Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Геморой - одне з найпоширеніших захворювань людини.
Гемороєм страждають більше 10% дорослого населення, а його питома вага середхвороб прямої кишки складає близько 40%.

Термін геморой зустрічається у рудах Гіппократа і в перекладі згрецького означати «кровотеча», відображаючи тим самим лише найбільш яскравийознака хвороби. З сучасних нозологічних позицій до геморою слідвіднести все різноманіття клінічних проявів патологічних змінгемороїдальних вузлів (кровотеча, випадання внутрішніх, тромбоз, інабухання зовнішніх вузлів, некроз і гнійне розплавлення їх, мацерацію,супроводжується сверблячкою).

Етіологія. існує цілий ряд теорій розвитку геморою: теорія вродженої недостатності венозної системи застій у венах прямої кишки, порушення відтоку по венозних стовбурах,проходить через м'язи сфінктера заднього проходу вплив механічних факторів (запор), малоактивний спосіб життя, характерутрудової діяльності, вагітності та пр, теорія екзо-і ендогенних інтоксикацій (зловживання алкоголем, гостроюїжею і пр), інтоксикаційні агентівнейрогенна, ендокринна, алергічна теорії і т.д.

Всі перераховані теорії намагаються пояснити розвиток гемороюзмінами венозної системи. Однак, як відомо, характерною ознакоюзахворювання є виділення червоної крові, яке з позицій патологіїтільки венозної системи пояснити неможливо.

Слід звернути увагу на сучасне пояснення розвитку геморою,в основі якого лежить порушення відтоку крові по венулах від кавернознихтілець, що розташовуються в стінці прямої кишки, які є субстратамигемороїдального вузла.

Патологічна анатомія.

Роботами Капуллер (1969-1973) доведено, що гемороїдальний вузолявляє собою гіперпластичні зміна кавернозної тканини прямоїкишки, обумовлене посиленим припливом артеріальної крові в кавернознітільця по артерії равликів і утрудненим відтоком її по відвіднимвенулах. Артерії равликів, розташовані в стінках кавернозних вен ітрабекул кавернозних лакун, впадають в кавернозні бичка, не розпадаючисьна капіляри. Наявність кавернозної тканини прямої кишки є нормальнимстаном. Вона закладається на 7-8 тижні ембріонального розвитку вдистальному відділі прямої кишки в підслизовому шарі на рівні стовпів
Моргану і під шкірою в області заднепроходного отвори. У 23 випадківкавернозні тільця утворюють групи, які локалізуються на 3, 7 і 11 часов
(положення на спині), відповідно розташуванню судин. У 13 випадківвони розташовуються дифузно. Внутрішні гемороїдальні вузли пов'язані зсистемою верхньої прямокишково артерії. Зовнішні гемороїдальні вузлиутворюються з артеріовенозної сплетення нижніх гемороїдальних судин,рівномірно розподіляються під перианальной шкірою навколо заднього проходу.
У зв'язку з цим, відсутня чітка локалізація зовнішніх гемороїдальнихвузлів. Між внутрішніми і зовнішніми вузлами знаходяться фіброзна перемичка,розділяє їх. етіологія

Розглядаючи етіологію геморою, слід розрізняти первинне івторинне розширення вен прямої кишки.

До вторинного відносяться: розширення внаслідок недостатності серця і застою портальна гіпертензія (при цирозах печінки, тоді це портальнийанастомоз) при пухлинах малого тазу, коли здавлені вени, почасти при вагітності

Головне, це лікувати такий геморой - марне, а іноді й шкідливезахід (порушення портокавальних анастомозів).

Розрізняють три ФОРМИ геморою: зовнішній внутрішній змішаний (комбінований)

Геморой починається з періоду провісників (неприємні відчуття вобласті заднього проходу, легкий свербіж, деяке утруднення під часдефекації).

Клінічними проявами геморою є: кровотечавипадання або випинання гемороїдальних вузлів (іноді з утиском) болі в області заднього проходу

Кровотечі бувають частіше після акту дефекації, у вигляді крапельних бризокабо домішки червоної крові. Іноді буває 100-150 мл. Причина - розрив вузла вмомент напруги та проходження калових мас. Червоний колір - наявністьартеріовенозних анастомозів. Рідко виражена анемія. Виключити пухлиналівої половини товстої кишки.

Випадають частіше внутрішні гемороїдальні вузли, і тоді може наступитиїх обмеження. Розрізняють три стадії випадання.

1 стадія. Вузли пролабує із заднього проходу під час акту дефекаціїі самостійно вправляються.

2 стадія. Необхідно вправляти випадають вузли

3 стадія. Вузли випадають при найменшій фізичному навантаженні.

Причиною болів може бути обмеження вузла, запалення його, тромбоз.
Місцево: великих розмірів, напружений, покритий слизової болючий вузол
- У разі ущемлення. Щільний, синюшний, болісний при тромбозі. Чистота шкіри,іноді гнійне відокремлюване, різка болючість, напруга - призапаленні. Можуть бути виразки.

