Факультатив

Медицина, здоров'я

Воронезька державна медична академія ім. Н.Н. Бурденко.

Кафедра факультетської терапії.

Зав. каф. доктор медичних наук, професор Мінаков Е. В.

Асистент Бондарцов Л. В.

Клінічна історія хвороби

П.І.Б. хворого: Семенов Євген Павлович.

Діагноз: Хронічний пієлонефрит, латентний перебіг, симптоматична гіпертонія.

Куратор студент 5 курсу, лікувального факультету

Анохин А. А.

- 1999 -

Паспортні дані:
1. Семенов Євген Павлович;
2. Вік: 42 роки;
3. Стать: чоловіча;
4. Адреса: вул. Березовий гай д.66 кв.40;
5. Місце роботи: ТОВ «Елкол» оператор;
6. Клінічний діагноз: хронічний пієлонефрит, латентний перебіг, симптоматична гіпертонія.

Основні скарги хворого: на головні болі, запаморочення, підвищенняартеріального тиску до 240/140 мм рт ст, тупі ниючі болі в попереку,більше справа.

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворим з 1984 р., коли був напад правобічноїниркової коліки. Лікувався в госпіталі, після консервативного лікуваннястан покращився. До лютого 1994 почував себе задовільно,головні болі і болі в попереку не турбували.

З лютого 1999 р. з'явилися сильний головний біль і тупа ниючий більу попереку, підвищився артеріальний тиск до 240/140, у зв'язку з цим бувгоспіталізовано до госпіталю в терапевтичне відділення. Зробили УЗДнирок, в/в урографію, аортографію, виявлена кіста правої нирки, камінь улівій нирці, у травні 1999 р. оперативне лікування кісти у відділенніонкоурології ОКБ і її видалення.

Після операції залишається високий артеріальний тиск 170/120 мм ртст. Спрямований на консультацію до нефрологи обласної поліклініки.
Рекомендовано стаціонарне лікування та дообстеження в нефрологічномувідділенні.

Anamnesis vitae:

Народився у Воронежі, в дитинстві розвивався без особливостей, закінчивсередню школу, ВРТУ. Стан здоров'я хороше. Батько і мати страждалипідвищенням артеріального тиску, батько помер після другого інфаркту в 57 років, а мати померла відмозкового інсульту в 63 роки.

Матеріально-побутові умови хороші, харчується регулярно, повноцінно.

З перенесених захворювань відзначає рідкісні гострі распіраторниезахворювання в легкого ступеня, у десять років хворів хворобою Боткіна.
Спадкові хвороби, злоякісні, венеричні, туберкульоз та шкідливізвички заперечує. Алергічний анамнез не обтяжений.

Status preasents:
Загальний стан задовільний, температура тіла 36,5 С,пульс 74 уд/хв, частота дихальних рухів 20 в хв, зріст 178 см, вага
92 кг, статура нормостеніческое, шкіра тілесного кольору, висипань немає,вологість шкіри помірна, еластичність знижена. Видимі слизовірожеві, блискучі, чисті, вологі
Підшкірна жирова клітковина помірно розвинута, розподілена рівномірно
Лімфатична система: лімфовузли не збільшені.
М'язова система: сила м'язів достатня. Тургор тканин знижений.
Кістки і суглоби: патологічних змін при огляді не виявлено.
Щитовидна залоза не пальпується
Органи дихання: дані огляду, пальпації, перкусії та аускультаціїорганів дихальної системи відповідають віку. Серцево-судиннасистема: межі відносної тупості серця розширені (ліва - на 1см назовні від лівої средінноключічной лінії). При аускультації тонисерця ритмічні, приглушені, систолічний шум на верхівці АД 160/120 ммрт ст, пульс 78 уд/хв. Еластичність стінки судини збережена. АД -130/

Органи травлення: рот-слизова рожева, волога, зуби-санувати, намовою білий наліт, мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Живітправильної форми. Нижня межа шлунку розташовується на 3 см нижчепупка. Поверхнева пальпація кишечника безболісна. Печінка невиходить за краї правої реберної дуги, пальпація її безболісна, край рівний, еластичний. Підшлункова залоза і селезінка не пальпуються
.

Дослідження нервової системи: свідомість ясне, інтелект збережений,настрій гарний, мова членоподільна. Бачить, чує, запахи розрізняє
.

Додаткові методи обстеження:
1. 08.10.98 2.

11.10.98
| Загальний аналіз крові. | Біохімічний аналіз крові |
| Гемоглобін | 99 г/л | Глюкоза | 5,0 г/л |
| Еритроцити | 3,7 * 10/л | Сечовина | 5,8 ммоль/л |
| Колір. | 1,0 | Креатинін | 0,069 ммоль/л |
| Показник | 5,2 * 10/л | АсАТ | 125 |
| Лейкоцити | 1 | АЛТ | 220 |
| Палочкояд. | 66 | Загальний білірубін | 12,3 ммоль/л |
| Сегментояд. | 24 | Тригліцериди | 6,20 ммоль/л |
| Лімфоцити | 5 | | |
| Моноцити | 30 | | |
| ШОЕ | | | |

3. 08.10.98

4. Тест по Нечипоренко: 9.10.99 лейкоцити - 2 тис., еритроцити - 1 тис, гіалінові циліндри - 200,;

5. Бактеріологічний аналіз: 09.10.99 посів зростання не дав,
6. Посів на БК (-)

Проба за Зимницьким: 11.10.99 денний діурез 380 мл; нічний діурез 430 мл; густина 1,010-1,015 г/см.

