Трофічні виразки

Введення

Трофічні виразки є найбільш частим ускладненням хронічноївенозної недостатності (ХВН) і зустрічаються в 2% працездатного населенняіндустріально розвинених країн. В осіб похилого віку частота трофічнихвиразок сягає 4-5%. Можна з упевненістю говорити про те, що лікуваннятрофічних виразок є однією з найважливіших медико-соціальної проблемсучасного суспільства. Незважаючи на очевидний прогрес в діагностиці ілікуванні захворювань вен нижніх кінцівок, поширеність трофічнихвиразок венозного генезу залишається свого роду константою (1-2% дорослогонаселення), що виявляється в результаті численних досліджень наПротягом останніх 30 років [1-3]. Декомпенсовані форми захворюваннячастіше спостерігаються у хворих похилого віку, проте початкові проявипорушень трофіки шкіри та підшкірної клітковини з'являються у більшостіпацієнтів у більш молодому віці [4]. Трофічні виразки нижніх кінцівокявляють собою реальну загрозу багатьох аспектів якості життяпацієнтів. Вони характеризуються малою тенденцією до загоєнню і тривалимрецидивуючим перебігом, що призводить до стійкої інвалідизації хворих [5-7].

Вирішальне значення в розвитку трофічної виразки як при варикозної, так іпри посттромботичний хвороби належить венозної гіпертензії, що приводитьдо реалізації цілого каскаду патологічних процесів на мікроциркуляторномурівні, підсумком якої є тканинна деструкція.

Основні аспекти патогенезу трофічних виразок

Причинами виникнення трофічних виразок є порушення венозногокровообігу, що виникають при варикозної і посттромбофлебітичнійхворобах. У результаті клапанної недостатності підшкірних, перфорантних іглибоких вен порушується відтік крові з кінцівок, формується хронічнавенозна гіпертензія, яка ініціює в подальшому ланцюг патологічнихреакцій, що призводять до трофічних змін і виразці.
Рис. 1. Патогенез трофічних розладів при хронічної венозноїнедостатності (ХВН) (T. Cheatle, H. Scott, 1998).

Тривало існуюча флебогіпертензія збільшує капілярнуфільтрацію, яка призводить до дисбалансу між гідростатичним іколоїдних осмотичним тиском - формується набряк. Дисфункція ендотеліюмікроциркуляторного русла супроводжується трансендотеліальной міграцієюлейкоцитів. Наявні на поверхні ендотеліальних клітин адгезивнімолекули вибірково зв'язуються з певними типами лейкоцитів (Т -лімфоцити і макрофаги). Фіксовані в капілярі лейкоцити стаютьпричиною обструкції судини, зниження капілярного кровотоку та розвиткумікронекрозов тканин. , Що виділяються з активованих лейкоцитів токсичніметаболіти і протеолітичні ферменти призводять до розвитку хронічногозапалення і безпосередньо впливають на розвиток некрозу шкіри. Крім того,екстравазація білка в перевазальное простір призводить до накопиченняфібрину в тканинах з утворенням "фібрінових манжет" навколо капілярів, щопосилює метаболічні порушення в тканинах, стимулюючи епідермальнийнекроз.

Важливу роль у розвитку ліподерматосклероза і виразок грає артеріол -венулярное шунтування. Цей процес, індукований венозної гіпертензією іоклюзії капілярного русла, посилює процес ішемії шкіри і м'язів.

На тлі гіпоксичних змін у тканинах у хворих порушується функціяпериферичних нервових стовбурів, що проявляється розвитком дистальноїполінейропатії, що надає несприятливий вплив на клінічний перебігтрофічної виразки.
Клініка захворювання

Формування венозної трофічної виразки відбувається, як правило, вкілька етапів. Спочатку на шкірі гомілки, звичайно в ділянці медіальноїкісточки, формується ділянку гіперпігментації, виникнення якоїпов'язане з депозіціей в дермі пігменту гемосидерину (продукт деградаціїгемоглобіну). Через деякий час у центрі пігментованого ділянкиз'являється ущільнений ділянку шкіри, який набуває білястий,лаковий вигляд, що нагадує НАТЕК парафіну. Розвивається так звана "білаатрофія "шкіри, що можна розглядати як передвиразковий стан.

