INSTITUTE OF BUSINESS

ІНСТИТУТ УПРАВЛІННЯ

КАФЕДРА МЕНЕДЖМЕНТУ у медичному обслуговуванні

КОНТРОЛЬНА РОБОТА З ПРЕДМЕТА:

ХІРУРГІЯ

(залікова КНИЖКА № 809)

ВИКОНАВ

СТУДЕНТ II КУРСУ ГРУПІ____

Бачурін В. О.

перевірив З оцінкою

ВИКЛАДАЧА

НІКОПОЛЬ

-1999 -

ТЕМА: "Непрохідність кишечнику"

ПЛАН:

Введення.

Динамічна кишкова непрохідність.
спастична кишкова непрохідність;
паралітична кишкова непрохідність.

Механічна непрохідність.

Введення
Кишкова непрохідність це одне з найбільш важких захворювань органівчеревної порожнини. За частотою непрохідність кишечника займає третє місцесеред екстрених захворювань органів черевної порожнини. Термін «кишкованепрохідність »є збірним, так як порушення прохідностіможе виникнути від найрізноманітніших причин: пухлин, завороту кишок,здавлення просвіту кишки спайками, обтурації сторонніми тілами.
По механізму виникнення виділяють механічну і динамічнунепрохідність кишечника. Динамічна непрохідність у свою чергурозділяється на паралітичну і спастичну форми. Механічнанепрохідність може бути странгуляціонной, при якій відбуваєтьсяздавлення судин, і обтураційній з закупоркою просвіту пухлиною, каловихкаменем.

За клінічним перебігом виділяють гостру, хронічну і рецидивуючийкишкову непрохідність

Розрізняють вроджену та набуту непрохідності. До вродженоїнепрохідності належать випадки вад розвитку кишечника у дитини. Всіінші форми непрохідності кишечнику, що виникають від найрізноманітнішихпричин, ставляться до придбаним.

Динамічна кишкова непрохідність. Динамічна непрохідність маєнервово-рефлекторний характер. При спастичної формі настає спастичнескорочення ділянки кишки, при паралітичної - параліч мускулатурикишечнику на значному протязі.

спастична кишкова непрохідність зустрічається відносно рідко.
Спостерігається в основному після операцій на органах черевної порожнини, коли ввнаслідок подразнення кишкової стінки виникає спазм на обмеженомупротязі. Іноді спазм є результатом захворювання центральної нервової системи, підвищеноїзбудливості та моторної активності кишечнику, хронічних отруєньорганізму екзогенними отрутами.

Лікування. Консервативне. Хороший ефект спостерігається від паранефральнійблокад, введення спазмолитических засобів (1 мл но-шпи). Під час операціїспазмированной ділянку зігрівають серветкою, змоченою гарячим ізотонічнимрозчином хлориду натрію. У брижі вводять 0,25% розчин новокаїну.

паралітична кишкова непрохідність. Виникає як відповідь напатологічний процес в черевній порожнині. Перфорації, некрози стінок порожнистихорганів і підшлункової залози супроводжуються розвитком паралітичноїнепрохідності, вираженої в більшій чи меншій мірі. Загальний перитоніт,травма черевної порожнини, заочеревинні гематоми, переломи поперекових і нижніхгрудних відділів хребта, грубі маніпуляції під час лапаротоміївикликають парез кишечника.

Клінічна картина. При парезі кишечника відзначаються здуття живота,високий тимпаніт при перкусії, відсутність перистальтики, розлитаболючість, позитивні симптоми подразнення очеревини. Часто виникаєблювота, іноді калових вмістом. Внаслідок втрати значноїкількості рідини хворий зневоднений. Загальний стан важкий, відзначаютьсятахікардія, зниження артеріального тиску. При рентгеноскопії черевноїпорожнини виявляється пневматізація кишкових петель.

Лікування оперативне. Починають з усунення основної причини захворювання.
По ходу операції проводять анестезію брижі тонкої і товстої кишки
(0,25% розчином новокаїну). Через ніс у початковий відділ тонкої кишкивводять зонд для постійної аспірації кишкового вмісту. Показаніпрепарати, що підсилюють перистальтичних активність кишечника: прозерин,ацеклідін, гіпертонічний розчин хлориду натрію (60 мл 10% розчину).
Хороший ефект дає нашкірних електоостімуляція кишечника.

Механічна непрохідність. Має загальні симптоми, характерні як дляобтураційній, так і для странгуляціонной непрохідності, хоча змінипри обтураційній формі в стінці кишки розвиваються значно пізніше, ніжпри странгуляціонной. Прогноз важче у хворих з странгуляціоннойнепрохідністю, тому що в результаті порушення кровообігу ілімфообігу часто наступають незворотні зміни.

