Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Санкт-Петербурзька державна медична академія імені І. І.

Мечникова.

Кафедра травматології

Реферат на тему: Гнійна інфекція ран.

гнійні інфекції РАН

Гнійна інфекція вогнепальних ран - одна зі складних проблем військово -польової хірургії. Принципове значення має питання про джерелопотрапляння мікрофлори в вогнепальну рану. Розрізняють первинне (у моментпоранення) і вторинне (у період після поранення) мікробне забруднення рани.
Отже, для профілактики вторинного мікробного забруднення ранинеобхідно ретельно накладати первинну медичну пов'язку.

Мікробне забруднення рани є умовою для розвитку в ніймікрофлори, тобто вже певних штамів мікроорганізмів, здатнихіснувати в ранової Серед тривалий час.

Мікрофлора рани - результат біологічного відбору мікроорганізмів,які ростуть і розвиваються в раньовий детрит. Очевидно, що мікрофлорарани може сильно відрізнятися в залежності від локалізації і тяжкостіпоранення, [якості виробленої хірургічної обробки, методів загального імісцевого лікування пораненого. В одних і тих самих поранених при множинних абозмішаних пораненнях мікрофлора ран може бути абсолютно різною. З цьоготреба важливий практичний висновок, що при хірургічній обробці іперев'язці різних ран у одного пораненого необхідно користуватися окремимистерильними інструментами.

Той факт, що сучасна мікрофлора, висівається з гнійних ран устаціонарах, в переважній більшості випадків виявляється малочутливої або взагалі нечутливою до сучасних антибіотиків, неповинно утримувати від їх застосування з профілактичною метою
"безпосередньо на полі бою або на передових етапах медичної евакуації.
Мікрофлора, яка потрапила в рану на полі бою, майже напевно виявитьсячутливою до сучасних антибіотиків широкого спектру дії, що впоєднанні з повноцінною хірургічною обробкою послужить надійнимперешкодою до розвитку ранової інфекції.

Виникнення ранової інфекції є не тільки наслідкомпорушення загальної захисної реакції організму, а й результатом серйознихзрушень у місцевому, ранової імунітет, результатом змінисприйнятливості тканин до мікрофлори.

Жоден інфекційний процес не виникає негайно Період інкубаціїскладає для грампозитивних штамів до 12 годин, дляграмнегативних-більше 12 годин Якщо збудник мав пасаж у тваринному аболюдському організмі, то його здатність до розмноження проявляєтьсянегайно. Розвиток в рані інфекції обумовлюється декількома причинамиі перш за все пізнім наданням - хірургічної допомоги, яке в своючергу визначається тактичною і медичною обстановкою, а такожважкими ускладненнями, наприклад шоком, що перешкоджають своєчасномуздійснення хірургічної обробки. Виникненню нагноительныхпроцесів в рані багато в чому сприяють неповноцінна хірургічнаобробка, недостатньо ретельно проведений гемостаз, що залишилися в ранічужорідні тіла, погане дренування рани в післяопераційному періоді. Догнійним ускладнень призводить регіонарна ішемія тканин внаслідокушкодження артеріальних магістралей. Однією з причин розвиткупісляопераційних гнійних ускладнень є відсутність або поганаіммобілізація.

Місцева гнійна інфекція

Місцева гнійна інфекція - морфологічний субстрат інфекційногоускладнення рани, коли процес локалізується в області рани.

Розрізняють первинну гнійну інфекцію, при якій гнійно -запальний процес розвивається майже паралельно з виникненнямтравматичного набряку рани (на 2-4-а доба), і вторинну, коли цейпроцес розвивається пізніше, в період зникнення травматичного набряку.

Абсцеси по ходу ранового каналу або поблизу від нього утворюютьсятоді, коли який-небудь відділ гною рани виявляється ізольованим,внаслідок чого відділення гною неможливо або різко ускладнене. Розвиткуабсцесів сприяє ряд обставин, зокрема розширення по ходуранового каналу, що виникають у момент поранення, гематоми або сторонні предмети.
З них на перше місце слід поставити вільні кісткові відламки; меншезначення мають металеві осколки снаряда, кульки і т. п.

Абсцес по ходу ранового каналу зазвичай має неправильну форму івідділений від навколишніх тканин гноєрідної оболонкою. Що виникають абсцесиможуть спорожнятися в порожнині або давати затекло, свищі.

