Травмотологіі (історія юолезні )

Медицина, здоров'я

СГМУ

Кафедра травматології та ортопедії

Зав. кафедрою проф. Медведєв Г.М.

Викладач доц. Лебединцев Е. А.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Чеснокова Надії Павлівни

46 років

Клінічний діагноз:

Основне захворювання: Відкритий фрагментований перелом правогостегна в середній третині зі зміщенням уламків під кутом, відкритим досередини, іпо ширині на поперечник кістки. Рвана рана правого колінного суглоба.

Супутні захворювання: Ні.

Час курації:

18.04.03-29.04.03 рр..

Куратор: студентка 2 групи

IV курсу лікувального факультету

Луньова О.А.

Архангельськ

2003 г.

I. Паспортна частина

1. П.І.Б. Чеснокова Надія Павлівна

2. Вік: 46 років (2.08.1956)

3. Стать: жіноча

4. Сімейний стан: не одружена

5. Місце роботи: безробітна (Міжтериторіальні центр зайнятості населення)

6. Професія: бухгалтер

7. Адреса місця проживання: Холмогорський р-н, с.Емецк, вул. 1-Травня, д.14 кв.9

8. Дата надходження в стаціонар: 16.04.03. г

II. Алергія.

1. Скарги

При надходженні: помірні болі в правому стегні, що підсилюються прирусі.

На момент курації: Хворого турбує загальна слабкість і втому в правійнозі через вимушене положення.

2. Anamnesis morbi.

Зі слів хворої, 4 квітня 2003 р., прямуючи на автомобілі УАЗ з сином,сталося лобове зіткнення із зустрічним легковим автомобілем. УВнаслідок зіткнення жінка виявилася затиснута між сидінням та панеллюприладів. У такому стані вона знаходилася приблизно 1 годину, поки синдопомагав їй вибратися. При цьому вона ощущула помірну біль у правій нозі.
Потім хвора на попутній машині була доставлена, лежачи, до місцевої лікарні
(Без транспортної іммобілізації), де перебувала з переломом нижньої третинистегна і ранами на лівому - 1,5 см, і правому - 5х4х5 см колінах, на скелетномувитягненні.

3. Anamnesis vitae.

Чеснокова Надія Павлівна, 1956 р.н., народилася в д. Пукшіньга
Холмогорської р-ну, третьою дитиною в сім'ї. Є 2 брата. Розумове іфізичний розвиток нарівні з однолітками. До школи пішла з 7 років,закінчила 10 класів, потім вступила в Архангельський кооперативнийтехнікум, після якого працювала за фахом в с. Емецк. Умовипроживання та харчування хороші.

З дитячих захворювань відзначає простудні (приблизно 1 раз на рік),краснуху, вітрянку.

В даний час не одружена, є 1 син (1 вагітність-1 пологи).
Приблизно 2 роки не працює, тому що немає роботи за фахом.
Умови проживання хороші, харчування регулярне. Шкідливих звичок немає.
Алергія на спиртовмісні препарати. Спадковість не обтяжена.
Гепатитом, венеричними захворюваннями, туберкульозом не боліла.

III. Status praesens.

Загальний стан задовільний, положення вимушене, свідомістьясне.

Статура: нормостеніческое

Температура тіла: 36,7 (С

Шкірні покриви: блідо - рожевого забарвлення, сухі, шкіра еластична

Хвора підвищеного харчування, жирова клітковина виражена помірно зпереважним скупченням в області живота та стегон.

Лімфатична система:

Лімфовузли не збільшені, безболісні.

Набряків на обличчі не виявлено. Незначна набряклість в області правогостегна.

Волосяний покрив розвинений за жіночим типом.

Дихальна система

Дихання ритмічне, глибоке, частота 18 разів на хвилину.

Аускультативно: дихання над обома легенями везикулярне, проводиться ввсі відділи легенів, хрипи і крепітація не вислуховуються.

Серцево-судинна система

При огляді: Серцевий горб не визначається. Природничих пульсаціїпериферичних судин не виявлено.

. Пульс ритмічний, доброго наповнення, не напружений = 76 уд/хв =
ЧСС.

Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в п'ятому міжребер'ї на 1 смсередини від лівої среднеключичной лінії, концентрований

Тони серця ритмічні, ясні. Артеріальний тиск складає 130/80 ммрт. ст.

