Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра госпітальної хірургії

Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю. П.

Викладач Андрейцева О. І.

Реферат

Тема: «калькульозний холецистит, ускладнений механічною жовтяницею».

Виконав студент V курсу лікувального факультету

511а гр. Крат В.Б.

Москва

1998

Механічна жовтяниця є одним з найчастіших ускладненькалькульозного холециститу. Причини появи жовтяниці при цьому широко поширеному захворюванні різноманітні, але в більшості випадківвона є наслідком органічних поразок внутрішньопечінковихжовчних проток. Обтураційній жовтяницю при калькульозному холециститінайчастіше викликають камені жовчних проток, рубцевий стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки (БСД) і індуративний панкреатит,здавлюють дистальний відділ загального жовчного протоку. Порушуючипрохідність жовчних проток, ці причини ведуть до застою жовчі,жовчної гіпертензії та холем. Крім того, при калькульозномухолециститі жовтяниця може бути наслідком періхоледохеальноголімфаденіту, первинного склерозирующего холангіту, глистова інвазії,гемобіліі, а також може виникнути при запальному процесі --холангіті і гепатиті, нерідко супутньому гострого холециститу.

Клініка калькульозного холециститу, ускладненого механічноїжовтяницею.

Клінічна картина калькульозного холециститу ускладненогомеханічною жовтяницею надзвичайно різноманітна, що пояснюєтьсяіснуванням різних причин, що викликають обтурацію жовчнихпроток, тяжкістю і тривалістю жовтяниці, а також частим поєднанням обтураційній холестазу з гострим панкреатитом, гнійним холангітомабо гострим панкреатитом. Але при всій розмаїтості клінічноїсимптоматики калькульозного холециститу, ускладненого механічноїжовтяницею, простежується ряд особливостей, що дозволяє виділитинаступні форми цього захворювання: жовтяничній-больову, жовтяничній -панкреатичну, жовтяничній-холецістную, жовтяничній-безбольовой і жовтяничній -септичну.

жовтяничній-больова форма - це найбільш часта форма клінічногопрояви непухлинних уражень жовчних проток, ускладненоюмеханічною жовтяницею. Основними клінічними симптомами її єбіль, нудота, блювота, лихоманка і жовтяниця.

Біль при цій клінічній формі захворювання виникає раптово і носить характер жовчної коліки. Болі надзвичайно інтенсивні,локалізуються в правому підребер'ї та епігастральній ділянці,іррадіюють в праву лопатку, плече або поперекову область. Приступ жовчної кольки триває декілька хвилин і годин, а іноді буваєзатяжною і триває більше доби. Надмірно інтенсивні болі вживоті, найбільш характерні для закупорки каменем БСД іпреампулярного відділу жовчних проток, автори пояснюють спастичнимскороченням мускулатури жовчного міхура, що виникає раптовогіпертензією і розтяганням жовчних проток, а також травмою БСД івираженим спазмом його м'язового сфінктера.

Нудота і блювота часто спостерігаються під час нападу жовчноїколіки. Блювота буває одно-або дворазова і вкрай рідко буваєбагаторазової. Вважають, що блювота при жовчної коліці носитьрефлекторний характер.

Для жовтяничній-больовий форми захворювання характерне також підвищеннятемператури тіла до 38-39 (С і різкий озноб, що виникає під часнападу. Лихоманка і озноб проявляються у більшості хворих іприпиняються негайно після проходження нападу. Вважають, щопоходження нападу пов'язано з порушенням центральноїтеплорегуляції, або з загостренням запального процесу вжовчних протоках і бактеріємією.

Желтуха - найбільш яскравий і постійний симптом захворювання. Воназ'являється через 12-24 години після стихання больового нападу. Убільшості випадків жовтяниця склер і шкіри приймає стійкий іпрогресуючий характер, причому найчастіше це спостерігається привколоченних каменях дистального відділу загальної жовчної протоки іутиску каменя в БСД. Желтуха швидко минає, якщо захворюванняне ускладнює холангітом.

