Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Санкт-Петербурзька державна медична академія імені І. І.

Мечникова.

Кафедра травматології та військово-польової хірургії.

Реферат на тему: Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа і головного мозку.

Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа і головного мозку

Лікування постраждалих з відкритими та закритими ушкодженнями черепа іголовного мозку має багато спільного, тому що при них майже завжди відзначаєтьсяструс або забій головного мозку, що вимагає охоронної терапії,спокою, застосування седативних засобів, ретельного спостереження за хворими,починаючи з передових етапів евакуації.

Надання першої допомоги полягає, перш за все у попередженніпопадання крові, спинномозкової рідини чи блювотних мас у дихальнішляху, для чого пораненого або його голову повертають на бік. На ранунакладають асептичну пов'язку.

На першому етапі лікарської допомоги при необхідності виправляють пов'язкуі внутрішньом'язово вводять антибіотик, правцевий анатоксин.

За свідченнями застосовують засоби, що стимулюють серцево-судинну ідихальну діяльність, - камфору, кофеїн, ефедрин, цитітон. Бажанопоставити в первинній медичній картці орієнтовний діагноз ізвідміткою про збереження або втрати свідомості, мови, зору, ковтання, проможливості самостійного пересування.

При евакуації голову потерпілого укладають на подушку абоскладену шинель, але фіксують шинами лише при поєднаних пошкодженняхчерепа або шийного відділу хребта, а також при парабазальних пораненнях,коли можливі пошкодження судин шиї. На етапі кваліфікованоїхірургічної допомоги при закритих пошкодженнях голови в першу чергувиділяють уражених з тривалим внутрічерепним кровотечею
(гематомою). Цих хворих з компресією мозку екстрено оперують пожиттєвими показниками на даному етапі. Показаннями до невідкладної операціїслужать явища наростаючої внутрішньочерепного здавлення.

При гострому травматичному набряку мозку виникає картина, подібна досимптомокомплексом внутрішньочерепної гематоми. Однак розвитокгіпертензійного синдрому в цих випадках відбувається м'якше, немає наростанняосередкових симптомів і, що дуже важливо, вдається отримати чіткийтерапевтичний ефект від застосування дегідратірующей терапії (внутрішньовенно
50-60 мл 40% розчину глюкози, 10 мл 15% розчину хлориду натрію,внутрішньовенно крапельно 15% розчину манітолу або 15% розчину уроглюка наглюкози з розрахунку 1 г сухої речовини на 1 кг маси хворого,внутрішньом'язово 2 мл розчину фуросеміду або 0,04 мл всередину, меркузал іінші сечогінні).

Проведення діагностичних заходів не повинно відсунутипершочерговість лікувальних заходів при порушенні дихання у постраждалих. Уподібних випадках життєво показані аспірація з порожнини рота, гортані татрахеї слизу або крові, штучна вентиляція легень, вставляннявоздуховода, інтубаційної трубки і, як надзвичайний захід, Трахеостомія.

Всі уражені із закритою травмою мозку підлягають евакуації вгоспітальну базу. Постраждалі зі струсом мозку з незначнимиклінічними проявами можуть бути направлені до ВПГЛР; постраждалих зструсом мозку з вираженими клінічними проявами, а також з забоєммозку евакуюють в неврологічний госпіталь. Найбільш важко постраждалихз підозрою на переломи черепа, які мають лікворі з носа або вуха,направляють у госпіталь для поранених в голову, шию і хребет Метасортування поранених в череп і мозок на етапі кваліфікованої хірургічноїдопомоги - розділити потік поранених за трьома напрямками:а) у перев'язувальний або операційну направляють поранених, у якихпідозрюють триваюче внутрішньочерепний крововилив або пораненняшлуночка з багатою ліквореей, а також постраждалих з тривалимзовнішнім кровотечею;б) в стаціонар направляють поранених в преагональном стані або в станіагонії. Вони потребують лише симптоматичної терапії;в) у спеціалізований госпіталь направляють всіх інших поранених вчереп. До евакуації їм слід ввести внутрішньом'язово антибіотик (канаміцин,ампіціл-лин, цепорін тощо), а також за наявності показань - розчинманітолу, уроглюка, Лазикс та інші дегідратірующіе кошти. На даномуетапі необхідно виправити або замінити погано накладені або промокліпов'язки, особливо у тяжкопоранених.

