РЕФЕРАТ

фонових і передракових захворювань шийки матки. Рак шийки матки.

Фонові захворювання шийки матки

У виникненні раку шийки матки велике значення надається такзваним фонових захворювань. До них відносяться: псевдоерозії (ектопіяциліндричного епітелію, ендоцервікоз), ектропіон, поліпи, лейко-іерітроплакія, папілломз.

псевдоерозія - ділянка піхвової частини шийки матки, покритийциліндричним епітелієм. Розрізняють ектопії вроджену, посттравматичнихі ектопії, що виникла внаслідок гормональних змін. При вродженої --циліндричний епітелій розташовується назовні від зовнішнього зіву шийкиматки. У період статевого дозрівання під впливом підвищення рівня статевихгормонів яєчників зростання залозистого епітелію каналу шийки матки випереджаєрозвиток м'язово-сполучнотканинних її утворень. У результаті цьогоциліндричний епітелій розташовується на шийці матки і виникає ектопія,обумовлена гормональними змінами. Розриви шийки матки в пологах, приаборти ведуть до деформації, виворіт слизової оболонки шийного каналу,внаслідок чого виникає посттравматична ектопія (ектропіон) - виворітслизової оболонки шийки матки, характерна наявність косих борозен і валиків --залишків пальмовидных складок слизової оболонки каналу шийки матки.
Заміщення циліндричного епітелію багатошаровим плоским відбувається зазвичайз базальних або резервних клітин, розташованих під шаром циліндричногоепітелію. Епідермізація супроводжується утворенням залоз на поверхніпіхвової частини шийки матки. Цитологія дослідженні зіскрібка, отриманогоз поверхні псевдоерозії, знаходять проліферуючих циліндричний ікубічний епітелій, що містить у цитоплазмі клітин великі й дрібнівакуолі. Кольпоскопічне дослідження дозволяє виявити гроздевідниескупчення дрібних кулястих або довгастих сосочків насичено-червоногокольору (просвечібают судини). Виразно етагроздевідние скупченняспостерігаються при обробці 3% розчином оцтової кислоти, яка викликаєскорочення судин і короткочасний набряк епітелію. Під час обробки шийкиматки розчином Люголя псевдоерозія не забарвлюється коричневий.
Псевдоерозії прийнято ділити на залізисті папілярні і епідермізірующіехарактер яких встановлюють при морфологічному дослідженні. Длязалізистої псевдоерозії - освіта залоз на піхвової частини шийкиматки, для паліллярной - одночасне розростання строми і епітелію у видсосочків. При епідермізірующейся псевдоерозії серед залозистого епітеліюциліндричного виявляються острівці багатошарового плоского епітелію.

Поліпи шийки матки є розростання слизової оболонкиканалу шийки матки. Виникнення поліпів пов'язано як з гормональнимипорушеннями, так і з запальними процесами Поліпи можуть бути якодиночними так і множествйннимі. Вони мають округлу форму, рідше часточковубудова і гладку поверхню. Колір поліпів залежить від характерупокриває епітелію. При розташуванні на поверхні циліндричногоепітелію поліп має рожевий колір внаслідок просвічування підлягаєсудинної мережі. Якщо поліп покритий плоским багатошаровим епітелієм, тонабуває білувату забарвлення.

Лейкоплакія - зроговіння плоского багатошарового епітелію шийки матки
(гіперкератоз) Лейкоплакия має білявий колір, іноді з перламутровимвідтінком. Скарг не пред'являють. При огляді шийки матки за допомогоювлагалішних дзеркал лейкоплакія кия визначається у вигляді тонкої білої плівки,яка знімається з поверхні шийки матки. Локалізація лейкоплакії можебути різною; крім шийки матки, вона іноді розташовується на зведенняхпіхви. При кольпоскопічному дослідженні лейкоплакії виявляєтьсяшорстка, складчаста або луската поверхню рогових накладень. Прицитологічному дослідженні в мазках виявляються у великій кількостібез'ядерні клітини плоского епітелію. При морфологічному дослідженнізазвичай діагностують дві основні форми лейкоплакії: просту і з явищамиатипії клітинних елементів. Для лейкоплакії типові порушення процесівороговіння (дискератоз), потовщення базального і парабазальних верствепітелію; клітинний поліморфізм виражений слабко.