Надалі мінімальна травма призводить до виникнення виразковогодефекту, який при своєчасно розпочатому лікуванні досить швидкозакривається. В іншому випадку площа і глибина виразки прогресивнозбільшуються, приєднується перифокальна запальна реакція м'якихтканин - гострий індуративний целюліт. Можливо вторинне інфікування зрозвитком локальних та системних гнійно-запальних ускладнень.

Ряд факторів впливає на швидкість формуваннятрофічної виразки. Перш за все це характер патології - припосттромбофлебітичній хвороби виразки утворюються в кілька разів швидше,ніж при варикозної. Крім того, несприятливими обставинами єнадмірна вага, тривалі статичні навантаження і підйом вантажів,недотримання лікарських приписів.
Принципи діагностики

Трофічні виразки найчастіше ускладнюють перебіг основного захворювання --варикозної або посттромбофлебітичній хвороби. Вірогідними ознакамизв'язку трофічних порушень шкіри з хронічної венозної недостатностіє:

1. Об'єктивні критерії ураження венозної системи (варикозні вени,локалізуються як у типових - внутрішня поверхня стегна, задня імедіальна поверхні гомілки, так і атипових - черевна стінка, пахова інадпаховая області - місцях).

2. Наявність в анамнезі підтвердженого тромбозу глибоких вен абоситуацій, що вказують на його високу ймовірність (переломи кісток нижніхкінцівок, тривала іммобілізація, травматичні абдомінальніхірургічні втручання, пункції і катетеризація вен нижніх кінцівокта ін.)

Остаточне судження про природу трофічної виразки виноситься післяотримання даних інструментальної діагностики.

У хворих з венозними виразками як скринінг-методу можна з успіхомзастосовувати ультразвукову допплерографию. Завданнями дослідження є:

- визначення характеру венозної патології (варикозна іпосттромбофлебітичний хвороба);

- оцінка стану магістральних артерій.

Більш інформативним методом є ультразвукове дуплекснеангіосканування з кольоровим кодуванням потоків крові, що дозволяє:

- точно оцінити прохідність і стан клапанного апаратумагістральних вен;

- визначити причини клапанної недостатності глибоких вен (варикознаабо посттромбофлебітичний хвороба);

- виявити основні джерела низького віно-венозного скидання (в т.ч.локалізувати неспроможні перфорантних вени по відношенню до трофічноївиразці);

- виявити атеросклеротичні зміни магістральних артерійкінцівок.

ангіосканування є обов'язковим при недостатнійінформативності попередньої допплерографії, а також у всіх пацієнтів,яким планується оперативне втручання на венозній системі.

Допоміжними методами діагностики є радіонуклідна ірентгеноконтрастних флебографія. Вони застосовуються в складних діагностичнихситуаціях, а також при підготовці хворих до реконструктивних абоендоскопічних втручань.
Диференціальний діагноз

Порушення трофіки шкіри з утворенням трофічних виразок можуть виникатипри ряді захворювань. Перш за все це периферичний облітеруючийатеросклероз. У людей похилого віку (особливо чоловіків) ХВН можепоєднуватися з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок. Узв'язку з цим під час клінічного огляду в обов'язковому порядкунеобхідно визначати наявність артеріальної пульсації на стопі (передня ізадня великогомілкової артерії). Зниження або відсутність артеріальноїпульсації дозволяє запідозрити ураження артерій. Крім цього, венознітрофічні виразки зазвичай розвиваються на медіальній поверхні гомілки уобласті внутрішньої щиколотки, рідше вони виникають на латеральної поверхнігомілки або носять циркулярний характер. При атеросклерозі порушення трофікишкіри відзначаються в місцях, найбільш часто травмованих взуттям (тильна іпідошовна поверхню стопи, пальці). Атеросклеротичний генезтрофічних виразок побічно підтверджується симптомом переміжною кульгавості інаявністю ознак атеросклеротичного ураження інших органів і систем
(ішемічна хвороба серця, порушення мозкового кровообігу).
Неоціненну допомогу надають дані ультразвукової допплерографії звиміром лодижечно-плечового індексу. При зменшенні цього показника до
0,8 і нижче наявність периферичного атеросклерозу сумнівів не викликає.

