Цей файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org < p> E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

План реферату:

1. Класифікація туберкульозу
2. Вторинний туберкульоз
3. Вогнищевий туберкульоз

- Види перебігу захворювання

- Основні проблеми
4. Інфільтративний туберкульоз - патогенез
5. Туберкулема

- Класифікація туберкулому

- Лікування

- Показання до оперативного лікування

- Диференціальна діагностика

-- Патоморфологічні основи
6. Види каверн
7. Патогенез деструктивного туберкульозу
8. Визначення кавернозного туберкульозу
9. Основні ускладнення
10. Цірротіческій туберкульоз

- Класифікація

- Етапи одужання

- Типи одужання

- Лікування

- Характеристика етіотропної терапії

- Показання до внутрішньовенного введення препаратів

- Гормональна терапія

- Профілактика

- хіміопрофілактика

КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ.

Різноманіття морфологічних і клінічних проявів туберкульозупримушувало шукати основні найбільш загальні ознаки, які дозволили боб'єднати хворих у певних групи. На початку 20 століття, коли загальневизнання отримала так звана АПіК-каудальна теорія патогенезутуберкульозу, вважалося, що самі ранні прояви його з'являються у верхніхвідділах легень, а в міру прогресування процес поширюється нанижележащие їх відділи. Відповідно до цього поданням Турбаї і
Гебхардт в 1902 році запропонували класифікацію туберкульоз, за якою всійого прояви діляться на три стадії в залежності від зони ураження:
1 стадія - ураження тільки верхніх відділів легень
2 стадія - ураження верхніх та середніх відділів легень
3 стадія - тотальна поразка всього легкого або обох.
Ця класифікація з доповненнями, винесених в 1925 році Штернбергом, впротягом тривалого часу використовувалася в нашій країні.

Друга класифікація запропонована на початку нашого століття буламорфологічна (Ашофф і Ніколь). Згідно з цією класифікацією розрізняли:
1. Туберкульозний процес з переважанням ексудації
2. Переважно продуктивний туберкульозний процес
3. Процес з наявністю казеозоного розпаду.
Але ця класифікація не підходила клініцистам і підходила більшепатологоанатомам.
Основний методи діагностики туберкульозу - рентгенологічний, вже зарентгенологічно даними та клініці можна говорити про туберкульоз, але клінікане входить до поданої класифікації.
Класифікація за патогенезу туберкульозного процесу ділить його на 3 групи:
1. Первинний туберкульоз
2. Вторинний туберкульоз
3. Третинний або органнний туберкульоз.

Первинний туберкульоз - процес, що виникає у зв'язку з первиннимзараженням, вторинний - діссемінірований, гематогенний; третинний --локальні форми туберкульозу (позалегеневі локалізації). Не зовсім тежправильна класифікація, так як по одному ознакою важкоохарактеризувати туберкульозний процес.
Були інші спроби створення класифікації, що поєднують патогенез іморфологічний принци, але жодна не була вдалою.
У 1938 році був затверджений перший варіант єдиної клінічної класифікаціятуберкульозу, розроблений групою вчених (Рубінштейн Г.Р., Рабухін Н.Є.,
Ф.Р. Шебанов, Абрикосов Чистович, Хмельницький). Дана класифікаціягрунтувалася на декількох ознаках: 1-й - клініко-рентгенологічнісообенності форми туберкульозу;
2-й - стадія розвитку туберкульозного процесу або фаза його перебігу.
3-я ознака - бактеріовиділення
І враховувалася локалізація (це не ознака) або протяжність процесу.
Ці ж ознаки лежать в основі, тієї класифікації, яка використовуєтьсязараз.
На кожному з'їзді фтизіатрів (їх пройшло 12) обговорювалася проблемакласифікації туберкульозу. 2 роки тому прийнята нова клінічнакласифікація, по якій є пункти (нові акценти).
1-Й акцент - основні клінічні форми: 4 групи: перша група - туберкульозна інтоксикація у дітей та підлітківдруга група - туберкульоз органів диханнятретя група - туберкульоз інших органів і систем.
І пункт Б - характеристика туберкульозного процесу:
1. За локалізації та протяжності (в легенях по часткам, а в інших органах за локалізацією ураження)
1. фаза
1. баціловиделеніе
1. динамічні зміни.
Є в цій классіфкаціі пункти - ускладнення і залишкові зміни післяперенесеного туберкульозу.
У діагноз входтя всі пункти класифікації, і він збирає в себе всю цюкласифікацію.
Група 1 - туберкульозна інтоксикація у дітей підлітків - абсолютноокрема група, спірна група (чи можна вооще ставити такий діагноз, такяк не можна вказати локалізацію туберкульозного процесу). Умовно можнавключити цю групу до класифікації: інтоксикація є, а морфологічнізміни не виявити.
Група 2 - туберкульоз органів дихання

