Навчальна історія хвороби по гінекології: фіброміома матки

Медицина, здоров'я

Завідуюча кафедрою

Акушерства та Гінекології лікувального факультету

СПбГМА проф.Д.Ф.КОСТЮЧЕК викладач: ас.

ПЕТРОВ А. Е.

історія хвороби N 1513

Клінічний діагноз:

Фіброміома матки (14 тижнів вагітності).

опущене передньої стінки піхви II ст., задній

стінки III ст.

ректоцеле. Неспроможність м'язів тазового дна.

Відносне нетримання сечі.

Час курації з 19.02 по 23.02.97

Куратор-студент 532 групи

Мамонтов С.Е.

I. Загальні відомості
Прізвище Беглова
Назва Ніна
По-батькові Юхимівна
Вік 57 років
Сімейний стан Одружена з 1964 року
Професія кранівниця
Освіта Средньотехнічна
Дата надходження 10.02.97

II.Жалоби
Скарг на момент огляду не пред'являє

III.Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 1982 року, коли вперше під час черговогогінекологічного огляду в поліклініці, була виявлена фіброміома матки,невеликих розмірів, не турбує хвору. Пішла постановка надиспансерний облік. Лікування не проводилося, до лікаря не зверталася. Протягом
15 років фіброміома не збільшувалася в розмірах і ніяк не турбувалахвору. І тільки 15 січня 1997 після гінекологічного огляду,хвора отримала з поліклініки за місцем проживання направлення напланове хірургічне лікування в клініку гінекології лікарні ім. Петра
Великого.
22 січня, на УЗД (за напрямом гінеколога), виникла підозра на кіступравого яєчника.
Протягом 10 років страждає опущенням стінок піхви, яка прогресуєвже кілька років.
Приблизно з 1987 хвора відзначає нетримання сечі при фізичномунавантаженні, кашлі, чиханні.

IV. Anamneis vitae
Хвора народилася в Білорусії в 1939 році. Дитинство протікало у воєннийчас. Росла і розвивалася нормально. Пацієнтка за рахунком-третя дитина, всім'ї було п'ятеро дітей. У дитинстві рахіт, туберкульозом, інфекційнимизахворюваннями не хворіла.
У своєму розвитку від однолітків не відставала. У школі вчилася добре. Післязакінчення школи закінчила курси трактористів і стала працювати заспеціальності з 17 років.
В Ленінград приїхала в 1959 році. Все життя пропрацювала в ливарному цехукранівниця, а останні кілька років - на агрегатних верстатах.
Сама хвора відзначає професійну шкідливість. У подальшому періодіжиття хворіла на простудні захворювання, грип.
Матеріально-побутові умови в даний час задовільні.
Мати страждає опущенням стінок піхви з 1986 року. Батько страждавбронхіальною астмою. Чоловік здоровий.

V. Anamnesis gynecolgica
Менструальної функції:
Місячні почалися в 17 років. Болючою реакції на появу першихмісячних не відзначала. Цикл встановився відразу і без особливостей.
Тривалість менструального циклу становила 21 день, відзначалася йогорегулярність. Місячні були рясні, безболісні. Змінменструального циклу у зв'язку з початком статевого життя, пологами не відзначала.
У клімактеричному періоді місячні були дуже рясні, але ходилициклічно. Менопауза поста з 53 років, стійка.
СЕКСУАЛЬНА ФУНКЦІЯ:
Статеве життя почала після вступу в шлюб у 1964 році. Взаємовідносини зчоловіком і його батьками нормальні. Сімейної життям задоволена. Відвагітності оберігалися за допомогою презерватива.
Репродуктивної функції:
Мала шість вагітностей:
Перша-в 1965 році-протікала без ускладнень і закінчилася пізнімипологами.
Друга-в 1966 году-закінчилася абортом.
Третя-в 1967 году-закінчилася абортом.
Четверта-в 1969 году-закінчилася абортом.
П'ята-в 1970 році-протікала без ускладнень і закінчилася пізніми пологами.
Шоста-в 1971 году-закінчилася абортом.
Родов було двоє. Перші пологи протікали з розривом промежини Дитина вагою
3700. Післяпологовий період протікав без ускладнень. Другі пологи протікали зкровотечею. Дитина вагою 4200. В після-родовому періоді був маститлівих грудей. Обидві дитини народжувалися в головному прідлежаніі.
Викиднів не було.
Чотири переривалися вагітності за допомогою аборту (у 1966, 1967, 1969,
1971 роках), без ускладнень.
ГІНЕКОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ В МИНУЛОМУ:
Гінекологічні захворювання хвора заперечує.