Ерітроплакія - патологічний процес, при якому відбуваєтьсязначне витончення поверхневого і більшої частини проміжного шарівплоского багатошарового епітелію піхвової частини шийки матки, нерідко впоєднанні з атипові гіперплазію базального і парабазальних шарів.
Ерітроплакія макроскопічно має вигляд яскраво-червоних, іноді з синюватимвідтінком, легко кровоточать плям неправильної форми. Колір ерітроплакііобумовлений просвічує судинами, які розташовуються в підслизовомушарі. Перебіг захворювання хронічний. При кольпоскопічному дослідженнівизначаються червоні ділянки різко стоншеної плоского епітелію, черезякий просвічує підлягає тканину.

Папілома - порівняно рідка форма ураження шийки матки. Напіхвової частини її визначаються папілломатозние розростання у виглядірозеток, зовні схожі з екзофітної формою раку. Папілома має рожевийабо білий колір, чітко відокремлена від навколишньої тканини. Прикольпоскопічному дослідженні на її поверхні визначається великакількість древовідноветвящіхся судин; при нанесенні на поверхнюпапіломи розчину Люголя навколо неї визначається йодположітельная облямівка.
Папіломи порівняно часто зазнають злоякісного переродження.
Морфологічне дослідження дозволяє встановити правильний діагноз.

Фонові процеси не мають патогномоничной цитологічноїкартини. При істинних ерозіях в цітограммах спостерігаються елементизапалення. При дослідженні "поверхневих зіскрібків" або відбитківз поверхні псевдоерозії виявляються фрагменти нормального іреактивно зміненого залозистого епітелію, метаплазірованнние клітинибагатошарового плоского епітелію різного ступеня зрілості. У хворихпростий лейкоплакією (без атипії) у цитологічних препаратах знаходятьороговілі клітини багатошарового плоского епітелію, нерідкобез'ядерні.

Лікування. При псевдоерозії після біопсії-діатермокоагуляція абодіатермоексцізія шийки матки, лазертерапія. Для припікання псевдоерозіїможна використовувати вагінальний тампон, змочений ваготілом і прикладаємодо шийки матки на 1-3 хв 2-3 рази на тиждень (всього 5-10 разів); залишкипрепарату видаляють з піхви сухим тампоном.

Хворим з вираженими анатомічними змінами шийки матки (старірозриви, ектропіон та ін) в основному проводиться хірургічне лікування
(клиноподібна або висока ампутація шийки матки).

Передракові захворювання

передракових захворюванням вважається дисплазія. Дисплазія - це атипіяепітелію шийки матки з порушенням її "шаруватості", але беззалучення в процес поверхневого шару і строми.

В анамнезі пізніше настання менархе і велика кількість пологів іабортів, що супроводжувалися травматизацією шийки матки. Для епітеліальнихдисплазій характерне порушення дозрівання і диференціювання клітин плоскогобагатошарового епітелію, покриваюшего шийку матки. Виділяють три основніформи дисплазій просту, або легку, середньої тяжкості і тяжку. При простихформах дисплазії відзначається помірна проліферація епітеліальних клітинбазальних і парабазальних шарів; при цьому клітини зберігають нормальнебудову і полярність розташування Відзначається діскаріоз в окремих клітинахбазального і парабазальних шарів. При помірно дисплазії патологічнийпроцес захоплює близько половини епітеліального пласта. Явищадіскаріоза спостерігаються в багатьох клітинах; проліферуючі клітини є ввсіх шарах епітеліального пласта. Для важкої дисплазії характернівиражена проліферація базальньних і парабазальних клітин, гіперхроматозядер, ядра великі, часто зустрічаються мітози. Нормальне дозрівання ідиференціювання клітин відбуваються лише в самому поверхневому відділіепітеліального пласта.

Дисплазія не супроводжується характерними симптомами. Дисплазія,. якправило, розвивається на фоні довгоіснуючих рецидивуючихпсевдоерозія. Однак дисплазії можуть виникнути і на патологічнонезміненій шийці матки. Характерно тривалий, хронічний перебіг,відносна сталість симптомів, недостатня ефективністьконсервативної терапії, виникнення рецидивів після проведеного лікування.
Кольпоскопічне картина дисплазії характеризується ектопією,епідермізаціей і дискератоз.