Діагноз при зовнішньому геморої порівняно простий. При внутрішньому --важливо пальцеве дослідження (визначають болючість його стінок, їхпатологічну рухливість, наявність будь-яких патологічних змін вобласті зубчастої лінії, де зазвичай локалізуються внутрішні отворипараректальных свещей, анальні тріщини), огляд ректи-і аноскопу. Притромбозі гемороїдальних вузлів ректороманоскопію виконують після ліквідаціїгострого процесу.

Геморой слід диференціювати від анальної тріщини, поліпа,парапроктіта, ворсинчастою пухлини, раку прямої кишки.

Слід звернути особливу увагу, що перш ніж лікувати хворого відкровоточить, геморою потрібно виключити рак прямої і товстої кишки.

Консервативне лікування при м'яких нетромбірованних адресами: дієтотерапія, що попереджає запори, які гострі, солоні продуктиі алкоголь. Важливий режим харчування, особливо його ритм. очисні і лікарські клізми лікувальна фізкультура (велосипед, плавання, біг)фізіотерапія (теплі сидячі ванни з KMnO4 2-3 рази на день)

При тромбозі і запаленні показані: постільний режим, дієтотерапія, в'язкі, охолоджувальніпротизапальні примочки (свинцева, буровская, з риванол,марганцовая), свічки з беладони, іхтіол, анестезином, антибіотиками,мікроклізми з риб'ячим жиром, вазеліном, обліпиховою олією, масломшипшини.

При тромбозі - призначення антікоагулян-тов.

При кровотечі - свічки з тромбіном, адреналіном.

склерозуючий терапія - при хронічному геморої, що проявляєтьсятільки кровотечі-ми без випадання вузлів (протипоказання: захворюванняпередміхурової залози, гіпер-тонічна хвороба, інфекційні тазапальні захворювання прямої кишки): введення новокаїну етиловим спиртом в кожен вузол по 5мл і 0,5% новокаїну
1 мл 70% спирту, за сеанс не більше трьох вузлів ментол з карболової кислотою, розчином новокаїну або соняшниковою олією.

Хірургічні методи.

Абсолютні показання: завзяті кровотечі, що не піддаються консервативному лікуванню наявність великих вузлів, які порушують дефекацію, ускладнених кровотечею,запаленням, утиском виразка

Протипоказання: гіпертонічна хвороба портальна гіпертензія

Останнім часом з'явилися рекомендації оперувати і в гостромуперіоді (після 5-6 днів у стаціонарі). Особливостями операції єретельне виділення тромбируются-ного вузла після обов'язкового прошиванняі перев'язки ніжки і не повне, а часткове ушивання періанальна ран післявидалення вузлів. У післяопераційному періоді дво-кратні щоденніперев'язки із застосуванням сидячих ванн і накладенням пов'язок з маззю
Вишневського.

Якщо не вважати отжіганія гемор-роідальних вузлів, відомого ще зчасів Гіппократа, всі способи хірургічного лікування можна розділити на 3групи: перев'язка вузлів висічення їх пластичні операції (метод Уайтхеда), які, однак, не отрималиширокого поширення через складність техніки виконання.

Перевязко гемороїдальних вузлів, вперше запропонована в 1829 році,набула широкого розповсюдження серед зарубіжних хірургів і стала однією знайпоширеніших операцій при геморої в Росії. Метод не єрадикальним, тому що при ньому Кавернозна тканина, з якої розвиваєтьсягемороїдальний вузол, видаляється не повністю. Рецидиви - у 20-30% хворих, атакож набряк періанальна тканин і у 30% хворих - затримка сечі (через біль
- Спазми гладкої мускулатури уретри).

висічення гемороїдальних вузлів - більш прогресивний методоперативного лікування геморою. Найбільш поширена модифікаціявисічення вузлів у нас - по Н, А, Рижих, в основі якої лежить методика,запропонована Мартиновим (1907). Техніка операції: вузол відтягується зажимом
Люера, навколо його шийки надсекается слизова, вузол прошивають шовком,перев'язують і відсікають. Під куксу кожного вузла - 1 мл 2% розчинуновокаїну (профілактика післяопераційних болів і набряку).

Геморроїдектомія по Мілігану - Моргану.

У хірургії часто буває, що лікарі Імперична, набагато ранішетеоретиків, розробляють і застосовують операції, які згодомзнаходять патогенетичне обгрунтування. Так сталося і з гемороєм. Ще в
1919 W. Miles писав про три гемороїдальних вузлах, а пізніше в 30-х роках
E. Miligan і C. Morgan розробили «геморроїдектомії зовні всередину»,спрямовану на видалення цих трьох вузлів, розташованих на 3, 7 і 11 годинахпо циферблату (при положенні тіла на спині). Своє обгрунтування ця операціязнайшла більш ніж через півстоліття після її емпіричної розробки. Цяоперація Миллиган-Моргана продовжує модифікуватися.