VI. Status praesens
Стан задовільний. Свідомість ясна. Статура правильне.
Достатньої харчування. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, звичайноїзабарвлення, тургор тканин збережений.
Кістково-м'язова система без патологічних змін. Слідів перенесеногов минулому рахіту не виявлено. Форма суглобів не змінена. Активний рухв суглобах в повному обсязі. Ступінь розвитку м'язів помірна. Тонус м'язівзбережений. Щитовидна залоза-збільшена за рахунок лівої частки, щільна,рухома, безболісна.
Серцево-судинна система:
Пульс 66 ударів за хвилину, ритмічний, симетричний, задовільногонаповнення і напруження.
Судинна стінка на a. Radialis поза пульсової хвилі не пальпується.
Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріяхверхніх і нижніх кінцівок (на плечової, стегнової, підколінної, тильнійартерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови
(скронева артерія) не ослаблений. АД 120/70 мм. Рт. Ст.
Пальпаторно верхівковий поштовх не визначається.
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості
| кордон | місцезнаходження |
| права | на 1,5 см назовні від правого краю грудини в 4 |
| | Межребер'я |
| верхня | на 3-му ребрі по l.parasternalis |
| ліва | на 1 см досередини від среднеключичной лінії в 5 |
| | Межребер'я |

Рухливість легеневих країв справа 7 см зліва 7 см
Аускультація легенів: дихання везикулярне, хрипів у легенях немає
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ:
Огляд ротової порожнини: губи вологі, червона облямівка губ звичайна, волога,перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, чистий, з відбиткамизубів. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка вакті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінкам'яка, безболісна, ненапружених.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначаєтьсябезболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка.
Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпується. При орієнтовноюперкусії рідину і вільний газ в черевній порожнині не визначаються.
Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту, видимоїперистальтики не відмічається. Кишечник: Обмацування по ходу ободової кишкибезболісно, шум плескоту не визначається.
Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги НЕвиходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7 см. Жовчний міхур непрощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Френікус -симптом негативний. Підшлункова залоза не прощупується.
Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 танижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
СИСТЕМА МОЧЕВИВЕДЕНІЯ:
При огляді області нирок патологічних змін не виявлено. Нирки іобласть проекції сечоводів не пальпується, покалачіваніе по поперековоїобласті безболісно.
НЕРВОВА СИСТЕМА:
Свідомість ясна, мова виразна. Хвора орієнтована в місці, просторіі часу. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової ічутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей.
Сухожильні рефлекси без патології. Менінінгіальние симптоми негативні.
Зіниці D = S розширені, жваво реагують на світло.

VII. Спеціальне дослідження.
Дані огляду зовнішніх статевих органів:
Зовнішні статеві органи щодо чістие.Прі напруженні з статевої щілинивиходять повністю задня стінка піхви і дві третини передньої стінкипіхви.
Дані огляду у дзеркалі,
Слизові шийки матки і піхви гипереміровані.
ДАНІ піхвове дослідження:
Шийка циліндрична, розміром 2,5 см., плотноеластіческой консистенції.
Матка загальною величиною до 14 тижнів вагітності, щільна, горбиста,безболісна. Тіло матки має тугоеластічние, нерухомі,безболісні вузли фіброміоми справа і ззаду від матки діаметром 12 см, втілі матки діаметром 8 см. Придатки дотик визначаються. Склепіння вільні.
Неспроможність тазового дна, розбіжність лонно-куприкова м'язів.

VIII. Лабораторні дані
Біохімічний аналіз крові від 14.02.97
Цукор 5,0 ммоль/л
Калій 4,2 ммоль/л
Холестерин 5,5 ммоль/л
По-ліпопротеїди 43 од.

Клінічний аналіз сечі от12.02.97
Колір жовта
Прозорість прозора
Реакція кисла
Уд.вес 1015
Білок 0
Лейкоцити 0-1-2 в п/зр.
Еритроцити 0-1-1 в п/зр.
Епітелій 2-4 в п/зр.

Ізосерологіческая лабораторія від 11.02.97
Група B (III)
Резус приналежність (-) негативна

Коагулограма від 11.02.97
Протромбіновий індекс 78%
Тромботест 5
Час рекальцифікації 70 сек.
Фібріногент 2,25 г/л
Фібринолітична активність 3 ч.40 хв.

Денні коливання цукру від 13.02.97
11.00 4,2 ммоль/л
21.00 7,5 ммоль/л

Цитологічне дослідження від 11.02.97
У мазках-кров, одиночний пластик типового ендометріального епітелію.

Цитологічне дослідження від 11.02.97
Шийка матки-плоский епітелій з реактивними змінами лейко +.
Цервікального каналу-неінформатівний.Повторіть.

Дослідження мазків на гонокок від 11.02.97
З уретри
Епітелій плоский 320
Лейкоцити 1020
Флора 3 (+)
? му періоді місячні -дуже рясні, але ходили циклічно. Пізніше початок статевого життя (у 1964році, у шлюбі).
Даних спеціального дослідження:
При напруженні з статевої щілини виходять повністю задня стінка піхви ідві третини передньої стінки піхви.
Матка збільшена до 14 тижнів вагітності, щільна, горбиста,безболісна. Тіло матки має тугоеластічние, нерухомі,безболісні вузли фіброміоми справа і ззаду від матки діаметром 12 см, втілі матки діаметром 8 см. Неспроможність тазового дна, розбіжністьлонно-куприкова м'язів.
Даних цитологічного дослідження:
Плоский епітелій з шийки матки з реактивними змінами лейко +.
Можна поставити наступний остаточний діагноз.