Травна система

Слизова ротової порожнини, зіву, ротоглотки звичайного пофарбування. Моварожевий, не обкладений (чистий). Доступні для огляду мигдалини (піднебінні) незбільшені. Живіт овальної форми, не роздутий. Венозна мережу на переднійчеревної стінки не видно, видимої перистальтики немає. При поверхневійпальпації, живіт м'який, безболісний. Край печінки пальпується на рівніреберної дуги, рівний, гладкий. Розміри по Курлову 9 * 8 * 7 см. При перкусіїживота - ясний тимпаніт. Стілець з його слів нормальний, оформлений.

сечостатеві органи

випинань, західний, асиметрій в поперекової області не виявлено.
Симптом Пастернацького негативний. Зі слів хворої, акт сечовипусканнябезболісний, частота сечовипускання 3-4 рази на добу. Епізоди нічногосечовипускання заперечує.

Нервова система

Хвора у свідомості, адекватна, активна. Вогнищевою неврологічноїсимптоматики не виявлено.

Ендокринна система

При огляді передньобокових поверхня шиї звичайної форми. Щитовидна залозане пальпується. Вторинні статеві ознаки розвинуті по жіночому типу ввідповідно з віком і статтю.

IV. Ортопедичний статус

Голова при зовнішньому огляді правильної форми. Видимої деформації немає.
Волосяний покрив збережений. Лінії, проведені через зовнішні кути очей,мочки вух і кути рота паралельні між собою і горизонтальною площиною.
Зовнішній слуховий прохід знаходиться на лінії, що сполучає підборіддя івеликий потиличний бугор.

Основні розміри:
| | Справа, см | Зліва, см |
| Від Козелков вуха до зовнішнього кута ока | 8 | 8 |
| Від Козелков вуха до зовнішнього кута рота | 10 | 10 |
| Від Козелков вуха до підборіддя | 13 | 13 |

Коло голови (по лінії, що проходить через лобові і потиличні горби)
- 56 см

Поздовжній розмір (від середини чола до затилочногобугра) - 29 см

Поперечний розмір (між найбільш виступаючими точками тім'яних горбів) -
15 см

Шия.

Грудинно-ключично-сосцевидні м'язи виражені з обох сторінзадовільно, добре контуріруют при повороті голови в протилежнусторону.

Коло шиї (вимірюється через яремну вирізку і VII шийний хребець) -
43 см

Довжина шиї (від великого потиличного бугра до VII шийного хребця) - 12 см

Надплечье.

Зовнішній огляд. Трапецевідная і дельтовидні м'язи виражені з обохсторін однаково. Атрофії немає. При пальпації безболісні.

Лопатки розташовані симетрично відносно осі хребта. Кутилопатки щільно притиснуті до задньої поверхні грудної клітини, що знаходяться нарівні між VII і VIII грудними хребцями. Рухи в повному обсязі.

Довжина ключиці (від грудинно-ключично до акроміально-ключично суглоба)
- 13 см. Відстань від кута лопатки до хребта (до остистого відросткавідповідного хребця) - 12 см.

Відстань шийно-надплечного кута до акроміального кінця лопатки - 14 см.

Тулуб і хребет.

Зовнішній огляд:

Лінії, проведені через обидві ключиці, через симетричні точки ребернихдуг, через передньо-верхні ості клубових кісток і рожна стегонпаралельні між собою і паралельні горизонтальній площині.

Лінії, проведені через акроміальние кінці лопаток, верхні і нижнікути лопаток, задньо-верхні ості клубових кісток також паралельні міжсобою і горизонтальною площиною.

Грудна клітка нормостеніческая, правильної форми, обидві її половинисиметричні. Над-і підключичні ямки виражені помірно, симетрично зобох сторін. Епігастральній кут? 90 °. Ребра в бічних відділах маютьпомірно косе напрямок, міжреберні проміжки не розширені. Больовіточки відсутні.

Хребет має 2 фізіологічних лордоза (шийний і поперековий) і 2фізіологічних кіфозу (грудний і крижовий). При проведенні тесту знавантаженням на:

1) шийний відділ хребта (здійснюємо тиск не голову), локальної болючості немає; грудної та поперековий відділи хребта (тиск на плечі), локальноїболючості не виявлено. Обсяг рухів:

2) у сагітальній площині при згинанні хребта у шийному відділі, підборіддя стосується рукоятки грудини, при закидання голови назад, потилична кістка встановлюється перпендикулярно осі хребта.

3) Під фронтальної площині при нахилі голови вправо і вліво, мочки стосуються внутрішньої частини надплечья. Патологічна рухливість шийного відділу хребта відсутнє.

Обсяг рухів в грудному та поперековому відділі перевірити не вдалося через вимушене положення хворий.