Після купірування больового нападу стан хворих залишаєтьсязадовільним. Частота пульсу знаходиться в межах норми абомає тенденцію до брадикардії. Живіт при пальпації визначаєтьсям'яким і безболісним. У більшості хворих жовчний міхур непальпується, а печінка не збільшена. Класичні симптоми Ортнера,
Мерфі, Георгієвського-Мюссе - при цій клінічній формі звичайнонегативні.

жовтяничній-Панкреатична форма найбільш характерна дляущемленої каменя і рубцевого звуження БСД, рідко спостерігається припротяжної стриктури дистального відділу загальної жовчної протоки нагрунті індуративний панкреатиту. Спільність двох протоковой системвизначає симптоматику захворювання, яка включає в себесимптоми обтураційній жовтяниці та гострого панкреатиту.

Відповідно до теорії Opie розвиток гострого панкреатиту при обмеженнікаменя в БСД обумовлено рефлюксом жовчі в протоку підшлунковоїзалози. Але до розвитку гострого панкреатиту може призвести не тількирефлюкс жовчі, але і порушення відтоку секрету з нього з підвищенням Внутрішньопротокова тиску, що може мати місце при закриттікаменем гирла протоки або здавленні їм межпротоковой перегородки.

Існує два варіанти прояву жовтяничній-панкреатичноїкалькульозного холециститу, ускладненого механічною жовтяницею. Припершому варіанті явища гострого панкреатиту виникають одразу післянападу жовчної коліки, і в цьому випадку в клінічній картинізахворювання переважають симптоми гострого панкреатиту, що маскуютьклініку ущемленої каменю і стенозу БСД. При другому варіантігострий панкреатит розвивається після повторного нападу жовчноїколіки і на тлі вже виникла жовтяниці. У цьому випадку симптомигострого панкреатиту з'являються на фоні симптомів обтураційнійжовтяниці і не маскують їх.

Провідним симптомом цієї форми захворювання є біль, якийпри першому варіанті течії, які при першому варіанті перебігузахворювання беруть постійний характер з моменту розвиткунападу, а при другому варіанті - після повторного нападужовчної коліки. Болі зазвичай локалізуються у верхній половині животаабо носять оперізуючий характер. Вони супроводжуються нудотою іповторної блювотою. Жовтяничне фарбування з'являється через 12-24 годиниз моменту розвитку нападу. Желтуха швидко наростає вінтенсивності, що певною мірою пов'язано із здавленням загальної жовчної протоки голівкою підшлункової залози. У хворихспостерігаються озноби, слабкість, сеча набуває темно-бурий відтінок,а кал обезбарвлюється. Мова сухий і обкладений. Пальпаторновизначається значна болючість у правому підребер'ї іепігастральній ділянці, а іноді і в лівому підребер'ї. Тутспостерігається локальне напруження м'язів, а за наявності випоту вчеревної порожнини виявляється симптом Щоткіна-Блюмберга. Як правило,визначаються симптоми гострого панкреатиту: Воскресенського і Мейо-
Робсона.

У діагностиці цієї форми калькульозного холециститу, ускладненогомеханічною жовтяницею, поряд з визначенням в крові змістубілірубіну та активності ферментів печінки і амілази в сечі.

Підставою для виділення жовтяничній-холецістітной форми послужиличисленні свідчення поєднання гострого холециститу зобтураційній холестазом, причому найчастіше на грунті холедохолітіаз і стенозу БСД. Існує думка, що визначальним чинником у її походження є гострий холецистит, що викликає закупоркузагальної жовчної протоки каменем у зв'язку із запальним набрякомжовчних проток або рефлекторним спазмом сфінктера Одді. Вважаютьтакож, що в основі розвитку гострого холециститу і обтураційнійжовтяниці лежить первинна закупорка жовчної протоки каменем,що приводить до застою жовчі і загострення інфекційного процесу вжовчному міхурі.

Постійними симптомами, крім жовтяниці, гіпертермії і тахікардії,є біль у правому підребер'ї та епігастральній ділянці,м'язову напругу, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера та Георгіївського-Мюссе. При помірному напруженні м'язів черевної стінки вдається пальпувати напружений і різко болючий жовчнийміхур. У клінічному аналізі крові виявляється лейкоцитоз і зсувлейкоцитарної формули вліво.