затекло. Терміном «гнійний затекло» позначають сполучені з гноюраною канали, які утворюються по ходу прошарків пухкої клітковини, уздовжапоневрозів, фасцій, судинно-нервното пучка і т. д. Потім - пасивнерозповсюдження гною з тканинних щілинах за межі ранового каналу. Призатекло відзначаються місцева і загальна реакція організму. Вони розвиваютьсяпереважно при вогнепальних переломах кісток кінцівки, особливостегна, гомілки, кісток тазу. Причинами затекло є утруднений відтік ітривала затримка відокремлюваного в рані.

навколоранева флегмона. У результаті дифузного активного гнійно -інфільтративного запалення навколишніх рановий канал тканин розвивається їхфлегмонозно запалення без чітких меж, що переходить у неушкодженітканинні структури. Іноді масивне розплавлення тканин призводить доутворення абсцесів і гнійних затекло.

Свищі. Це вузькі канали, через які вогнище нагноєння в глибинівогнепальної рани сполучається з зовнішнім середовищем або з порожнім органом. Вониутворюються тоді, коли рану виконуються грануляціями, а вглибині нагноєння ще не закінчилося. Це спостерігається головним чином привогнепальних переломах кісток і за наявності в глибині ранового каналусторонніх предметів, що підтримують нагноєння. Свищі виникають також припошкодженні порожнього органа, секрет або вміст якого, постійно виокрем -ляясь через рану, перешкоджає її загоєнню (кишкові, жовчні, сечові іін.)

Свищ утворюється по ходу колишнього ранового каналу, післяопераційноїрани або ж прокладає шлях через неушкоджені тканини.

тромбофлебіти. Гнійний тромбофлебіт відноситься до числа частихускладнень нагноєння ран, особливо вогнепальної остеомієліту. Він зазвичайрозвивається через 2-3 місяців після поранення.

Тромбофлебіт може бути двоякого походження: як вториннийпроцес, який розвинувся в результаті поширення нагноєння з рани напаравенозні клітковину, а потім і на стінку вени і як наслідокрозмноження ми-кроорганізмов в тромби з наступним запаленням стінкивени; при цьому мікроби потрапляють в тромб в момент його утворення.

лімфаденіти і лімфангіти. Гнійний лімфангіт і регіонарний лімфаденітвиявляються звичайно тільки за наявності погано оброблених обширнихгною ран, вогнепальних переломів кісток кінцівок, лікування якихвідбувається без іммобілізації.

Токсико-резорбтивних лихоманка, сепсис

гнійної інфекції ран завжди супроводжує загальна реакція організму,ступінь вираженості якої пропорційна поширеності і характерупроцесу. Ступінь загальної реакції організму на нагноєння залежить не від
"особливого" складу мікробних асоціацій, а від характеру поранення,особливостей рани і якості хірургічної обробки. Це прояв такзваної токсико-резорбтивна лихоманки (ранової токсемії).

Теоретично будь-який навіть самий незначний гнійний процес повиненсупроводжуватися загальними явищами. Виразність загальної реакції прямопропорційна тяжкості гнійного процесу, який визначає величинурезорбції з рани продуктів гнійно-гнильного розпаду тканин, токсинів ісамих мікроорганізмів.

Найважливіша особливість токсико-резорбтивна лихоманки - її постійназалежність від первинного гнійного вогнища: ліквідується гнійний вогнище івідразу ж, як правило, зникає гнійно-резорбтивних лихоманка. Якщо жінфекційне ускладнення вогнепального поранення не йде на спад післяусунення первинного вогнища, то слід говорити про сепсисі.

Поранені з гнійно-резорбтивна лихоманкою мають потребу в самому ретельномуспостереженні і лікуванні, оскільки неповноцінні лікувальні заходи можутьдуже швидко привести до виснаження резервних можливостей організму івиникненню сепсису, і тоді навіть ретельно виконана хірургічнаобробка не завжди дає ефект.

Сепсис представляє собою якісно новий неспецифічнийінфекційний процес, що викликається різними, частіше гноєтворними,збудниками. Він характеризується значними змінами реактивностіорганізму і протікає при особливих несприятливих імунобіологічнихумовах, часто з розвитком гнійних метастазів у різних областях тіла.
Таким чином, сепсис - своєрідний бурхливо протікає інфекційнийпроцес, в подальшому розвитку якого головна роль належитьорганізму з його багатосторонніми реакціями, регульованими центральнійнервовою системою.