Таз розташований перпендикулярно до довгої осі тулуба. Переднє - верхні ості, заднє - верхні ості і гребені клубових кісток розташовані симетрично між собою і перпендикулярно до середньої лінії тіла. При пальпації болючі, шкіра над ними не змінена, припухлості немає. При пальпації тазу в переднє - задньому напрямку (навантаження на задні відділи тазу) і в саггітальной площині (навантаження на передні відділи таза), локальної болючості немає. При здавленні між собою гребеня клубової кістки і сідничного бугра праворуч і ліворуч болючості немає. При огляді лона видимих змін і деформацій немає, при пальпації локальної болючості не виявлено.

Грудна клітка при пальпації резистентна, безболісна.

Основні розміри:

Коло гр . клітини під пахвових западин 112 см

Коло гр. клітини при максимальному вдиху 114 см

Коло гр. клітини при максимальному видиху 110 см

Екскурсія гр. клітини - 4 см

Довжина тулуба (спереду від краю яремній вирізки до нижнього краю лобковогосімфізіт) - 63 см

Довжину тулуба ззаду (від остистого відростка VII шийного хребця доверхівки куприка) виміряти не вдалося через положення хворого на скелетномувитягненні.

Верхня кінцівку.

Шкіра верхньої кінцівки чиста, еластична, звичайного пофарбування, тургорзбережений.

Ось верхньої кінцівки проходить через центр голівки плечової кістки, центрголовчасте узвишшя плеча, головки променевої та ліктьової кісток.

Довжину верхніх кінцівок порівнюємо при положенні рук хворого уздовжтуловіша, долонній поверхнею кисті вперед. Для порівняння довжини плечаправоруч і ліворуч необхідно зігнути руки в ліктьових суглобах.

У ліктьовому суглобі є 3 розпізнавальні точки: 2 надмищелка плечовоїкістки і вершина ліктьового відростка. У розігнути положенні всі крапкизнаходяться на одній прямій лінії Гюнтера. При згинанні нормального ліктьовогосуглоба в нормі ці 3 точки утворюють трикутник Гюнтера.
Ось плеча в нормі перпендикулярна лінії Гюнтера і ділить цю лінію навпіл --лінія Маркса.

Основні розміри

Розміри стопи:

Довжина (від верхівки п'яткової бугра до дистального кінця великого пальця)праворуч і ліворуч - 24 см

Найбільша ширина (на рівні першого і п'ятого плюсни-фаланговихзчленувань) праворуч і ліворуч - 10

Найменша ширина (на рівні кісточок) - 7

Висота стопи (від зовнішньої щиколотки до підстави п'яткової кістки) - 6 см

Index Фріндленда (висота/довжина * 100) = 25

Обсяг рухів, °

| пр | лев | пр | лев | пр | лев | пр | лев | пр | лев | пр | лев | | тазостегновий | * < br>| 10 | * | 30 | * | 120 | * | 30 | * | 40 | * | 20 | | Колінний | - | - | - | - | * | 130 | 0
| 0 | - | - | - | - | | Гомілковостопний | - | - | - | - | * | 20 | * | 30 | - | - | - | - | |

V. Status localis

У середньої третини правого стегна відзначається припухлість, незначнаболючість при пальпації. Шкіра над цим місцем бліда (покритарозчином діамантового зелені), видно розсмоктуються гематома, на ранунакладено шви. За горбистість великогомілкової кістки накладено скелетневитягування вантажем 10 кг.

VI. Додаткові методи дослідження.

ОАК

еритроциті. 3,8 * 1012/л

Hb 108 гол

ЦП 0,84

Еозинофіли 2% тромбоцити 270 * 109 лейкоцити 8,6 * 109/л палочкоядерные 1% сегментоядерние 62% лімфоцити 24% моноцити 11%

ШОЕ = 59 ммчас

Згортання крові 25 мін.Начало 5 хв, кінець 5мин 40 сек.

Б/х крові

Загальний білок 73 г/л загальний білірубін 12,2 мкмоль/л тимолова проба 2,28 од сечовина 5,8 ммоль/л

Кров на цукор

5,7 ммоль/л

ОАМ

Колір блідо - жовтий, каламутна. Удельн.вес = 1031, реакція лужна, білок
-, Пл. епітелій-поодинокі., лейкоцити - 20-25 в полі зору.

ЕКГ

Висновок: синусовий ритм, ЧСС = 75 в хв., горизонтальне положення елосі. Атріо-вентрікулярная провідність на верхній межі норми. Дифузнім'язові зміни.

Rg-графія правої стегнової кістки в 2-х проекціях від 16.04.03

Висновок: На знімках визначається фрагментований переломпроксимальної третини правої стегнової кістки зі зміщенням уламків підкутом, відкритим досередини і кпереди, із зміщенням по ширині досередини і ззаду напоперечник кістки.