Відмінною рисою жовтяничній-безбольовой форми є відсутність вказівок в анамнезі на больовий напад, що передував появіжовтяниці. Жовтяниця з'являється поволі на тлі задовільногостану хворого. Іноді появи її передує короткочасний озноб і підвищення температури тіла до 38-39 (С, що може бутипов'язано із загостренням запального процесу в зоні обтураціїжовчної протоки. Живіт у хворих залишається м'яким і безболісним, жовчний міхур не пальпується. Печінка спочатку не пальпується, ав міру наростання холестазу збільшується.

В основі жовтяничній-септичній форми захворювання лежить порушеннявідтоку жовчі в кишечник внаслідок повної або часткової обтураціїжовчних проток і приєднання вірулентної інфекції, що швидкопризводить до розвитку гнійного холангіту, нерідко ускладнюєтьсяутворенням абсцесів у печінці та сепсисом. Це одна із самихважких форм захворювання, що дає найбільш високу летальність.

Клінічна картина жовтяничній-септичній форми захворюваннядосить яскрава. Захворювання починається гостро з появи сильнихболів у правому підребер'ї, иррадиирующие в праву лопатку, плечеабо поперекову область. Больовий напад супроводжується нудотою,блювотою, приголомшливими ознобами і підвищенням температури тіла до 38 -
39 (С. Причому озноби і підйоми температури повторюються кілька разів на добу; температура приймає гектического характер. Незабаромз'являється жовтяниця шкіри склер, інтенсивність якої поступовонаростає.

Загальний стан хворих зазвичай важкий. Хворі апатичні,сонливі, може бути сплутана свідомість і дезорієнтація. Пульсчастішає до 100-120 в 1 хв. Живіт при пальпації м'який,хворобливий у правому підребер'ї. Часто печінка збільшується врозмірах і край її стає болючим. Симптоми подразненняочеревини негативні. При дослідженні крові відзначається високийлейкоцитоз до 18-25 (109/л і вище. У біохімічному аналізі кровівиявляються гіпербілірубінемія, підвищення активності амінотрансфераз,лужної фосфатази і альдолази. Зменшується діурез. У клінічномуаналізі сечі виявляють білок і циліндри.

При прогресуванні захворювання наростає гнійна інтоксикація,може розвинутися септичний шок, гостра печінкова, ниркова, атакож серцева недостатність. Цим хворим показано терміновеоперативне втручання з зовнішнім дренуванням жовчних протокі проведення інтенсивної терапії, включаючи цілеспрямовану іадекватну антибактеріальну терапію.

Встановлення точного діагнозу ускладнює подібна симптоматикавищенаведених форм калькульозного холециститу, ускладненогомеханічною жовтяницею непухлинного генезу, а також схожість зклінічною картиною механічної жовтяниці пухлинного походження івірусний гепатит, що вимагає уточнення діагнозу за допомогоюспеціальних методів діагностики.

Інструментальні методи дослідження.

З інструментальних методів діагностики калькульозного холециститув першу чергу слід зазначити УЗД органів черевної порожнини,діагностична точність якого становить при гострому холециститі
89%. Застосування цього методу діагностики дозволяє не тількивстановити наявність гострого холециститу, ускладненого механічноїжовтяницею, але й уточнити запалення жовчного міхура і характержовтяниці. Використання методу стає особливо цінним, колигострий холецистит протікає під маскою «гострого живота» або гострого панкреатиту. Маючи в своєму розпорядженні точної інформації про форму гострогохолециститу і поширеності запальної процесу,представляється можливим визначати лікувальну тактику і вирішуватипитання про терміни операції.

Діагностика каменів жовчного міхура при УЗД грунтується на трьох ознаках: 1) фокальній затемнення з йде від каменю доріжкою,званої акустичної тінню 2) відсутність тіні жовчного міхура іпоява в зоні його щільною ехо-структури з акустичною тінню; 3)наявність фокальній ехо-структури не дає акустичної тіні.