Характерними особливостями сепсису є різні терміни інкубації іїї тривалість, яка може становити від декількох годин при такзваних блискавичних формах до кількох років при хронічному сепсисі.

У клінічній практиці розрізняють загальну, затяжну, часторецидивуючий і хронічну форми сепсису. Як результат тривалоіснуючої гнійно-резорбтивна лихоманки або ранового сепсису виділяютьтак зване ранові виснаження, яка при несприятливих умовахможе досягати крайніх ступенів. Для нього характерні ареактівностьорганізму пораненого та виснаження.

Положення про незалежність загальних явищ при сепсисі від первинноговогнища вимагає критичної оцінки, тому що при абсолютизації цього положенняхірург може відмовитися від лікування первинного вогнища або в усякому разіприділити йому недостатня увага. Це буде помилкою, оскільки впочаткових стадіях проявів ранового сепсису така залежність зовсімчітко проявляється і починає поступово слабшати і стає меншоюв термінальній стадії, хоча повної незалежності практично не існує.

Клініка сепсису. Вловити чітку межу між початком септичногопроцесу та проявами токсико-резорбтивна лихоманки важко.

У хворого з сепсисом в початковій стадії рум'янець на щоках, але вподальшому, особливо у фіналі, він змінюється вираженою блідістю, нерідкоз жовтяничним склер. Остання при ранової сепсисі спостерігається кількараніше, ніж при сепсисі мирного часу. Нерідко явище при сепсисі --петехіальні крововиливи, найчастіше з'являються на шкірі внутрішніхповерхонь передпліччя і гомілок. При піеміческіх формах сепсису в товщішкіри і в підшкірній клітковині можуть виникати гнійничкові запалення різнихрозмірів.

Одним з найбільш стійких симптомів при сепсисі є лихоманка,яка, як правило, не відрізняється чіткою закономірністю. Це постійновисока температура, реміттірующая температура з великими розмахамипоказників вранці і ввечері, інтермітуюча і постійно низькатемпература. Нарешті, може бути іррегулярна крива, коли періодипідвищення чергуються з періодами нормальної температури. Для хворих зсепсисом досить характерні некритичне ставлення до свого стануаж до ейфорії, безсоння, збудження, дратівливість. Пульс, якправило, прискорений, при прогресуванні сепсису посилюється тахікардія,зменшується наповнення пульсу. Артеріальний тиск має тенденцію дозниження, а потім прогресивно падає. Наростає анемія, змістгемоглобіну знижується до 4-5 ммоль/л і нижче, зменшується кількість еритроцитів,у важких випадках справа може дійти до гемолізу еритроцитів. Зростає числолейкоцитів аж до лейкемоідних реакцій .. Сепсис може протікати принормальних і навіть знижених кількостях лейкоцитів. Характерний різкийзсув формули крові вліво з готівковим незрілих форм. ШОЕ при сепсисі зазвичайпідвищена.

Характерні зміни в рані. Звичайне протягом процесу в ранісповільнюється, грануляції з рожевих і соковитих перетворюються в темні, бліді,дуже легко кровоточать З'являються білі, важко віддільні нальоти.
Епітеліза-ція по краях рани зупиняється. Відокремлюване рани стаємізерним, часто смердючим. У навколишніх рану тканинах з'являється і наростаєнабряк. Одна з ознак септичній рани - пониження больовийчутливості або, навпаки, поява болів.

Лікування гнійних ускладнень вогнепальних ран

Клінічна картина і перебіг ранової інфекції можуть бути різними.
При знижених імунологічних у відповідь реакції на тлі адинамії,млявості, помірної температурної реакції ознаки запалення в ранівиражені слабо: краї і дно її покриті сірим нальотом фібринозний з помірнимкількістю рідкого гною. Надалі очищення рани від некротичнихтканин затримується, порожнина її повільно заповнюється млявими атрофічнимигрануляціями. В периферичній крові у цієї групи хворих у періоддегенеративно-запальних змін на тлі незначної лейкоцитарноїреакції наростає нейтрофилез зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво інаявністю патологічної зернистості нейтрофілів: рівень загального білкасироватки крові поступово знижується.