Оперативні втручання пораненим в череп і мозок на етапікваліфікованої допомоги виробляють лише за життєвими показаннями. До нихвідносяться в першу чергу зовнішнє або внутрішньочерепна кровотеча.

Принципи операції при внутрішньочерепної гематомі зводяться до висіченнюкраїв рани м'яких тканин, трепанірованію кісткового дефекту, видаленнюгематоми (епідуральної, субдурально або, що рідше зустрічається,внутрішньомозкової - по ходу ранового каналу). При цьому поряд з гематомоюнеобхідно видалити шляхом аспірації або вимивання струменем рідини згумового балона зруйновані частинки мозку (детрит) і проникли в мозоккісткові відламки. Зупинку кровотечі здійснюють за допомогоюелектродіатерміі, прошивання оболонкових судин, накладання лігатури абокліпси. При пораненні венозного синуса або пахіоновой грануляції гарнегемостатичну дія робить застосування-м'язи (взятої по сусідству --з скроні, а також з стегна).

При паренхіматозних кровотечі рекомендується застосування 3% розчинуперекису водню, яким змочують вату або марлевий кульку, тимчасововводиться в рановий канал. Може бути також рекомендовано промивання ранитеплим фізіологічним розчином хлориду натрію і особливо застосуваннягемостатичну губки з антибіотиком (канаміцин).

Іншим життєвим показанням до невідкладної операції на черепі єрясне закінчення цереброспинальной рідини з рани, що буває припораненні шлуночка мозку.

Принципи операції при лікворі зводяться до економного висіченню країврани, трепанірованію травматичного дефекту черепа, видалення кістковихуламків з ранового каналу та обов'язкового накладення глухого шва на м'якітканини з метою припинення лікворі. Глухий шов обов'язковий і прирадіаційному ураженні.

Поранені з проникаючими пораненнями черепа після операціїнетранспортабельних щонайменше 3 тижні. Евакуація вертольотом можлива раніше цьогостроку за умови дуже дбайливого доставки від місця посадки до госпіталю.
Решта поранені (90-94% всіх поранених в череп) підлягають евакуації вгоспітальну базу. Виключення можуть скласти лише дуже легко поранені вм'які тканини черепа, з поверхневими (не проникають глибше апоневрозу)ранами, майже не втрачає свідомості при пораненні і відсутність у них скарг наголовні болі або будь-які неврологічні порушення; їх можна залишити вкоманді видужуючих з термінами лікування, що не перевищують 7-10 днів.

Спеціалізована допомога при закритих пошкодженнях черепа і мозкубудується при тісній взаємодії трьох госпіталів - госпіталю дляпоранених, де концентруються всі потребують оперативних втручань,неврологічного госпіталю і ВПГЛР.

У госпіталі для поранених в голову оперують в першу чергупостраждалих з компресією мозку, викликаної тривалим внутрічерепнимкрововиливом. Крім того, після рентгенологічного дослідження вопераційну направляють в порядку черги постраждалих із закритимипереломами черепа. У них показанням до втручання служить зсув
(особливо вдавлення) кісткових фрагментів. Після трепанації черепа і видаленнявдавлених кісткових уламків можлива первинна краніопластіка швидкотвердіючих пластмасою (норакріл, протакріл та ін.)

Переломи без зміщення (тріщини) склепіння або основи черепа лікуютьконсервативно. При цих травмах часто зустрічаються субарахноїдальнікрововиливи, які виявляються при люмбальної пункції. Для профілактикиарахноідітів і епілепсії необхідно при крововиливі вводити всубарахноїдальний простір 15-20 мл кисню. Для профілактикименінгіту, крім кисню, під час люмбальної пункції слід вводити 25
000 ОД канамицина або іншого антибіотика широкого спектру дії.