Специфічний імунітет від мікобактерії туберкульозу оберігаєдорослої людини від захворювання на туберкульоз, Реактивація мікобактеріїтуберкульозу (ендогенний шлях зараження) відбувається в певних умовах
- Зовнішні причини. Екзогенний шлях зараження можливий - ця інфекціяназивається суперінфекцій. Особи з контакту в 4-6 разів частіше хворіютьна туберкульоз, ніж інші.

Осередкові ТУБЕРКУЛЬОЗ

Характеризується множинними продуктивними осередками, що займається небільше двох сегментів. На рентгенограмі вогнище - це тінь менше 1 см.
Питома вага вогнищевого туберкульозу від інших форм зараз знизився істановить 17%. Осередки утворюються частіше в 1, 2 сегментах лімфогематогеннимпереносом. Екзогенна суперінфекція вражає спочатку бронхи (специфічнийендобронхіт), а потім легеневу тканину. У верхніх відділах легень імунізаціягірше й вогнищевий туберкульоз може виникати з будь-якої форми туберкульозу.

Види перебігу захворювання

Гостре, підгострий, хронічний, безсимптомне, інопперцепное.

Найчастіше протягом вогнищевого туберкульозу -- безсимптомне. Виявляється нафлюораграфіческіх оглядах населення.

Основні проблеми

1. Виявити туберкульоз.

2. Вирішити питання про активність

7-10 мм - великі осередки

2-3 мм - дрібні вогнища.

Основний метод виявлення активності туберкульозу - це тест-терапія .
Мікобактерії туберкульозу при дрібновогнищевий туберкульозі знаходять лин у 4%випадків.

Інфільтративний туберкульоз

Виявляється у 60% випадків туберкульозу. Інфільтративний туберкульоз схильнийдо розпаду, обсіменіння, ексудативним реакцій.

Патогенез

Той же. Цей процес частіше йде з клінікою, диференціюють з гостроюпневмонією.

Характерно збільшення температури, вологі хрипи, притуплення. Але потімоб'єктивні дані отримати неможливо.

Буває і інопперцепное перебіг. Розрізняють декілька типів інфільтратів:

1. Облаковідний (у 90% випадків схильний до розпаду).

2. Округлий малоінтенсивне 50 - 60% - схильний до розпаду.

3. Бронхолобулярний - витягнутої форми.

4. Пересціссуріт - інфільтрат з междолевой щілини.

5. Лобіт - інфільтрат нагадує одну частку.

6. Казеозний пневмонія.

Рентгенологічно лобіт і казеозний пневмонія не відрізняються. Різниця вклініці.

Лікування казеозний пневмонії займає довгі роки.

ТУБЕРКУЛЕМА

Зустрічається рідко, тільки в 4% від всіх туберкульозних хворих. Це будь-якийспецифічний вогнище, відокремлений капсулою. Може виникнути з будь-якої формитуберкульозу.

Класифікація туберкулому

1. Інфільтративно - пневмонічні.

2. Псевдотуберкулема (заповнена каверна)

3. Казеома.

Туберкулема може бути одинична і множинне.

За структурою: конгломератні, салітарние.

За величиною: до 2 см - дрібні. 2 - 4 см - середні. Більше 4 см - великі.

За перебігом:

1. Прогресуюча.

2. Регресуючим

3. Стабільна.

Протікають частіше безсимптомно, тому виявляються лише при флюорографії.