У модифікації НДІ проктології: після ревізії стінок заднепроходногоканалу, яка може бути проведена за допомогою ректального дзеркала,внутрішній вузол на 3 годинах по циферблату захоплюють за верхівку закінчатьзажимом Люера. Гемороїдальний вузол підтягують назовні. Оголюється ніжка
(шийка) вузла, що розташовується трохи вище зубчастої лінії заднепроходногоканалу. На шийку вузла накладають затиск Більрот таким чином, щоб кінцібраншей затиску доходили до судинної ніжки (рис 1). Потім скальпелем,безпосередньо над зажимом, гемороїдальний вузол відсікають до судинноїніжки (рис 2). Останню прошивають кетгут 5 і зав'язують спочатку зібоку затиску, а потім з протилежного боку так, щоб вузол лігатурирозташовувався на протилежному боці від рани (Рис3). Зазвичай цього буваєдостатньо для забезпечення надійного гемостазу судинної ніжкигемороїдального вузла. Однак для додаткового гемостазу безпосередньоу верхнього краю рани під підставі вузла накладають шов кетгут 00, двічіпрошиваючи слизову оболонку з підслизовим шаром стінки прямої кішки
(Рис3). Потім окремими вузловими кетгутовимі швами вшивають утвориласярану. У шов захоплюють краю слизової оболонки і дно рани (рис. 4). Післянакладання швів на всю рану лігатури зрізають. Вище місця перев'язки ніжкигемороїдального вузла його відсікають (рис 5), залишаючи куксу товщиною небільше 0,5 см. Аналогічно видаляють внутрішні гемороїдальні вузли на 7 і 11годинах по циферблату. Після видалення трьох внутрішніх гемороїдальних вузлівв заднепроходному каналі залишається при культи, від основи яких урадіальному напрямку розташовуються ушита рани лінійної форми (рис 6).
Таким чином суть операції в висічення вузлів на 3, 7 і 11 годинах звідновленням слизової оболонки заднепроходного каналу (ложі вузлів ішкірну частина рани вшивають окремо кетгутовимі швами) - що дає меншийвідсоток післяопераційних кровотеч, але технічно операція складніше.
Після обробки ушита ран 1% спиртової настоянкою йоду в просвіт прямоїкишки вводять газовідвідну трубку з внутрішнім діаметром 0,5 см, обгорнутусерветкою з маззю Вишневського.

Післяопераційний період.

Після операції на пов'язку накладають гумовий міхур з льодом.
Знеболювальні засоби - перші два дні. Ходити на наступний день післяперев'язки. Дотримуються більш активного поведінки хворих впісляопераційному періоді. Палатний режим призначається на наступний деньпісля операції.

Перевязка: туалет, обробка перианальной області розчином йодоната,через газовідвідну трубку вводять 10 мл мазі Вишневського і витягають трубкуразом з серветкою. У анус вводять свічку з знеболюючими препаратами.
Перев'язки - щодня. На 4-5 день і 7-й день - пальцеве дослідження дляконтролю за станом стінок заднього проходу. Стілець викликають на 3 день,призначають 30 мл вазелінової масла напередодні ввечері і вранці 3-го дня. Привідсутність самостійного стільця на 4-й день ставлять очисну клізму (лікарська маніпуляція). Після першого стільця перед перев'язкою і надаліщоденно хворим призначають загальні ванни. У 1-й і 2-й день - бульйон, яйця,каші, з 3 дня - відварене м'ясо, риба, курка. Протягом 1 місяця виключаютьгостре, солоне, алкоголь. Спостереження у в лікаря протягом 1 місяця післяоперації, в цей період 2-3 рази пальцеве дослідження. Працездатністьвідновлюється через 20-30 днів після операції.

Післяопераційні ускладнення.

Ранні: кровотеча (прорізування або зісковзування лігатури) перианальной набряк (наслідок неповного видалення зовнішніх гемороїдальнихвузлів відтік від кавернозних утворень, залишених у перианальной областіпрактично припиняється - стійкий набряк, який може триматися до 1.5-2місяців)гострий запальний процес в зоні операції в результаті інфікуванняран.

Пізні: рубцеві зміни до заднепроходному каналі звуження заднього проходу недостатність сфінктера неповні внутрішні свищі

Таким чином, в етіології та патогенезі геморою основне значеннямають гіперплазовані кавернозні тільця прямої кишки, які підлягаютьвидалення. Саме в цьому полягає радикалізм геморроїдектомії. Післявисічення вузлів найбільш оптимальні умови загоєння ран створюються приповному ушивання ранових поверхонь. З паліативної метою у хворихвисокого операційного ризику можна вдаватися до лигирование випадають вузлівлатексними шайбами.