Туберкульоз органів дихання.

- це інфекційне захворювання, що характеризується утворенням вуражених тканинах органів специфічного запалення і вираженої загальноїреакцією організму.

Збудник - мікобактерія туберкульозу (МТ), головним чиномлюдського, рідко бичачого і у виняткових випадках пташиного типу.
Основне джерело зараження - хворі люди або домашні тварини,переважно корови. Заражаються зазвичай аерогенним шляхом при вдиханні зповітрям виділяються хворими найдрібніших краплин мокроти, в якихмістяться МТ. Крім того, можливе проникнення в організм інфекції привживанні молока, м'яса, яєць від хворих тварин і птахів. У цих випадкахмікроби заносяться в легені або з глоткових мигдаликів, або по лімфатичнихі кровоносних шляхах з кишечника. У переважної більшості впершехворих в мокроті виявляють МТ, чутливі, а у 5-10% --стійкі до різних протитуберкульозних препаратів. В останньому випадкузараження відбувається від хворих, що неефективно лікуютьсяспецифічними медикаментами і виділяють стійкі штами МТ. Приспеціальному дослідженні в мокроті і в органах хворих іноді вдаєтьсявиявити L-форми МТ, що відрізняються порівняно невеликою вірулентністю іпатогенністю, але здатні за певних умов перетворюватися натипову мікробну форму.

Вперше проникли в організм МТ поширюються в ньому різнимишляхами - лімфогенним, гематогенним, бронхолегеневої. При цьому в різнихорганах, головним чином у лімфатичних вузлах і легких, можутьутворюватися окремі або численні туберкульозні горбики або більшевеликі вогнища, для яких характерна наявність епітеліоїдних і гігантськихклітин, а також елементів сирнистий некрозу. Одночасно з'являєтьсяпозитивна реакція на туберкулін, так званий туберкуліновий віраж,встановлений за внутрішньошкірної пробі Манту. Можуть спостерігатисясубфебрильна температура тіла, гіперплазія зовнішніх лімфатичних вузлів,помірна лімфопенія та зсув лейкоцитарної формули вліво, нерідкозмінюються СЩЕ, а також білкові фракції сироватки крові.

Первинний туберкульоз зустрічається переважно у дітей, підлітків,рідше у молодих людей і вкрай рідко в осіб старшого та похилого віку, вжеякі перенесли раніше первинне зараження, що закінчилося біологічнимвитягом.

Відповідно до класифікації, прийнятої в 1974 р., розрізняють такі формитуберкульозу органів дихання:

1) первинний туберкульозний комплекс;

2) туберкульоз внутрігрудного лімфатичних вузлів;

3) дисемінований туберкульоз легенів;

4) вогнищевий туберкульоз легенів;

5) туберкулома легенів;

6) кавернозний туберкульоз легенів;

7) інфільтративний туберкульоз легенів; < p> 8) фібріозно-кавернозний туберкульоз легень;

9) цірротіческій туберкульоз легенів;

10) туберкульозний плеврит;

11) туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї , бронхів;
12) туберкульоз органів дихання, комбінований з пневмоконіози.

Первинний туберкульозний комплекс - найбільш типова форма первинноготуберкульозу - зустрічається в даний час порівняно рідко: в легеняхвизначаються вогнища специфічного запалення (первинний афект) ірегіональний бронхоаденіт. Іноді захворювання має прихований характер, алечастіше починається підгостро і виявляється субфебрильной температурою тіла,пітливістю, стомлюваністю, невеликим сухим кашлем. При гострому початкухвороба на перших порах протікає під виглядом неспецифічної пневмонії звисокою лихоманкою, кашлем, болем у грудях, іноді задишкою, помірнимлейкоцитозом зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшеною ШОЕ.
Рентгенологічна картина характеризується появою симптомубіополярності у вигляді невеликого лобулярного або сегментарного фокуса, рідкочасткової пневмонії та групи збільшених внутрігрудного лімфатичних вузлів укорені легені.

Найбільш чиста форма первинного туберкульозу - туберкульозвнутрігрудного лімфатичних вузлів. Клінічні прояви хвороби залежатьвід реактивності організму, поширеності ураження лімфатичнихвузлів.