Діабетичні трофічні виразки є наслідком діабетичноїмікроангіопатії та полінейропатії. Наявність в анамнезі цукрового діабету
(звичайно інсулінзалежного) за відсутності ознак ХВН дозволяє поставитиправильний діагноз.

Трофічні виразки, що виникають на тлі злоякісної артеріальноїгіпертонії (синдром Марторелла), пов'язані з ангіоспазм і амілоїдозомсудин мікроциркуляторного русла. Ця категорія пацієнтів (частіше жінки)мають в анамнезі важку гіпертонічну хворобу, погано коригуютьсямедикаментами. Гіпертонічні трофічні виразки зазвичай утворюються ватипових місцях (передня поверхня гомілки, верхня третина гомілки) іхарактеризуються вираженим больовим синдромом.

нейротрофічні виразки пов'язані з пошкодженням хребта абопериферичних нервів. Вони виникають у денервірованних зонах і відрізняютьсябезболісним перебігом і вкрай поганий регенерацією.

Крім вищезгаданих причин утворення трофічних виразок також можевідбуватися при ураженнях сполучної тканини (системний червонийвовчак, системні васкуліти).
Ускладнення

Тривалий (часом протягом багатьох місяців і навіть років) протягомтрофічної виразки приводить до розвитку важкого дерматиту, піодермії, екземи.
Основною причиною їх виникнення є подразнення шкіри ряснимгнійним виділенням і різними мазеві пов'язками. Дерматит можевиявлятися трьома формами: еритематозний, бульозної і некротичної. Дляостанньої характерно утворення шкірного струпа, крайового некрозу виразки,збільшення розмірів виразки.

При проникненні стафілококової інфекції глибоко в шкіру розвиваєтьсядифузна піодермія, що супроводжується появою гнійних фолікулів,імпетиго і ерозій.

Найбільш частим супутником хронічних виразок є паратравматіческая
(мікробна, контактна) екзема, яка виникає внаслідок вторинноїмікробного або грибкової поразки шкіри на фоні сенсибілізації організму.
Не менш важливе значення має подразнення шкіри пов'язками іконцентрованими медикаментами при місцевому їх використанні.

Тривале порушення трофіки шкіри нижніх кінцівок створюєсприятливі умови для розвитку грибкових уражень м'яких тканин,частота яких досягає 75%. Мікотіческая інфекція, сенсібілізіруяорганізм і посилюючи перебіг основного процесу, призводить допрогресування трофічних розладів.

Найчастіше відбувається поєднання трьох клінічних форм: інтертригінозний - зпереважним ураженням міжпальцевих складок стопи;сквамозногіперкератотіческой; оніхомікозной - з залученням в процеснігтів. Діагноз встановлюють на підставі характерної клінічної картиниі даних лабораторного дослідження.

Одним з грізних ускладнень трофічних виразок нижніх кінцівок слідвважати злоякісне переродження, яке зустрічається в 1,6-3,5%випадків, але нерідко діагностується лише у далеко зайшла стадії. Середфакторів, що привертають до малігнізації виразок, можна вказати тривалийхронічний перебіг гнійного процесу, періодичне посилення ексудації імацерації, травматизацію і подразнюючу дію місцевих методів лікування:багаторазового ультрафіолетового опромінення, пов'язок з мазями, що містятьдьоготь, різних "народних коштів", саліцилової мазі. Ознакамималігнізації трофічної виразки є збільшення її розмірів, посиленняболів і печіння в місці її розташування, поява піднесеності країв ввигляді валу, збільшення кількості виділень з гнильним запахом.
Своєчасна діагностика злоякісного переродження виразок можлива тількиіз застосуванням цитологічного дослідження виділень та мазків-відбитків,а також біопсії різних ділянок країв і дна виразки з гістологічнимдослідженням.

Часті рецидиви запалення в області виразок, тривалий перебіг захворюваннявикликають поширення процесу вглиб, залучення в нього підшкірноїклітковини, м'язів, сухожиль, окістя і навіть кісток. Це супроводжуєтьсяосвітою в нижній третині гомілки дерев'янистої щільності адгезивного
"Турнікета", що складається з фіброзно-перероджень клітковини, фасції,капсули суглоба і прилеглих сухожиль. З часом ці зміни призводятьдо контрактури і артрозу гомілковостопного суглоба.