6. Проба Реберга: 12.10.99 креатинін крові 0,069; креатинін сечі 11,2; фільтрація 104; реабсорбція 99,2; хв. діурез 0,8 мл; загальний білок 72; сечова кислота 375; загальний холістерін 4,8; тригліцериди 6,2; глюкоза 4,4; амілаза 4,7; АсАТ 79; АлАТ 137.

7. Внутрівенна урографія: 15.10.99 камінь у лівій нирці, хронічний пієлонефрит ліворуч, стан після операції на правій нирці.
10. УДЗГ ниркових судин: 15.10.99 огляд ниркових артерій в області воріт - індекс периферичного опору в нормі, кровоток адекватний.

11. УЗД нирок: 15.10.99 права нирка 117х62х18 мм, ліва 116х51х16 мм, ліворуч у нижній групі чашкові-лоханочной системи лоціруется конкременти 10,6 мм з з-тінню, синус правої нирки без особливостей.

Висновок: УЗ -ознаки сечокам'яної хвороби сторінки.

Попередній діагноз.

На підставі скарг хворого: на головні болі, запаморочення,підвищення артеріального тиску до 240/140 мм рт ст, тупі ниючі болі впопереку, більше справа, обтяженої спадковості - батьки страждали
ГБ; даних цього статусу: тони серця приглушені, систолічнийшум на верхівці АД 160/120 мм рт ст, пульс 78 уд/хв; лабораторнихдосліджень: ОАК: ШОЕ 30, еритроцити 99 * 10, проба за Зимницьким:денний діурез 380 мл, нічний діурез 430 мл, густина 1,010-1,020 г/см,проба Реберга: креатинін крові 0,069, креатинін сечі 11,2, фільтрація 104
, Реабсорбція 99,2, хв. діурез 0,8 мл, загальний білок 72, сечова кислота
375, внутрішньовенна урографія: камінь у лівій нирці, хронічний пієлонефритліворуч, стан після операції на правій нирці, УЗД нирок: УЗ-ознакисечокам'яної хвороби ліворуч; можна поставити попередній діагноз:хронічний пієлонефрит, латентний перебіг, симптоматична гіпертонія.

Диференціальний діагноз:

Подібну клінічну картину (головні болі, запаморочення,підвищення артеріального тиску до 240/140 мм рт ст) має наступнезахворювання: ідеопатіческая артеріальна гіпертензія.

На відміну від артеріальної гіпертензії в аналізах сечі відзначаєтьсязниження щільності до 1,012 г/см, еритроцити, лейкоцити, ніктурія, білок всечі 0,066 г/л, підвищене значення ШОЕ до 30 мм/год, УЗ-ознаки сечокам'яноїхвороби сторінки.

Таким чином діагноз: хронічний пієлонефрит, латентний перебіг,симптоматична гіпертонія не викликає сумнівів.

Лікування:
1. Уроантісептікі (Negram по 1 таблетці 4 рази на день);
2. Інгібітори АПФ (Енап-HL по 1 таблетці (5 мг) 1 раз на день);
3. Дибазол (по 2 мл 3 рази на день 1% р-н) з папаверином (по 2 мл 3 рази на день 2% р-н) в/м;
4. Іриній (по 1 таблетці 4 рази на день).

Етіологія і патогенез ХВОРОБИ
Пієлонефрит - захворювання інфекційної етіології, специфічногозбудника не існує. Найчастіше збудниками є кишковапаличка, протей, ентерококи, стафілококи, синегнойная паличка.
Хронічний характер патології можна пояснити перетворенням патогенногомікроорганізму під впливом несприятливих факторів (антибіотики іхіміопрепарати, зміни рН сечі) у L-форми.
Для уточнення шляхи попадання інфекції в нирки потрібно всебічнообстежити хворого на наявність вогнища інфекції в організмі.
Сприяючим фактором для розвитку патологічного процесу мігпослужити обтяжений спадковий анамнез.
Крім того, у патогенезі пієлонефриту має значення загально станорганізму (знижена імунологічна реактивність, супутніхронічні захворювання).

Остаточний діагноз:
При об'єктивному обстеженні тони серця приглушені, систолічний шум наверхівці АД 160/120 мм рт ст, пульс 78 уд/хв,в аналізах сечі відзначається зниження щільності до 1,012 г/см, еритроцити,лейкоцити, ніктурія, білок в сечі 0,066 г/л, підвищене значення ШОЕ до 30мм/год, ніктурія, УЗ-ознаки сечокам'яної хвороби сторінки.

Діагноз: хронічний пієлонефрит, латентний перебіг,симптоматична гіпертонія.

Епікриз:
Хворий Семенов Є.П. 42 років року був госпіталізований в клініку вплановому порядку. При надходженні пред'являв скарги на головні болі,запаморочення, підвищення артеріального тиску до 240/140 мм рт ст,тупі ниючі болі в попереку, більше справа. Після курсу лікуваннянаступило незначне поліпшення, але больовий синдром зберігся. УЗ -ознаки сечокам'яної хвороби сторінки. У сечі виявлено, ерітроцітурія, вкрові - підвищення вмісту креатиніну. Був встановлений діагнозхронічного пієлонефриту, латентний перебіг, симптоматична гіпертонія.
Проводилося консервативне лікування: уросептікі, інгібітори АПФ,гіпотензавная терапія. З моменту початку лікування в клініці хворий відзначає незначне поліпшення стану.
Прогноз щодо життя сприятливий. Відносно здоров'я прогнознесприятливий через наявність хронічного перебігу процесу, іартеріальної гіпертензії (у тому числі і ниркової). Рекомендованодотримання дієти, обмеження фізичних і емоційних навантажень,санірування вогнищ хронічної інфекції, корекція артеріальноїгіпертензії, тривале спостереження лікаря.