Один з основних симптомів - інтенсивний біль в животі, частопереймоподібний, в місці закупорки кишки. При завороту та освіті вузлівбіль настільки сильна, що може викликати шоковий стан. Прирецидивирующей непрохідності болю виникають приступами. У хворих зобтурацією болю розвиваються поступово.
Для парезу кишечника характерне зменшення болю, хоча інтоксикаціянаростає і стан хворого погіршується. Постійним симптомом кишковоїнепрохідності є блювота. Чим вище обтурація кишки, тим інтенсивніше ірясніше блювота. При високій тонкокишковій непрохідності швидко наступаютьвиснаження та зневоднення організму за рахунок втрати значної кількостішлункового і кишкового вмісту. У запущених випадках блювотні масинабувають неприємний запах (калових блювота). При низькій товстокишковійнепрохідності блювота виникає пізно, але не приносить полегшення.

Частим симптомом кишкової непрохідності є затримка стільця і газів.
При низькій непрохідності хворі відчувають болісну потребуспорожнити кишечник. Позиви на дефекацію безуспішні. Прийом проносних НЕприводить до бажаного результату, а, навпаки, погіршує стан. Привисокої непрохідності за допомогою сифонних або гіпертонічних клізмвдається очистити нижележащие відділи кишечника, причому відходять гази і кал увеликій кількості, однак загальний стан хворого змінюєтьсянезначно. Затримка газів і калового вмісту супроводжуєтьсяздуттям кишкових петель.
При об'єктивному обстеженні язик сухий, обкладений білим нальотом, живітнерівномірно роздутий. На око видно перистальтика кишкових петель. Роздутийділянка кишки розташовується вище місця перешкоди. При перкусії над циммісцем визначається тимпанічний звук, в пологих місцях можуть виявлятисяпритуплення внаслідок скупчення рідини. При пальпації встановлюютьрозлиту болючість.
Під час аускультації черевної порожнини в ранні терміни захворюваннявиявляються посилена перистальтика, бурчання, шум падаючої краплі, причомупосилення перистальтики збігається з нападами болю. У пізніх стадіях узв'язку з розвитком паралітичної непрохідності кишкові шуми повністюзникають. При запущеної непрохідності, ускладненою розлитим перитонітом,живіт роздутий, визначаються розлита болючість, симптом подразненняочеревини, повне «мовчання» черевної порожнини.
У хворих з товстокишковій непрохідністю під час ректальногообстеження виявляють розширену порожню ампулу прямої кишки, зяючийсфінктер.
При інвагінації кишечника (впровадження вищерозміщеного відділу в нижележащий)виникає порушення за типом поєднаної обтураційній і странгуляціоннойнепрохідності. Тонка кишка впроваджується в сліпу, рідше - тонка в тонкуабо товста в товсту кишку. Захворювання спостерігається переважно вдитячому віці, починається раптово, протікає з нападом сильних болів,які повторюються кожні 15-20 хв. Напади надзвичайно сильні, хворийпід час сутичок збуджений, кричить від болю, кидається в ліжку. Придефекації в екскрементах виявляється кров, при ректальному дослідженніна рукавичці знаходять кров і слиз. Блювота виникає на висоті нападу. Приобстеженні поза приступу живіт м'який, визначається невеликахворобливість в області інвагіната. Під час нападу в правій здухвиннійобласті пальпується різко болюче пухлиноподібне освіту. Іноді,при низькому розташуванні, інвагінат пальпується через пряму кишку.

При обтурації просвіту пухлиною або стороннім тілом клінічна картина залежить від повноти закупорки. При повному обтурації виникає клініка гострої кишкової непрохідності. Для повільного звуження просвіту характерно поступове поява і наростання симптомів. Вищерозміщені відділи кишечника значно перерозтягнуті.

При кишкової непрохідності більшою мірою страждає стінка кишки, розташована вище місця обтурації. Внаслідок розтягування порушується харчування стінки, можуть виникати гострі виразки з наступною перфорацією, поширені некрози стінки або про-потеваніе вмісту в черевну порожнину.

У патогенезі кишкової непрохідності важливе значення мають рефлекторні впливу, що виникають при здавленні нервових елементів.

