План

1. Класифікація туберкульозу сечостатевих органів
2. Клініка і діагностика туберкульозу нирок
3. Клініка і діагностика туберкульозу сечоводу
4. Лікування хворих на туберкульоз органів сечової системи

Класифікація туберкульозу сечових, статевих органів.

Туберкульоз нирок розвивається зазвичай через 3-10 років після першогоклінічного прояву туберкульозу легенів, кісток і суглобів аболімфатичних вузлів. Серед органів сечової системи в першу чергууражаються нирки, серед чоловічих статевих органів - передміхурова заліза.
«Первинне» захворювання сечового міхура, сечоводу, яєчка і його придаткапрактично не спостерігається. Ці органи уражаються туберкульозом при наявностіспецифічних змін в нирках або передміхурової залозі.

Туберкульозні мікобактерії проникають в нирки гематогенним аболімфогенним шляхом. У більшості випадків обидві нирки уражаються одночасно,але неоднаково інтенсивно: в одній з них туберкульозні зміни можутьпрогресувати, в іншій - тривалий час перебувати у латентномустані або зазнавати зворотного розвитку. Всередині органів сечостатевоїсистеми туберкульозна інфекція поширюється найчастіше лімфогеннимшляхом, рідше контактно зі струмом сечі - уріногенно.

Вік хворих на туберкульоз органів сечостатевої системи коливаєтьсяв межах 20-40 років. У літньому віці і у дітей туберкульоз нирок істатевих органів спостерігається вкрай рідко. У зв'язку з особливостямианатомічної будови чоловічих сечостатевих органів поєднувані поразкунирок і статевих органів у чоловіків спостерігається у багато разів частіше (до 85%),ніж у жінок (10-15%). Серед хворих на активний туберкульоз легенів, головнимчином хронічним дисемінований, туберкульоз органів сечостатевоїсистеми спостерігається в 20-30%, у хворих на кістково-суглобових туберкульозом-в
10-15% випадків. Звертає на себе увагу більш часте поєднаннятуберкульозу нирок з ексудативним плевритом і туберкульозом хребта.
Є вказівки на те, що позалегеневі форми туберкульозу, в тому числі ітуберкульоз органів сечостатевої системи, понад годину викликаються приінфікуванні людини туберкульозні мікобактеріями бичачого типу (30
%).

Класифікація туберкульозу органів сечостатевої системи

Класифікація туберкульозу нирок.
1. Клініко-рентгенологічні форми туберкульозу: Туберкульоз нирковоїпаренхіми.

Туберкульоз ниркового сосочка (папіліт).

кавернозний туберкульоз.

Туберкульозний піонефрозу.

Посттуберкулезний пієлонефрит.

2. Епідеміологічна характеристика БК +, БК-.

3. Функціональний стан нирки: функція не порушена, знижена,відсутня.
4. Характеристика перебігу туберкульозного процесу:

Відкритий процес.

Вимкнення нирки.

рубцювання тотальне, сегментарно, однієї чашки.

звапніння.

зморщування.
5. Ускладнення (камені, пухлина, пієлонефрит, амілоїдоз, і т. п.).
6. Локалізація (одна-дві нирки, єдина нирка; верхній, середній,нижній сегмент; одна чашка, тотальної поразки нирки).

Туберкульоз сечоводу: виразковий, рубцевий періуретріт.

Туберкульоз сечового міхура: виразковий,рубцевий, мікропузирь з рефлексом і без нього.

Туберкульоз уретри: виразковий, рубцевий.

Туберкульоз простати: казеозний, вогнищевий, кавернозний.

Туберкульоз яєчка і придатка .

Клініка і діагностика туберкульозу нирок.

Клінічний перебіг туберкульозу нирок тісно пов'язане наявними ухворого анатомо-функціональними змінами. При початковихпроявах туберкульозу, коли специфічні вогнища локалізуються вкортикальному відділі нирок (туберкульоз ниркової паренхіми), можливі скаргина субфебрильна температура, загальну слабкість, нездужання, тупий біль упоперекової області. Аналізи сечі у таких хворих нормальні. Прибактеріологічному дослідженні сечі методом посіву знаходять туберкульознімікобактерії.