До клінічних проявів водянисті білі, порушення менструальногоциклу типу мено-і метрорагія, убогі кров'янисті виділення до і післяменструації; мізерні короткочасні контактні кров'янисті виділення післястатевих зносин, гінекологічного огляду. Проба Шиллера при нанесеннірозчину Люголя на поверхню шийки матки вся вона рівномірно фарбуєтьсяв темно-коричневий колір. У разі виникнення дефекту, при заміщенні йогоциліндричним епітелієм, дисплазії ці ділянки не профарбовуються.

Цитологічні критерії: До приватних критеріїв відносяться вакуолізаціяцитоплазми, накопичення в ній кератогіаліна, характерний тип секреції клітин
(голокріновий, апокріновий, мерокріновий).

Розрізняють просту, або оглядову, і розширену кольпоскопію.
Розширена кольпоскопія проводиться з нанісенем на шийку матки 3% розчинуоцтової кислоти і наступним Кольпоскопічне дослідження. Дорозширеної кольпоскопії відноситься вивчення слизової оболонки шийки маткичерез кольорові (зелені та жовті) фільтри, а також огляд при діїультразвуку для виявлення більш чітких контурів кровоносних судин.
Прицільна, або конусовидна, біопсія з вишкрібанням слизової оболонкиканалу шийки матки. Проводиться з найбільш зміненого ділянки шийкиматки. Флюоресцентна кольпоцервікоскопія - гістохімічних методдослідження тканин із застосуванням УФ-освітлення. Нормальна слизоваоболонка піхвової частини шийки матки характеризується темно-бузковий,синім і фіолетовим світлом. Вогнища внутрішньоепітеліальний і початковоїінвазивного раку відрізняються яскраво-жовтим світлом. При вираженому раку знекрозом і крововиливами флюоресценція відсутній.

Лікування передраку. Медикаментозне у вигляді мазевих аплікацій. До складумазі чи емульсії зазвичай входять лікарський препарат з вираженимантимікробну дію і жирова основа (масло обліпихи, шипшини, риб'ячийжир та ін.) Лікування мазеві тампонами проводять протягом 2-3 тижнів. Уяк хімічної коагуляції пріменяот солкогін. Основним методомлікування - діатермокоагуляція. Її зазвичай виконують перед менструацією з тим,щоб уникнути виникнення ендометріозу шийки матки. Утворений струпзвичайно відпадає на 10-й день, а повна епітелізація шийки матки відбуваєтьсячерез 2 міс.

Радикальним і менш травматичним методом лікування дисплазії шийки маткиє лазерне вплив. Цей метод може застосовуватися в амбулаторнихумовах без попередньої анестезії. Хворим з вираженимианатомічними змінами шийки матки (старі розриви, ектропіон тощо) уосновному проводиться хірургічне лікування (клиноподібна або високаампутація шийки матки).

При післяпологових деформаціях шийки, наявності ектропнона слизової оболонки,виразок, рубців, якщо не показана діатермокоагуляція, можна застосуватиоперативне лікування. З безлічі пластичних операцій найбільш частопроводиться операція Штурмдорфа.

З променевих методів призначається внутрішньопорожнинна терапія. Апплікатор зджерелом випромінювання (радій або кобальт) підводиться до ділянки ураження іфіксується тампонадою піхви. В залежності від потужності джерелавстановлюється експозиція так, щоб доза на слизовій становила
1500-2000 рад. Найчастіше ця доза виявляється достатньою для руйнуваннянадлишкової тканини, зникнення дрібноклітинний інфільтрації без вираженихпроменевих реакцій з боку здорових прилеглих органів і тканин.

Діатермокоагуляція і діатермоексціеію не слід робити завагітності і гострих запальних процесах в жіночих статевих органах.
Діатермокоагуляція зазвичай протікає безкровно. Струп, утворений на місцікоагуляції, відпадає через 2 тижні, а повне лікування настає через 5-6тижнів.