Розпад - розрідження сирнистий некрозу там, де збережені судини, аце частіше на періфіріі.

Лікування

Може бути не тільки терапевтичним, але хірургічним. Капсулатуберкулеми перешкоджає препаратів "робити свою роботу".

Показання по оперативному втручанню

1. Великі туберкулеми (більше 4 см).

2. Множинні туберкулеми.

3. Прогресуючі туберкулеми.

4. Туберкулеми, які ускладнюються кровотечею.

5. При диференціальної діагностики (з пухлиною).

Диференціальна діагностика інфільтративного туберкульозу та пневмонії

Спочатку виключають рак і туберкульоз.

1. Стать і вік в даному випадку значення не грають.

2. Анамез туберкульозу та пневмонії.

Для туберкульозу: контакт з хворим на туберкульоз, перенесений у минуломутуберкульоз, схильність.

Для пневмонії: вже переносили пневмонію, загострення вогнищнеспецифічного запалення. Внутрішньолікарняні інфекції та ін

3. Розвиток захворювання. Для туберкульозу характерно: поволі, загальнастан при високій температурі страждає мало. Для пневмонії характерно:гострий початок, при високій температурі хворий лежить і викликає лікаря набудинок, вологі хрипи.

4. Аналіз крові:

При туберкульозі: помірний лейкоцитоз, а може бути і все в нормі, маловиражені біохімічні зміни.

При пневмонії: лейкоцитоз, паличкоядерних зсув, прискорене ШОЕ.

5. Туберкулінові проби: При туберкульозі - гіперергічними реакція. Припневмонії - відсутність реакції.

6. Мікрофлора: При туберкульозі мікобактерія ТВЗ. При пневмонії --багата.

7. Бронхоскопія: При туберкульозі - ендобронхіт, рубці, туберкульозбронхів, чисті бронхи. При пневмонії - гнійне відокремлюване.

Якщо сумніваєтеся в діагнозі, то проводити тест - терапію пневмонії.
Якщо динаміки ні, то це туберкульоз. Якщо є ефект і він явний, то цепневмінія.

Патоморфоз туберкульозу полягає в тому, що навколо специфіки --неспецифічне запалення.

Найважчі форми легеневого туберкульозу - деструктивні форми.

Деструкція - розпад каверни. Хворий стає бацилярних, дуженебезпечним для оточуючих. Фтізіс - виснаження - результат фіброзно --кавернозного туберкульозу.

Патоморфологічні основи

Розпад легеневої тканини відбувається в результаті впливупротеолітичних ферментів в осередку запалення. Казеозний некроз --творожистие маси, що містять мікобактерії ТВЗ. У Каверні їх може бути до
10 млн.

Маси некрозу виділяються з мокротою через бронхи - спутогенний шлях.
Утворюється через 2 - 3 тижні каверна - порожнина, поєднана з дренірующіебронхів.

Перебіг залежить від реактивності хворого. У відповідь намікобактерію --гиперэргическая реакція організму. При розпаді мають місце елементиаутоагресії.

Види каверн

1) 2 - 4 мм - дрібні,

2) 4 - 6 мм - середні,

3) 6 - 8 мм великі,

4) Понад 8 мм - cavum magna.

5) Зруйноване легке.

Від характеру стінки: а) еластична каверна - складається з трьох шарів:

1. Внутрішній шар в кавернах завжди казеозний.

2. Грануляційної.

3. Волокнистий. б) Регідние каверни:

1. Внутрішній шар - казеозний.

2. Грануляційної.

3. Фіброзний. в) фіброзна каверна:

1. Внутрішній шар - казеозний.

2. Грануляційної.

3. Фіброзний шар з товстою капсулою.

Патогенез деструктивного туберкульозу.

Утворюється буквально з усіх форм туберкульозу; інфільтративний, вогнищевий
- 13-15%, діссімінірованний 15-20%, туберкулема - 10-15%.

Синдром розпаду клінічно характеризується 4 - я основними симптомами:

1. Кровохаркання.

2. Поява кашлю з мізерною мокротою жовтого кольору протягом 2 - 4тижнів.

3. З'являються хрипи в зоні ураження.

