Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра госпітальної хірургії

Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю. П.

Викладач Андрейцева О. І.

Реферат

Тема: «Хронічний холецистит, ускладнень жовчнокам'яної хворобою».

Виконав студент V курсу лікувального факультету

511а гр. Крат В.Б.

Москва

1998
Етіологія і патогенез.

Існує два види жовчних каменів: холестеринові і пігментні.

Вважається, що утворення каменів сприяють наступні фактори:
- Багата жирами їжа;
- Обмінні захворювання;
- Спадковість;
- Вагітність;
- Застій жовчі;
- Інфекція в порожнині жовчного міхура.

холестеринові камені в жовчному міхурі утворюються за рахунок порушеннявзаємин основних ліпідів жовчі, якими є холестерин,фосфоліпіди та жовчні кислоти. За рахунок холестерину утворюютьсяхолестеринові каміння, а за рахунок білірубіну - пігментні.
Холестерин в змозі виділиться в жовч виключно у вигляді міцелутворених фосфоліпідами і жовчними кислотами, тому його кількістьзалежить від кількості секретується жовчних кислот, які такожзбільшують його всмоктування в кишечнику, регулюючи таким чином його рівеньв жовчі.

Молекули усіх трьох основних ліпідів є амфіфільних і, перебуваючиу водному середовищі при температурі 37 (С, вони мимоволі формуютьскладні міцели, утворені в квартирі жовчними кислотами,розташованими так, що виникають ціліндроподобние структури, з торцівяких до водному середовищі звернені гідрофільні групи лецитину
(фосфоліпіди). Всередині міцели розташовуються молекули холестерину, якіз усіх боків ізольовані від водної Середовища. У водному ж середовищі притемпературі 37 (С холестерин практично не розчиняється і утворює кристалиу вигляді моногідрат. Якщо кількість жовчних кислот та лецетину недостатньо для утворення міцел, то така жовч вважається пересичені. Такажовч вважається фактором, що привертає до утворення каменів,внаслідок чого вона отримала назву літогенної.

Теоретично можна уявити наступні причини виникненняперенасиченості жовчі холестерином:

1) надмірна його секреція в жовч;

2) зменшена секреція в жовч жовчних кислот і фосфоліпідів;

3) комбінація цих причин.

Недостатність фосфоліпідів практично не зустрічається. Синтез їхзавжди виявляється достатнім. Тому перші дві причини і визначаютьчастоту виникнення літогенної жовчі. При цьому більшістьхолестеринових каменів мають пігментний центр, хоча пігмент не єцентром ініціації, оскільки проникає в камінь вдруге через тріщини іпори.
Пігментні камені можуть утворюватися при ураженні печінки, коли вонавиділяє ненормальні за будовою пігменти, які тут же в жовчівипадають в осад, або під впливом патологічних процесів в жовчнихшляхах, що перетворюють нормальні пігменти в нерозчинні сполуки. Найчастішеце відбувається під впливом мікрофлори. Жирні кислоти, що потрапляють вкамінь, є продуктами розщеплення лецитину під впливом лецітіназмікроорганізмів.

При вивченні процесів ініціації було встановлено, що дляутворення каменів необхідна наявність запального процесу в стінціжовчного міхура. Причому, він може бути обумовлений не тількимікроорганізмом, а й певним складом їжі, алергологічними іаутоімунними процесами. При цьому покривний епітелій перебудовується вкелихоподібних і слизові оболонки, які виробляють велику кількість слизу,ущільнюється циліндричний епітелій, їм губляться мікроворсинки, порушуютьсяпроцеси всмоктування. У нішах слизової відбувається всмоктування води іелектролітів, а колоїдні розчини слизу перетворюються на гель. Грудочкигелю при скороченні міхура вислизають з ніш і злипаються, утворюючизачатки жовчних каменів. Потім камені наростають і просочують центрпігментом. Залежно від ступеня і швидкості просочування виходятьхолестеринові або пігментні камені.

Головними причинами розвитку запального процесу в стінціжовчного міхура є наявність мікрофлори в порожнині міхура іпорушення відтоку жовчі.

Основне значення надається інфекції. Патогенні мікроорганізмиможуть потрапляти в міхур трьома шляхами: гематогенним, лімфогенним,ентерогенним. Частіше в жовчному міхурі виявляють наступніорганізми: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Другою причиною розвитку запального процесу в жовчномуміхурі є порушення відтоку жовчі і її застій. При цьомувідіграють роль механічні фактори - камені в жовчному міхурі або йогопротоках, перегини подовженого і звивистих протоки міхура, йогозвуження. На тлі жовчнокам'яної хвороби, за даними статистики,відбувається до 85-90% випадків гострого холециститу. Якщо в стінціміхура розвивається склероз або атрофія, то страждають скорочувальна та дренажні функції жовчного міхура, що призводить до більш тяжкомутечією холециститу з глибокими морфологічними порушеннями.