Як у дорослих, так і у дітей в частині випадків збільшені шийні іпахвові лімфатичні вузли. Туберкулінових реакції порівняно часто,але аж ніяк не завжди різко виражені. Число лейкоцитів в крові нормальний аботрохи збільшено із зсувом вліво, ШОЕ підвищена. МТ виявляють рідко.
Рентгенологічно визначають розширення кореня одного, рідше обох легень;тінь його малоструктурна, деформована, особливо при масивномуперофокальном запаленні, що типово для інфільтративного бронхоаденіта.
Поступово розсмоктується перифокальне навколо коренів запалення легенів івідбувається їх ущільнення. Тільки через 1 - 2 роки після початку захворюваннята лікування в лімфатичних вузлах з'являються ділянки звапніння.
Кальцинація казеозних вогнищ швидше відбувається у дітей, повільніше удорослих.

При хронічному перебігу хвороби зберігається стан підвищеноїчутливості організму, що сприяє виникненнюпараспеціфіческіх реакцій. Так виникає картина хронічно поточного таповільно прогресуючого первинного туберкульозу, що протікає нерідко підвидом полісерозіта, гепатоліенального синдрому і т. д. дисемінованийтуберкульоз легень частіше гематогенного походження. Джерелом бактерієміїє нещодавно утворилися, а також недостатньо загоєні абоактивував туберкульозні вогнища в лімфатичних вузлах або іншихорганах. Процес може розвинутися як форма первинного або вторинноготуберкульозу. При цьому спостерігаються різні його різновиди: міліарний,середньо-і великовогнищевого, обмежена або поширена, а за течієюгостра, підгостра, хронічна форми.

міліарний туберкульоз - зазвичай генералізований, але іноді вінлокалізується переважно в легенях, а іноді - в окремих їх ділянках,наприклад у верхівках. Розрізняють тифоїдна, легеневу і менінгеальні формихвороби. Виявляється спочатку загальному нездужанням, субфебрильной температуроютіла, головним болем. Невдовзі стан хворого різко погіршується: лихоманкадосягає 39-40 оС, задишка, тахікардія, акроціоноз. Фізіакальние змінив легенях незначні (невелика кількість розсіяних сухихмелкопузырчатых вологих хрипів). Печінка і селезінка не різко збільшені.
Туберкулінових роби, спочатку нормергіческіе, у міру прогресуванняпроцесу стають слабовиражені мул навіть негативними. Лейкопенія ілімфоцитоз змінюються помірним лейкоцитозом із зсувом вліво, лимфопении,збільшується ШОЕ. МТ в мокроті звичайно відсутнє. Рентгенологічно влегень визначаються множинні вогнища величиною до просяного ланки,нерізко окреслені, розташовані цепочкообразно і симетрично в обохлегенів на тлі мелкопетлістой мережі запально-зміненої проміжнійтканини. Незважаючи на значну тяжкість і гостроту перебігу міларноготуберкульозу, хворі цією формою процесу при своєчасному його розпізнанніі правильному лікуванні можуть бути повністю вилікувані.

Найчастіше спостерігається підгострий дисемінований туберкульоз легенів,який може протікати під маскою черевного тифу, грипу, осередковоїпневмонії або тривалого бронхіту з субфебрильной температурою тіла,кашлем. У ряді випадків симптоми характерні для позалегеневий локалізаціїпроцесу (ураження глотки, гортані, нирок, придатків статевих органів,кісток і суглобів). Провісником або супутником дисемінованоготуберкульозу буває ексудативний плеврит. Фізикальні зміни в легеняхнезначні - невелика кількість дрібних вологих хрипів. Туберкуліновихреакції іноді різко виражені, частіше нормергіческіе. Помірний лейкоцитоз зізрушенням вліво, ШОЕ в межах 20-30 мм/год. Рентгенологічно симетрично вобох легень, переважно в їх верхніх зовнішніх відділах, виявляютьрозпорошені однотипні вогнища на тлі ущільненої грубо-або мелкопетлістойсітки. При вчасно початої раціональної терапії підгострий процесможе бути вилікуваний.