При ураженні ниркового сосочка - папіліт - в аналізах сечіз'являється підвищена кількість лейкоцитів (понад вісім в полі зору абопонад 2500 в хвилину в 1 мл при підрахунку за методикою Амбурже). У 10-15%випадків туберкульозний папіліт ускладнюється нирковим кровотечею --макрогематурія, болями типу ниркової коліки.

Прогресування туберкульозу ниркової паренхіми і туберкульозногопапілліта веде до утворення порожнин розпаду в нирці та поширеннюспецифічного процесу на слизову сечоводу і сечового міхура.
Виразкові зміни слизових миски, сечоводу призводять до стенозу іоблітерації їх просвіту, що в свою чергу викликає ретенція сечі імеханічне розширення чашкові-лоханочной системи вище місця звуження.
Ретенційних зміни відіграють провідну роль у механізміпрогресування туберкульозу нирки і нерідко є основною причиноюфункціональної і анатомічної загибелі органу. Подібні ускладнення викликаютьпостійні болі в області ураженої нирки, підвищення температури тіла,іноді артеріальну гіпертонію. Повна облітерація просвіту чашечки абосечоводу супроводжується спонтанною нормалізацією осаду сечі. Притуберкульозі слизової оболонки сечового міхура хворі скаржаться наприскорені та болючі сечовипускання. Прогресування туберкульозусечового міхура призводить до різкого загострення дизуричні явищ:почастішання сечовипускань вдень і вночі, зменшення ємності сечового міхура,порушення клапанного механізму пузирного устя сечоводу з утвореннямміхурово-сечоводо рефлюксу - зворотного затікання сечі в нирку,
Міхурово-сечовідний рефлюкс спостерігається в менш уражену або здоровунирку.

Рання діагностика туберкульозу нирок практично можлива лише уумовах протитуберкульозних закладів у хворих на туберкульоз легенів,кістково-суглобового апарату та інших органів. Основний засіб ранньоїдіагностики - це бактеріологічне дослідження сечі на туберкульознімікобактерії.

Переважна більшість хворих на туберкульоз нирок виявляється середосіб, які тривалий час страждають бессимптомной Піура, а також середспостерігаються з приводу хронічних пієлітах, пієлонефритів, циститів тацістопіелітов. Такі хворі в умовах протівотуберкулного установипідлягають обов'язковому урологічне обстеженню. В особливо пильнууваги потребують хворі хронічним дисемінованого туберкульозулегенів, ексудативним плеврит, туберкульоз хребців, статевих органів ілімфатичних вузлів.

Обстеження хворого починають з клінічного аналізу сечі. У жіноксечу для клінічного аналізу обов'язковий беруть катетером. У чоловіків дляаналізу беруть дві порції сечі - пропонують хворому спорожнити сечовийміхур двома рівними порціями в дві посудини, не перериваючи актусечовипускання. Наявність підвищеної кількості лейкоцитів першимпорції говорить про запальний процес (найчастіше неспецифічноїетіології) в сечівнику, у другій порції - про захворюванняпередміхурової залози і насінних бульбашок. Лише наявність Піура в обохпорціях свідчить про патологічний процес в сечовому міхурі,сечоводах чи нирках. Таким чином, у ряду хворих за допомогоюдвухстаканних проб вдається диференціювати захворювання сечівника і передміхурової залози від захворювання верхніх сечових шляхів.

Для туберкульозу нирок характерна кисла реакція сечі. Лужна реакціясвідчить про наявність неспеціфічской інфекції сечових шляхів - просечокам'яної хвороби що розпадається пухлини або про неправильнеотриманні зберіганні сечі. Протеинурия при туберкульозі нирки буває вмежах 0,033-0,99%, супроводжуючись незначною мікрогематурії
- Поодинокі еритроцити в полі зору. Іноді великий вмістбілка в сечі буває пов'язано з масивної гематурією і розпадом еритроцитів всечі. Питома вага сечі коливається в нормальних межах. Низький монотоннийпитома вага спостерігається при далеко зайшов туберкульозі обох абоєдиної нирки при хронічній нирковій недостатності. Помірнийциліндрурія при туберкульозі спостерігається вкрай рідко, вонасупроводжує зазвичай супутній токсичний вогнищевий нефрит.

