Зміст
1. Актуальність проблеми аномалій тазу 2
2. Визначення поняття «анатомічно» і «клінічно» вузького тазу. 2
3. Причини формування анатомічно вузького тазу. 3
4. Частота зустрічальності анатомічно і виникнення клінічно вузького тазу. 4
5. Класифікація анатомічно вузького тазу. 5
6. Діагностика вузького тазу. 8
7. Характеристика різних форм вузького тазу. 11
8. Перебіг і ведення вагітності при анатомічно вузькому тазі 16
9.Теченіе пологів при вузькому тазі. Ускладнення. 17
10. Механізм пологів при вузькому тазі. 20
11. Ведення пологів при анатомічно вузькому тазі. 22
12 Поняття клінічно вузького тазу. 27
13. Причини виникнення клінічно вузького тазу. 27
14. Класифікація клінічно вузького тазу. 28
15. Діагностика клінічно вузького тазу. 29
16. Диференціальний діагноз 31
17. Тактика ведення пологів при клінічно вузькому тазі. 31
18. Ускладнення при виникненні клінічно вузького тазу. 33
19. Аналіз історій пологів. 34
20. Висновки з аналізу історій пологів. 47
21. Список використаної літератури. 48
1.Актуальность проблеми аномалій тазу.
Незважаючи на значне зниження частоти грубо деформованих тазів ірізких ступенів його звуження, проблема вузького таза не втратила своєїактуальності. Інтерес до цієї проблеми диктується процесом акселерації,збільшенням ваго-ростових показників населення, зростанням змішанихформ вузького таза, збільшенням маси новонароджених.
Пологи при вузькому тазі характеризуються високою частотою несвоєчасногоизлития навколоплідних вод, аномалій пологової діяльності, передчасноївідшарування плаценти, кровотечами в послідовно і ранньому післяпологовомуперіодах, важким родовим травматизмом матері і плоду, високимипоказниками оперативного розродження, а також післяпологових гнійно -запальних захворювань.
Раціональне ведення пологів при вузькому тазі досі належить донайбільш важким розділам практичного акушерства (Калганова Р.І., 1965;
Чернуха Е.А. і співавт., 1991 р.; Langnickel D. 1987 та ін.)
2. Визначення поняття «анатомічно» і «клінічно» вузького тазу.
Ускладнення в пологах виникають, коли голівка плода виявляєтьсянепропорційно великою порівняно з тазові кільцем, що спостерігається інодіі при нормальних розмірах тазу. У таких випадках, рідше при гарній родовоїдіяльності, просування голівки по родовому каналу може призупинитися
- Таз виявляється вузьким, функціонально недостатнім. Якщо голівка плодуневелика, то навіть при значному звуженні тазу невідповідності міжголовкою і тазом може і не бути, і пологи здійснюються силами природи безбудь-яких ускладнень. У таких випадках анатомічно звужений таз виявляєтьсяфункціонально достатнім.
Таким чином, виникає необхідність розмежувати два поняття:анатомічно і клінічно (функціонально) вузький таз.
Анатомічно вузьким тазом прийнято вважати таз, у якому всі розміри абохоча б одна з них укорочений в порівнянні з нормальним на 1,5-2 см ібільше. Основним показником звуження тазу прийнято вважати розмір істинноїкон'югатів; якщо вона менше 11 см, то таз вважається вузьким.
Клінічно вузький таз-це невідповідність між головкою плоду і тазомматері, незалежно від його розмірів. (Калганова Р.І., 1965р.)
3.Прічіни формування анатомічно вузького тазу.
Причини походження вузьких тазів численні. У дитячому віціосновною причиною є недостатнє харчування, дитячий церебральнийпараліч, поліомієліт та ін До деформацій тазу призводять захворювання абоушкодження кісток і з'єднань тазу при рахіті, остеомаляції, переломах,пухлинах, туберкульозі, при вроджених аномалії тазу і пр.
Велике значення мають деформації хребта: кіфоз, сколіоз,спондилолістез, деформація куприка. Звуження тазу може бути обумовленозахворюваннями або деформаціями нижніх кінцівок (захворювання і вивихкульшових суглобів, атрофія і відсутність ноги та ін.) Важливу роль урозвитку деформації таза грають наслідки автомобільних катастроф,землетрусів та ін
У період статевого дозрівання естрогени і андрогени відіграють важливу роль уформуванні тазу. Естрогени стимулюють зростання таза в поперечних розмірах ійого дозрівання (окостеніння), андрогени - зростання скелета і таза в довжину
(Кузнецова М.Н., 1980). Так, при природженому адреногенітальному синдроміспостерігається андроїдних (чоловічий) тип тазу. Слід враховувати і факториакселерації, що призводять до швидкого зростання тіла в довжину в період статевогодозрівання, при яких збільшення поперечних розмірів відбуваєтьсяуповільнено і може бути одним із чинників формування поперечносуженноготазу.
