркулюючої плазми і відновлює артеріальнийтиск.

2. Для нормалізації мікроциркуляції вводять реопо -ліглюкін-кровозамінник з низькою молекулярною вагою. Він маєздатністю розріджувати циркулює кров, дезагрегіровать еритроцити,
«Вимивати» еритроцити з депо організму, поліпшувати транспорт кисню і тимсамим знижувати тканинну гіпоксію.

3. Для усунення дефіциту інтерстиціальної рідини вливаютькристалоїдних-розчини (ізотонічний розчин натрію хлориду, Рінгера -лактат, лактасол та ін.) Крім тою, сольові розчини володіють реологічнідією.

4. Боротьба з гострою анемією і глибокої гіпоксією найбільш. Ефективноздійснюється за допомогою переливання крові. При масивної крововтратипоказані Рєїн-Фузія або переливання свіжої крові одногруппной кімнатнійтемператури. На кожні 500 мл перелитої крові доцільно ввести 10 мл
10% кальцію хлориду.

Дітям з ушкодженнями та крововтратою, не супроводжуються розвиткомшоку, з метою корекції гіповоле-ми Академії доцільно проведення інфузійноїтерапії з розрахунку 10-15 мл на 1 кг маси тіла. При шоці 1, II та Ш ступеняраціональний обсяг вводяться інфузійних середовищ становить відповідно
15-20; 25-30 і 40 мл/кг маси тіла].

Співвідношення крові й кровозамінників У загальному обсязі інфузійноїтерапії у дітей слід контролювати ступенем гемодилюції. При зниженнігемоглобіну на 40% і одровременно гематокриту у дітей перших трьох років життядо 25%, а у дітей старшого віку до 30% показано переливанняпереважно крові.

трансфузійний середовища слід переливати внутрішньовенно. При можливостіїх вводять через катетер. Це дозволяє під контролем ЦВД регламентуватишвидкість переливання крові й кровозамінників та їх кількість. Так, при ЦВДнижче 5 см вод. ст. трансфузійний сре ^ и вводять струминно, а при тиску 7 смвод. ст.-крапельно; при ЦВД вище 15 см вод. ст. і одночасному зниженнісистолічного артеріального тиску введення середовищ щоб уникнути перевантаженняДравою серця обмежується.

Корекція розладів дихання. Необхідно мати на увазі, що принепоновлення зовнішньому диханні всі протишокові заходиЗ цією метою потрібно насамперед забезпечитипрохідність верхніх дихальних шляхів. При зупинці дихання показаніінтубація і проведення іскусста ^ нной вентиляції легень (ШВЛ) за допомогоюдихальної апаратури. При пораненнях грудей, що супроводжуються клапаннимпневмотораксом, перед проведенням ШВЛ необхідно дренування плевральноїпорожнини. ШВЛ проводять киснево-повітряною сумішшю до ліквідації гіпоксії тавідновлення адекватного самостійного дихання.

Корекція метаболічних расетройств. З метою забезпечення організмулегко засвоюваним метаболічним матеріалом і нормалізації обміну речовинвіутрйвенно вводять 60 100 мл 40% розчину глюкози з інсуліном (1 ОДінсуліну на 4 г глюкози); прийом препарату-30 ОД АКТГ і 100-200 мггідрокортизону. Для нормалізації КЩР та зменшення метаболічного ацидозувнутрішньовенно крапельно вводять 200-400 мл 3-5% розчину натрію бікарбонату або
750-900 мл 3,6% розчину тнам (ТРІС-буфер)-протягом доби.
Протипоказання для введення бікарбонату натрію - важка дихальнанедостатність а для ТРІС-буфера олігурія. Важливо створити пораненомутемпературний комфорт, так як при шоку виснажується резерв теплопродукції іпорушується теплорегуляції. Оптимальною є температура повітря 24-26 °
С. Контактна зігрівання за допомогою грілок не рекомендується, так як вономоже викликати недоцільне перерозподіл крові.

Боротьба з інтоксикацією заснована головним чином на виведенні зорганізму токсичних компонентів. Для цього необхідно вводити в організмвеликі кількості (1000-1500 мл) ізотонічний розчинів при одночасномупризначення діуретичних коштів. Така терапія повинна проводитися підконтролем ЦВД. Підйом його до 15 см вод. ст. і вище свідчить пронебезпеки подальшого введення розчинів. Як днуретіческогозасоби краще застосовувати фуросемйд (лазикс) - 4-8 мл 1% розчину. Діуретикизастосовують також для щ »едупрежденія гострої ниркової недостатності і прирозвиток симптомів набряку головного мозку і гострої легеневої недостатності
( «Шоковий легке »).

Хірургічні втручання у постраждалих в відбутися у-яніі шоку. Принаданні першої лікарської допомоги хірургічні втручання здійснюютьтільки по 'життєвими показниками:

1. Дихальна недостатність, викликана порушенням прохідностіверхніх дихальних шляхів, не купиру-емая консервативнимиметодами,-накладення трахео-стоми.

2. Триваюче зовнішня кровотеча. У разі неефективностітиснучої пов'язки і тугий тампонади рани-накладення затискача на кровоточитьсудину або прошивання і перев'язка судини, що кровоточить в рані.

3. Напружений пневмоторакс-прокол грудної стінки голкою великогодіаметру з подальшою фіксацією голки лейкопластиром.

4. Важкі механічні пошкодження кінцівки-відсікання що висить нашкірному клапті нежиттєздатною кінцівки.

5. Затримка сечовипускання. При невдалої катетеризації-капілярнапункція сечового міхура.

З розширенням обсягу допомоги в ОПМ змінюються показання та характероперативних втручань у поранених в стані шоку. Всіх поранених,потребують оперативного лікування, підрозділяють на 2 групи.

В 1 групу включають поранених, у яких тільки термінова операція можеврятувати життя. Їм на додаток до зазначених вище заходів здійснюють:

- операції, пов'язані з остаточною зупинкою зовнішнього тавнутрішньої кровотечі; - операції при пошкодженні порожнистих органів живота;
- Декомпрессивная трепанацію черепа при внутрішньочерепної гіпертензін.

Хірургічні втручання у всіх цих випадках повинні проводитися натлі інтенсивної протівошоко-вої терапії та бути найбільш простими імаксимально щадними.

В II групу включають поранених, у яких характер пошкодженнядозволяє відкласти операцію до виходу з шоку. Після купірування шоку їмпроводять: - первинну хірургічну обробку ран; - трепанацію черепа привдавлених переломах; - остеосинтез переломів ребер для іммобілізаціїкаркасу грудної клітки; - вправлення вивихів.

Обробку поверхневих ран, а також вені-і артерій-осекцію,трахеостомії, торако-та лапароцентез проводять під місцевим знеболенням звикористанням 0,25-1% розчину новокаїну. Інші, більш травматичні,операції виконують під інгаляційним наркозом, для чого найбільшдоцільно використовувати закис азоту або ефір. Після завершення операціїза наявності ознак Щока потрібно продовжити протишокова терапію доповної стабілізації гемодинаміки, відновлення зовнішнього дихання танормалізації обміну речовин.