Рак шийки матки

У патогенезі грають фактори:форма поведінки жінки (до групи ризику входять жінки які рано почаластатеве життя - до 16 років, тому що до 16 років багатошаровий епітелійстоншена, легко ранимий, і рання травматизація може призвести до розвиткуонкологічного процесу).
Рання перша вагітність і ранні перші пологи (до 16 років) - це тежтравматизація епітелію шийки матки.
Часта зміна сексуальних партнерів (говорять про канцерогенну дію спермина епітелій шийки матки - в спермі є два білки - гестон і протаміну,яким приписується канцерогенну дію).
Запальні і венеричні захворювання (ендоцервіцити, кольпіти).
Травматизація під час абортів, пологів, вискоблювання.
Куріння (існує пряма залежність).
Основна причина - віруси - вірус герпесу другого серотипу (першого типуне має значення); вірус папіломи людини - займає перше місце
(10,16,18 генотипи) - зараження відбувається тільки статевим шляхом - викликаєрозвиток кондилом, бородавок на поверхні шийки матки, які ледвепомітні (при огляді не виявляються), добре видно при ендоскопічномудослідженні - кольпоскопії); при серологічне дослідження можнавиявити специфічні клітини, характерні для ураження тільки вірусомпапіломи людини - змінені клітини багатошарового епітелію - клітининабувають повітряну форму (пойлоціти, повітряні клітини) - близько ядраутворюється облямівка повітря. При електронній мікроскопії виявляютьспеціальні включення в ядрі, що патогномонічні. Імунохімічний методтакож виявляє ці віруси - імунопероксидазний метод - в цитоплазмі і ядрівиявляють спеціальні включення, які з'являються тільки при ураженнібагатошарового плоского епітелію. За допомогою моноклональних антитіл імолекулярно-біологічним способом можна виявити віруси. Визначеннятитру антитіл у крові не актуально. Вірусна теорія актуальна тому що у
80-90% хворих виявляють ураження вірусною інфекцією. Цитомегаловірус впоєднанні з вірусом герпесу другого типу.

Рак шийки матки найчастіше розвивається з епітелію піхвової частиницервікального каналу. У зв'язку з цим зустрічаються два гістологічні форми
- Плоскоклітинний рак (carcinoma planocellulare) і залозистий рак
(adenocarcinoma).

Гормональна теорія відносять рак шийки матки до групигормональнозавісімих пухлин. Підтвердженням цього положення служитьпорівняно часте виявлення різних гіперпластичних процесів
(поліпи, ендометріоз, міома), на тлі яких нерідко відбувається розвитокзлоякісної пухлини. Порушення іннервації і трофіки шийки матки,що виникають внаслідок її травматичних ушкоджень під час пологів таабортів.

преінвазивного рак.

преінвазивного рак, також як і дисплазія, не маютьпатогномонічних клінічних і кольпоскопічні ознак. Підтерміном "Ca in situ" прийнято розуміти патологію покривного епітелію шийки матки, у всій товщі якого є гістологічніознаки раку, втрата шаруватості і полярності, але відсутнійінвазія в підлягає строму. Ca in situ знаходиться в станідинамічної рівноваги.

За морфологічною будовою одні автори виділяють 4 варіанти
Ca in situ: зрілий, незрілий, перехідний і змішаний; інші автори -
3: диференційований, змішаний і недиференційований. У кожномуконкретному спостереженні при переході в інвазивний рак зберігаєтьсягістотіп, який був притаманний преінвазивного раку.

Кольпоскопічне дослідження показали, що у хворихпреінвазивний і Мікроінвазивний раком процес виникає в такзваній зоні трансформації. Це порівняно невелика зонаепітелію навколо зовнішнього маточного зіва. Далі пухлинапоширюється на ектоцервікс або ендоцервікса або в обохнапрямках. Пухлини, обмежені ендоцервікса, звичайно виникаютьна місці стику багатошарового плоского і циліндричного епітелію.
Є спостереження, коли Ca in situ займає весь цервікальнийканал і навіть переходить на ендометрій, але в окремих випадках зазвичайвиявляються вогнища інвазії, при цьому гістоструктури не цілкомадекватна біологічними властивостями опухоли та особливостей їїподальшої прогресії.