VII. Клінічний діагноз.

Основне захворювання: Відкритий фрагментований перелом правого стегна всередньої третини зі зміщенням уламків під кутом, відкритим досередини, і по шириніна поперечник кістки. Рвана рана правого колінного суглоба.

Супутнє захворювання: ні.

Цей діагноз поставлений на підставі:

1. скарг: біль у правому стегні, що підсилюється при русі і пальпації.

2. анамнезу: автомобільна аварія

3. рентгенологічної картині: перелом правої стегнової кістки в середній третині зі зміщенням уламків під кутом відкритим досередини, і по ширині на поперечник кістки.

VIII. Лікування.

1) 4.04.03 накладено кістковеви тяжіння на праве стегно завеликогомілкової кістки вантажем 10 кг для усунення зміщення уламків.

2) Стіл 15

3) 23.04.03 Цефазолін 1,0 х2 рази на день в/в,

Гепарин 2,5 х1 раз на день,

Промедол 2% -1,0, в/в.

4) 23.04.03 операція: металоостеосинтезу правого стегна.

5) Після операції - гіпсова іммобілізація правої нижньої кінцівки.

ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМОВ діафізу стегна
Лікування постійним витяжкою.
Після введення 20 мл 2% розчину новокаїну в місце перелому ногу кладутьна стандартну шину з блоками. При переломах стегна майже завжди проводитьсяспиця через горбистість великогомілкової кістки. Хворого переносять на ліжкозі щитом. Вантаж потрібно застосовувати такий, щоб поступово подолати силуопору м'язів і усунути зміщення уламків по довжині. Зазвичай для цьогодосить 9 - 12 кг. Величина вантажу повинна становити 15% маси тілахворого. Однак ця величина вимагає поправки, тому що треба враховуватиступінь розвитку м'язів, вік, характер зміщення уламків і вид перелому.
У ряді випадків, особливо при поперечних переломах, доцільно спробуватирепоніровать відламки форсовано ручним способом. Якщо вправленнявдалося, вантаж тут же зменшують до 6 - 8 кг.
Надмищелковие переломи і переломи нижньої третини стегна диафизахарактеризуються зміщенням уламків по довжині, у той час як центральнийотломок розташований кпереди і зміщений декілька всередину, а нижній отломок, якправило, повернуть до заду. Чим нижче перелом, тим більше ступінь зміщеннянижнього аварій вкінці. Виведення дистального аварій вперед інодіпредставляє великі труднощі. Для цієї мети ми користуємося наступнимприйомом: під нижній отломок підкладаємо щільний валик (мішечок з піском)товщиною 5 - 6 см; ширина його дорівнює поперечнику шини, а довжина менше довжининижнього аварій. Шнур для тяги повинен проходити трохи нижче осі стегна.
Підкладанням валика досягається тиск на нижній отломок знизу,освіта на місці перелому деякого вигину стегна кп?? реді, збільшеннязгинання коліна, що ще більше литкові розслаблює м'язи, якіутримують нижній отломок в цьому положенні. Всі ці умови сприяютьвиведенню аварій. Якщо вкорочення по довжині не усунуто, то ніяка сила,давить знизу, не виведе отломок. Ось чому спочатку слід застосовуватизначний вантаж. При переломах у нижній половині диафиза стегна не слідвстановлювати шину з витяжкою в положення відведення, а, навпаки, требавести витягування в напрямку розташування центрального аварій, тобто досередині, інакше відламки відхиляються від нормальної осі і встановлюються підкутом, відкритим назовні (вальгусное положення стегна).
У результаті зрощення перелому в хибному положенні може порушитисянормальна статика кінцівки і при важкого ступеня такої деформаціїбуде потрібно виправляти її оперативно. Положення приведення проксимальногоаварій можна усунути за допомогою укріпленого в рамці спеціальногометалевого Пелота на винте. Пелота приєднують до шини з внутрішньоюбоку, і він відтісняє проксимальний отломок стегна назовні. Щобпопередити утворення пролежня, між внутрішньою поверхнею стегна іПелота підкладають ватно-марлеву подушечку. При такому способі витягуванняпроводиться по прямій лінії вздовж ліжка. Через 1 - 2 дні після накладеннявитяжки необхідно зробити контрольну рентгенограму; знімати вантаж ізмінювати положення хворого при цьому не можна. Для знімка найкращекористуватися пересувним або переносним рентгенівським апаратом. Положенняуламків визначається також обмацування і виміром довжини кінцівки.
На підставі рентгенологічного та клінічного дослідження вирішують,чи потрібно змінити напрямок витягнення, збільшити вантаж і т. п. Підрентгенологічним контролем при триваючому витягненні можна такожпроводити ручне одномоментне вправлення уламків. Якщо в витягування буловнесено зміну, то через 1 - 2 дні проводять повторнерентгенологічне дослідження. Переконавшись, що відламки вправлені,поступово зменшують вантаж з таким розрахунком, щоб до 15-го дня він був небільше 7 - 9 кг. При зменшенні вантажу слід враховувати вид перелому,потужність м'язів, можливість зміщення і перерозтяження.