Туберкульозні мікобактерії в сечі виявляють методом мікроскопіїосаду, методом мікроскопії збагаченого осідання - флотації, методомфлюоресцентної мікроскоп ПІІ осаду, методом посіву на різніпоживні середовища та шляхом зараження морської свинки сечею. Самим достовірниміз зазначених методів є посів сечі на живильні середовища і зараженняморської свинки. Важливе місце в діагностиці туберкульозу нирок займаєрентгенодіагностика. Дослідження починають, як правило з оглядовоюрентгенографії області нирок і сечового міхура.

На підставі оглядової рентгенограми вдається в переважній більшостівипадків встановити діагноз сечокам'яної хвороби. Характер проекціїконтурів нирок дозволяє судити про їх величиною (аплазія, гіпоплазія,гіпертрофія, зморщування), про стан принирковий жирової клітковини
(паранефріт). У ряді випадків на підставі однієї лише оглядовоїрентгенограми можна встановити діагноз повністю або частковоомелотворенной туберкульозної нирки,, омелотвореніе сечоводу,передміхурової залози або органів мошонки. Перебування на знімку тінейзвапніння лімфатичних вузлів є іноді непрямимпідтвердженням специфічної етіології запального процесу в органахсечової системи.

Після оглядової рентгенографії виробляють екскреторну урографію. Дляцього виду дослідження потрібна наявність задовільною функції нирок
- Нормальний рівень залишкового азоту в сироватці крові, максимальнийпитома вага сечі при пробі за Зимницьким не нижче 1014, відсутністьклінічних ознак ниркової недостатності, масивної протеїнурії іциліндрурія.

При непереконливих даних екскреторної урографії вдаються до іншихметодів дослідження - інфузійної крапельної урографії, введення подвійногорентгеноконтрастного дози препарату, уротомографіі, комплексної урографіїабо до висхідної катетерізаціонной пієлографію. Останній вид дослідженняпоєднується з цистоскопії, хромопробой, роздільним отриманням сечі знирок. В окремих випадках, що стосуються так званих виключених нирок, колина екскреторної урограмме відсутні ознаки виділення контрастногоречовини однієї з нирок, а катетеризація її з-за облітерації просвітусечоводу не вдається, вдаються до ниркової ангіографії або черезшкірноюантеградной пієлографію. Певну цінність має і пієлографію,оголеною бруньки на операційному столі, завдяки якій вдається в рядівипадків більш точно встановити стан ураженої нирки і відповіднозмінювати хід операції. З допоміжних рентгенографічних методівслід згадати рентгенокінематографію, що дозволяє візуально простежитиевакуаторну здатність чашок, миски, сечоводу та сечового міхура.
.

За останні роки набули поширення радіоізотопні методидослідження при туберкульозі нирок - ренографія і скеннографія. Повнабезпеку проведення цих діагностичних тестів, достовірність їхпоказників дозволяють користуватися ними у хворих з нирковоюнедостатністю, а також для виявлення захворювань нирок у туберкульозниххворих. Завдяки цим методам можливе вивчення секреторної іевакуаторної здатності нирок. Не маючи самостійного значення вдіагностики туберкульозу нирок, радіоізотопні дослідження є цінноюдодаткової діагностикою.