Вірогідним ехографіческім ознакою позапечінкові холестазує розширення жовчних протоків. На підставі одного лишецього ехографіческого ознаки можна припустити обтураційнійхарактер жовтяниці, але не можна висловитися про її природу і причини.
Правильно встановити діагноз із зазначенням причини жовтяниці можливо у тих хворих, у яких при скануванні в жовчних протокахвиявляється акустична тінь, яка свідчить про наявність каменю.

Заключним етапом діагностичного обстеження хворих змеханічною жовтяницею є оцінка стану підшлункової залози.
При скануванні переслідують дві мети: діагностика раку якможливої причини захворювання і виявлення супутнього гострогопанкреатиту і визначення тяжкості процесу.

Підводячи підсумок вищевикладеного, слід зазначити, що обмеженідіагностичні можливості УЗД обумовлюють необхідність доповнення його проведенням рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток
(ЭРХПГ, ЧЧХ), щоб уточнити діагноз і визначити можливістьзастосування неоперативних методів розв'язання жовтяниці.

гастродуоденоскопія має важливе значення як длядіагностики основного захворювання, що викликало обтурацію жовчнихпроток, так і для оцінки супутніх змін в шлунку ідванадцятипалої кишці.

гастродуоденоскопія особливо ефективна у виявленні ущемленоїкаменя і раку БСД. Діагностика ущемленої каменю базується напрямих і непрямих ендоскопічних ознаках захворювання. За прямимиендоскопічним ознаками, до яких відноситься візуалізація каменюбезпосередньо в гирлі сосочка, захворювання діагностується рідко.
Найчастіше діагноз встановлюють за непрямими ендоскопічнимознаками: збільшення БСД в розмірах до 1-1,5 см., вибухне його в просвіт дванадцятипалої кишки, появи в слизовій оболонцісосочка крововиливів, гіперемії, набряку, а також ерозій іфибринозного нальоту. При ущемленим камені гирлі БСД зяє або недиференціюється.

Ендоскопічна діагностика раку БСД зазвичай не викликаєтруднощів, якщо виявляється поліповідная пухлина з горбистою абовузлуватою поверхнею багряно-червоного або малинового кольору зділянками виразки. Пухлина буває різних розмірів, вибухає впросвіт кишки і обтуруючих його. При розпаді пухлини виникаєконтактна кровоточивість. Діагноз раку БСД підтверджуєтьсяцитологічним дослідженням біопсійного матеріалу.

Впровадження в медичну практику методу ендоскопічноїретроградна холангіопанкреатографія значно спростило і поліпшилорішення діагностичних завдань при захворюваннях органівгепатодуоденальну зони. Так як абсолютних протипоказань длявиконання ЭРХПГ при позапечінкові холестазі не існує, то длясвоєчасного встановлення діагнозу та вибору методу лікування їїпотрібно робити у кожного хворого з підозрою наобтураційній непрохідність жовчних проток. Досвід застосування ЭРХПГпоказав високу ефективність методу у виявленні причин механічноїжовтяниці, рівня обтурації жовчних проток і в оцінці анатомо -функціонального стану біліопанкреатіческой системи. Раннядіагностика захворювання за допомогою цього першочерговогорентгеноконтрастного методу дослідження дає можливість раціональновирішувати питання лікувальної тактики, і, крім того, скоротити терміниобстеження хворого.

холангіографія шляхом черезшкірною пункції внутрішньопечінкових жовчнихпроток є цінним методом діагностики при обтураційнійхолестазі. Будучи досить складною процедурою і маючи безлічускладнень, ЧЧХ має проводитись в добре оснащеної операційноїдосвідченими фахівцями. До ЧЧХ вдаються у випадках, коли даніклініко-лабораторних та інших методів дослідження не дозволяютьдиференціювати механічнікую жовтяницю від паренхіматозної; коли невстановлено природу і рівень обтурації позапечінкових жовчнихпроток, а уточнити характер захворювання методом ЭРХПГ чинностіряду причин не є можливим, якщо у хворих зтривалої закупоркою жовчних проток була вираженахолеміческая інтоксикація, для усунення якої доцільнопоєднувати діагностичне дослідження з Внутрішньопротокова лікувальнимизаходами.