Найголовніша причина - це гормональні порушення в період статевогодозрівання, а саме, порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи,при якій змінюється співвідношення рівня естрогенів (гіпоестрогенії) іандрогенів (гиперандрогения) в організмі дівчинки-підлітка.
Крім того, відомо, що в сучасних умовах розвитку дівчат,значні психоемоційні навантаження, стресові ситуації, прийомгормонів з метою блокування менструації за посилених заняттях спортом
(спортивною гімнастикою, фігурним катанням та ін) викликають "компенсаторнугіперфункцію організму ", що в кінцевому підсумку призводить до формуванняпоперечносуженного тазу (що нагадує чоловічий).
Профілактика розвитку анатомічно вузьких тазів зводиться до здійсненнязаходів у дитячому та шкільному віці: раціональний режим харчування,відпочинку, помірне фізичне навантаження, заняття фізкультурою, що забезпечуютьгармонійний розвиток жіночого організму і правильне формуваннякісткового тазу. Необхідно своєчасне розпізнавання та лікування різнихгормональних порушень, які впливають на формування кістковоготазу.
4. Частота зустрічальності анатомічно і виникнення клінічно вузького тазу.
Частота анатомічно вузького таза коливається від 1,04 до 7,7% (Калганова
Р.І., 1965; Чернуха Е.А., 1991; Кацулов А., Іванов С. 1973; Barton J. et al,
1982; Steer Ch.M., 1983; Langnickel D., 1987 та ін.) Такі великіколивання частоти можна пояснити відсутністю єдиної класифікації вузькихтазів і різними діагностичними можливостями.
Частота виникнення клінічно вузького таза при анатомічному звуженнітазу - 25-30%, при нормальних розмірах таза - 0,3%.
А. Порівняно часто зустрічаються форми вузького таза:
1) поперечносуженний таз 45,2%
2) плоский таз: а) простий плоский таз 13,6% б) плоскорахітіческій таз -6,5% в) таз із зменшенням широкої частини порожнини -21,8%
3) общеравномерносуженний таз-8, 5%
Б. Рідко зустрічаються форми вузького таза: -4,4%
1) кососмещенний і кососуженний таз;
2) таз, звужений екзостоз, кістковими пухлинами, внаслідок переломів тазу із зсувом;
3) інші форми тазу.
У сучасних умовах відзначається зниження частоти анатомічно вузькихтазів і, відповідно, зміна частоти різних його форм. Так, якщо вминулому серед часто зустрічаються форм вузького тазу переважавобщеравномерносуженний і різновиди плоских, то в даний час ціпатологічні форми зустрічаються рідше і на перше місце вийшов таз іззменшенням поперечних його розмірів. Зростання частоти поперечносуженноготаза можна пояснити, перш за все, поліпшенням діагностики, а самезастосуванням рентгенопельвіметріі. На другому місці за частотою зустрічаєтьсятаз із зменшенням прямого діаметру широкої частини порожнини.
В даний час все частіше мають місце так звані стерті формивузького таза, діагностика яких представляє значні труднощі
(Калганова Р.І., 1978; Чернуха Е.А. та співавт., 1985).
У зв'язку з акцелерацією відбулося збільшення майже всіх діаметрівнормального жіночого тазу в середньому на 0,3-0,6 см (Персіанінов Л.С. таспівавт., 1974). З огляду на збільшення росту (середній зріст 162 см) і маситіла (середня маса 71 кг) сучасних жінок дітородного віку, а такожзбільшення маси тіла новонароджених (середня маса 3400 г) і значнийвідсоток народження великих дітей (більше 10%), виникає необхідністьперегляду визначення анатомічно вузького тазу.
5. Класифікація анатомічно вузького тазу.
Класифікація анатомічно вузьких тазів будується або за етіологічнимпринципом, або на основі оцінки анатомічно вузьких тазів за формою і ступенязвуження
. В Україні зазвичай використовують класифікацію вузьких тазів, засновану наформі і ступеня звуження. Крім того, розрізняють часто і рідко зустрічаютьсяформи вузьких тазів.
Класифікація А. Я. Крассовского (1885г.)
А. Великі тази.
Б. Вузькі тази.
1. Равномерносуженние горнята:а) общеравномерносуженний таз;б) таз карліц;в) дитячий таз.
2. Неравномерносуженние горнята:
1) Плоскі горнята:а) простий плоский таз;б) рахітіческій плоский таз;в) плоский люксаціонний таз при двосторонньому вивиху стегна;г) общесуженний плоский таз.
2) Косі горнята:а) анкілотіческій кососуженний таз;б) коксальгіческій кососуженний таз;в) сколіозорахітіческій кососуженний таз;г) кіфосколіозорахітіческій кососуженний таз;д) горнята з одностороннім вивихом стегна.
3) Поперечносуженние горнята:а) анкілотіческій поперечносуженний таз;б) кіфотична поперечносуженний таз;в) спонділолістетіческій поперечносуженний таз;г) воронкоподібний поперечносуженний таз.
4) спали горнята:а) остеомалятіческій що спав таз;б) рахітіческій що спав таз.