XI. Клінічний діагноз
Фіброміома матки (14 тижнів вагітності).
Опущене передньої стінки піхви II ст., Задньої стінки III ст.
Ректоцеле. Неспроможність м'язів тазового дна.
Відносне нетримання сечі.

XII. Етіологія і патогенез даного захворювання
Причини виникнення міоми матки до теперішнього часу не встановлені. Донедавнього часу існувала думка, що в розвитку міоми матки важливуроль грає гіперестрогенія. Однак останніми дослідженнями встановлено,що підвищений вміст естрогенів спостерігається не у всіх хворих, апровідним фактором у розвитку міоми матки є порушення метаболізмуестрогенів і функції жовтого тіла. Певну роль у виникненні тарозвитку міоми матки грають порушення в системі гіпоталамус - гіпофіз --яєчники - матка. Ці порушення можуть носити первинний характер, абоза законом зворотного зв'язку ці органи втягуються в патологічний процесвдруге.
Розвиток і зростання міоми матки обумовлюються станом рецепторногоапарату матки. Порушення рецепторного апарату можуть сприятизміни характеру росту пухлини.
У патогенезі міоми матки грають роль зміна імунологічноїреактивності організму, особливо при наявності хронічних вогнищ інфекції, атакож спадкова схильність.
Можна зробити висновок, що патогенез міоми матки дуже складний. У розвиткузахворювання відіграють істотну роль порушення гіпаталямо - гіпофізарноїсистеми, функції яєчників, наднирників, щитовидної залози. Підтвердженнямзалучення в процес гіпоталамо-гіпофізарної системи служать порушенняфункції щитовидної залози, молочних залоз, наднирників. У ранніх стадіяхрозвитку пухлини гормональні зрушення не різко виражені, що обумовленоадаптаційної здатністю організму. Однак у міру розвитку міоми матки,зниження компенсаторних можливостей на перший план починають виступатибільш глибокі порушення функції багатьох ендокринних залоз, що грають важливуроль у розвитку пухлини.
У пацієнтів з міомою матки відзначається зниження активності та резервнихмеханізмів симпатико-адреналової системи, що відображає компенсаторно -пристосувальні можливості організму в умовах пухлинного росту.
Сприяючими моментами в розвитку пухлини слід вважатипреданеміческіе стану і залізодефіцитну анемію. Подібнігематологічні зрушення викликають порушення окисно-відновнихпроцесів в організмі жінки і тим самим створюють більш сприятливіумови для зростання міоми.
Отже, міома матки є полігландулярна захворюванням, приякому в патологічний процес залучені багато органів і системи жіночогоорганізму.

XII. Лікування
Режим до операції III. Дієта до операції 5.
З огляду на великі розміри пухлини в поєднанні з патологією м'язів матки іопущенням стінок піхви хворий, що знаходиться у стійкій постменопаузі.
Показано оперативне лікування в два етапи.
I. етап-передня кольпоррафія з пластикою уретри, сечового міхура, кольпоперінеоррафія з леватеропластікой.
II. етап-чревосеченіе, екстирпація матки з додатками, фіксування кукси круглими зв'язками.
3. Щоденник
ДАТА ЗМІСТ

XV. Епікриз
Хвора 57 років надійшла в клініку гінекологічну СПбГМА за напрямомз поліклініки за місцем проживання (з діагнозом-Фіброміома матки (12тижнів вагітності). Опущене передньої стінки піхви II ст., Заднійстінки III ст.
Відносне нетримання сечі.) На планове хірургічне лікування. За часперебування в клініці хвора була обстежена, і були проведені наступнілабораторно-інструментальні дослідження: біохімічний аналіз крові,клінічний аналіз сечі, визначена група крові й резус-фактор,коагулограма, цитологічне дослідження мазків з піхви, уретри іцервікального каналу. Дослідження мазків на гонокок, кольпоскопія,фіброгастродуоденоскопія, ректороманоскопія. При цьому було виявлено: прибіманульном дослідженні визначається матка загальною величиною до 14 тижніввагітності, щільна, горбиста, безболісна. Тіло матки маєтугоеластічние, нерухомі, безболісні вузли фіброміоми справа і ззадувід матки діаметром 12 см, в тілі матки діаметром 8 см. Придатки дотиквизначаються. Склепіння вільні. Неспроможність тазового дна, розбіжністьлонно-куприкова м'язів.
Був поставлений остаточний клінічний діагноз - Фіброміома матки (14тижнів вагітності). Опущене передньої стінки піхви II ст., Заднійстінки III ст.
Ректоцеле. Неспроможність м'язів тазового дна. Відносне нетриманнясечі.
У клініці хворий була проведена радикальна операція-екстирпація маткиз додатками. Прогноз при правильно виконаній операції сприятливий.
Профілактика ускладнень і рецидиву захворювання полягає в спостереженні вжіночої консультації, своєчасне направлення для подальшого лікування.
Хворий рекомендовані нормалізація режиму дня, повноцінне харчування,загальнозміцнюючі заходи (загартовування, заняття фізичною культурою),ретельне дотримання правил особистої гігієни.

XVI. Графічне додаток до історії хвороби