4. Поява в мокроті мікобактерії ТВЗ. Лобіт дає розпади в 60%випадків.

Визначення кавернозного туберкульозу

(1973 рік). Є каверна з порівняно тонкими стінками безперифокального запалення, без вираженого фіброзу і вогнищ дессімінаціі.

Зазвичай лікування каверни проводять 6 місяців. Якщо каверна не закривається іне припиняється бацілловиделеніе, то застосовують хірургічне втручання.

Можна знайти L - форми мікобактерії ТВЗ і ультрамелкіе форми.

Основні ускладнення:

1. Легеневе кровотеча.

2. Спонтанний пневмоторакс.

Ніжнедолевой ТВС зустрічається лише в 6% випадків.

ТВС бронха може дати цікаві ускладнення - синдром роздутою каверни.

При кавернозному туберкульозі обов'язково треба проводити бронхоскопію.

Загоєння каверни йде шляхом рубцювання або шляхом утворення на місцікаверни фіброзу або кісти (санувати порожнину).

Приблизно в 20% в санувати порожнини знаходяться мікобактеріїтуберкульозу, отже це поняття не абсолютно.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз може бути результатом будь-якої форми ТВЗ. Вінстановить 15% від усіх форм ТВС.

Від туберкульозу померли такі великі люди як Добролюбов, Шопен, Чехов,
Бєлінський.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз характеризується наявністю каверн зтовстими стінками, пневмофіброз навколишнього легеневої тканини з розвиткомбронхоектазів з ураженням плеври (розвиток пневмоцирозом), спутаенний шляхрозповсюдження інфекції.

За класифікацією проф. Хоменко:

1. Обмежений фіброзно-кавернозний туберкульоз зі стабільним перебігом.

2. Фіброзно-кавернозний туберкульоз прогресуючий. Він може бутиобмеженим і поширеним. Перебіг хвилеподібно з частими спалахами.

3. Фіброзно-кавернозний туберкульоз прогресуючий з ускладненнями.

Ускладнення фіброзно-кавернозного туберкульозу.

I Група: неспецифічні ускладнення:

1. Розвиток легенево - серцевої недостатності за праволегочномутипу (легеневе серце), задишка, збільшення печінки, асцит, аускультативно:систолічний шум на верхівці, аритмія, тахікардія.

2. Легеневе кровотеча - обумовлено розвитком аневризми легеневоїартерії.

3. Амілоїдоз внутрішніх органів.

4. Спонтанний пневмоторакс ----> спадання легкого ---> плеврит ---->емпієма плеври.

5. Стафілококові симптом.

6. Кандидоз, пронос, сухість у роті, малиновий мову, хворий худне.
Лікування - ністатин - аспергільоз.

7. Фтізіс - сухоти: блискучі очі, палаючі щоки.

II Група: специфічні ускладнення:

1. Спутогенное поширення інфекції інтраканікулярное.

2. ТВС гортані.

3. ТВС кишечника.

4. Сечостатевої ТВЗ.

5. Туберкульозна емпієма.

6. Міліорізація процесу.

ЦІРРОТІЧЕСКІЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

Різке масивне розвиток фіброзної тканини в області легені,середостіння. Нетуберкульозні зміни виступають на перший план.
Специфічні зміни: каверни, туберкулеми і пр.

Класифікація Хоменко

1. Обмежений ТВЗ з малосимптомно течією.

2. Поширений з прогресуванням.

3. Поширений з бронхоектазами.

4. Цірротіческій з легеневим серцем.

5. Зруйноване легке. Хворі вмирають від легенево - серцевоїнедостатності.

Етапи одужання

1. Регресія клінічної симптоматики (за 2 - 4 тижні у хворого різкополіпшується самопочуття і загальний стан, але це ускладнює подальшелікування). Важливим є контроль за лікуванням.

2. Інволюція розвинувся запального процесу.

3. Загоєння - розвиток репаративних змін.

Типи одужання

1. Оптимальний результат - повне розсмоктування.

2. Невеликі фіброзні зміни.

3. Наявність поодиноких або множинних невеликих вогнищ.

4. Потужні фіброзні зміни, на тлі яких великі індуративнийвогнища.