5) Розщеплений або відкритий спереду таз.
6) Остисті горнята.
7) Тази з новотвором.
8) Тази закриті.
За кордоном широко використовують класифікацію Caldwell-Moloy (1933),враховує особливості будови тазу: 1) гінекоідний (жіночий тип тазу),
2) андроїдних (чоловічий тип), 3) антропоідний (властивий приматів), 4)платіпеллоідний (плоский) (рис, 1).
Гінекоідний таз. Форма входу кругла або поперечно-овальна. Переднійі задній сегменти тазу добре закруглені. Велика сідничного виїмкасереднього розміру, бічні стінки тазу прямі, межостний і бітуберознийдіаметри широкі, нахил і кривизна крижів середні, лонная дуга широка.
андроїдних таз. Форма входу наближається до трикутної,позаділонний кут вузький, так як передній сегмент вузьке. Задній сегментплоский, широкий, велика сідничного виїмка вузька, стінки тазу сходяться,межостний і бітуберозний діаметри короткі, лонная дуга вузька.
Антропоідний таз. Форма входу поздовжньо-овальна, прямі діаметри тазуподовжені, поперечні діаметри вкорочені, стінки тазу прямі, нахил ікривизна крижів середні, велика сідничного виїмка середньої величини,лонная дуга кілька звужена.
Платіпеллоідний таз. Форма входу понеречно-овальна, позаділонний кутширокий, добре закруглений, задній сегмент плоский широкий, великасідничного виїмка вузька, стінки тазу прямі, довгі поперечні іукорочені прямі діаметри тазу, нахил і кривизна крижів середні.
Крім зазначених чотирьох "чистих" форм тазу, розрізняють 14 варіантів
"змішаних форм".
W.E. Caldwell, І.С. Moloy (1933 г) велике значення надають визначеннюпереднього і заднього сегментів тазу, які відіграють важливу роль у механізміпологів. Площина, що проходить через найбільший поперечний діаметр входу тазуі задній край сідничного остюків, ділить таз на передній і задній сегмент. Длярізних форм тазу величина і форма цих сегментів різна.
У сучасному іноземному керівництві "Williams Obstetrics" (1997 р.)наводиться така класифікація вузьких тазів:
1 - звуження входу в таз;
2 - звуження порожнини тазу;
3 - звуження виходу тазу;
4 - загальне звуження тазу (комбінація всіх звужень).
Наведена класифікація вкрай складна для практичного застосування,так як визначити зазначені форми звуження таза майже неможливо безвикористання рентгенпельвіметріі, комп'ютерної томографії та ін
У керівництві "Williams Obstetrics" (1997) вхід у таз розглядають якзвужений, якщо прямий розмір менше 10 см, поперечний менше 12 см ідіагональна кон'югатів менше 11,5 см.
Порожнина таза (вузька частина) при межостном розмірі менше 10 смрозглядається як підозра на вузький таз, менше 8 см - як характернадля вузького тазу.
Про звуження виходу тазу слід говорити, якщо межтуберозний розмір менше 8см. Звуження виходу тазу без звуження порожнини зустрічається рідко.
У класифікації анатомічно вузьких тазів мають значення не тількиособливості будови, але і ступінь звуження таза, заснована на розмірахістинної кон'югати.
При цьому прийнято розрізняти чотири ступені звуження тазу: перший - справжня кон'югату менше 11 см і більше 9 см; друга - менше 9 см і більше 7,5 см, а третина - менше 7,5 см і більше 6,5 см; четверта - менше 6,5 см.
Класифікація за ступенем звуження на підставі розмірів істинноїкон'югати не зовсім вірна, тому що при сплощення крижів істинна кон'югатуможе бути нормальною, а порожнину малого тазу різко звуженої. Нерідко маємісце різке звуження поперечних розмірів тазу при нормальній істинноїкон'югату.
Про ступінь звуження поперечносуженного таза визначають за величиноюпоперечного діаметру площині входу в малий таз.
Калганова Р.І. (1978р.) виділила 3 ступеня звуження:
1 ступінь-12,5 - 11,5 см
2 ступінь-11,4 - 10,5 см < p> 3 ступінь-менш 10,5 см
Чернуха Е.А. (1991р.) виділяє 2 ступеня звуження:
1 ступінь-12,4 - 11,5 см
2 ступінь-менш 11,4 см
В літературі не існує єдиного визначення верхньої межіанатомічно вузького тазу. Більшість авторів вважають кордоном вузького таза:зменшення зовнішньої кон'югати до 18-18,5 см, діагональної - до 11 см,істинної - до 10-10,5 см, поперечного розміру входу в малий таз - до 12,5 -
12,7 см (Калганова Р.І., 1965; Magnin P. et al., 1975; Walker О. et al.,
1976). За даними P.R. Myerscough (1982), зовнішня кон'югату, що дорівнює 17,5 смвказує на вузький таз, 18-18,6 см - у більшості випадків на вузький таз, 19 -
20 см - у 38,7% випадків спостерігається при вузькому тазі.