Спеціалізовану допомогу постраждалим, що отримали вогнепальнічерепно-мозкові поранення, надають в госпітальної базі вспеціалізованих госпіталях для поранених у голову, шию і хребет. Дляцієї мети госпіталі загальнохірургічного типу доповнюються групамиспеціалізованої допомоги - нейрохірургічної, офтальмологічної,щелепно-лицевої і отоларингологічної.

що прибувають в госпіталь поранених направляють в діагностичневідділення. Для уточнення характеру поранення можуть бути зробленірентгенологічне дослідження, люмбальна пункція, лабораторні аналізи,а також здійснено спостереження за динамікою процесу.

усіх поранених з пошкодженням м'яких тканин черепа направляють вперев'язочну, де разом з уточненням діагнозу проводять первиннухірургічну обробку рани (найчастіше спеціально проінструктувати загальнимхірургом). Втручання неодмінно включає ревізію кістки. Якщо останняне пошкоджена, то після операції пораненого можна направити в ВПГЛР, приумови, що в нього немає осередкових і оболонкових симптомів ураження нервовоїсистеми. Поранених з пошкодженням кісток черепа (непроникаючих і проникаючіпоранення) після рентгенологічного дослідження направляють в операційну.
Всі вогнепальні рани черепа і мозку незалежно від давності пораненняпідлягають одномоментної радикальної первинної хірургічної обробки,яка передбачає видалення з ранового каналу інфікованих абонежиттєздатних тканин.

Протипоказання до первинної обробки черепно-мозкової рани:несумісні з життям поранення, що супроводжуються значними руйнуваннямичерепа і мозку (особливо базальних і глибинно-стовбурових його відділів);виражені порушення дихання, серцево-судинної діяльності і ковтання;кома або преагональное стан. Операцію на черепно-мозкової рани принаявність у пораненого гострого менінгіту, пневмонії, важкого поєднаногопоранення - грудей, живота та інших органів або тяжкого супутньогозахворювання можна проводити лише після енергійної терапії, коли йогостан поліпшиться.

Під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну з додаванням 25
0.00-50 000 ОД канамицина виробляють економне висічення країв рани м'якихтканин. Якщо кістки черепа цілі і немає підстав підозрювати наявністьвнутрішньочерепної гематоми, то обробку рани м'яких покривів черепабажано закінчувати накладенням глухого шва, залишаючи в необхіднихвипадках на 1 добу гумовий випускник - смужку між швами.

При пошкодженні кістки виробляють трепанацію з розширеннямтравматичного дефекту до появи незміненій твердої мозковоїоболонки. Після розширення кісткового дефекту оглядають тверду мозковуоболонку. За наявності епідуральної гематоми останню видаляють ложечкою.
Згустки крові іноді розташовуються далеко під кісткою, звідки їх слідвидаляти зігнутим під кутом зондом, ложечкою або аспірувати відсмоктуванням, накінець якого надягають м'який катетер.

Кровотеча з оболонкових судин, гілок середньої оболонковоїартерії зупиняють шляхом їх обшивання. Кровотеча з венозних синусіві пахіонових грануляцій найкраще зупиняти шматочком м'язи абоапоневрозу, які слід притиснути до кровоточить дільниці, а потімфіксувати 2-3 швами до твердої мозкової оболонці. При значнихрозривах венозної стінки пазухи показані обшивання і перев'язка що приводитьі відводить ділянок синуса. В окремих випадках як тимчасовий західдопускається тампонада синуса марлевою смужкою або залишення в ранікровоспинний затиску. Слід пам'ятати, що Синусний кровотечапомітно зменшується при значному підйомі головного кінця операційногостолу. Гемостатичні губку (переважно з канаміцин) застосовують придифузному кровотечі або при просочування крові з-під кістки.