Діагноз деструктивного туберкульозу нирок при наявності відповідноїклініки і даних лабораторного і рентгенологічного досліджень непредставляє труднощів. Значні диференційно-діагностичнітруднощі зустрічаються при початкових проявах туберкульозу нирок ідеяких його формах, за клініко-рентгенологічної картині подібних дохронічним пієлонефритом, різними лоханочно-нирковими рефлюксами,вродженими аномаліями будови чашкові-лоханочной системи. Питання продіагноз туберкульозу в подібних випадках вирішується часто динамічнимспостереженням за хворим і повторними бактеріологічними та біологічнимипробами. У сумнівних діагностичних випадках до остаточного рішення іуточнення діагнозу (для чого потрібно іноді тривалий термін)рекомендується застосувати лікування протитуберкульозними препаратами, якічинять позитивний ефект і при захворюваннях нирок неспецифічноїетіології.

Клініка і діагностика туберкульозу сечоводу

Клінічна картина туберкульозних змін в нирці значноюмірою залежить від стану сечоводу. Не існує паралелізму міжступенем ураження нирки і сечоводу. При обмежених ділянкахдеструкції ниркової паренхіми можуть мати місце численні специфічністриктури сечоводу і, навпаки, при полікавернозном туберкульозі ниркисечовід може бути прохідність на всьому протязі. При специфічномуураженні сечоводу порушується динаміка сечовиділення, що призводить допрогресування деструктивних змін в нирці і неспецифічноїгідронефротіческой її трансформації.
На слизовій сечоводу виникають специфічні виразки, що мають схильністьдо швидкого рубцюванню. Найчастіше такі виразки, а згодом стриктури,локалізуються в тазовому відділі сечоводу і в області лоханочно -сечоводо сегмента. Поразка сечоводу є причиноюпостійних тупих болю в ділянці нирок і різке порушення функціїнирки, аж до повної її загибелі. Дуже часто при наявності туберкульозусечоводу до туберкульозу приєднується неспецифічний хронічнийпієлонефрит.
Туберкульоз предпузирного відділу сечоводу супроводжується, як правило,специфічними змінами слизової оболонки сечового міхура. В областіпузирного устя сечоводу виникає набряк, гіперемія, а потім виразка.
В інших відділах сечового міхура при цистоскопії визначаються ділянкивогнищевою гіперемії, висипання туберкульозних горбків, виразки. Хворіскаржаться на прогресуючі, незважаючи на проведене лікування, дизуричніявища. Нерідко вони тривалий час лікуються від хронічногонеспецифічного циститу і лише цістоскопіческое дослідження і знаходженняв сечі туберкульозних мікобактерій допомагає встановити правильний діагноз.
Із прогресуванням змін в сечовому міхурі його ємність систематичнозменшується, стінки товщають, заміщаються рубцюватою тканиною, Еластичністьстінок сечового міхура стає незначною, порушується клапанний механізмусть сечоводів. У таких хворих часто спостерігаються приступи болю впоперекової області, що супроводжуються високою температурою, ознобами і всієїгамою проявів ниркової недостатності.
Діагноз туберкульозу сечоводу встановлюється на підставі данихрентгенологічного дослідження: розширення або звуження сечоводу - цеознаки періретріта. Непрямим ознакою туберкульозу сечоводу єнаявність непереборного перешкоди при спробі його катетеризації, приперіуретріте, зміщення і деформації устя сечоводу та асиметрії сечовогоміхура при цистографії.
Діагноз туберкульозу сечоводу встановлюється також на підставі данихцистоскопії: туберкульозні горбки, розташовані переважно наслизової відповідної половини сечового міхура. Без клініко -рентгенологічних ознак туберкульозу нирки діагноз туберкульозусечоводу і сечового міхура не є

Лікування хворих на туберкульоз органів сечової системи.

Медикаментозне лікування. Принципи медикаментозної терапіїтуберкульозу органів сечостатевої системи мало чим відрізняються від методикилікування туберкульозу іншої локалізації. Всі знову виявлені хворіпідлягають лікуванню комбінацією протитуберкульозних препаратів у максимальнихдобових дозах. Тривалість первинного курсу протитуберкульозноїтерапії визначається в кожному окремому випадку індивідуально, вона залежитьвід форми туберкульозного процесу і супутніх захворювань,функціональної здатності нирок і печінки, індивідуальної переносимості апрепаратів, ступеня лікарської чутливості туберкульознихмікобактерій. Всі форми туберкульозу нирок підлягають інтенсивної терапії впротягом 3-6 місяців. Виняток становить піонефрозу або гостра ретенціясечоводу, що вимагає щодо термінового оперативного втручання.
Після підготовчого лікування представляється можливим виработатьподальшу лікувальну тактику по відношенню до даного хворого.