Майже у кожного п'ятого хворого під виразкою в процес втягується сегментпідлягає кістки і розвивається оссифікуються періостит з вогнищамивираженого остеосклерозу, який добре видно на рентгенограмі кістокгомілки.

Нерідко хронічний гнійний процес розповсюджується в глибину тканин, налімфатичні судини і ускладнюється рожисте запалення і гнійнимтромбофлебітом. Часті спалахи місцевої інфекції викликають незворотнізміни лімфатичного апарату, клінічно проявляються вторинноїлімфедема (слоновая) дистальних відділів кінцівки. Вона значнообтяжує перебіг захворювання, сприяє рецидиву виразок і ускладнюєлікування.

Методи консервативного лікування

Консервативна терапія є першим етапом лікування пацієнтів.
Основні її цілі: зниження проявів ХВН, загоєння трофічної виразки абозменшення її площі, підвищення якості життя пацієнтів. Сучаснапрограма лікування трофічних виразок венозної етіології базується на принципіетапності. Першочерговим завданням є закриття виразки. У подальшомунеобхідне проведення різних заходів, спрямованих на профілактикурецидиву і стабілізацію патологічного процесу. На початковому
(ініціальної) етапі консервативного лікування, коли практично у всіххворих превалюють симптоми гострої запальної реакції в областітрофічної виразки з фібринозно-гнійним виділенням з неї, необхіднодотримуватися такої схеми лікування.

1. Антибіотикотерапія.

Для проведення антибіотикотерапії ми, як правило, використовувалицефалоспорини I-II покоління, оксацилін, або амоксицилін.

2. Нестероїдні протизапальні та десенсибилизирующие кошти,антигістамінні препарати.

Застосування препаратів цих груп дозволяє лікувати або істотнозменшити прояви целюліту і екзематозного дерматиту, які, якправило, ускладнюють перебіг захворювання в цій стадії.

3. Препарати для місцевого лікування.

Вибір засобів топічної терапії грунтується на обліку фаз рановогопроцесу і наступних основних вимог до препаратів для місцевого лікуваннятрофічних виразок.

У першу фазу ранового процесу:

- антимікробна активність;

- протизапальна активність;

- сорбирующие ефект;

- відсутність алергічних реакцій на препарат;

- знеболюючу дію.

У другу і третю фазу ранового процесу:

- гранулюючих ефект;

- епітелізірующій ефект;

- антимікробна активність;

- відсутність алергічних реакцій на препарат;

- знеболюючу дію.

У першу фазу ранового процесу, з огляду на наявність вираженої ексудаціїі фібринозно-некротичного нальоту на дні трофічної виразки, використовуються вяк топічних коштів водорозчинні мазі з левоміцетином, розчиниантисептиків (Діоксидин, повідон-йод), сорбирующие пов'язки, а такожферментативні препарати (трипсин, хімотрипсин та ін.)

Використовуючи вищенаведений алгоритм лікування, вдається купірувати явищагострого запалення і добитися часткової грануляції виразкової поверхні всередньому за тиждень.

Лікувальна програма будується в залежності від стадії виразкового процесу.

Фаза ексудації характеризується рясним раневым виділеннями, вираженоїперифокальне запальною реакцією м'яких тканин і частою бактеріальноїобсемененность виразки. Головним завданням лікування в цих умовах єсанація трофічної виразки від патогенної мікрофлори та некротичних тканин, атакож пригнічений?? е системного і місцевого запалення.

Всім пацієнтам на 10-14 днів рекомендують напівпостільний режим в домашніхабо лікарняних умовах. Основними компонентами терапії єантибіотики широкого спектру дії фторхінолонового (ципрофлоксацин,офлоксацин, Ломефлоксацин та ін) або цефалоспоринового ряду (2-го і 3-гопоколінь). Антибіотики доцільно призначати парентерально, хоча в рядівипадків допускається і пероральний їх прийом. З огляду на часті асоціаціїпатогенних мікроорганізмів з бактероідной і грибкової флорою,антибактеріальну терапію доцільно підсилити, включивши в неїпротигрибкові препарати (флюконазол, ітраконазол тощо) і похіднінітроімідазолу (метранідазол, Тинідазол та ін.)

Активне запалення періульцерозних тканин і виражений больовий синдромвизначають доцільність системного застосування неспецифічнихпротизапальних засобів, таких як диклофенак, кетопрофен та ін

Системні і локальні гемореологічні порушення слід коригуватишляхом інфузій антиагрегантів (реополіглюкін в поєднанні зпентоксифілін).