Надзвичайно важливий факт існування латентного періоду,необхідного для переходу преінвазивного раку в інвазивний. Цезабезпечує можливість активної профілактики захворюваностіінвазивним на рак шийки матки шляхом виявлення дисплазії та Ca in situпри масових цитологічних обстеженнях, що проводяться кожні 1-3 роки.
Комплексна діагностика і подальше раціональне лікування дисплазіїі преінвазивного раку забезпечують досягнення стійкого клінічноголікування і надійно попереджає інвазивний рак шийки матки.

Мікроінвазивний рак.

У 1959 році Friedell, Grachman висунули теорію "критичногорозміру "раку шийки матки (1 см в діаметрі), в межах якогопотенції пухлини до лімфогенним метастазування не встигаютьреалізуватися. Відзначається велика різниця в частоті метастазування Мікроінвазивний раку шийки матки (стадія Іа). Якщо прийняти закритерій Мікроінвазивний раку глибину інвазії до 5 мм, то частотазнаходження метастазів у віддалених при розширенні гистеректомії вузлатаза коливається від 1,3 до 6,7%. З іншого боку, якщо взяти закритерій глибину інвазії до 1 мм, то ризик метастазування абодуже низький, або взагалі відсутній.

За пропозицією наукового товариства гінекологів НДР, Іа стадія буларозділена на дві групи: глибина інвазії до 1мм і 2-3 мм. Виходячиз помітного наростання частоти метастазування при інвазії пухлини
4 і 5 мм, ці спостереження були віднесені до стадії Іб.
Мікроінвазивний рак шийки матки має дуже низькі потенції долімфогенним розповсюдженню, що стає очевидним приімуноморфологічні дослідженнях. Слід відзначити відсутністьімунодепресії, виражену лімфоплазматіческую інфільтрацію, якаперешкоджає і обмежує зростання Мікроінвазивний раку. Таким чином,мікроінвазивний рак - це ще не щодо компенсована і малоагресивна форма пухлини, зближує її з преінвазивний на рак івідрізняє від стадії Іб.

Інвазивний рак.

Прогресія будь-якої вихідної форми інвазивного раку, що ведерисою якого є втрата диференціювання, може призвести донізкодіффернцірованной пухлини. Часто вже при гістологічномудослідженні впевнено диференціюється плоскоклітинний, залозистий інизькодиференційований рак. Плоскоклітинний рак ділиться на 2 форми:зроговілому і незроговілий. У багатьох хворих такий підрозділумовно, так як в одній і тій же пухлини можуть зустрічатисярізні структури. Менш сприятливим клінічним перебігомвідрізняються аденокарцинома і низькодиференційований рак шийки матки.
Рідше спостерігаються форми, в яких поєднуються структури залозистого іплоскоклітинного раку.

КЛАСИФІКАЦІЯ по стадіям та ЗА СИСТЕМОЮ TNM.

Загальні правила визначення стадій:
При встановленні стадій повинні прийматися до уваги тільки факти,виявлені при об'єктивному обстеженні;
При сумніві, на якій стадії віднести випадок, слід встановлюватибільш ранню;
Наявність двох або більше умов, що характеризують стадію, не повинновпливати на встановлення стадії;
стадіювання раку шийки матки рекомендується проводити двічі: до початкутерапії з метою її планування і, у разі хірургічного лікування, --після отримання остаточного результату дослідження. Повторневстановлення стадії необхідно для постановки прогнозу, визначеннягрупи інвалідності та побудови коректної програми реабілітації.

Класифікація раку шийки матки за стадіями

0 стадія-Ca in situ

Іа стадія - пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в стромуне більше 3 мм-мікроінвазивний рак.

Іб стадія - пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в стромубільше 3 мм.

ІІа стадія - рак інфільтруючим піхву, не переходячи на йогонижню третину і/або поширюється на тіло матки.

IIб стадія - рак інфільтруючим параметри на одній або обохсторонах, не переходячи на таз.

ІІІа стадія - рак інфільтруючим нижню третину піхви і/абоє метастази тазу, регіонарні метастази відсутні.

ІІІб стадія - рак інфільтруючим параметри на обох сторонах достінок тазу та/або є регіонарні метастази в лімфовузлах тазу.

IVа стадія - рак проростає сечовий міхур і/або пряму кишку.