6. Діагностика вузького тазу.
Діагностика вузького тазу проводиться на підставі даних анамнезу,об'єктивного дослідження (зовнішня пельвіметрія, піхвове дослідження)і, при наявності можливостей, даних спеціальних методів дослідження
(рентгенопельвіметрія, ультразвук, комп'ютерна томографічнапельвіметрія, магнітний резонанс).
Діагностика анатомічно вузького тазу.
Жіноча консультація. Вивчення факторів, що привертають доформування вузького тазу (недостатнє харчування в дитинстві, важка праця вдитинстві, перенесений рахіт, поліомієліт, туберкульоз кісток, гормональніпорушення, спадкові чинники, заняття спортивною гімнастикою, фігурнимкатанням, травми таза та ін.) Проводиться загальне клінічне обстеження.
Необхідні антропометричні дані (зріст, вага, будова тіла тощо);акушерське обстеження (форма живота, висота дна матки, окружність живота,визначення передбачуваної маси плода, положення і передлежання плоду,величина індексу Соловйова та ін); зовнішня пельвіметрія (розміри d.spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, розмірикрижового ромба, розміри виходу тазу, лонно-крижовий розмір, косірозміри, бічна кон'югату, ширина лонної дуги); піхвове дослідження
(оцінка ємності таза, діагональна кон'югату, наявність екзостоз в маломутазу, помилковий мис та ін.) До інструментальних методів належатьультразвукове дослідження (вимірювання істинної кон'югати, розмірів головкиплода, локалізації плаценти, передбачувана маса плоду та ін);рентгенопельвіметрія при терміні понад 37 тижнів. вагітності (за показаннями).
Необхідна консультація інших фахівців (травматолог, ортопед - попоказаннями). Госпіталізація вагітних при наявності (або підозри) наанатомічно вузький таз при терміні 37 - 38 тижнів.
При зборі анамнезу слід фіксувати увагу на наявність перенесеногов дитинстві рахіту, травматичних ушкоджень кісток тазу, на ускладненеперебіг і несприятливий результат попередніх пологів, оперативнепологи (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, кесаріврозтин), мертвонародження, черепномозкової травми у новонароджених, порушенняневрологічного статусу в ранньому неонатальному періоді, ранню дитячусмертність та ін
При зовнішньому огляді для вузького тазу характерний низький зріст вагітної
(менше 150 см), астенічний статура (інфантилізм), короткі пальцікистей і стоп, розмір взуття менше 6 кімнати, вкорочення або відсутністьоднією з нижніх кінцівок з дитинства, сліди перенесеного рахіту,неправильна форма крижового ромба, при доношеною вагітностігострий живіт у першовагітних і відвислих у повторнобеременних та ін
У жінок чоловічої статури з вираженим гірсутизмом частоспостерігається поперечносуженний андроїдних таз.
Зовнішнє акушерське дослідження при доношеною вагітності можеука?? ивать на наявність вузького тазу, а саме: високе стояння голівки плоду,рухома головка. При вставлянні головки в таз грає роль кут нахилутазу, чим він більший, тим гірше вставляння.
Важливу інформацію про розміри таза можна отримати при зовнішнійпельвіметріі, хоча кореляційна залежність між розмірами великого імалого таза виявляється не завжди. Крім вимірювань d. spinarum, d.cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, слід визначати розміривиходу тазу (прямий і поперечний), обстежити лонную дугу, форму та розмірикрижового ромба, окружність променево-зап'ясткового суглоба (індекс Соловйова).
Прямий і поперечний розміри виходу тазу можна виміряти сантиметровоїстрічкою або тазомером і з урахуванням товщини тканин відняти (прямий розмір) абододати (поперечний розмір) - 1,5 або 2 см. Іноземні автори (Steer
Ch.M., 1975) для визначення розміру прямого виходу тазу рекомендуютьвимірювати піхвовим шляхом (від нижнього краю сімфізіт до верхівки крижів) ійого величина повинна бути не менше 11 см. При підозрі на кососмещеннийтаз вимірюють бічну кон'югату або відстань від лона до крижово -клубового зчленування праворуч і ліворуч.
Важливе значення має піхвове дослідження, при якому визначаютьдіагональну кон'югату, обстежують крижово западину, сідничного ості ісідничного горби, виявляють екзостоз і деформації в малому тазу.
Необгрунтовано ставити діагноз "анатомічно вузький таз" тільки напідставі даних зовнішнього тазоізмеренія, що нерідко роблять практичнілікарі. Діагноз вузького тазу і ступінь його звуження можна поставити напідставі даних зовнішньої пельвіметріі і піхвового дослідження.
Остаточний діагноз вузького тазу встановлюють при використаннірентгенопел'віметріі, яка дозволяє визначити прямі і поперечнірозміри малого тазу у всіх площинах, форму лонної дуги, ширину сімфізіт,екзостоз, деформації, розміри голівки плоду, особливості її будови,конфігурацію, положення голівки по відношенню до площин таза та інданий час є рентгенологічна вітчизняна апаратура
(цифрова скануюча рентгенографічних установка), яка дозволяє в
20-40 разів знизити променеве навантаження в порівнянні з плівковоюрентгенопельвіметріей.