Якщо захворювання не було розпізнано, то, повільно прогресуючи, вонопереходить на хронічну форму: в легенях утворюються розсіяні різноїщільності вогнища, інтерстиціальний склероз, емфізема, при розпаді вогнищформуються окремі або множинні каверни, які можуть статибронхогенного джерелом поширення інфекції. З'являється задишка,іноді астмоідного характеру, кашель з виділенням мокроти, що містить МТ,кровохаркання, порушення функції серцево-судинної системи. Частовідзначаються виражені вегетативні розлади, поганий сон, пітливість,тахікардія. У легенях прослуховується багато розсіяних сухих і вологиххрипів. При загостренні процесу визначаються помірний лейкоцитоз зізрушенням вліво, еозином-і лімфопенія, моноцитоз; ШОЕ підвищена. Притрахеобронхоскопіі нерідко знаходять специфічні зміни в бронхах.
Рентгенологічно в легенях виявляють вогнища різної величини іщільності, розташовані менш симетрично, ніж при підгострій формі, сітчастийсклероз, емфізему, іноді бульозної типу, тонкостінні «штамповані»каверни. Корені легенів підтягнуті вгору, серце і великі судини маютьсередини «висячий» положення. Досить часто є плевральнінашарування і діафрагмального зрощення. Лікування таких хворих вимагає більштривалого терміну і не завжди досягається.

вогнищевий туберкульоз легенів - найбільш часта форма (відмічається у 40 -
50% всіх вперше виявлених хворих) - може виникнути в період первинногозараження в результаті гематогенного або лімфогенного розповсюдженняінфекції; розвивається також при загостренні старих вогнищ і фібрознихрубців, рідше при екзогенної суперінфекції як прояв вторинноготуберкульозу. Хрипи в легенях при свіжому осередковому туберкульозі вислуховуютьсялише при прогресуванні хвороби або в результаті розвитку фіброзно -склеротичних змін у легенях. При загостренні старих вогнищ навколо нихвиявляється зона перифокального запалення. При затихання процесу свіжівогнища розсмоктуються; при переході його в хронічну форму вони зменшуються,ущільнюються, а іноді утворюють окремі конгломерати; при цьому виникаютьрубцеві зміни і плевральні зрощення. При прогресуванні вогнищаукрупнюються, зливаються між собою, можливий їх розпад з утвореннямневеликих каверн.

Інфільтративний туберкульоз легень. Його питома вага в загальнійзахворюваності на туберкульоз органів дихання у дорослих становить 25 - 40%.
Патоморфологічні субстратом процесу є переважноексудативне перифокальне запалення навколо старих або новостворенихтуберкульозних вогнищ і в зоні інтерстиціальне-склеротичних змін. Йогорозвитку сприяють цукровий діабет, грип, лікування глюкокортикоїдами,масивна суперінфекція та ін Характер і динаміка тканинних реакцій, а такожформа і величина інфільтрату різні. Найчастіше він являє собоюбронхолобулярний фокус розміром від 1,5 - 2 см і більше. Але процес можепоширюватися на сегмент або цілу долю легені.

Рентгенологічно спостерігаються різні типи інфільтративноготуберкульозу: великі бронхолобулярние вогнища неправильної форми з розмитимикордонами, що зливаються (облаковідние) фокуси, овальні або округлі тіньовіосвіти, періціссуріти, лобіти.

Туберкулома легень характеризується наявністю фокусу округлої форми,відокремленого від навколишньої тканини, діаметром 2 см і більше. Можесформуватися при інволюції інфільтрату або в результаті злиттядекількох дрібних вогнищ при хронічному перебігу вогнищевого абодисемінованого процесу. Якщо відбувається злиття дрібних вогнищ,об'єднуються загальної широкої капсулою утворюється так званаконгломератна туберкулома. Туберкулома - часто стабільне освіта,яке може зберігатися протягом багатьох років. Але іноді туберкуломи,особливо великі, розм'якшуються, утворюється деструкція і виникаютьбронхогенние вогнища в різних відділах легенів.

Клініка туберкуломи залежить від її характеру, величини, а також від фазипроцесу. При стабільному стані хворобливі симптоми відсутні.