IVб стадія - визначаються віддалені метастази за межами таза.

Міжнародна класифікація раку шийки матки за системою TNM

Т - первинна пухлина

Тis - преінвазивного рак

Т1 - рак, обмежений шийкою матки

Т1а - Мікроінвазивний карцинома (інвазія до 3 мм)

Т1б - інвазивна карцинома

Т2 - рак поширюється за межі шийки матки, але недосягає стінок тазу, та/або рак, що залучає стінки піхви безпоширення його на нижню третину, і/або рак, що переходить на тіло матки

Т2а - рак, Інфільтруючий тільки піхву або тіло матки.

Т2б - рак, Інфільтруючий параметри.

Т3 - рак, Інфільтруючий нижню третину піхви, та/або параметрами достінок тазу.

Т3а - карцинома залучає нижню третину піхви

Т3б - карцинома розповсюджується до стінок тазу

Т4 - рак, що виходить за межі малого тазу або Інфільтруючийслизову сечового міхура або прямої кишки.

N - регіонарні метастази в лімфатичні вузли тазу

N0 - метастази не виявляються

N1 - виявляються метастази в регіонарних лімфовузлах

N2 - пальпується фіксоване ущільнення на стінці таза принаявність вільного простору між ними та первинної пухлиною.

Nх - оцінити стан регіонарних вузлів неможливо

М - віддалені метастази

М0 - немає ознак віддалених метастазів

М1 - наявні віддалені метастази

МХ - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

Таблиця № 1. Зіставлення клінічної та TNM класифікацій

| Клінічна | TNM |
| класифікація | |
| Ia | T1a NX M0 |
| Ib | T1b NX M0 |
| IIa | T2a NX M0 |
| IIb | T2b NX M0 |
| III | T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0 |
| IV | T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX |
| | M1; |
| | T4 NX M1 |

Діагностика

Попри те, що злоякісні пухлини шийки матки доступні длявізуального контролю, приблизно у 70% хворих поступають в стаціонари з II і
III стадією пухлинного процесу. Причини занедбаності захворювання в рядівипадків зумовлені відсутністю належної онкологічної підготовкоюдеяких з них.

Діагностика раку шийки матки в початкових стадіях представляє великітруднощі. Хворі з підозрою на пухлину повинні перебувати піднаглядом лікаря і періодично проходити обстеження у гінеколога.
Комплекс клінічного обстеження хворих на рак шийки матки включаєаналіз крові, бімануального піхвове дослідження, огляд дзеркалами,ректально-брюшностеночное і ректи-вагінальне дослідження, діагностичніпроби, кольпоскопію, вагінальні мазки і біопсію.

Для меншою травмування пухлини А. И. Серебров (1962) рекомендуєпіхвове дослідження виробляти одним вказівним пальцем. Упочаткових стадіях раку вдається прищепити інфільтрацію (затвердіння) безчітких меж, ригідність шийки матки. У пізніх стадіях визначається формапухлини (екзофітна, ендофітний, змішана, виразкова), рухливість матки,стан придатків, стінок піхви, околоматочной клітковини і областіприлеглих органів (прямої кишки та сечового міхура). Одне бімануальногодослідження, за спостереженнями А. И. Сереброва (1962), дає 58,3%неправильних діагнозів.

У тих випадках, коли шийка матки на дотик представляється нормальною,піхвове бімануального дослідження повинно доповнюватися оглядомдзеркалами. Це дозволяє визначити вид пухлини. Екзофітна пухлина маєвид цвітної капусти, покрита темними кірками (ділянки розпаду) і навіть прилегкому дотику кровоточить. Шийка матки при ендофітний формах пухлинищільна, набрякла, слизова оболонка темно-багряного кольору з мережею дрібних,легко кровоточать судин. При розпаді пухлини залишаються. Виразки.

Дослідження дзеркалами особливу цінність представляє в ранніх стадіяхзахворювання; при цьому можна бачити ерозії, вузлуваті і папілярнірозростання. Огляд дзеркалами, за даними А. І. Сереброва, скорочує відсотокдіагностичних помилок до 12.

Ректальне дослідження дозволяє визначити стан крижово -маткових зв'язок, ступінь залучення в пухлинний процес прямої кишки
(інфільтрація стінок, фіксація кишки і пухлини).