Лікування. При відсутності симптомів розлитого перитоніту лікування починають зконсервативних заходів. У комплексі лікування важливе місце займаєдвостороння новокаїнова паранефральній блокада (0,25% розчин новокаїнупо 80 мл з кожного боку), услід за цим виробляють сифонну клізму,яка має не лише лікувальне, але й діагностичне значення. Ефектсифонної клізми визначається за отхожденію калу і газів, зникнення боліві здуття кишечника. Проводять промивання шлунка, налагоджують постійнуаспірацію його вмісту через тонкий зонд. Внутрішньовенно переливають від 3 до
5 л 5% розчину глюкози, ізотонічного розчину хлориду натрію, гемодез,реополіглюкіну. Серцеві засоби призначають за показаннями.
При механічної непрохідності грубою помилкою є призначенняпроносних і знеболюючих засобів. Консервативне лікування дає хорошийефект при динамічної непрохідності (спастична форма), калових завалів товстій кишці, заворот сигмовидній кишки, спайковою непрохідності. Приостанніх двох формах після тимчасового усунення непрохідності операціювиробляють в плановому порядку, обстеживши і підготувавши хворого. Екстренехірургічне лікування показано у хворих з картиною розлитого перитонітуабо у разі неефективності комплексної консервативної терапії.
Операції передує коротка інтенсивна підготовка: промивання шлунка,нормалізація артеріального тиску шляхом внутрішньовенного вливанняполіглюкіну і реополіглюкіну.
При кишкової непрохідності операції виконують під наркозом. Післярозкриття черевної порожнини шляхом серединної лапаротомії з'ясовують причинунепрохідності та усувають її (розсічення спайки, розкручування завороту,резекція ділянки кишки з накладанням анастомозу між центральним ідистальним відрізком).
При запущеної непрохідності проводять резекцію кишки з тимчасовоїколостомою (виведення на черевну стінку центрального та периферичногорешт кишки). При резекції приводить кінець видаляють на більшому протязі,ніж периферичний. Кишкова вміст з центрального відрізка відсмоктують.
Перед зашиванням черевної стінки роблять анестезію брижі тонкої кишкиновокаїном, через ніс в тонку кишку вводять тонкий зонд з безліччюбокових отворів для видалення кишкового вмісту. За втручання натовстій кишці вводять товстий гумовий зонд за анастомоз і розтягують піднаркозом сфінктер прямої кишки.
Операції з приводу непрохідності складні і нестандартні. Особливі труднощівиникають під час операцій з приводу спайковою кишкової непрохідності. Уостанні роки відзначається збільшення кількості хворих з спайковоюнепрохідності кишечнику в зв'язку із зростанням кількості операцій на органахчеревної порожнини.
Під час операції внутрішньовенно переливають кров, білкові препарати, 5%розчин глюкози і електролітні розчини.
У післяопераційному періоді в першу добу проводять постійнуаспірацію шлункового і кишкового вмісту за допомогою довгого зонда,введеного в тонку кишку. Внутрішньовенно вводять до 5 л рідини (гемодез, 5%розчин глюкози, розчин Рінгера-Локка), призначають вітаміни групи В і С,серцеві і судинні засоби, гормональні препарати (преднізолон,гідрокортизон), переливають кров, поліглюкін і реополіглюкін. Для боротьби зінфекцією призначають антибіотики широкого спектру (мономіцин, канаміцин,цепорін), сульфаніламідні препарати для внутрішньовенного введення (етазол).

Для профілактики легеневих ускладнень ставлять через день банки, призначають відхаркувальні засоби, що стимулюють кашльовий рефлекс через мікротра-хеостому.

У післяопераційному періоді домагаються якнайшвидшого відновленнямоторики кишечнику. З цією метою проводять паранефральній блокади,внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини хлориду натрію (60 мл 10%розчину), прозерин.

При відсутності протипоказань ставлять гіпертонічні або сифонніклізми. Для відновлення перистальтики кишечника призначають вазеліновеолія по столовій ложці 2 рази на день.

напувати хворого починають невеликими порціями на наступний день післяоперації, годувати - з 3-го дня, поступово розширюючи дієту. У перші днідають бульйон, морс, чай, соки. Поступово включають відварне м'ясо, рибу,овочі, хліб, кефір, яйця.
Летальність при екстрених операціях з приводу кишкової непрохідностізалишається високою (близько 20-25%). Несприятливі наслідки залежать в першучергу від пізнього надходження хворого, важких супутніхзахворювань, втручань на кишечнику в умовах перитоніту. Операція вплановому порядку після ліквідації непрохідності консервативними засобамибезпечніше екстрених втручань.

При рецидивирующей спайковою непрохідності фіксують петлі тонкої кишкиодин до одного в порядку, відповідному їх нормальному розташуванню вчеревної, порожнини, що запобігає порушення функції кишечнику (операція
Нобл).

Використана література:

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.

Хірургія.-М.: Медицина 1990

Матяшин І.М. та ін

Симптоми і синдроми в хірургіі.-К. "Здоров'я"