Сенсибілізація організму в результаті масивної розробці структур зантигенної активністю (фрагменти білків мікроорганізмів, продуктидеградації м'яких тканин та ін), синтез великої кількості медіаторівзапалення (гістамін, серотонін та ін) є абсолютними показаннями допроведення десенсибілізуючої терапії (Н1-гістамінові блокатори). Вельмиефективно проведення з цією метою сеансів гемосорбції.

Найважливішу роль відіграє місцеве лікування трофічної виразки. Воно включає всебе щоденний двох-триразовий туалет виразкової поверхні. Для цьогослід використовувати індивідуальну м'яку губку та антисептичний розчин.
У якості останнього можуть бути рекомендовані як офіційні засоби
(димексид, Діоксидин, хлоргексидин, Цитеал, еплан тощо), так і розчини,приготовлені в домашніх умовах (слабкий розчин перманганату калію абофурациліну, відвару ромашки або череди). Після механічної обробки натрофічну виразку слід накласти пов'язку з маззю водорозчинній,володіє осмотичній активністю (Левосин, Левомеколь, діоксіколь іін). За наявності переульцерозного дерматиту навколо трофічної виразкидоцільно накласти кортікостероїдниє або цінкооксідную мазь.

У разі вираженої ексудації виникає необхідність використаннясорбирующие пов'язок. Останні можуть бути представлені багатошаровиминапівпроникних мембранами з вугільним сорбентом (карбонет). Між тим,з огляду на високу собівартість подібних пов'язок у повсякденній медичнійпрактиці, як сорбирующие ранових покриттів з успіхом можнавикористати дитячі памперси або гігієнічні прокладки.

Еластичний бандаж є необхідним на весь період лікування.

Методика накладення компресійної пов'язки при відкритих трофічних виразкахзаслуговує на особливу увагу. Зазвичай застосовують техніку формуваннябагатошарового бандажа, використовуючи при цьому ватно-марлеву прокладку (першийшар), бинт короткою (другий шар) і середньої (третій шар) ступенярозтяжності. Для стабілізації бандажа у ряді випадків використовують адгезивнийбинт або медичний гольф (панчіх).

Перехід виразки у фазу репарації характеризується очищенням рановоїповерхні, появою грануляцій, стихання перифокального запалення ізменшенням ексудації. Основним завданням лікування стає стимуляціяросту і дозрівання сполучної тканини. Для цього системну терапіюкоригують, призначаючи полівалентні флеботоніческіе препарати (анавенол,рутин, гінкорфорт, трібенозід, детралекс, цикло 3 форт, ендотелон тощо),антиоксиданти (вітамін Е та ін), депротеінізований деривати крові телят
(актовегин, солкосерил). Для поліпшення реологічних властивостей кровідоцільно включати в комплекс лікування ультрафіолетове або лазернеопромінення аутокрові. Потребує корекції програма місцевого лікування.

Для прискорення зростання сполучної тканини доцільно застосовуватикуріозін. Він являє собою асоціацію гіалуронової кислоти та цинку,які відіграють найважливішу роль у регенераторного процесу. Гіалуронова кислотазбільшує активність фагоцитозу в гранулоцитах, активізує фібробластиі ендотеліоцити, сприяє їх міграції і проліферації, збільшуєпроліферативну активність клітин епітелію, створюючи сприятливі умовидля ремоделювання сполучнотканинного матриксу. Цинк, володіючиантимікробну дію, активізує цілу низку ферментів, що беруть участь врегенерації. У загоюються рани його концентрація збільшується на 15-20%.

Куріозін надає виразне позитивний вплив на ранової процес,скорочуючи терміни загоєння виразок, нормалізує стан періульцілярних шкірнихпокривів, має вторинним знеболюючим ефектом, простий у застосуванні,не викликає побічних явищ.

Добре себе зарекомендували біодеградірующіе ранові покриття (аллевін,альгипор, альгімаф, гешіспон, свідерм та ін.) Обов'язковим компонентомзалишається адекватна еластична компресія.