У хворих з підвищеними імунологічними реакціями з перших дніврозвитку інфекції в рані спостерігається значне підвищення температуритіла з ознобами, рясним потом, головним болем, безсонням. Місцевізміни характеризуються наростанням набряку, гіперемією та інфільтраціїкраїв. У найближчі дні в рані з'являється велика кількістьнежиттєздатних тканин; воспалі-тільні і некротичні процесипоширюються по міжтканинних з'єднувальним прошаркам і призводять доутворення абсцесів, флегмони, лімфаденітів. Паралельно з розвиткоммісцевих змін у рані реєструються загальні прояви інфекційногопроцесу: стан хворих погіршується, температура тіла приймаєгектического характер, наростають серцево-судинна і дихальнанедостатність. Запізнілі грануляції мають синюшний відтінок, іноді зпетехіальними крововиливами. Епітелізація затримується, краї ранипоступово стають малорухомими, склерозірованнимі. В периферичнійкрові в розпал запальних змін у рані спостерігаються значнийлейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитоз; еозинофілія; натлі поступового зменшення вмісту гемоглобіну та загального білкасироватки крові відзначається наростання альфа-2-і гаммаглобулінових фракцій.
Таким чином, лікування ранової інфекції повинне проводитисядиференційовано залежно від відповідної реакції організму на травму іінфекцію.

Комплексне лікування ранової інфекції у хворих з ослабленимиреакціями повинно включати застосування специфічних вакцин і сироваток нафоні введення антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, крові, білковий іглюкозосодержащіх розчинів. Активна і пасивна імунізація єобов'язковою частиною загального лікування цієї групи хворих з ранової інфекцією.
Особлива роль належить пасивної імунізації за допомогою антистафілококовий плазми і антистафілококовий гамма-глобуліну;

У хворих з підвищеними реакціями важливе значення маєпроведення неспецифічної гипосенсибилизирующие терапії, яка включаєзастосування антигістамінних препаратів, препаратів кальцію і тіосульфатунатрію, аскорбінової кислоти у великих дозах.

Найбільш істотним моментом у хворих, ранова інфекція якихпротікає на алергічному тлі, є порушення динамічногорівноваги між активованими протеолітичними ферментами та їхприродними інгібіторами: збільшення протеолітичної активності плазми інедостатність інгібіторів. Дослідження свідчать про високуефективності інгібіторів протеаз при лікуванні інфікованих ран у хворих,ранова інфекція яких протікала на алергічному фоні.

Головна умова успіху в лікуванні гнійних ускладнень ран - первиннахірургічна обробка. Максимальне удалеленіе некротичних і приреченихна омертвіння тканин створює в рані благопріятние умови для придушенняранової інфекції і регенерації. Особливо важливі адекватне дренування рани істворення належних умов для вільного відтоку ранового надзвичайно небезпечні.

У захисті організму від упровадився мікрофлори серйозну роль грає
«Ранової бар'єр» у вигляді клітинної інфільтрації навколо рани. Але користь відхірургічного втручання, що поліпшує кровопостачання тканин іщо забезпечує безперешкодний відтік виділень, перевищуєвідносний шкоду, заподіяну порушенням ранового бар'єру.

Найважливішим компонентом впливу на рану є використаннязасобів, що нормалізують трофіку, мікроциркуляторні, обмінні процеси,оскільки ослаблення захисних механізмів тягне за собою не тількиослаблення імунологічної захисту, а й зниження активності ферментнихсистем макроорганізму.

що застосовуються для лікування гнійних ран ферменти хімопсін. хімотрипсин,стрептокіназа швидко розчиняють і очищають рану від фібрину, надаютьвиразне некролітіческое і стимулюючу дію на репаративніпроцеси. Ферменти збільшують чутливість мікрофлори до антибіотиків,знижують її вірулентність.

У залежності від фази ранового процесу можуть бути використаніпов'язки з розчином фурациліну і гіпертонічним розчином натрію хлориду.
Добре зарекомендували себе рясні промивання рани під час перев'язокслабкими розчинами антисептиків (3% розчин перекису водню і розчинфурациліну 1: 5000, змішаних у рівних кількостях). При глибокихранах промивання проводять через раніше введені - поліхлорвінілові ігумові трубки. Активну аспірацію здійснюють до різкого зменшеннягнійної ексудації, а дренажі залишають ще на 1-2 дні. При значномукількості некротізі-рова тканин для прискорення очищення рани застосовуютьпротеолітичні ферменти місцево як в сухому вигляді, так і в 2% розчині,яким просочують що вводяться в рану тампони. Місцеву ферментотерапіюпроводять до виконання порожнини рани здоровими соковитими грануляціями іпояви активної епітелізації.