5. Метатуберкулезний синдром - виражені залишкові зміни.

1, 2, 3, 4 - без клінічних проявів.

5 - з клінікою.

Лікування комплексне

1. Етіотропна терапія.

2. Патогенетична терапія, що підвищує опірність організму.

3. Симптоматична терапія, спрямована на зменшення особливо тяжкихсимптомів для хворого.

4. Коллапсотерапія (штучний пневмоторакс і пневмоперитонеума.

5. Хірургічні методи лікування.

Характеристика етіотропної терапії

1. Загальна тривалість (не менше 1 року, в середньому 1, 5 року). Обумовлена:живучістю МБТ, тривалістю загоєння субстрату, препаратибактеріостатичної дії.

2. Безперервність (щоденно). До стрептоміцину у хворого може розвинутисязалежність - при введенні МБТ активуються. До інших препаратів можерозвинутися стійкість. Якщо хворий погано переносить ліки, то проводятьінтерніттірующее лікування.

3. Поєднання. При лікуванні активного туберкульозу не призначають менштрьох препаратів. При великому процесі деструкції використовують 4 препарату.при казеозний пнівмоніі - 5 препаратів. При цьому стійкість виникаєпізніше.

4. Достатність. Кожен препарат повинен бути в оптимальній дозі.

5. Своєчасне (раннє) початок лікування.

6. Пріемственность. У стаціонарі 4 - 9 місяців, в санаторіях - не менш
2 місяців, доліковується в диспансері.

7. Комплексність. Вітамінотерапія В, С, А. Стимулююча терапія абодесенсибілізуюча - за показаннями. Гормональна терапія. Штучнийпневмоторакс і пневмоперитонеума.

Способи введення:

Найефективніший удар по мікобактерії туберкульозу - це внутрішньовеннийшлях введення препарату, але в той же час дія здійснюється і наінші органи і системи.

Показання до внутрішньовенного введення препаратів

Процеси з розпадом, великі розповсюдження, при неефективностіінших способів введення, у хворого з виразковою хворобою шлунка тадванадцятипалої кишки, перед і післяопераційний період,недисциплінованість хворого.

Зараз ізоніазид вводять внутрішньовенно. Від внутрішньовенно введеногострептоміцину настає відстрочена необоротна глухота.

Показання до хірургічного лікування

1. Фіброзно - кавернозний туберкульоз.

2. Неефективність лікування протягом 4 - 6 місяців.

3. Кровотечі.

4. Туберкулеми.

Операція - резекція. Раніше застосовували торакопластіку, але це жорстокаколечащая операція.

Гормональна терапія

Ганс Сельє створив вчення про загальний адаптаційний синдром.

Періоди застосування препаратів глюкокортикоїдів: захоплення,розчарування, стабілізація.

Механізми дії ГК

1. Протизапальну дію, зумовлену зменшеннямпроникності судин.

2. Протиалергічний дія обумовлена гальмуванням синтезу АГ.

3. Протівосклеротіческое дію, обумовлену антіфіброластіческімдією і розсмоктуванням щойно випав фібрину.

4. Придушення клітинного та гуморального імунітету. Активізуються МБТ,стаючи тим самим чутливіші до препаратів. МБТ виходять з клітини,лізіруя мембрану.

Показання до застосування

1. Поширені, остропротекающіе з вираженими ексудативнимреакціями процеси (великі дисоційованому ТВС легких, лобіт, міліарний
ТВС, казеозний пневмонія).

2. Туберкульозний ексудативний плеврит.

3. Туберкульоз бронхів.

1 - абсолютне показання,

2, 3 - якщо немає абсолютних протипоказань.

4. Млявий процес ТВЗ.

5. Супутні захворювання алергічного характеру.

6. Виражена недостатність функції кори надниркових залоз.

7. Виражена дихальна недостатність.

8. Кровохаркання.

4 - 8 - теоретично можливі.

Протипоказання

1. Субплевральнорасположенная каверна.

2. Наявність стійкості МБТ до основних протитуберкульознихпрепаратів.

3. Виразкова хвороба шлунка та 12/п кишки.

4. Гіпертонічна хвороба (2Б, 3 стадії).