У процесі лікування переломів стегна необхідно систематично стежити заположенням хворого в ліжку, напрямком тяги, перевіряти чи немаєзапальних явищ навколо спиці, вимірювати довжину кінцівки, визначатиположення уламків. З перших днів призначають загальну гімнастику, лікувальнуфізкультуру (рухи стопою, напруга м'язів стегна, ритмічні рухиколінної чашки). Через місяць після травми роблять контрольнурентгенограму. Якщо положення уламків не змінилося, в більшостівипадків можна залишити кістковеви тяжіння до повного зрощення. Однак приздійсненні витягнення за спицю, проведену через горбистостівеликогомілкової кістки, рухи в колінному суглобі ускладнені. У рядівипадків, якщо немає небезпеки зсуву, можна через 6 тижнів скелетневитягування замінити нашкірному. Це дає можливість ширше почати руху вколінному суглобі. Клейове витягування накладають на стегно (4 кг) і гомілку (3кг).
Для того, щоб хворий міг здійснювати рух в колінному суглобі, вантажз гомілки і стандартний гамачок або бинт на шині відповідно ложу гомілкитимчасово знімають. Це дозволяє хворому стосуватися ліжку п'ятою іповністю випрямляти кінцівку в колінному суглобі. В подальшому длязбільшення обсягу рухів під коліно підставляють драбинку з знімаєтьсяпоперечиною. Вправи в колінному суглобі хворий робить протягом днякілька разів. Після вправ шину забинтовують і до гомілки підвішуютьвантаж. Якщо стояння уламків гарне і процес утворення мозолі протікаєнормально, хворий не відчуває ніякого болю. Хворі, що лежать навитягненні, особливо мають потребу в гарному догляді.
Через 1-2 1/2 міс після перелому необхідно зробити контрольнурентгенограму для того, щоб з'ясувати, чи утворюється мозоль. Якщо єкісткове зрощення перелому, витягування знімають. Через 2 1/2- 3 міс післяперелому хворому дозволяють ходити за допомогою двох милиць, спочатку безнавантаження на ногу, а через 3 міс-з навантаженням. Крім лікувальної гімнастики,призначають масаж і інші фізіотерапевтичні процедури. Якщо мозольм'яка, то після зняття витягнення накладають повну або короткутазостегнову гіпсову пов'язку на 1-3 міс, а іноді і на більш тривалийтермін. Залежно від професії термін непрацездатності при переломахдиафиза стегна коливається від 3 1/2 до 6 міс.
Оперативне лікування показано, якщо описаним способом встановити відламкиу правильному положенні в найближчі 2-5 днів після накладення скелетноговитягнення не вдається або запідозрений інтерпозіція м'яких тканин,перешкоджає зрощення перелому. Операція повинна проводитися в. раннітерміни (2-5-й день). Тому важливо вчасно розпізнати інтерпозіціюм'язів, що нерідко представляє великі труднощі. Основною ознакоюінтерпозіціі м'язів є відсутність крепітації при спробі ручнимспособом вправити відламки. Іноді в області перелому відзначається невеликавтягнути шкіри. На рентгенограмах у ряді випадків видно, що міжвідламки є широка щілина і вони не стикаються навіть бічнимиповерхнями. Уже той факт, що зміщення уламків не вдається усунутизвичайними прийомами, повинен змусити лікаря запідозрити утиск м'якихтканин між уламків.
тазостегнових гіпсова пов'язка при лікуванні свіжих закритих переломівдиафиза стегна застосовується рідко. Таку пов'язку накладають після вправлянняуламків, яке краще здійснюється під загальним знеболенням. Однакслід врахувати, що навіть добре виправлення відламки часто зміщуються всерединіпов'язки, тому на 7-10-й день необхідно провести контрольнерентгенологічне дослідження. У деяких хворих виникаєнеобхідність. заміни скелетного витягнення тазостегнової гіпсовою пов'язкою,наприклад при запальних явища в галузі введення спиці, сповільненомузрощення та ін

оперативного лікування переломів діафізу стегна
Досвід показує, що подвертельние переломи, переломи диафиза інадмищелковие переломи стегна нерідко не вдається добре вправити скелетнимвитяжкою. Часто спостерігається інтерпозіція м'язів, яка затримуєзрощення або перешкоджає йому. Крім того, часто хворі погано переносятьпов'язане з витяжкою тривале лежання на спині, тому в данийчас дорослих з переломами стегна при відсутності протипоказань лікуютьоперативним шляхом. Операція повинна проводитися в ранні терміни (2-5-йдень), під загальним знеболенням. Положення - на здоровому боці або вдеяких випадках на спині.