Рентгенопельвіметрію, а вірніше рентгеноцефалопельвіметрію слідпроводити за показаннями. Вирішуючи питання про рентгенопельвіметріі, необхідновирішувати питання про те, що для плода більш несприятливо - небезпека травмипід час пологів або мінімальна променеве навантаження.
Деякі автори вважають за доцільне проведення пельвіметріі впісляпологовому періоді після накладення акушерських щипців, вакуум-екстрактора,важких пологів для з'ясування причини оперативних пологів.
У США рентгенопельвіметрія проводиться в 5-7% випадків усіх родів, в
Англії - варіює від 0,3 до 7% (Morrison JJ. Et al., 1995), в Японії - у
5,0-9,6% випадків (Arai М. et al., 1987), у Швеції - у 10% (Persson PH etal., 1987). У нашій країні цей показник значно нижче. Деякіавтори (Moore MM, Shearer DR, 1980; Wade JP, 1992 і ін) рекомендуютьпроводити комп'ютерну томографічної пел'віметрію як доситьінформативний метод, за вартістю приблизно рівний рентгенопельвіметріі і змінімальної променевої навантаженням на плід.
При використанні магнітного резонансу забезпечується точність вимірутаза, передлежачої частини плоду, м'яких тканин тазу і при цьому відсутняіонізуюча радіація (Stark DD, et al., 1985; Me Carthy S., 1986; Powell
M.C., 1993 та ін.) Застосування методу обмежено через дорожнечудослідження та труднощі навчання методикою.
Ультразвукове дослідження за своєю інформативності поступаєтьсярентгенографічне, тому що воно дозволяє при зовнішньому використаннідатчика визначити тільки істинну кон'югату, а також місце розташуванняголівки плоду, її розміри, особливості вставляння, у пологах - ступіньрозкриття шийки матки.
Використання піхвового панорамного ультразвукового датчика дозволяєвиміряти прямі і поперечні розміри малого тазу (Deutinger J., Bernascher
G., 1986).
Досить інформативним при діагностиці вузького таза є комбінаціяультразвукового дослідження і рентгенопельвіметріі. Визначення плодово -тазового індексу грунтується на вимірюванні голівки плоду при ультразвуковомудослідженні і визначенні кола входу в таз і в порожнині таза напідставі рентгенопельвіметріі (Morgan MA, Thurnan GR, 1988; Thurnan
G.R. et al., 1991).
7. Характеристика різних форм вузького тазу.
Общеравномерносуженний таз характеризується зменшенням на однаковувеличину всіх розмірів на 1,5-2,0 см і більше. При цьому типі тазуКрижова западина виражена, вхід у таз має овальну форму, мисдосягається, лонная дуга зменшена. Цей тип таза спостерігається у жінокневеличкого зросту, правильної статури.
Діагностика заснована на даних зовнішньої пельвіметріі і піхвовогодослідження. Підтвердити діагноз можна при рентгенопельвіметріі,комп'ютерної рентгенопельвіметріі, магнітному резонанс.
Общесуженний таз становить 8,5% серед усіх випадків вузьких тазів, а не 40 -
45%, як повідомлялося раніше. Це можна пояснити тим, що діагнозобщесуженного тазу встановлювали на підставі даних зовнішньоготазоізмеренія, а не на даних рентгенопельвіметріі.
Поперечносуженний таз характеризується зменшенням поперечних розмірівмалого таза на 0,6-1,0 см і більше, відносним укороченням абозбільшенням прямого діаметру входу і вузькій частині порожнини малого тазу,відсутністю змін бітуберозного розміру у більшості обстежених,сплощення крижової кривизни (більш ніж у 1/3 випадків). Вхід в малий тазмає округлу або продольноовальную форму. Цей таз нагадує чоловічий ічасто спостерігається у жінок при гиперандрогении.
За даними ряду авторів, поперечносуженний таз становить 30-45,0% всіхвузьких тазів (Калганова Р.І., 1978; Галина Т.В., 1987; Чернуха Е.А., 1991;
Diehl J., Holmberg N.. 1968 та ін.)
Рентгенологічно можна виділити три форми поперечносуженного тазу:
1) зі збільшенням прямого діаметру входу;
2) з укороченням прямого діаметру широкої частини порожнини;
3) з зменшенням межостного діаметра (Галина Т.В., 1987).
Р. І. Калганова (1978) пропонує розрізняти три ступені звуженняпоперечносуженного тазу, виходячи з величини поперечного діаметру входумалого тазу:
I ступінь - 12,4-11,5 см,
II ступінь - 11,4-10,5 см,
III ступінь - менш 10,5 см. Остання на практиці не зустрічається.
Діагностика поперечносуженного тазу загальноприйнятими клінічними методамипредставляє певні складнощі. Результати зовнішнього виміруосновних діаметрів тазу при поперечному його звуженні мало інформативні.