ЧЧХ, будучи точним методом діагностики захворювань,ускладнюються механічною жовтяницею, за діапазоном своїхдіагностичних можливостей вона рівноцінна інтраопераційноїхолангиографии, що виключає виконувати холангіографія під часоперації.

Метод комп'ютерної томографії є найсучаснішим методомдослідження і дуже простим у виконанні. У нормі при КТвізуалізуються всі органи гепатодуоденальну зони. КТ найбільшефективна у виявленні холедохолітіаз, розширення внутрішньо-іпозапечінкових жовчних протоків як ознаки обтураційнійхолестазу, кіст і пухлин печінки розміром від 0,5 см і більше,гострого панкреатиту, кістозних утворень підшлункової залози іменш інформативна у диференціювання хронічного панкреатиту й раку підшлункової залози.

Лапароскопія відноситься до числа технічно простих і відноснобезпечних методів дослідження. Застосування лапароскопіїпротипоказано при крайній тяжкості загального стану хворого,вираженої серцевої та легеневої недостатності, а також припідозрі на масовий спайковий процес в черевній порожнині.

Виходячи з діагностичної інформативності лапароскопії, застосування її доцільно при неясному характер жовтяниці і неможливостідиференціювати жовтяницю механічного характеру від паренхіматозної.
Диференціальна діагностика жовтяниці базується головним чином навізуальною оцінкою кольору печінки: яскраво-червоний колір її єдостовірною ознакою вірусного гепатиту, а зелена або зеленувато -коричневе забарвлення печінки з гладкою поверхнею і розширеннямсубкапсулярних жовчних проток вказує на жовтяницю обтураційнійпоходження. Встановлення етіології жовтяниці по ендоскопічнимознаками важко в ранні терміни захворювання, так яквідомо, що характерний колірний відтінок печінка набуваєчерез 2-3 тижня з моменту появи жовтяниці.

лапароскопію при гострому холециститі та панкреатиті останнімчасом стали широко застосовувати з лікувальною метою для створенняхолецістостоми, що сприяє купіруванню запального процесу таусунення жовчної гіпертензії. Лапароскопічне дренування жовчного міхура дозволяє відсунути терміни операції і виконати її вхолодному періоді або взагалі відмовитися від неї у хворих з високимопераційним ризиком.

При підозрі на захворювання підшлункової залози виникаєнеобхідність у застосуванні радіонуклідного сканування у хворих змеханічною жовтяницею непухлинного генезу. Метод використовується якдля оцінки ступеня порушень функцій підшлункової залози так ідля виявлення вогнищевих утворень у ній.

До основних показань до проведення сцинтиграфії відносятьсявипадки, підозрілі на індуративний панкреатит, і неможливістьвиключити рак головки підшлункової залози. Воно показано також при неясному характер обтураційній жовтяниці у хворих, яким затяжкості загального стану не можна провести рентгеноконтрастнедослідження жовчних проток, і при непереносимості йодистихпрепаратів.

Оцінку стану підшлункової залози проводять за загальноприйнятимикритеріями: розташуванню, форму, величину і контури зображеннязалози, характеру і швидкості накопичення радіонукліда, наявності зон з підвищеною або зниженою активністю. Остаточний висновок прохарактері ураження залози за результатами проведення сцинтиграфіїслід робити тільки після проведення багатофакторного аналізуданих, отриманих при клініко-лабораторному і інших методахдослідження.

Лікування.

Лікувальна тактика при калькульозному холециститі, ускладненомумеханічною жовтяницею полягає в усуненні жовтяниці дооперативного втручання, якщо характер захворювання не вимагаєекстреної або термінової операції. Для усунення жовтяниці широкезастосування отримали ендоскопічні операції - папілосфінкеротомія ілапароскопічна холецістостомія, а також чреспеченочное дренування жовчних проток. Застосування у цього контингенту хворихендоскопічних та транспеченочних втручань направлено наусунення жовтяниці і жовчної гіпертензії та причин їх розвитку, для того щоб зробити операцію в більш сприятливих умовах для хворого, з меншим ризиком для нього і в меншому обсязі.
Завдяки сучасним діагностичним методам, що дозволяє прискоритиобстеження хворого і уточнення діагнозу, терміни проведенняоперації можна скоротити до 3-5 днів. За цей відноснокороткий термін можна ретельно обстежити хворого і оцінитифункціональний стан різних систем організму, а такожповноцінно підготувати хворого до операції.