Дефект черепа може виявитися дуже маленьким, округлої форми (відсталевої кульки) або мати хрестоподібну форму (від стрілки), в який неувійдуть бранші кусачок при трепанації. У таких випадках необхідно поблизу віддефекту накласти фрезевое отвір і з нього провести резекцію кістки,включаючи ділянку її з травматичним дефектом. В інших випадках можливенаявність у дефект кістки застряглої металевої стрілки. Видалення такийстрілки за стабілізатор можливо після орієнтування лікаря в топографіїопераційного поля з тим щоб виключити пошкодження вістрям стрілкисагітального або поперечного синуса або місця їх злиття. При підозріна пошкодження синуса необхідно недалеко від стирчить з кістки стрілкинакласти фрезевое отвір і з нього зробити циркулярну резекцію кісткинавколо стороннього тіла. В останню чергу видаляють стрілку і виниклоСинусний кровотечу зупиняють в сприятливих умовах розширеногоопераційного поля.

При цілості твердої мозкової оболонки показання до її розтину повиннібути суворо обмежені, тому що при розтині оболонки ранова інфекціяможе проникнути в подоболочечние простору і викликати важкіускладнення. Оболонку розкривають лише тоді, коли є підстави длядіагнозу подоболочечной гематоми. При цих свідченнях тверду мозковуоболонку розкривають підковоподібної або хрестоподібно.

При проникаюче поранення черепа і мозку, тобто при наявності дефекту втвердої мозкової оболонці, слідом за трепанацією кістки слід приступити доспорожнюванню вмісту ранового каналу в мозку. Спочатку пінцетом знеобхідною обережністю видаляють відламки кістки, що заповнюють дефект утвердої мозкової оболонці або розташовуються зараз під нею. Вилучення цьогосвоєрідною «пробки» створює умови для більш вільного відтоку зранового каналу. Потім рановий канал промивають теплим ізотонічнимрозчином натрію хлориду з м'якого гумового балона. Ефективнозастосування відсмоктування.

Наступний етап операції - штучне підвищення внутрішньочерепноготиску у пораненого з тим, щоб кісткові відламки, залишки детриту і кровіперемістилися з глибинних відділів ранового каналу в поверхневі, звідкиїх легко видалити. Це досягається при покашлюванні або напруженні, якщопоранений у свідомості, або короткочасним здавленням яремних вен, якщооперованих знаходиться в несвідомому стані.

Важливою задачею є вилучення з мозку металевихчужорідних тіл - ранить снаряда. У військово-польових умовах не можна ставитизавданням поголовно у всіх поранених витягувати з мозку чужорідне тіло.
Сталеві кульки часто роблять внутрішньочерепної рикошет ( «більярднийефект ») і утворюють вельми химерний хід у мозку. Металеві стрілки,деформуючись під час проходження через кістку, можуть розташовуватися восторонь від основного ранового каналу. Тому при суворої оцінкоюрентгенограм черепа (у двох проекціях) можна видаляти лише доступнічужорідні тіла, тобто неглибоко розташовані - глибиною до 5-6 см.
Особливо це відноситься до дрібних аварій металу або сталевих кульок, такяк знайти їх в мозку дуже важко. Великі сторонні предмети, розташовані взіяющем, великого діаметру ранової каналі, знайти і видалити значнолегше.

Для вилучення чужорідних тіл користуються зігнутим-носовою пінцетом,що мають на кінці майданчик (з насічками) або, що краще, - штифт -магнітами, що володіють великою силою притягає.

Показником радикальності обробки черепно-мозкової рани єповне видалення кісткових уламків і доступних металевих та іншихчужорідних тіл.

Після витягнення чужорідних тіл рану мозку ще раз промивають слабкимантисептичним розчином і в рановий канал закладають на 2-3 хв марлевийкулька, змочений 3% розчином перекису водню для зупинкипаренхіматозного кровотечі. Після видалення кульки стає помітнавідновлює пульсація мозку.

На закінчення операції економно січуть краю твердої мозковоїоболонки з тим, щоб не порушити ніжних склеювань її з поверхнею мозку
(які утворилися вокру?? дефекту) і не створити умов дляпоширення інфекції в подоболочечние простору.