Для ранньої діагностики раку і передракових станів дуже ціннимдослідженням є кольпоскопія. Сконструйована Гінзельманом в 1925м. оптична система дозволяє розглянути уражену ділянку жіночихстатевих органів при збільшенні в 10-15 разів. У нашій країні користуютьсябінокулярний кольпоскопії. В даний час є кольпоскоп,збільшують у 200 разів. Кольпоскопію доцільніше виробляти добімануального та інших досліджень, що викликають кровотечу. Кольпоскопіядозволяє розрізняти нормальну слизову оболонку, і ектопії слизової оболонкицервікального каналу, зону перетворення, основу лейкоплакії, лейкоплакію,освіта полів. Кольпоскопія дозволяє встановити правильний діагноз у
70-80% випадків (Schmitt, 1959).

Серед великої кількості діагностичних проб (стробі Хробака, Шаба-даша,прийом Сіредея) найбільше визнання отримала проба Шіллера (1928). Вонаполягає в прикладанні ватним тампоном, змоченим в люголевокомрозчині, до шийки матки. При цьому стандартний епітелій слизовоїзабарвлюється в темно-бурий колір, а ерозії, лейкоплакії, гіперкератоз,карціноматозний епітелій не сприймають забарвлення і виглядають блідимиплямами з чіткими межами на темно-коричневому фоні. Пробу Шіллерадоцільно проводити перед біопсією, а біопсію брати з йод негативнихділянок.

Біопсія у всіх випадках є вирішальним методом діагностики. Вонадозволяє не тільки виявити гістологічне будова пухлини, але йвизначити ступінь злоякісності процесу, інфікована ™ пухлини,реакцію навколишніх здорових тканин. Повторні біопсії під час променевоїтерапії дозволяють визначити ефективність методу. У випадках,підозрілих на рак, взятий при біопсії шматочок пухлини повинен міститиі здорову тканину (для визначення інфільтрації). У клінічно явних випадкахдослідження проводиться з метою визначення гістологічної структурипухлини, тому досить брати конхотомія шматочок пухлини без здоровихтканин.

Для ранньої діагностики раку шийки матки широко використовуєтьсяцитологічний метод-.ісследованіе піхвових мазків. Запропоновано багаторізних методів отримання відторгнутих з поверхні пухлини епітеліальнихклітин і їх забарвлення (К. А. Петровська та Ю. Г. Коваль, 1952; Е. Я. Ставська,
1952; Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, та ін.) Дослідження піхвовихмазків має велику практичну цінність і, за даними багатьох авторів (Е.
Л. Лернер, 1950; В. О. Мандельштам, 1950; А. І. Серебров, 1962; та ін),дозволяє встановити правильний діагноз у 90-96% випадків.

лікування раку шийки матки

ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ.

Перед внутрішньопорожнинне опромінення хворим 2-3 рази на день виробляютьспринцювання дезінфікуючим розчином (риванол або марганцевокислогокалію). Пухлина обробляють розчином антибіотиків. Кишечник очищають задопомогою клізми, сечовий міхур спорожнювати. Для зменшення болю призначаютьсвічки з беладони або морфіну. Тампонада піхви, яка необхіднадля фіксації джерела випромінювання, провадиться так, щоб забезпечити стіквиділень з порожнини матки. В іншому випадку можуть бути ускладнення
(піометріт).

Експозиція при внутрішньопорожнинний променевої терапії становить 24-48 годин;протягом цього часу хворим призначається строгий постільний режим вспеціальної так званої зарядовим палаті. Внутрішньопорожнинних аплікаціїповторюються через 3-7 днів, в середньому 4-5 разів залежно від стадіїзахворювання і необхідної вогнищевою дози.

В даний час встановлено, що найбільш ефективний комбінованийметод лікування раку шийки матки. На думку більшості клініцистів, при 1стадії захворювання оперативного лікування з наступною променевою терапієюпідлягають:

1. Хворі у віці до 30-35 років, у яких пухлинний процеспротікає найбільш злоякісно. Застосування однієї променевої терапії в цихвипадках недоцільно, тому що виникають стенози і стриктури знаступним утворенням екскоріацій, виразок, клопотів.