Хворі на туберкульоз нирок у процесі медикаментозного лікуванняпідлягають систематичному урологічному контролю (екскреторна урограмми)з метою своєчасної діагностики та попередження можливих ускладнень
(стриктури і облітерації просвіту (сечоводу). Тому первиннийпротитуберкульозної терапії, як правило, слід проводити в умовахспеціалізованого фтізіо-урологічного стаціонару або санаторію. Якщотуберкульоз нирки супроводжується специфічним ураженням сечоводу,протитуберкульозну терапію поєднують з лікуванням кортикостероїдами,що перешкоджають утворенню грубих рубців. Одночасно вдаються досистематичного бужі-вання через цистоскоп стриктур сечоводу.

Однією з важливих особливостей лікування хворих на туберкульоз нирокє залежність величини дози протитуберкульозного препарату відфункціональної здатності нирок (нирки). При нормальною секреторною іевакуаторної функції нирок протитуберкульозні препарати призначають умаксимальних дозах, при зниженій сумарної функції нирок або при наявностіу хворого єдиної нирки, через небезпеку кумуляції, дозу препаратівзнижують вдвічі. Лікування протитуберкульозними препаратами поєднують зкомплексної вітамінотерапія.

Якщо дані контрольного урологічного обстеження, проведеногочерез 3-6 місяців після початку лікування, дозволяють припустити, щохворому буде показана виключно медикаментозна терапія, лікуванняпродовжують протягом першого року безперервно. У наступні роки, доповного клінічного лікування, лікування проводять навесні та восени 2-3місяці. При індивідуальній непереносимості препаратів іноді їхвнутрішньовенне введення у вигляді коктейлю дозволяє продовжувати лікування. Дорезервної групи протитуберкульозних препаратів (циклосерином, Піразинамід,етіонаміду, канаміцин, рифампіцин і етамбутол) вдаються при лікуванніхворих, які тривалий час з недостатнім ефектом застосовувалистандартні препарати. Препарати групи циклосерином, канамицина,рифампіцину особливо показані хворим на туберкульоз нирок, ускладненийнеспецифічним хронічним пієлонефритом.

Вихід хвороби коштує в залежності від особливостей імунобіологічнихмакроорганізму, вчасно розпочатого і тривало лікування, що проводиться.
Туберкульозні вогнища, розташовані в кортикальних відділах нирки (туберкульозниркової паренхіми), завдяки оптимальним особливостям кровопостачання цихвідділів, можуть повністю розсмоктуватися або рубцеваться. Деструкція нирковоїпаренхіми ніколи не закінчується регенерацією тканини. На місці колишньоїкаверни виникають при успішному результаті різні ретенційних кістиабо імпрегнації солями вапна з утворенням великих вогнищ типутуберкулому. Звапніння піддаються не функціонуючі ділянки нирки.

Сумарна функція нирок при деструктивних формах туберкульозу страждаєнезначною мірою. Ознаки ниркової недостатності спостерігаютьсятільки при масивному ураженні обох нирок або при туберкульозі єдиною
- Після нефректомії - нирки, а також при туберкульозі сечового міхура зміхурово-сечоводо рефлюксом.

Застосування сучасних протитуберкульозних препаратів сприяєповного клінічного і анатомічне лікуванню початкових проявівтуберкульозу сечового міхура ще в період підготовчоїантибактеріальної терапії. У більш запущених випадках виразковоготуберкульоз сечового міхура поряд з проведеної протитуберкульозноїтерапією хворі на туберкульоз сечового міхура отримуй; інсталяціїстерильного риб'ячого жиру, розчинів протитуберкульозних препаратів усечовий міхур. При вираженій больовий peaкціі хороший ефект даєіоногальванізація з дікаііом стрептоміцином на область сечового міхура.

