Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Кафедра госпітальної хірургії лікувального факультету НГМІ.

Зав. кафедрою проф.

Моргунов Г.А.

Викладач к.м.н.

Старостін С.А.

Робота виконана студентом 18 групи 5 курсу лікувального факультету Чирикова Р.А.

Оперативні методи лікування рубцевих стриктур стравоходу.

З усіх щодо доброякісних звужень стравоходу найчастішезустрічаються стриктури після опіків хімічними речовинами, що розвиваютьсяпоступово в залежності від кількості та концентрації випитого розчину.

З інших патологоанатомічних змін, що обумовлюють звуженняпросвіту стравоходу, слід вказати на ракові пухлини, туберкульоз, сифіліста інші запальні процеси гострого або хронічного характеру,закінчуються утворенням рубця в стінці стравоходу.

Рубцеві стриктури, як правило, розвиваються при не лікувалися абонеправильно лікованих або дуже глибоких і великих ураженнях їдкимихімічними речовинами. Клінічні прояви стенозірованія починаються з
4-6 тижні після опіку і полягають у прогресуючих симптомах порушенняпрохідності стравоходу (дисфагія, блювота їжею і водою, схуднення).
Періодично відзначаються епізоди повної непрохідності у зв'язку ззастрягання твердої їжі. Хворим з рубцевим стенозом стравоходу дляповноцінного харчування показано накладення гастростоми. Для уточнення рівня іпротяжності стенозу, оцінки стану слизової оболонки проксимального ідистального відділів стравоходу проводять рентгенологічне дослідження зконтрастним речовиною і езофагоскопа. Для контрастування дистальноговідділу стравоходу барієвої суміш вводять по катетеру, який підтягуютьчерез гастростому до рівня нижньої межі стенозу за допомогою нитки,проведеної через стравохід. Огляд дистального відділу виробляють шляхомезофагоскопа через гастростому.

Основним методом лікування рубцевих стриктур є бужування.
Найбільш безпечним методом є бужування порожніми рентгенконтрастнихбужамі по металевій струні-провіднику під рентгентелевізійнихконтролем. Пізніше бужування слід починати з введення самого тонкогоБужа під контролем езофагоскопа. Ця маніпуляція проводиться під наркозом ззастосуванням міорелаксантів. Якщо розширити просвіт стравоходу не вдається, тонакладається гастростоми, що дозволяє проводити бужування зверху внизі навпаки (так зване «нескінченне бужування» за Хакеру).

У разі безуспішності бужування (зберігається стійкий рубцевийстеноз) застосовують оперативне лікування - створення штучного стравоходу.

Передопераційна підготовка.

Хворі, які потребують езофагопластіке, як правило, виснаженівнаслідок неможливості нормального харчування. Тому при підготовці дооперації необхідна нормалізація білкового і водно-електролітного балансу.
З цією метою призначається парентеральне харчування, яке у ряду хворихможе бути повним. При неможливості проведення парентерального живлення абойого неефективності показана гастростоми. Для підготовки до езофагопластікезастосовують антибіотики широкого спектру дії.

Методи езофагопластікі.

Початок створення штучного стравоходу поклав Бірхер (H. Bircher,
1894), що запропонував формувати стравохід з кожного клаптя, викроюється вобласті грудини. Ця операція не отримала широкого поширення черезвиникнення пептичних виразок новоутвореного стравоходу, важкихдерматитів, множинних нориць, злоякісних новоутворень та ін

Видалення ураженого стравоходу - досить травматична операція,яка загрожує важкими ускладненнями. Визнано більш доцільним накладатиобхідний штучний стравохід. Для цього використовують шлунок, тонку аботовсту кишку (рис. 1).

Малюнок 1. Схематичне зображення деяких способів

створення штучного стравоходу.

а - за допомогою тонкої кишки (по Ру-Герцена-Юдина); б - за допомогою клаптя,викроєні із стінки великої кривизни шлунка (по Гаврила); в - за допомогоюшлунка, перетину в області кардії (по Кіршнер); г - за допомогою правоїполовини поперечно-ободової кишки (по Ройт); д - за допомогою лівої половинипоперечно-ободової кишки (по Орсон і Тупе).
1 - проксимальний відділ стравоходу, 2 - стравохідно-кишковий анастомоз, 3 --тонка кишка, 4 - шлунок, 5 - поперечно-ободова кишка, 6 - міжкишковиханастомоз, 7 - стриктура стравоходу, 8 - стравохідно-шлунковий анастомоз, 9 --трансплантат, викроєні із стінки великої кривизни шлунка, 10 --кардіальний відділ шлунка, 11 - анастомоз між стравоходом і товстої кишкою,
12 - анастомоз між поперечно-ободової кишкою і шлунком, 13 --ілеотрансверзоанастомоз, 14 - анастомоз між шлунком і спадної частиноюпоперечно-ободової кишки, 15 - товстокишковій анастомоз.