Найбільше діагностичне значення має визначення поперечного діаметрукрижового ромба (менше 10 см) і поперечного діаметру виходу тазу (менше
10,5 см). Поперечносуженний таз має й інші анатомічні особливості:малу розгорнення крил клубових кісток і вузьку лонную дугу. Припіхвовому дослідженні відзначається зближення сідничного остюків, гострийлонний кут. Точна діагностика цієї форми тазу і особливо ступеня йогозвуження, можлива тільки при використанні рентгенопельвіметріі,комп'ютерної рентгенопельвіметріі, магнітного резонансу.
Плоский таз. У ньому укорочені прямі діаметри при звичайній величиноюпоперечних і косих діаметрів. При цьому розрізняють три різновиди плоскихтазів:
1) простий плоский таз;
2) плоскорахітіческій таз,
3) таз із зменшенням прямого діаметру широкої частини порожнини. < p> Простий плоский таз характеризується зменшенням усіх прямих діаметрів,кривизна крижів середня, лонная дуга широка, звичайно збільшений поперечнийдіаметр входу. У жінок з простим плоским тазом статура правильне.
Дана форма таза спостерігається в 13,6% всіх випадків вузьких тазів.
Діагностика цієї форми представляє певні труднощі. Припіхвовому дослідженні виявляють зменшення діагональної кон'югати іпрямого діаметру виходу тазу. При зовнішньому тазоізмереніі поперечні розміритазу нормальні, зовнішня кін'югата зменшена. Остаточний діагноз можнаустановити за рентгенопельвіметріі, комп'ютерної томографії, магнітномурезонанс.
Плоскорахітіческій таз характеризується зменшенням прямого діаметрувходу і збільшенням всіх інших прямих діаметрів тазу, хрестець зазвичайплоский, лонная дуга широка. При діагностиці цієї форми тазу слідзвертати увагу на ознаки перенесеного в дитинстві рахіту ( "квадратнаголова ", викривлення ніг, хребта, грудини та ін), зменшеннявертикального розміру крижового ромба і зміна його форми. Крилаклубових кісток розгорнуті та d.spinarum і, d.cristarum зазвичай майжерівні, зменшена зовнішня кон'югату. При піхвовому дослідженні досяжниймис, хрестець сплощений, іноді визначається помилковий мис. Точний діагноз можнаустановити за рентгенопельвіметріі, комп'ютерної рентгенопельвіметріі,магнітному резонанс, особливо якщо врахувати, що виражені формиплоскорахітіческого тазу в даний час спостерігаються рідко (6,5% середвузьких тазів).
Таз зі зменшенням прямого діаметру широкої частини порожнини характеризуєтьсясплощення крижів, аж до відсутності кривизни, збільшенням його довжини,зменшенням прямого діаметру широкої частини порожнини (менше 12 см),відсутністю різниці між прямими діаметрами входу, широкої і вузької частинипорожнини. Інші діаметри зазвичай нормальні або збільшені. Слід розрізнятидва ступені звуження: I ступінь - 12,4-11,5 см і II ступінь - менше 11,5см. Дану форму таза деякі автори розглядають як стерту формуплоскорахітіческого тазу.
Інформативним для діагностики вузького тазу зі зменшенням прямого діаметруширокої частини порожнини є вимір лонно-крижового розміру, тобтовідстані від середини сімфізіт до місця зчленування між II і IIIкрижовий хребцями. Для анатомічно нормального таза величина цьогорозміру становить 21,8 см. Величина менше 20,5 см свідчить пронаявності вузького тазу, її значення менше 19,3 см дозволяє запідозритивиражене зменшення прямого діаметру широкої частини порожнини (менше 11,5см). Виявлено високий кореляційний зв'язок зазначеного розміру з зовнішньоїкон'югатів (Чернуха Е.А. та співавт., 1984 р.).
Остаточна діагностика тазу зі зменшенням прямого розміру широкоїчастини порожнини заснована на даних рентгенопельвіметріі, комп'ютерноїрентгенопельвіметріі, магнітного резонансу.
Дана форма тазу складає 21,8% серед усіх випадків вузьких тазів.
Рідко зустрічаються форми вузького тазу.
Кососмещенний (асиметричний) таз. Виникає після перенесеного вдитинстві рахіту і жене, вивиху кульшового суглоба або неправильнозрощеного перелому стегна або кісток гомілки. При зазначених захворюваннях інаслідки травм хвора наступає на здорову ногу і тулуб знаходитьопору в здоровому тазостегновому суглобі. Поступово область тазу,відповідна здоровому тазостегновому (коліна) суглобу, вдавлюєтьсявсередину; половина таза на стороні здорової ноги стає вже. Причиноюкососуженного тазу може бути сколіоз, при якому вагу тулуба накінцівки розподіляється нерівномірно, внаслідок чого вертлюжноїзападина на здоровому боці вдавлюється і таз деформується. Кососмещеннийтаз не завжди перешкоджає перебігом пологів, так як звуження зазвичай буваєневеликим. Звуження одного боку компенсується тим, що інша єпорівняно просторою.