Питання про накладення на рану глухого шва вирішується, строго індивідуальнозалежно від стану пораненого, термінів обробки та радикальностівиробленої операції. Основними умовами для накладення первинних швівє радикальна, дбайливо вироблена первинна обробка черепно -мозкової рани, після поранення в ранні терміни (1-3 добу), відсутність видимихзапальних змін у рані, профілактичне застосування антибіотикомширокого спектру дії і можливість госпіталізації оперованого намісці на весь період ранніх реакцій та ускладнень (тобто протягом 3 тижнів). Усумнівних випадках слід залишати між швами гумові випускники абостворювати вакуумний дренаж або накладати довгострокову пов'язку - тампонтипу Микуличі. Обробка поєднаних ушкоджень черепа, придаткових пазухноса та вуха має деякі особливості. При непроникаючих пораненнях лобовоїпазухи, тобто при збереженні-неніі цілості її церебральної стінки, слідочистити пазуху від кісткових уламків і згустків крові, ретельно вискоблітьслизову оболонку, створити сполучення з носом, вивести туди дренаж (гумоватрубка) я накласти на зовнішню рану глухий шов. Дренаж витягують з носачерез 6-8 днів.

При проникаючих пораненнях лобної пазухи і черепа спочатку обробляютьпошкоджену лобову пазуху: видаляють її вміст, скусивают кістковістінки, залишки пазухи промивають слабким дезінфікуючим розчином ітимчасово закривають марлевим кулькою, змоченим 3% розчином перекисуводню, а потім обробляють мозкову рану за методикою, викладеної вище.
Рану при подібних ушкодженнях зазвичай кілька вшивають з країв, щобприкрити м'якими тканинами голу кістку. Потім накладають довгостроковупов'язку Микуличі.

При поєднаних пошкодженнях черепа і внутрішнього вуха спочаткувиробляють радикальну операцію на вусі з розкриттям антрума і видаленнямзвукопровідних кісточок, а потім обробляють рану мозку. Такі рани лікуютьпід пов'язками з метою епідермізаціі завушній рани.

Після закінчення первинної обробки черепно-мозкової рани показанозастосування антибіотиків з профілактичною або лікувальною метою.

Переважно застосування антибіотиків широкого спектру дії, неє епілептогенного (канаміцин, олеандоміцин, цепорін та ін) абонапівсинтетичних пеніцилінів, що вводяться внутрішньовенно (оксацилін,метіцилін, карбеніцилін, ампіцилін). Показано також застосуваннясульфадиметоксин (по 0,5 г 2 рази на день).

Тритижнева госпіталізація при неускладненому перебігу черепно -мозкової рани - той мінімальний строк, протягом якого встигають розвинутисязахисний вал навколо ранового каналу в мозку і спайки між оболонками, щоохороняє постраждалого від генералізації інфекції Нерідко у такихпоранених розвивається пневмонія. За порушення психіки поранений може зірватипов'язку, пошкодити оголене мозкова речовина, нанести собі пораненнявпасти з ліжка. Особливої уваги вимагають поранені з випав абовибухає в рані мозковою речовиною - з пролапсом або протрузій мозку. Утаких випадках вибухаючої ділянку мозку повинен бути захищений від можливо:додаткової травми за допомогою ватно-марлевого «БУБ-лика». Поранених учереп, особливо що знаходяться в оглушеним стані, слід годувативисококалорійною їжею, часто, малими порціями, щоб не викликати блювоту.

Принципи етапного лікування постраждалих із закритими ушкодженнями хребта та спинного мозку

Перша допомога полягає переважно в дбайливому винесенняпотерпілого і забезпечення йому по можливості делікатної евакуації.

На етапі першого лікарської допомоги головну увагу приділяютьтранспортної іммобілізації, що проводиться за тими ж принципами, що і припораненнях хребта. За показаннями здійснюють протишокова терапію.

У разі асфіксії центрального походження пораненого інтубіруют абовиробляють трахеостомії. При затримці сечовипускання вдаються докатетеризації сечового міхура.