2. Хворі з радіорезістен, тнимі формами раку.

3. Хворі з рецидивами після променевої терапії (в 1 стадії захворювання)
.

4. Хворих з каліцтвами, атрофією, стеноз піхви, атрезія.

5. Хворі на рак шийки матки в поєднанні з пухлинами придатків іхронічним сальпінгоофоритом. У II стадії захворювання (прикордонним всенсі операбельність) повинна проводитися переважно променева терапія.

У III і IV стадії захворювання показана тільки променева терапія.

Хіміотерапія

монохіміотерапією

Цисплатин - 50-100 мг/м 2 - в/в - день 1 Повторювати кожні 3 тижні

Іфосфамід - 1200-1500 мг/м 2 - в/в - 1-5 дні або 5000 мг/м 2 - в/у (24час інфузія) - день 1 Повторювати кожні 3 тижні

Поліхіміотерапія

Комбінації, що містять препарати платини і іфосфамід

Цисплатин - 50 мг/м 2 - в/в -- день 1 + Іфосфамід - 5000 мг/м 2 - в/в (24час інфузія) - день 1 (під захистом місний!) Повторювати кожні 3 тижні (max.
6 циклів)

Карбоплатин - 300 мг/м 2 - в/в - день 1 + Іфосфамід - 5000 мг/м 2 - в/в
(24 час інфузія) - день 1 (під захистом місний!) Повторювати кожні 4 тижня

блеоміцином - 30 мг - в/в (24 час інфузія) - день 1 Цисплатин - 50 мг/м 2
- В/в - день 2 Іфосфамід - 5000 мг/м 2 - в/в (24 час інфузія) - починати вдень 2

(під захистом місний!) Повторювати кожні 4 тижня

Паклітаксел - 175 мг/м 2 - в/в (3 год інфузія) - день 1 Цисплатин - 50
(-75) Мг/м 2 - в/в - день 1 Іфосфамід - 5000 мг/м 2 - в/в (24 час інфузія) --день 2 (під захистом місний!)

Цисплатин - 50 мг/м 2 - в/в - день 1 + 5-фторурацил - 750 мг/м 2 - в/в
(тривала інфузія) - дні 1-5 Повторювати кожні 3-4 тижні разом з променевоютерапією

ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННЯ

Проблема вибору методу хірургічного лікування ранньої онкологічноїпатології шийки матки ставить перед хірургом ряд завдань, вирішення якихгрунтується на зіставленні результатів клінічних, ендоскопічних іморфологічних досліджень і залежить від суті виявленого процесу,ступеня його поширення, віку жінки, стану менструальної ігенеративної функції. Основною умовою виконання органозберігаючихоперацій у жінок репродуктивного віку є можливість надійноголікування, в результаті чого досягається попередження рецидивівзахворювання і переходу в більш виражений патологічний процес, поліпшенняякості життя хворих. Аналіз даних вітчизняної та зарубіжної літературипоказує, що найбільшого поширення при хірургічному лікуванніПреклінічні форм раку шийки матки отримали два методи: екстирпація маткиабо Конізація шийки матки (електрохірургічна або ножова). Ряд авторівприводять повідомлення про успішне застосування СО2 лазера, посилаючись на високуефективність методу при мінімальних ускладнення та частоту рецидивів.
Більшість закордонних кліціністов вважають, що найкращим методом лікуваннядоклінічних форм раку шийки матки є проста екстирпація матки.

На думку Новікової О.Г. (1991), конусовидна електроексцизії шийкиматки є більш адекватним методом лікування, так як створюютьсяможливості поєднати принцип радикальності при збереженої менструальної,а у деяких хворих і дітородної функції.

Список літератури

1. «Рак шийки матки» - Е. Е. Вишневська Мінськ, - 1987 р.
2. "Гінекологія" - під ред. Л. Н. Василевської, М., - 1985
3. http://www.consilium-medicum.com/media/gynecology/00_03/89.shtml
4. http://www.astamedica.ru/022719.htm
5. http://www.medi.ru/doc/6880102.htm
6. http://www.rosoncoweb.ru/
7. http://bme.newmail.ru/index.htm
8. http://dlc.miem.edu.ru/referat
9. http://www.doktor.ru/medinfo