солітарні туберкульозні виразки сечового міхура xoрошо піддаютьсялікуванню обколюванні за допомогою спеціальної гнучкої голки через цистоскопстрептоміцином в поєднанні з кортизон. У ряду хворих на туберкульозсечового міхура хороший терапевтичний ефект досягається застосуваннямпоряд з протитуберкульозними препаратами спиртового розчину вітаміну Д2по 30 000 од. на добу протягом 3-4 місяців.

Санаторний режим і кліматотерапія - важливий додатковийтерапевтичний фактор для лікування хворих на туберкульоз органів сечостатевоїсистеми. Протитуберкульозна мережа має в своєму розпорядженні спеціалізованимифтізіоурологіческімі санаторіями н в Башкирії (кумисолечебніци
«Шафраново» і «Глухівська»), в Московській області ( «Ленінські Горки»)!
Крім того, майже всі області мають свої спеціалізованіфтізіоурологіческіе санаторні відділення місцевого підпорядкування.
Протипоказанням до направлення в спеціальні фтізіоурологіческіесанаторії є хронічна або гостра ниркова недостатність, сечовісвищі, нетримання сечі, поєднання туберкульозу сечостатевих органів замілоїдних-ліпоїдному дистрофією, активний туберкульоз легенів або кістково -суглобової системи. Останні дві групи хворих підлягають направленню доспеціалізовані санаторії для хворих легеневим або кістково-суглобовихтуберкульозом.

Хірургічні методи лікування. Застосування сучаснихпротитуберкульозних препаратів різко обмежило показання до оперативноголікування хворих на туберкульоз нирок і створило можливість застосовуватиряд органозберігаючих втручань.

Нефроектомія в даний час має наступні показання:туберкульозний піонефрозу з повною втратою функції нирки, полікавернознийтуберкульоз нирки з різким пониженням функції нирок і наявністю множиннихстриктур сечоводу, повністю омелотворенная туберкульозна нирка,полікавернозний туберкульоз нирки, ускладнений неспецифічнимпієлонефритом, що обумовлює ренальную гіпертонію.

При наявності так званої вимкненій туберкульозної тючкі, першніж її видалити, перевіряють прохідність сечоводу (на операційному столі)і стан ниркової тканини. У разі можливості відновити прохідністьсечоводу (неоцістостомія, операція Боарі) від нефректомії утримуються.
Вимкнені каверни в нирці або вимкнений сегмент нирки підлягають резекції
(резекція нирок, каверноектомія, кавернотомія). Іноді органозберігаючаоперація на нирці поєднується з реконструктивної операцією на сечоводі.

В даний час стали можливими і операції на обох тючках --резекції або кавернотоміі обох нирок, нефректомія з одного і каверноектоміяабо резекція з протилежного боку, а також органозберігаючі операціїна єдиній нирці.

Хворі з зморщеним сечовим міхуром і міхурово-сечоводорефлюксом підлягають реконструктивних оперативних втручань, кишковоїпластику сечового міхура і сечоводу, різним антирефлюксніоперативних втручань на сечоводі і сечовому міхурі.

У зв'язку із застосуванням великого арсеналу протитуберкульознихпрепаратів і органозберігаючих і реконструктивних оперативних втручаньза останні роки з'явилася нова категорія хворих з посттуберкулезнимізахворюваннями органів сечової системи: хронічний посттуберкулезнимпієлонефритом, неспецифічним гідронефрозом, гідрокалікозом,гідроуретером. Зазначені хворі підлягають найчастіше реконструктивнихопераціями у поєднанні з лікуванням препаратами широкого антибактеріальногоспектру. У ряді випадків проводиться лікування, спрямоване на профілактикуниркової недостатності (анаболічні гормони). Іноді доводитьсяпроводити систематичне лікування самої ниркової недостатності (дієта,ощадливий режим, гормони, діаліз).