внутрішньокісткова фіксація перелому диафиза стегна металевим стрижнем зоголенням місця перелому (відкритий спосіб). Хворий лежить на боці ззігнутими в кульшових суглобах ногами. Розріз роблять на рівні переломупо зовнішній поверхні стегна.
Після звільнення кінців уламків в костномозговой канал проксимальногоаварій через дистальний кінець його вводять ретроградно цвях Кюнчера,чотиригранний титановий цвях або цвях Дуброва з нагвинчуютьзнімним конусоподібним наконечником. Гвоздь забивати в костномозговойканал проксимального аварій до тих пір, поки кінець цвяха не виступить надверхівкою великого вертіла і не буде прощупуються під шкірою. Надвипинається кінцем цвяха роблять розріз довжиною 3 - 4 см. Даліпродовжують ретроградно забивати цвях у проксимальний отломок до тих пір,поки він майже повністю не поглибиться в нього. З костномозгового каналупроксимального аварій у міру просування стрижня випливає кістковий мозок,завдяки чому в костномозговой каналі стегнової кістки не створюєтьсяпідвищеного тиску. Потім один з помічників виробляє витягування заногу, а хірург за допомогою однозубого гачка або костодержателя "нанизує"дистальний отломок на кінець цвяха, що виступає з проксимального аварій.
Надавши правильне положення дистальної частини кінцівки, не дужесильними ударами молотка стрижень вбивають у костномозговой каналпериферичного аварій. При цьому слід вжити заходів, щоб відламки булидобре зіставлені і вісь периферичного аварій точно збігалася з віссюцентрального. При наявності кісткових уламків їх укладають і фіксують придопомоги циркулярно обведених навколо стегнової кістки дротяних швів. Наопераційному столі необхідно зробити контрольну рентгенограму, щобвиключити можливість проникнення кінця стрижня в колінний суглоб.
Поверхні зламу уламків повинні щільно стикатися, між ними неповинно бути щілини і діастаза, бо це також є причиною уповільненогозрощення і освіти помилкового суглоба. Після зашивання рани наглухо м'якітканини інфільтруючим антибіотиками. У післяопераційному періоді такожпроходиться антибіотикотерапія.
внутрішньокісткової введення металевого стрижня відкритим шляхом, тобтооголенням місця перелому, доступніше і легше, ніж закритим способом.
При цьому немає необхідності в спеціальному обладнанні; операцію можнапроводити в будь-якому хірургічному відділенні. "Закритий спосіб" зазвичайвимагає багаторазових рентгенологічних досліджень. Якщо при цьому некористуватися телерентгеновскім aппаратом, не виключена небезпека опроміненняхворого і персоналу. Деяке значення має і той факт, що введеннястрижня при відкритому способі на відміну від "закритого" не супроводжуєтьсяпідвищенням внутрішньокісткового тиску, тому що кістковий мозок у мірупросування стрижня витікає в рану; це створює до певної мірименші умови для виникнення жирової емболії.