Асиміляційна ( "довгий") таз. Характеризується збільшенням висотикрижів внаслідок його зрощення з V поперековим хребцем ( "сакралізація",
"асиміляція"). При цьому відбувається зменшення прямих розмірів порожнини таза,що може бути перешкодою для проходження голівки через родовий канал.
воронкоподібний таз. Зустрічається рідко, виникнення його пов'язують зпорушенням розвитку тазу на грунті ендокринних розладів. Воронкоподібнийтаз характеризується звуженням виходу тазу. Ступінь звуження зростає зверхувниз, унаслідок чого порожнину тазу набуває вигляду лійки, звужується довиходу. Хрестець подовжений, лобкова дуга вузька, поперечний розмір виходуможе бути звужений значно. Пологи можуть закінчитися самостійно, якщоплід дрібний і звуження виходу тазу виражено нерізко.
кіфотична таз. Належить до типу воронкоподібні. Кіфоз хребтанайчастіше виникає внаслідок перенесеного в дитинстві туберкульозногоспондиліту, рідше рахіту. При виникненні горба в нижньому відділіхребта центр ваги тулуба зміщується кпереди, верхня частинакрижів при цьому зміщується до заду, істинна кон'югату збільшується,поперечний розмір може залишатися нормальним, вхід у таз набуваєпоздовжньо-овальну форму. Поперечний розмір виходу таза зменшуєтьсявнаслідок зближення сідничного горбів; лобкової кут гострий, порожнина тазаворонкоподібне звужується до виходу. Пологи при кіфоз нерідко протікаютьнормально, якщо горб розташований у верхньому відділі хребта. Чим нижчерозташований горб і чим більше виражена деформація тазу, тим гірше прогнозпологів.
Спонділолістетіческій таз. Ця рідкісна форма тазу утворюється в результатізісковзування тіла V поперекового хребця з підстави крижів. Прислабко зісковзування V поперековий хребець лише трохи виступаєнад краєм крижів. При повному зісковзування нижня поверхню тілапоперекового хребця закриває передню поверхню I крижового хребцяі перешкоджає опускання передлежачої частини в малий таз. Самим вузькимрозміром входу є не істинний кон'югату, а відстань від сімфізіт довидатного в таз V поперекового хребця. Прогноз пологів залежить від ступенязісковзування хребця і звуження прямого розміру входу в таз.
Остеомалятіческій таз. Ця патологія у нашій країні практично незустрічається. Остеомаляція характеризується розм'якшенням кісток,обумовленим декальцинації кісткової тканини. Таз різко деформований, привираженої деформації утворюється що спав таз. У літературі описанодеформація газу, що характеризується різким поперечним звуженням внаслідокнедорозвинення крил крижів ( "робертовскій таз ").
Таз, звужений екзостоз і кістковими пухлинами. Екзостоз і кістковіпухлини в області тазу спостерігаються дуже рідко. Екзостоз можутьрозташовуватися в області сімфізіт, крижового мису та інших місцях. Пухлини,вихідні з кісток і хрящів (Остеосаркома), можуть займати значнучастина порожнини тазу. Деформації і зміщення кісток малого тазу внаслідокпереломів зумовлених різними причинами призводять до різкого звуженняємності таза і перешкоджають народженню плода. При значних екзостоз ідеформаціях кісток таза внаслідок переломів, що перешкоджають просуваннюпередлежачої частини плода, показано кесарів розтин. При наявності пухлинтакож показано оперативне розродження і подальше спеціальнелікування.
У таблиці 1 представлені орієнтовні дані зовнішніх розмірівосновних форм вузького тазу.
У таблиці 2 представлені середні розміри малого тазу при різних йогоформах, отримані при рентгенопельвіметріі за допомогою скануючоїрентгенографічне установки у ВНДІ ОЗМР в 1987-1989 рр.. (М. Москва).
Середні розміри малого тазу, наведені в таблиці, узгоджуються зданими іноземних авторів (Borell U., Fernstrom J., 1960; Myerscough
P.R., 1982 та ін.)