На етапі кваліфікованої хірургічної допомоги при наявностітравматичного шоку проводять комплексну протишокова терапію.

На етапі спеціалізованої допомоги постраждалих ділять на наступніосновні групи:

1) з явищами здавлення спинного мозку гематомою або кістковими осколками
(підлягають операції);

1) в стані травматичного шоку (їх направляють в іротівошоковую палату для проведення відповідної терапії); 3) усі інші потерпілі зі струсом, забоєм або руйнуванням спинного мозку, а також з вивихами і важкими переломами хребта (при першій можливості їх евакуювали в госпіталі тилу країни). Пораненим із затримкою сечовипускання налагоджують дренаж по Монро або в дуже важких випадках накладають надлобковий свищ.

Принципи етапного лікування при пораненнях хребта

Перша допомога зводиться до накладання асептичної пов'язки і дачіалкоголю (при розвитку шоку). Винос здійснюють по можливості дбайливо.

На етапі першого лікарської допомоги виправляють раніше накладені пов'язкиі здійснюють транспортну іммобілізацію. При пораненні шийного відділухребта застосовують фанерну або сходову шину. У разі пошкодженняінших відділів потерпілого укладають на імпровізований щит. Припорушення дихання центрального характеру інтубіруют пораненого абовиробляють трахеостомії.

Потерпілим в стані шоку вводять серцеві засоби, анальгетики,по можливості вливають протишокові рідини. Зігрівати таких пораненихслід з обережністю, тому що нижче рівня поранення можливі опікивнаслідок втрати шкірної чутливості. При затримці сечовипусканняпораненого катетерізіруют Усім пораненим вводять антибіотики і правцевийанатоксин.

На етапі кваліфікованої медичної допомоги за життєвими показаннямивиробляють остаточну зупинку зовнішнього кровотечі та ламінектомійпри пораненнях хребта, що супроводжуються рясним закінченнямспинномозкової рідини.

усіх поранених в стані травматичного шоку піддають комплексноїпротишокової терапії в повному обсязі. Решта поранені підлягаютьподальшої евакуації в спеціалізований госпіталь. В порядку підготовки доевакуації виробляють катетеризацію сечового міхура (при затримцісечовипускання), вводять антибіотики, за показаннями серцеві іаналгезуючу кошти.

На етапі спеціалізованої допомоги пораненим в хребет роблятьдопомогу в повному обсязі. Ламінектомій виробляють переважно припроникаючих пораненнях хребта. Ця операція є невідкладної припораненнях шийного відділу, а також незалежно від локалізації, якщо пораненнясупроводжується ліквореей, наростаючою гематомою, явищами вогнищевогоменінгіту.

При наскрізних пораненнях хребта та сліпих пораненнях великимиосколками звичайно спостерігається повний анатомічний перерва спинного мозку.
Зважаючи на це, таких поранених краще по можливості евакуювати невідкладнодля операції в тил країни.

Якщо рана розташовується по серединній лінії, то ламінектомійздійснюють через рану, а якщо остання розташована в стороні, то їїпіддають хірургічної обробки і потім проводять через ламінектомійрозріз по лінії остистих відростків. Якщо тверда мозкова оболонка ціла, їїрозкривають лише при прямих вказівках на наявність субдурально гематоми іздавлення спинного мозку. Делікатно видаляють вільні кісткові відламки,згустки крові, детриту. Тверду мозкову оболонку по можливості зашиваютьнаглухо або закривають її дефект фібрином плівкою або шматочком фасції.

На закінчення операції в м'язи вводять 500 000 ОД пеніциліну абооксациліну, а також 500 000 ОД канамицина і рану зашивають наглухо
(залишаючи між швами на 1-2 дні випускники).

У післяопераційному періоді особливе значення мають заходи щодопопередження пролежнів, що поліпшують дихання і серцево-судиннудіяльність. При тривалих розладах сечовипускання необхіднонакласти надлобковий свищ або катетерізіровать міхур по Монро.