внутрішньокісткова фіксація переломів диафиза стегна заслуговуєвиняткової уваги, тому що добре утримує виправлення відламки ідає можливість рано почати ходити. Найкраще цим методом фіксуютьсявідламки при поперечних переломах. Проте його можна успішно застосовувати і прикосих, гвинтоподібні, осколкових і подвійних переломах. L. Bohler (1951,
1957) рекомендує при таких переломах проводити після операції витягуванняпротягом 3 тижнів. Щоб уникнути зісковзування уламків під впливом ранньоїнавантаження і скорочення м'язів можна доповнити внутрішньокістковий фіксацію косого ігвинтоподібно переломів накладенням одного або двох дротяних абострічкових кілець, що скріплюють відламки на місці перелому.
При нестійкому остеосинтезу внаслідок введення надто тонкого цвяхадля попередження ускладнень необхідно відразу накласти глухутазостегнову гіпсову по; в'язку на 6 - 10 тижнів.
При правильних показаннях до операції і внутрішньокісткової введенніметалевого цвяха відповідної товщини, довжини, форми і якостініякої додаткової іммобілізації не потрібно і можлива раннянавантаження на пошкоджену кінцівку.
Оперувати слід рано. Однак було б грубою помилкою піддаватихірургічного втручання хворих у стані шоку. Вважається підходящимстроком операції 2 - 5-й день після травми, так як в більш пізні терміниоперація більш важка і травматична. Крім того відзначають, що приоперативного втручання після 2 - 3 тижнів відзначається уповільнене зрощенняуламків. У таких випадках, щоб попередити уповільнене зрощення, вОстанніми роками при внутрішньокісткової остеосинтезу довгим металевимстрижнем додатково поднадкостнічно на місці перелому укладаємо ауто -трансплантат, взятий з крила клубової кістки, або замороженийгомотрансплантатів.
До операції пошкоджена нога повинна знаходитися на витягненні. До цьогочасу точніше визначаються показання та протипоказання до внутрішньокістковоговведення металевого стрижня. Необхідно враховувати загальний станхворого, функції серцево-судинної та нервової систем, ступінь пошкодженням'яких тканин. Не можна оперувати хворих при наявності високої температури,інфекційного захворювання, гнійних запальних процесів шкіри і т. д.
У післяопераційному періоді хворі зазвичай лише перші 3 - 10 днівскаржаться на біль у нозі; в деяких випадках знижується вмістгемоглобіну, підвищується кількість лейкоцитів і збільшується ШОЕ.
Температура протягом декількох днів підвищена. Зазвичай з 10-12-го дняхворі починають ходити, спочатку з допомогою двох милиць без навантаження, апотім постійно підсилюючи навантаження на кінцівку. До 8-10-му тижні хворіходять за допомогою одного милиці та палиці або з однією палицею. Шви знімають на
8-10-й день. Якщо стрижень недостатньо фіксує відламки, навантажувати ногуслід через 4-5 тижнів після операції. Лікувальну гімнастику треба починати зперших днів після втручання. Кожні 4-6 тижнів необхідно проводитирентгенологічний контроль, стежити за становищем цвяха і процесомзрощення. Стержень витягають після кісткового зрощення перелому, проте нераніше ніж через 6 місяців після операції.

Інші види остеосинтезу свіжих переломів диафиза стегна в даний часзастосовуються значно рідше, ніж внутрішньокістковий остеосинтез металевимстрижнем. Для остеосинтезу використовуються пластинки Олена з шістьма довгимигвинтами, платівки, що забезпечують повне зближення уламків, наприкладкомпресійно-деторсіонная платівка Каплана - Антонова, що забезпечуєзближення уламків і попереджає ротаційні руху, балка Климова іін Ці види фіксаторів особливо доцільно застосовувати при низькихпереломах стегна в тих випадках, коли внутрішньокістковий остеосинтез довгимметалевим стрижнем не дає достатньої фіксації.

Остеосинтез кількома циркулярним проволоками і тонкими металевими кільцями. Іноді застосовується при косих і гвинтоподібні переломах. Ціспособи фіксації недостатні і значно поступаються внутрішньокістковогоостеосинтезу. При всіх цих способах фіксації після операції накладаютьглуху безпідстилковому гіпсову пов'язку до кісткового зрощення уламків.
Оперативне (відкрите) вправлення перелому диафиза стегна без фіксаціїуламків, а також з'єднання уламків (За допомогою кетгутових і шовковихниток не повинно застосовуватися, бо відламки, як правило, таким шляхом неутримуються і знову зміщуються. Відламки без додаткової фіксації кращеутримуються лише при низьких надмищелкових переломах стегна, однак і в цихвипадках зміщення уламків можливо.
Оперативне лікування (надмищелкових і низьких переломів диафиза стегновоїкістки). Внаслідок труднощі виведення повернутого кзади дистальногоаварій застосовується часто. Розріз довжиною 12-15 см роблять по передненаружнойповерхні дистальної третини стегна відповідно проекції проміжку міжm. rectus femoris і m. vastus lateralis. На рівні верхнього (полюсанадколінка розріз відхиляють назовні і продовжують до рівня суглобовоїщілини. Розсікають поздовжньо широку фасцію і апоневроз і розкривають суглобовукапсулу, якщо перелом низький, оголюючи таким чином внутрішньосуглобових частинастегнової кістки. Вище, расслаівая і частково розсікаючи тканини, проникаютьміж m. rectus femoris і m. vastus lateralis і оголюють m. vastusintermedius, який розсікають подовжньо. Після видалення гематомиподнадкостнічно виділяють кінці уламків.
Помічник виробляє витягування за гомілку, зігнуту в колінному суглобі, ахірург (за допомогою однозубого гачка виводить дистальний отломок івстановлює в нормальному положенні. Фіксація може бути здійснена задопомогою двох тонких, не дуже довгих металевих стрижнів (типу стрижня
Богданова), (введених через обидва надмищелка стегна і площина перелому вкостномозговой канал центрального аварій стегна кістки. Для цього післявведення стрижня із зовнішнього боку в області внутрішнього надмищелка роблятьдодатковий невеликий розріз і через внутрішній мищелок таким же шляхомвводять другий стрижень. Для остеосинтезу надмищелкових переломів стегна зуспіхом застосовується спеціальна вигнута під кутом платівка. Гострий кінецьїї вводять у зовнішній мищелок, а бічну пластинку фіксують до діафізгвинтами. З цією ж метою застосовують і інші види платівок. Рану пошаровозашивають. Після операції може бути накладена гіпсова пов'язка на 6 - 8 тижнівабо ногу укладають на шину з легким витяжкою.