Вирішальним успіхом цієї операції є створення кишкового добреваскуляризована трансплантата потрібної довжини. У ряду хворих черезособливостей будови судинної мережі брижі тонкої кишки її не вдаєтьсямобілізувати. Для створення штучного стравоходу можна використовуватитовсту кишку. З однаковим успіхом для езофагопластікі застосовується праваполовина товстої кишки з невеликою ділянкою худою і ліва половинаободової. Для сегментарної пластики стравоходу у деяких хворих успішнозастосовується центральна частина поперечної ободової кишки.

Для формування штучного стравоходу можна використовувати більшукривизну шлунка.

До початку п'ятдесятих років всі хірурги знову створений штучнийстравохід проводили на шию антеторакально, пізніше разом з цим сталивикористовувати внутрігрудного шлях проведення трансплантата. А. Г. Савіних здопомогою сагітальній діафрагмотоміі проводив тонкокишковій трансплантат нашию через заднє середостіння. Н.І. Єремєєв, Робертсон і Сарджентописали методику загрудинної пластики стравоходу. Внутрішньоплевральноезофагопластіка була здійснена С.С. Юдін, Рінхоффом.

Питання про вибір того чи іншого способу езофагопластікі та шляхипроведення трансплантата має вирішуватися суто індивідуально залежновід загального стану хворого, анатомічних особливостей органів черевноїпорожнини, а також характеру архітектоніки судин кишечника.

При рубцюватої стриктури стравоходу місце розташування трансплантатавибирають в залежності від рівня стриктури. При низькому її розташуваннінайбільш раціонально внутрішньоплеврально розташування трансплантата, так якпри застосуванні перед-і загрудинної езофагопластікі в що залишається сліпомумішку стравоходу, вище стриктури, можливий розвиток запалення, раку та іншихускладнень.

У разі протяжної стриктури в середньої третини грудного відділустравоходу, коли вище і нижче стриктури просвіт стравоходу збережений, показанасегментарна пластику. Для вирішення питання про доцільність застосуваннясегментарної пластики необхідно дослідження дистального відрізка стравоходу,для чого застосовують ретроградну езофагоскопа і езофагографію. Для пластикивикористовують тонку або товсту кишку, сегмент якої проводять в груднупорожнину і анастомозуючих з стравоходом вище і нижче стриктури.

Якщо стриктура розповсюджується до кардії шлунка, то нижнійанастомоз накладають зі шлунком.

У разі стриктури шийного відділу стравоходу виробляють його резекцію зподальшої езофагопластікой вільним сегментом тонкої кишки,кровопостачання якого забезпечують за допомогою анастомозу між судинамитрансплантата та гілками шийних судин.

Аллопластіческое заміщення стравоходу не отримало застосування вклінічній практиці.

Післяопераційний ведення.

У перші дві доби харчування хворих здійснюється парентеральнимшляхом. На 3-4 добу після операції починають додаткове годування черезгастростому. Необхідно стежити за життєздатністю трансплантата. Уразі розташування трансплантата під шкірою спостереження за ним полегшується.
Зазвичай на другу добу після операції при легкому постукуванні пальцями вобласті розташування трансплантата можна бачити його перистальтику аботонічна скорочення, що вказує на його життєздатність. При некрозікишки виникає здуття трансплантата на всьому протязі, потім почервонінняшкіри над кишкою і з'являються ознаки інтоксикації. У сумнівних випадкахслід невеликим розрізом шкіри оголити верхній ділянку трансплантата зметою контролю його життєздатності. При розташуванні трансплантата взагрудинної просторі чи в плевральної порожнини єдиним об'єктивнимспособом контролю є огляд трансплантата на шиї. У разівиявлення некрозу необхідно видалити весь трансплантат або його частину.
Після видалення некротизованої кишки середостіння слід дренувати збоку шиї та черевної порожнини.

Після езофагопластікі можуть розвинутися такі захворювання, як рефлюкс -езофагіт, пов'язаний з відсутністю кардії або порушенням її сфінктерно -клапанної функції; порушення прохідності штучного стравоходувнаслідок рубцевих змін в області анастомозів або на грунті рефлюкс -езофагіту; дивертикули штучного стравоходу; виразки трансплантата; свищі,поліпоз і рідко рак штучного стравоходу.