У регенеративну фазу ранового процесу найбільш ефективнимиметодами місцевого впливу на рану, які прискорюють загоєння, слідвважати зближення країв та пластичне закриття поверхні рани шкірнимисітчастими трансплантатами. При гранулюючих ранах з рухомиминефіксованим краями і відсутності рубців застосовують ранній вторинний шовабо зближують краї рани смугами липкого пластиру. В окремих випадках призначний розвиток рубцюватої тканини і неможливості звести краї рани додотику останні січуть і накладають пізній вторинний шов.
Особливу увагу приділяють адекватному дренуванню закритою вторинними швамирани шляхом введення гумових дренажів в її кути або через спеціальнозавдані отвори поблизу від основної рани.

Важливими умовами успішного лікування гнійних ускладнень вогнепальнихран є вплив на макроорганізму і підвищення його опірності.
З цих позицій на першому місці стоїть переливання крові, особливо пряме,або свежецітратной переливання крові. Обов'язкові елементи загального лікування
- Повноцінне і багате вітамінами харчування, лікувальна гімнастикафізіотерапевтичні процедури. Заходи лікувального характеру, про якійшла мова стосовно до ранової інфекції, повністю відносяться і до рановоїсепсису.

Лікування сепсису - задача важка і в загальному плані лікувальних заходівперше місце відводять оперативного втручання - усунення вхідних ворітінфекції. Операція у пораненого з сепсисом носить невідкладний характер.
Операція повинна бути своєчасною, принципово радикальною. Гнійнізатекло добре дренує, а просочені гноєм, розплавлені тканини ісеквестри видаляють. У випадку тяжкого гнійного ураження кінцівкинеприпустимо зволікати з ампутацією. При наявності показань до ампутації їївиробляють відразу, не покладаючи необгрунтованих надій на хірургічнуобробку рани. Ампутації, виконані пізно, як правило, неефективні.
У міру виявлення гнійних метастатичних вогнищ їх потрібно своєчаснорозкривати і добре дренувати. При септичному тромбофлебіті показановисічення вен. Слід застосовувати потужні антибіотики, переливати кров іплазму, забезпечити раціональне, повноцінне (іноді й зондове) харчування тахороший догляд. Інгібітори протеаз (контрикал, трасілол, гордокс) єефективним засобом лікування сепсису.

Поранені з сепсисом й травматичним раневым виснаженнямнетранспортабельних до повного одужання. Обов'язковими умовамиполіпшення загоєння ран є спокій і хороша іммобілізація.

У зв'язку з появою стійких форм мікробів при лікуванні гнійнихускладнень ран, які супроводжують гнійно-резорбтивних лихоманку, застосовуютьвеликі дози антибіотиків.

Для лікування гнійної ранової інфекції застосовують композицію здекількох доповнюють один одного по спектру антибіотиків. Поряд зтрадиційними методами введення використовують внутрішньовенне, внутрішньокісткового,внутрішньоартеріальне введення антибіотиків, а по можливості - і регіонарнихперфузію. При неможливості забезпечити достатній контакт мікрофлори іантибіотика через кров'яне русло вдаються до місцевої аплікаціїантибіотиків. Для місцевого застосування використовують головним чиномантибіотики, які надходять у вогнище в активній формі, - пеніцилін,стрептоміцин, тетрациклін, неоміцин.

Досить ефективним методом лікування є введення антибіотиківбезпосередньо в навколишні гнійний процес тканини. Для повноцінногоантибіотиків використання необхідне визначення характеру мікрофлори ічутливості її до антибіотиків. Разом з цим треба мати на увазі, щогемолітичний стрептокок і клостридії досить чутливі допеніцилінів, препаратів тетрациклінового ряду, хлорамфеніколу,еритроміцину, гентаміцину. До цих же антибіотиків чутливі анаеробністрептококи. Золотистий стафілокок гемолітичний, висіяне при першійхірургічне втручання, звичайно досить чутливий до пеніциліну,однак при повторних посівах він виявляє нечутливість допеніциліну в 50-90% випадків. У зв'язку з великою роллю стафілококів урозвитку післяопераційних гнійних процесів при лікуванні поранених застосовуютьтакі антибіотики, як оксацилін, ампіцилін, гентаміцин.

Через збільшення частоти алергічних реакцій в процесі лікуванняпризначають препарати, що знижують підвищену чутливість (димедрол,піпольфен).