Безумовне значення у розвитку холециститу відіграють судиннізміни в стінці міхура. Саме від ступеня порушення кровообігузалежать темпи розвитку запалення, а також морфологічні порушенняв стінці.

У даної хворої можливо припустити, що провідними факторамирозвитку холециститу є наявність каменів в порожнині жовчногоміхура, які закупорюють просвіт протоки, а також хронічногозапального процесу в організмі (хронічний бронхіт), якіміг метастазувати гематогенно або лімфогенно в жовчний міхур.
Таким чином є першопричини для розвитку гострого холециститу.
Крім цього, не можна не враховувати вік хворого, тобто невраховувати наявність атеросклерозу артерій і склерозу в стінці міхура.

Всі ці фактори вкупі призвели до розвитку гострогозапального процесу, який призвів до появи каменів.

Диференціальний діагноз

Основні клінічні прояви жовчнокам'яної хвороби,калькульозного холециститу: різкі болі в правому підребер'ї, пов'язані зприйомом жирної і гострої їжі, нудота, відрижка гіркотою. Так якконкременти в жовчному міхурі звичайно суб'єктивно не виявляються, тослід проводити диференціальну діагностику калькульозного холециститу.
Його диференціюють з наступними захворюваннями:
1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль не буває такінтенсивна, і, головне, не іррадіює в праве плече, праву лопатку іпр. Також для гострого апендициту характерна міграція болю з епігастріюв праву подвздошную область або по всьому животі, при холециститі більточно локалізується в правому підребер'ї; блювота при апендицитіодноразова. Зазвичай при пальпації виявляється ущільнення консистенціїжовчного міхура і локальне напруження м'язів черевної стінки. Найчастішепозитивні симптоми Ортнера і Мерфі.
2) Гострий панкреатит. Для цього захворювання характерний оперізуючийхарактер болю, різка болючість в епігастрії. Відзначаєтьсяпозитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно важкий станхворого, він приймає вимушене положення. Вирішальне значення придіагностиці має рівень діастаза в сечі і сироватці крові,доказові цифри понад 512 од. (у сечі).

При каменях у панкреатичної протоці біль звичайно локалізується влівому підребер'ї.
3) Гостра кишкова непрохідність. При гострої кишкової непрохідностіболю спазмові, нелокалізованние. Не буває підвищення температури.
Посилена перистальтика, звукові феномени ( "шум плескоту"),рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбер, аркади, симптомПеристого) відсутні при гострому холециститі.
4) Гостра непрохідність артерій брижі. При цій патології виникаютьжорстокі болі постійного характеру, але зазвичай з виразнимипосиленнями, носять менш розлитої характер, ніж при холециститі (більшедифузний). Обов'язково в анамнезі наявність патології з боку серцево -судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації, без вираженихсимптомів подразнення очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія іангіографія.
5) проривної виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. Частіше цим страждаютьчоловіки, у той час як холециститом частіше страждають жінки. Прихолециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота інездужання, чого не буває при проривної виразці шлунка ідванадцятипалої кишки; болю локалізуються в правому підребер'ї ііррадіюють в праву лопатку і т.п., при виразці біль іррадіює в основному вспину. Прискорено осідання еритроцитів (при виразці - навпаки). Проясняютькартину наявність виразкового анамнезу і дегтеобразного стільця.
Рентгенологічно в черевній порожнині виявляємо вільний газ.
6) Ниркова коліка. Звертають увагу на урологічний анамнез. Ретельнодосліджують область нирки, симптом Пастернацького позитивний, проводятьаналіз сечі, екскреторну урографію, хромоцістографію для уточненнядіагнозу, так як ниркова колька нерідко провокує жовчну.

I Консервативне лікування.
Показання:
- Поодинокі камені;
- Обсяг каменю не більше половини жовчного міхура;
- Акальціфіцірованние каміння;
- Функціонуючий жовчний міхур.
Консервативна терапія полягає в наступному:а) Дієта. Необхідно виключити з раціону прянощі, соління, копченості,гостру, смажену, жирну їжу. Їжу приймати невеликими порціями 5-6 разівна день. Вживання кухонної солі рекомендується обмежити до 4г вдобу. Алкоголь категорично виключається. Антибіотики в період ремісії НЕпоказані.б) Застосовують мінеральні води.в) УВЧ - терапія, діатермія і індуктотермія області жовчного міхура, атакож грязелікування.г) При наявності тупих періодично повторюються або постійних болів управому підребер'ї в межпріступном періоді доцільно провести курстерапії атропіном, но-шпой, папаверином. Проводити блокаду круглої зв'язкипечінки.д) Літолітіческій метод заснований на розчиненні каменів у жовчному міхурі.
Як літолітіка використовують хенодезоксихолева кислоту. Впливупіддаються лише жовчні камені. Курс лікування 1-1,5 року. Після скасуванняпрепарату в деяких випадках можливе повторне утворення каменів.
Решту коштів (фенобарбітал, гліцерфосфат та ін) в змозі знизитилітогенність жовчі, але ніяк не розчинити камені. Однак показановживання цих препаратів для профілактики рецидивів ЖКБ післяхолецистектомії.е) Екстракорпоральна літотрипсія - дистанційне дроблення каменю. Прице камінь фрагментіруется або перетворюється на пісок і так виводиться зжовчного міхура.