При прогресуванні різних форм туберкульозу легень відбуваєтьсяказеозно розм'якшення вогнищ та освіта порожнин розпаду. Якщоінфільтративні запалення і вогнища бронхогенного або гематогенногопоходження розсмоктуються, а порожнину розпаду легеневої тканини зберігається,то діагностують кавернозний туберкульоз легень. Він нерідко спостерігається взв'язку з широким застосуванням туберкулостатичними терапії, під впливомякої порівняно швидко розсмоктуються свіжі вогнища і зониперифокального запалення, зменшуються розміри каверни і стоншуються їїстінки, але не наступає її повне закриття і рубцювання.

Рентгенологічно свіжі і еластичні каверни розташовуються вщодо зміненої легеневої тканини і часто мають округлу форму.
Каверни в фібріозно-склеротичних ділянках легко мають неправильніобриси. Санувати каверни зазвичай тонкостінні і нагадують кісти.
Іноді у нижнього полюса каверни відзначається чітка меніскообразная тіньрідини, зміщуються при зміні положення хворого. Цей симптом,пов'язаний з порушенням дренажної функції бронхів, набуває важливогодіагностичне значення при неясних контурах каверни. Запальнадоріжка до кореня легені в міру інволюції процесу зникає.

При прогресуванні різних форм туберкульозу легень розвиваєтьсяфіброзно-кавернозний туберкульоз. Хвороба протікає тривало іхвилеподібно. При загостренні виражені явища інтоксикації, збільшуютьсякашель і кількість мокротиння, з'являються кровохаркання і легеневікровотечі, утворюються нові бронхогенние вогнища і ділянки розпаду врізних відділах легень, чому сприяє часто виникає туберкульознеі неспецифічне поразка бронхів. У міру прогресування хворобизнижується інтенсивність окислювальних процесів, виникають дистрофічнізміни в різних відділах нервової та ендокринної систем, наростаєартеріальна гіпотензія, знижується секреція шлункового соку.

Рентгенологічно визначають фібріозно-індуративний зміни,плевральні нашарування, щільні або звапніння вогнища, а на їхньому тлі,головним чином у верхніх відділах легень, каверни різної величининеправильною, іноді бобовідной форми з фіброзної стінкою. Найбільш частапричина смерті при фібріозно-кавернозному туберкульозі - його прогресуванняі легенево-серцева недостатність.

Цірротіческій туберкульоз легень являє собою результатінфільтративного, дисемінованого і фібріозно-кавернозного туберкульозу взв'язку з інтенсивним утворенням фіброзно-склеротичних змін у легеняхі затихання активності процесу. Бронхи і судини при цьому деформуються,розвиваються масивні плевральні зміни, виражена емфізема, зміщуютьсяоргани середостіння. Хворі скаржаться на значну задишку, інодіастмоідного характеру, кашель з виділенням мокроти, часто гнійної,періодичні кровохаркання.

При цирозі в результаті інволюції інфільтративного туберкульозурентгенологічно відзначається масивне ущільнення та зменшення обсягу часткиабо всього легені, зі зміщенням трахеї і серединної тіні в бікураження, емфізема нижньої частини того ж і протилежної легені.
Цірротіческій туберкульоз легенів - незворотній процес, як правило,що протікає тривало, мляво, але із загостреннями. Лікування дає лишесимптоматичний ефект.

Туберкульозний плеврит - запалення плеври в результаті впливу нанеї токсичних речовин, продуктів тканинного розпаду або специфічне їїураження з формуванням горбика, казеозних вогнищ при поширенніпроцесу з легкого або з внутрігрудного лімфатичних вузлів контактним,лімфогенним або гематогенним шляхом.

Зазвичай ексудат серозного характеру. Важливе діагностичне значеннямає виявлення в ексудаті МТ. Однак при невеликій їх кількостірезультати бактеріоскопічного дослідження зазвичай негативні. Найчастіше МТзнаходять при посіві ексудату на спеціальні живильні середовища і прищеплення його морським свинкам. Гнійний плеврит - результат нагноєння серозно -фабріозного ексудату або гострий первинно-гнійний процес на грунті казеозаплеври.

Туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів - як правило,вторинний процес, що ускладнює різні форми туберкульозу легенів івнутрігрудного лімфатичних узловив. Найбільше значення має туберкульозбронхів, який зустрічається переважно при деструктивних ібацилярних формах процесу в легенях, а також при ускладненому перебігубронхоаденіта. Його клінічними ознаками служать: нападоподібний кашель,біль позаду грудини, задишка, локалізовані сухі хрипи, освітаателектазів або емфізематозного здуття легені, «роздування» або блокадакаверни, появи в ній рівня рідини. Можливо і безсимптомний перебіг.
Діагноз підтверджують при бронхоскопії, коли виявляють інфільтрати, виразки,свищі, грануляції і рубці, які нерідко викликають порушення бронхіальноїпрохідності.

Рідко зустрічається туберкульоз гортані: відзначаються сухість, першіння іпечію в горлі, втомлюваність та осиплість голосу, біль - самостійна абопри ковтанні. При звуженні голосової щілини в результаті інфільтрації, набрякуабо рубців виникає стенотичних утруднене дихання. Діагнозтуберкульозу гортані встановлюють при ларингоскопії. Туберкульоз трахеїспостерігається вкрай рідко; виявляється затятим, надсадний голосним кашлем,болем за грудиною і задишкою. Діагноз встановлюють при ларінготрахеоскопіі.

Серед форм туберкульозу органів дихання, що сполучається зпневмоконіози, найбільше практичне значення має сілікотуберкулез.
Туберкульоз, як правило, приєднується до силікоз. Найчастіше виявляєтьсявогнищева, рідше інші форми туберкульозу легенів. Протягом сілікотуберкулезаумовно виділяють 2 фази. Перша протікає без виражених клінічнихознак, у другій, пов'язаної з прогресуванням туберкульозу,проявляються загальна слабкість, швидка стомлюваність, субфебрилитет,пітливість, кашель, вологі хрипи в легенях, іноді ви мокроті виявляють
МТ.

Основний метод при всіх формах туберкульозу - хіміотерапія препаратами,впливають на МТ.

Хіміотерапію поєднують з іншими способами лікування, спрямованими навідновлення фізіологічного стану організму і підвищенню йогоопірності інфекції. До них відносяться певний режим, раціональнехарчування, аеротерапія, гартують процедури, санаторне лікування,фізіотерапіческіе методи лікування. При безперспективність консервативноїтерапії істотну роль відіграють хірургічні методи.

Профілактика включає спеціально-профілактичні та санітарно -гігієнічні заходи з оздоровлення умов життя, праці і побутунаселення, спорт. Запобіжні щеплення БЦЖ проводять новонародженим,неінфікованою підліткам 7, 12 і 17 років. Негативно реагують натуберкулін осіб до 30 років ревакцініруют через кожні 7 років.
Хіміопрофілактика показана дітям і дорослим, які мають контакт з хворими,виділяють МТ, всім з різко вираженою реакцією Манту.

Для своєчасного виявлення хворих на туберкульоз дітей застосовуютьтуберкулінові проби; в осіб старше 12 років - флюорографію, яку проводятьне рідше 1 разу на 2 роки. Такому обстеженню підлягають усі без винятку.
Не рідше 1 разу на рік обстежують вилікувалися від туберкульозу, а також тих, укого в легенях виявлені сліди непомітно перенесеного в минуломутуберкульозного процесу.

Грип.

- це гостра вірусна хвороба, антропоноз, передається повітряно -крапельним шляхом. Характеризується гострим початком, лихоманкою, загальноюінтоксикацією і ураженням респіраторного тракту.

Збудники грипу відносяться до сімейства ортоміксовірусів, яківключають рід вірусів грипу А, рід вірусів грипу В і С. Віруси грипу роду
А підрозділяються на багато серотипи. Постійно виникають нові антигенніваріанти. Вірус грипу швидко гине при нагріванні, висушуванні і підвпливом різних дезінфікуючих агентів. Воротами інфекції єверхні відділи респіраторного тракту. Вірус грипу вибірково вражаєциліндричний епітелій дихальних шляхів, особливо трахеї. Підвищенняпроникності судинної стінки призводить до порушення мікроциркуляції івиникнення геморагічного синдрому (кровохаркання, носовікровотечі, геморагічна пневмонія). Грип обумовлює зниженняімунологічної реактивності. Це призводить до загострення різниххронічних захворювань - ревматизму, хронічної пневмонії, дизентерії, іінше. Вірус зберігається в організмі хворого протягом 3-5 днів від початкухвороби, а при ускладненні пневмонією - до 10-14 днів.