Остеосинтез за допомогою компресійно-дистракційного апарата Ілізарова.
При переломах диафиза репозиції і фіксація уламків здійснюються задопомоги 3 - 4 пар спиць, фіксованих в кільцях. У ряді випадків репозиціїуламків виконується за допомогою спеціальних приставок з коригуючимиспицями. Лікування переломів стегна за допомогою апарата Ілізарова вимагаєвеликої уваги. При проведенні спиць потрібно уникати поврежд?? ня судин інервів. На стегні частіше, ніж на гомілки, спостерігається нагноєння навколо спиць.

Остеосинтез за допомогою шарнірно-дистракційного апарата Волкова -
Оганесяна надмищелкових і мищелкових переломів, а також при хибних суглобахстегна. При лікуванні цих переломів, крім жорсткої фіксації суглобових кондомстегнової кістки, верхня скоба апарату повинна одночасно скріплюватикісткові фрагменти та забезпечувати взаємну компресію уламків. Для цьогопісля проведення осьової спиці проводять ще дві спиці, які натягують вскобі. Фіксацію суглобового кінця великогомілкової кістки виробляють в нижнійскобі між натяжними спицями. За допомогою дістракціі в апараті одночасноздійснюються статична і динамічна розвантаження колінного суглоба, атакож на першому етапі поступово збільшуються, пасивні, а потімактивні рухи в колінному суглобі. Апарат знімають після зрощенняперелому і достатнього відновлення активних рухів у колінномусуглобі.

Ускладнення лікування переломів стегна.

Уповільнене зрощення може спостерігатися як після лікування скелетнимвитяжкою, так і оперативного втручання, зокрема після відкритоговнутрішньокісткового остеосинтезу довгим металевим стрижнем.
Основні причини уповільненого зрощення при лікуванні переломів стегнаскелетним витяжкою полягають у інтерпозіціі м'яких тканин, поганийзіставленні уламків, дуже ранньому зняття витягнення (до кістковогозрощення) і, нарешті, нерідко в перерозтягання, що утворився в результатізастосування великих вантажів; найчастіше це спостерігається при поперечних ікосих переломах стегна.
Уповільнене зрощення уламків при оперативному лікуванні переломів стегна, втому числі при внутрішньокісткової остеосинтезу металевим стрижнем,спостерігається головним чином у тих випадках, коли фіксатор не забезпечуєдосить стійку непорушність уламків. При внутрішньокістковоїостеосинтезу це трапляється, коли цвях, введений в костномозговой канал,дуже тонкий або короткий. Зрощення сповільнюється, якщо операціяпроводилася травматично, не щаділась окістя і кінці уламківдеваскулярізовалісь внаслідок відшарування окістя і м'яких тканин назначному протязі. Уповільнений зрощення уламків часто спостерігається,якщо операція була здійснена не в перші дні після травми, а через 2 -
3 тижні і більше і якщо при цьому додатково не застосовуваласяекстрамедулярних трансплантація кістки.
Якщо після зняття витягнення у звичайні терміни кісткова мозоль НЕутворилася, тут же накладають коротку тазостегнову гіпсову пов'язку на
1 - 3 міс, а іноді і на більш тривалий термін. У гіпсової пов'язки хворийповинен ходити з повним навантаженням на ногу, що буде сприяти кістковомузрощення перелому. Іноді при сповільненому зрощенні до накладення гіпсовоїпов'язки просвердлюють стегнову кістку через обидва аварій таким чином,щоб утворилося кілька каналів, що проходять через площину перелому врізних напрямках. Більш ефективна поднадкостная пересадка губчатогоа