| Форма таза | d. | D. | D. | C. |
| | Spinarum | cristarum | trochanteric | externa |
| | | | A | |
| Нормальний таз | 25-26 | 28-29 | 30-31 | 20 |
| Поперечносуженний таз | 24-25 | 25-26 | 28-29 | 20 |
| Простий плоский таз | 26 | 29 | 30 | 18 |
| Плоскорахітіческій таз | 26 | 26 | 31 | 17 |
| Таз зі зменшенням прямого | | | | |
| діаметра широкої частини | 26 | 29 | 30 | 20 |
| порожнини | | | | |
| Общеравномерносуженний | 24 | 26 | 28 | 18 |
| таз | | | | |
Таблиця 1 Основні зовнішні розміри вузького тазу, см
Таблиця 2 Середні розміри малого тазу при різних його формах, см
< br>| | Прямі | Поперечні розміри |
| Форма таза | розміри: |: |
| | Вхід | широкої | вихід | вхід | широко | межост | бітубе-|
| | А | | а | а | й | - | різни |
| | | Частини | | | частини | ний | |
| Нормальний таз | 12,1 | 13,3 | 12,5 | 13,5 | 12,9 | 11,4 | 12,2 |
| | | | | | | | |
| Поперечносуженний таз: | | | | | | | |
| а) поперечносуженний таз | 12,5 | 13,7 | 13,0 | 12,4 | 11,7 | 10,1 | 11,3 |
| с уве | | | | | | | |
| ліченіем прямих розмірів | | | | | | | |
| б) поперечносуженний таз | | | | | | | |
| с уве | 11,5 | 11,9 | 11,6 | 12,2 | 11,6 | 10,2 | 10,8 |
| ліченіем прямого розміру | | | | | | | |
| широкої частини порожнини | | | | | | | |
| в) поперечносуженний таз | | | | | | | |
| с укороченням межостного | 11,7 | 12,4 | 11,8 | 13,2 | 12,6 | 10,1 | 11,4 |
| розміру | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Плоский таз: | | | | | | | |
| а) простий плоский таз | 10,4 | 11,6 | 11,5 | 13,7 | 13,2 | 11,6 | 12,4 |
| | | | | | | | |
| б) плоскорахітіческій | 10,4 | 12,8 | 12,1 | 13,1 | 12,5 | 10,7 | 11,2 |
| таз | | | | | | | |
| в) таз із укороченням | 11,5 | 11,7 | 11,8 | 13,6 | 12,9 | 11,4 | 12,2 |
| прямого розміру широкої | | | | | | | |
| частини | | | | | | | |
| | | | || | | |
| порожнини | | | | | | | |
| Общеравномерносуженний | 11,0 | 12,1 | 11,8 | 12,0 | 11,5 | 10,2 | 10,8 |
| таз | | | | | | | |
8. Перебіг і ведення вагітності при анатомічно вузькому тазі
Такі ускладнення вагітності як загроза переривання, гестоз та ін ужінок з вузьким тазом безпосередньо не пов'язані з анатомічнимиособливостями його будови. Виникнення їх зумовлено наслідкамизахворювань і особливостей розвитку, що стали причиною порушення вкісткової системи та інших органах.
Головка плода наприкінці вагітності у вузький таз не вставляється, дно маткистоїть високо, відтісняючи вгору діафрагму. У зв'язку з цим, у вагітнихнерідко виникають задишка, прискорене серцебиття, стомлюваність. Відсутністьфіксації головки у вході в таз сприяє підвищеній рухливості плоду.
У зв'язку з цим тазові передлежання, поперечне і косе положення плодуспостерігається при вузькому тазі набагато частіше, ніж при нормальному. Рухливістьголівки при вузькому тазі сприяє виникненню розгинальнихпередлежання (переднеголовное, лобове, лицеве). Відзначається асінклітіческоевставляння голівки, чому сприяє також збільшення кута нахилу тазуі Відвисання живота.
При рухомий голівці пояс дотику відсутній, передні тазадні води не розмежовані, вони спрямовуються до нижнього полюсу плодовогояйця. Тому при вузькому тазі часто спостерігається передчасне відійшли воді нерідко випадання петель пуповини. Вагітні з вузьким тазом (підозроюна вузький таз) належать до групи високого ризику і в жіночій консультаціїповинні перебувати на спеціальному обліку. Необхідно своєчасне виявленняранніх ознак гестозу, аномалій положень плоду та інших ускладнень.
Важливо визначити термін пологів, щоб попередити переношування вагітності,яке при вузькому тазі особливо несприятливо. У другій половинівагітності рекомендується носіння бандажа. За 2-3 тижні. до пологів їх слідгоспіталізувати у відділення патології вагітних для уточнення діагнозу івибору раціонального методу розродження. За наявності гестозу та іншихускладнень вагітну направляють у пологовий будинок незалежно від термінугестації.
У період вагітності необхідно своєчасне розпізнаванняанатомічно вузького тазу (форми і ступеня звуження), раціональне харчування іведення вагітності, своєчасна госпіталізація та обстеження длявибору оптимального методу розродження в інтересах матері та плоду.
9.Теченіе пологів при вузькому тазі. Ускладнення.
Перебіг пологів при вузькому тазі залежить, насамперед, від ступеня звуженнятазу. Так, при першого ступеня звуження, середніх розмірах плода можливі пологичерез природні родові шляхи. При другого ступеня звуження тазу ускладненняв пологах зустрічаються дуже часто, тому доцільним єрозродження абдомінальним шляхом. Що стосується третьої і четвертоїступеня звуження тазу, то пологи в цих випадках живим доношеним плодомнеможливі.
Прогноз і перебіг пологів при вузькому тазі залежать від: ступеня звуження таза, розмірів голівки плоду, характеру передлежить