Інкубаційний період триває від 12 до 48 годин. Типовий гриппочинається гостро, нерідко з ознобу або познабліванія, швидко підвищуєтьсятемпература тіла, і вже в першу добу досягає максимального рівня (38 -
40 оС). Відзначаються ознаки загальної інтоксикації (слабкість, адинамія,пітливість, біль у м'язах, сильний головний біль, біль в очах) і симптомиураження дихальних шляхів (сухий кашель, першіння в горлі, садне-ние загрудиною, осиплість голоси). При обстеженні відзначається гіперемія обличчя ішиї, ін'екцірованіе судин склер. Виявляється враження верхніх дихальнихшляхів (риніт, трахеїт). Особливо часто уражається трахея, тоді як ринітіноді відсутній. Характерні гіперемія і своєрідна зернистістьслизової оболонки зіва. Мова обкладений, може бути короткочаснерозлад шлунку. Ускладнення з боку ЦНС проявляються у вигляді менінгізмаі енцефелопатіі. Характерні лейкопенія, нейтропенія; ШОЕ в неускладненихвипадках не підвищена. Легкі форми грипу іноді можуть протікати безлихоманки. Ускладнення: пневмонії, фронтити, гайморити, токсичнапошкодження міокарда.

Під час епідемії грипу діагноз труднощів не представляє. Умежепідеміческое з грипу час це захворювання зустрічається рідко іпротікає у вигляді легких форм. У цих випадках грип важко відрізнити від ГРЗіншої етіології. Для підтвердження діагнозу грипу використовуєтьсявиявлення вірусу в матеріалі із горла і носа, а також виявлення наростаннятитру специфічних антитіл при дослідженні парних сироваток: 1 сироваткабереться до 6-го дня захворювання, 2 - через 10-14 днів.

Хворих на грип лікують вдома. У стаціонар направляють хворих зважкими формами грипу або з ускладненнями. Залишених для лікування вдомапоміщають в окрему кімнату, виділяють окремий посуд. Особи, які доглядаютьза хворими, повинні носити маску. Хворому рекомендується дотримуватисяпостільний режим. Рекомендується тепло. Для профілактики ускладнень,особливо людям похилого віку з підвищеним артеріальним тиском необхідно рекомендувати зеленийчай, варення або сік чорноплідної горобини, грейпфрути, а також вітамінигрупи Р.

Ефективним засобом є протигрипозний донорський гамма -глобулін. Можна використовувати нормальний людський імуноглобулін.

Антибіотики та сульфаніламіди не попереджають ускладнень, зокремапневмонії. Вони показані лише при ускладненні. Найчастіше використовують антибіотикипеніциліновий групи, тетрациклін, гентаміцин. Для зменшення головний ім'язових болів застосовують амідопірин, аскофен, та ін Терапевтичнедію роблять антигістамінні препарати (супростін і димедрол). Дляполіпшення дренажної функції бронхів застосовують лужні інгаляції.

При вкрай важких гіпертоксіческіх формах грипу (температура вище 40оС, задишка, різка тахікардія, зниження артеріального тиску) хворих лікують в палатахінтенсивної терапії.

При неускладненому грипі трудоспобность відновлюється через 7-10днів, при приєднанні пневмонії - не раніше 3-4 тижнів. Прогноз вщодо життя сприятливий, важкі форми з енцефалопатією або набрякомлегень (зазвичай під час епідемії) можуть становити загрозу для життя.

Використовується вакцинація живий чи інактивованих вакцин. Дляпрофілактики грипу А можна використовувати ремантадин (по 0,1 г на добу), якідають протягом усього епідемічного спалаху. В осередку проводять поточну ізаключну дезінфекцію (посуд обдають крутим окропом, білизну кип'ятять).