5. Епілепсія.

6. Ожиріння.

7. Вагітність.

8. Захворювання серця та нирок.

Курс лікування 1 - 1,5 місяців.

Початок застосування преднізолону з 20 мг. Скасовувати поступово, не швидшеніж 5 мг за 3 дні.

Корекція ускладнень

1. Зменшити кількість вуглеводів у раціоні хворого, інакше будестероїдний діабет.

2. 120 г білка.

3. ГК впливають на реабсорбцію калію, він виводиться. Аспаркам, панангін,курага, печена картопля.

4. Затримка натрію (підвищується реабсорбція натрію) - набряки, гіпертензія.

5. До 1 г вітаміну С.

ГК впливають на інтимні взаємини в організмі - можуть виникатимутації.

Профілактика

1. Соціальна. (масові профілактичні флюорографічнідослідження, найдовший лікарняний лист (10 - 14 місяців), безкоштовнесанаторне лікування).

2. Санітарна - заходи, що проводяться в осередку туберкульозу,спрямовані на зменшення масивності інфекції. Може бути поточної іповною. Поточна профілактика - провітрювання, вологе прибирання,індивідуальні плювальниці, дезінфекція посуду, білизни в 2% розчині соди
- Кип'ятіння 15 - 20 хвилин. Повна профілактика = заключна - меблі 3%розчином хлораміну, книги, м'які іграшки - на дез. камеру.

3. Специфічна ВСG-вакцина - це фівие ослаблені за вірулентністю
МБТ. Це суха вакцина, ВСG М - половинна доза для ослабленихновонароджених. На 5 - 7 день вакцинують новонароджених, якщо немаєпротипоказань.

Ревакцинація здійснюється через 5 - 7 років. На ревауцінацію відбирають попробі Манту. За 2 місяці до і після цього протягом двох місяців ніякихщеплень не роблять.

Вводять вакцину ВСJ внутрішньошкірно у верхню третину плеча.

Імунітет формується протягом 6 - 8 тижнів - з'являється папула,інфільтрат. Це не що інше, як ТВС шкіри. Ранки заживають через 2 - 3місяці. Виразка не більше 10 мм (в нормі).

Якщо ввести підшкірно, то утворюється холодний абсцес (натечнік) безпідвищення температури.

Збільшення пахових лімфатичних вузлів і їх виразка - цепоширення інфекції - ускладнення.

келоїдних рубці - косметичний дефект. Ті, хто був вакцинована,переносять інфекцію легше, не хворіють, або хворіють легкими формами іпротікає найбільш ніжно.

Хіміопрофілактика

Тубазід 0,3 щодня. 0,6 через день, протягом 3 місяців.

Проводиться особам з підвищеним ризиком захворіти. ТВС: контактні особи,особи з гіперергіеской реакцією Манту, підлітки з віраж. Цукровий діабет,виразкова хвороба шлунково-кишкового тракту, силікоз, хронічний алкоголізм, психічнізахворювання, СНІД, хронічні неспецифічні захворювання легенів, особи,перенесли ТВЗ. (в 30 - 300 разів частіше), особи, які щойно закінчилиосновний курс терапії.

Список використаної літератури:

1. Олександрівський Б.П., Баренбойм А.М. Диференціальна діагностика туберкульозу легенів, К., "Здоров'я", 1972 р. стор 3-8
2. Асєєв Д.Д. Принципи побудови диференціального діагнозу легеневої патолоіі в туберкульозних установах. Рязань, 1968 р. стор.133
3. Баренбойм А.М, Піддубний А.Ф. До диференціальної діагностики саркоїдозу і туберкульозу легенів. Харків, 1978р. стор 54-57
4. Бурчинський Г.І. Диференціальна діагностика нагноительных захворювань і туберкульозу легенів. Лікарсько справа, № 12, 1979р.
5. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологічні синдроми та діагностика хвороб легенів. М., Медицина, 1972.
6. Лола А.Т. Туберкулеми легені. Автореферат канд. Дисс. Київ, 1984р.
7. Рубінштейн Г.Р. Диференціальна діагностика захворювань легень, т.1 і

2. М. Медицина, 1975г.