При поєднанні механічної жовтяниці з гострим холециститом слід дотримуватися активної тактики, що визначається не тількинаявністю холестазу і холем, але і приєднанням гнійноїінтоксикації. У цих випадках строки операції залежать від тяжкостізапального процесу в жовчному міхурі та вираженості перитоніту.
При хірургічному лікуванні гострого холециститу одночаснопроводиться втручання на позапечінкових жовчних протоках, причому після оцінки характеру патологічного процесу в них. У хворихз високим операційним ризиком з приводу гострого холециститувиконується лапароскопічна холецістостомія, а для дозволужовтяниці - ендоскопічне транспапіллярное втручання, який поєднуєтьсяпри явищі гнійного холангіту з назобіліраним дренуванням.
Ендоскопічні операції на жовчному міхурі та жовчних протокахдозволяють лікувати запальний процес і ліквідувати жовтяницю.

При підготовці хворих до операції та ведення їх упісляопераційному періоді перш за все потрібно мати на увазі порушеннябілкового обміну з розвитком гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії. Дляусунення цих наслідків застосовують білкові препарати, віддаючиперевагу при цьому не розщепленим білків (суха плазма,протеїн, альбумін), період напіврозпаду яких в організмістановить 14-30 днів, а амінокислот, які використовуютьсяорганізмом для синтезу органних білків. До таких препаратів відносятьгідролізат казеїну, аминосол, альвезін, вамін та ін Дефіцит альбуміну необхідно почати заповнювати за 3-4 дні до операції трансфузій 10 -
20% розчину його в кількості 100-150 мл на добу і продовжити впротягом 3-5 днів після неї.

Для забезпечення хворого енергетичним матеріалом, а також длястимуляції регенеративних процесів в печінці, підвищення їїантитоксичної функції і стійкості гепатоцитів до гіпоксіїрекомендують вводити концентровані розчини глюкози в обсязі 500 -
1000 мл на добу. Для підвищення ефективності метаболізмувнутрішньовенно введеної глюкози необхідно додавати інсулін, при цьомудоза його повинна бути трохи вище стандартної, щоб проявлялосьйого метаболічне дію.

Обов'язковими компонентами програми терапії при обтураційнійжовтяниці є препарати, які поліпшують функціональний стангепатоцитів і стимулюють процес їх регенерації. До таких відносятьесенціале, легалон, карсил, сірепар та ін До призначення їх потрібновдаватися в найближчому післяопераційному періоді і утримуватися доліквідації холестазу, щоб не викликати зриву адаптації гепатоцитівдо виниклих змін в умовах жовчної гіпертензії та холем.
Багатокомпонентна терапія при механічній жовтяниці повинна включати всебе вітамінотерапію вітамінами групи А, В (В1, В6, В12), С, Е.

Інфузійна терапія повинна бути спрямована на відновлення
ОЦК, корекцію КОС. Антибактеріальна терапія повинна бути спрямованана профілактику гнійно-септичних ускладнень. Найбільш ефективнимрежимом антибактеріальної терапії вважається інтраопераційневведення антибактеріальних препаратів.

Проведення патогенетично обгрунтованої інфузійно-медикаментозної терапії у хворих з калькулезним холецистит та механічноїжовтяницею дозволяє забезпечити сприятливий перебіг післяопераційного періоду і попередити розвиток гострої печінкової, ниркової ісерцево-судинної недостатності.

Література:

1. Корольов Б. А., Піковський Д. Л. «Екстрена хірургія жовчних шляхів»,

М., Медицина, 1990 рік;
2. Родіонов В. В., Філімонов М. І., Могутнє В. М. «калькульозний холецистит», М., Медицина, 1991 рік;
3. Савельєв В. С. «Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини», М., 1986;
4. Скрипниченко Д.Ф. «Невідкладна хірургія черевної порожнини», Київ,

«Здоров'я», 1974;