II Оперативне лікування.а) Лапароскопічні операції. Проводять під місцевою анестезією. Розріздовжиною 4-6 см проводять над дном жовчного міхура, паралельно реберноїдузі. Пошарово розшаровують і розсовують тканини черевної стінки. Виводять врану стінку жовчного міхура, здійснюють пункцію вмісту. Стінкурозсікають, камені видаляють. Проводять ревізію порожнини міхура. Ця операціявиконується тільки в холодному періоді. Якщо для виконанняхолецістолітотоміі немає, виробляють холецістостомію.

При цьому після закінчення рентгенологічних та ендоскопічнихдосліджень вставляють пластикові дренажі, накладають кісетние шви. Ранавшиваються.б) Операції, що вимагають виконання стандартної лапаротомії: холецістотомія,холецістостомія, холедохотомія, холедоходуоденостомія.
Доступ: 1) по Кохер;

2) по Федорову;

3) трансректального мінідоступ довжиною 4 см.

Холецістотомія - накладення зовнішнього свища на жовчний міхур. Прицієї операції дно жовчного міхура вшивають в рану так, щоб воно булоізольовано від черевної порожнини, і розкривають одразу ж або на інший день,коли утворюються спайки стінок міхура з краями розрізу. Ця операціяпроводиться як перший момент операції у літніх людей з приводу гострогохолециститу. У подальшому потрібно виробництво холецистектомії дляусунення жовчного свища.

Холецістостомія - розтин жовчного міхура, видалення жовчного міхураі зашивання його наглухо. Ця операція проводиться в ослабленихпацієнтів, з порушеннями серцевої і дихальної діяльності, якимбільш складна операція може загрожувати небезпекою для життя. Ця операціяможе давати в подальшому рецидиви, тому що залишається патологічнозмінений жовчний міхур, службовець місцем розвитку інфекції та освітинових каменів. Для попередження ускладнень після операції вигіднішеввести і зміцнити герметично в міхурі тонкий гумовий дренаж.

холецистектомія - видалення жовчного міхура, найбільш частопроводиться операція в типових випадках двома шляхами: 1) від шийки; 2) віддна.

холецистектомія від дна технічно простіше, але використовується рідше через можливість витікання гнійного вмісту в холедоха. При виділенні віддна міхур захоплюють закінчать зажимом, надсекают з боків його очеревинуі тупим або гострим шляхом відділяють міхур від печінки, захоплюючи іперев'язуючи окремі гілки a. cystica. За відділенні міхура від ложапечінки перев'язують основну гілку міхурово артерії і протоки міхура. Принаявність потужних спайок метод виділення від дна простіше, але кровотеча згілок міхурово артерії дещо ускладнює операцію, тому що призагарбання в глибині рани кровоточать судин може бути перев'язанийщо проходить поблизу міхурово артерії правий печінковий протоку.

холецистектомія від шийки складніше. Спершу у трикутнику Калоперев'язують протоки міхура і міхурово артерію. Потім починають відділеннядна жовчного міхура, намагаючись зберегти очеревину печінкової поверхніміхура, щоб потім перітоніровать його ложе. Можливе залишення частинслизової міхура в його ложі.

У випадках виявлення під час операції склерозірованного іоточеного потужними спайками жовчного міхура, коли відшукання шийки іпротоки зустрічає нездоланні труднощі, застосовують розтин міхура навсій його довжині і випалювання слизової шляхом електрокоагуляції. Післявипалювання слизової залишилася стінку міхура укручують всередину і зшиваютькетгутовимі швами над струпом. Випалювання слизової представляє у важкихвипадках перевага перед видаленням міхура гострим шляхом. Ця операціяносить назву mucoclasis (по Прімбау).

У післяопераційному періоді проводять корекцію системи згортання тафібринолітичної систем, водно-сольового і білкового обміну, проводятьпрофілактику тромбоемболічних і серцево-легеневих ускладнень.

Із другого дня починають харчування рідкою їжею через рот. На 5-йдень витягують і замінюють іншими вузький тампон, звернений до ложаміхура, залишивши на місці широкий відмежовує тампон, що на 5-6-йдень підтягують та отримують при гладкому перебігу на 8-10-й день. До 14дня зазвичай виділення з рани припиняється, і рана самостійнозакривається. Після видалення жовчного міхура хворим рекомендуєтьсядотримання дієти.

Найбільш частими ускладненнями після холецистектомії з приводугострого холециститу є недостатність кукси пузирногопротоки, гострий панкреатит, недостатність функції печінки і нирок,осумковані гнійники черевної порожнини, судинні та легеневіускладнення.