У фазі епітелізації, що характеризується початком епітелізації трофічноївиразки і дозріванням сполучнотканинного рубця, необхідно надійно захиститиостанній від можливого зовнішнього механічного пошкодження. Це досягаєтьсяпостійним носінням еластичного бандажа. Серед засобів місцевоговпливу оптимальним є застосування названих вище рановихпокриттів, які значно прискорюють процес епітелізації. Слід особливонаголосити на необхідності продовження прийому полівалентних флеботоніков.
Найбільший ефект у хворих з трофічними виразками відзначається притривалості курсу не менше 3 місяців. Кращим, з цієї точкизору, є призначення Детралекс, який активно стимулюєвенозний відтік і лімфатичний і при цьому позбавлений гастроіррітівних іалергічних ефектів.
Особливості хірургічного лікування

Оперативне втручання з приводу ХВН у стадії трофічних розладівдоцільно виконувати в спеціалізованих відділеннях флебологіческіхпісля закриття трофічної виразки. При цьому необхідно усвідомлювати, що чимрадикальніше операція, тим вона травматичні, а отже, тим вище ризикважких гнійно-некротичних ускладнень. Радикальності слід завждивіддавати перевагу етапність: спочатку повинні бути усунені основніпатогенетичні причини порушення трофіки шкіри - високий і низький віно -венозні скиди. Питання про обсяг венектоміі вирішується залежно відконкретної клінічної ситуації. У будь-якому випадку слід утриматися відвидалення поверхневих стволів та їх приток в зоні трофічнихрозладів, оскільки це різко збільшує ризик гнійно-некротичнихускладнень.

лигирование перфорантних вен доцільно здійснювати за допомогоювідеоендоскопічних техніки. При цьому недостатні перфорантних вениперетинають субфасціальних з невеликого операційного доступу, що формуєтьсяпоза зоною трофічних порушень. Завдяки малої травматичності цю операціюможна застосовувати в поєднанні зі стовбурової венектоміей на стегні його в якостіпершого етапу оперативного лікування при безуспішному триваломуконсервативному лікуванні. Зниження флебогіпертензіі забезпечуєсприятливі умови для загоєння виразки і подальшого втручання наповерхневих венах.

Що стосується різних варіантів шкірної пластики, то ця процедура привенозних трофічних виразках не має самостійного значення і безпопередньої корекції флебогіпертензіі приречена на невдачу.
Флебосклерозірующее лікування

Склерооблітерація у випадках відкритих трофічних виразок єдопоміжної процедурою. Основні показання до неї - профузні аррозівниекровотечі з трофічної виразки і резистентність її до консервативноїтерапії. Флебосклерозірующее лікування не можна проводити у фазу ексудації підуникнути дисемінації патологічної мікрофлори і виникнення системнихсептичних ускладнень.

Принциповим моментом є облітерація основних венозних судин,придатних до виразки, а також недостатніх перфорантних вен. У цих умовахдопомогу надає дуплексне сканування.

З огляду на виражений індуративний процес в підшкірній клітковині іскладність забезпечення адекватної компресії, необхідно ретельно підходитидо вибору склеропрепарата. Оптимальним є застосування найбільш сильнихвисококонцентрованих розчинів з щільністю, що перевищує щільністькрові. Це забезпечує тривалу експозицію препарату у вені імаксимальне його вплив на ендотелій. У зв'язку з вищесказанимпереважним є використання похідного тетрадецілсульфатанатрію - Фибро-Вейна.

Орієнтовна схема комплексного лікування трофічних виразок наведена втаблиці.

Література:

1. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофічні виразки стопи і гомілки. - М.,

1993; 160.

2. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачов В.Ю. Хронічна венозна недостатність. - М., 1999.

Він Ф. Трофічні виразки нижніх кінцівок.// Флеболімфологія 1998; 7:

10-2

3. Савельєв В.С. Сучасні напрямки в хірургічному лікуванні хронічної венозної недостатності// Флеболімфологія 1996; 1: 5-7.

4. Савельєв В.С., Кірієнко О.І., Богачов В.Ю. Венозні трофічні виразки.

Міфи і реальність.// Флеболімфологія 2000; 11: з-10.

5. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофічні виразки гомілки та стопи. М.:

Медицина, 1993; 160 с.

6. Балас П. Новий підхід до хвороб вен: контроль за якістю життя пацієнта. Флеболімфологія 1997; 5: 1-3.