Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
План реферату
1. Визначення поняття
2. Етіологія кишкової непрохідності
3. Класифікація
4. Патогенез
5. Клініка
6. Диференціальна діагностика кишкової непрохідності
7. Лікування
Визначення поняття
Кишкова непрохідність - це часткове або повне порушення пасажувмісту по кишечнику. Частота - 8-9% серед всіх захворювань черевноїпорожнини. Летальність - до 25%.
Етіологія
1. Вроджений характер (атрезія кишечника, прямої кишки, та інших відділів), хвороба Гіршпрунга: в стінці кишечника різко знижена кількість ауербаховскіх сплетінь, що веде до порушення перистальтики. Захворювання виявляється педіатрами. Діти відстають у розвитку, страждають тривалими запорами.
2. Придбаний характер.
Класифікація
Кишкову непрохідність поділяють за течією:
. Часткова
. Повна
. Хронічна
У нашій країні цією класифікацією не користуються. Ми маємо на увазі підкишкової непрохідності тільки гостре поняття. Кишкова непрохідністьможе бути компенсованій, але цей термін застосовується тільки по відношеннюдо раку прямої кишки.
Компенсована: вдається викликати стілець шляхом дотримання дієти.
субкомпенсована: хворі користуються проносними.
Ці форми кишкової непрохідності вимагають планової операції.
Декомпенсована кишкова непрохідність еквівалентна поняттю гостракишкова непрохідність.
Вся група кишкової непрохідності поділяється на:
I Динамічна кишкова непрохідність
1. Паралітична (парез) КН може бути в післяопераційному періоді, у хворих з печінковою, ниркової колькою та ін
2. Спастична КН. При цій формі спостерігається спазм якогось фрагмента кишечнику, що може бути при свинцевою інтоксикації, глистова інвазії.
Лікування динамічної КН: консервативне - етіологічне лікування:дезінтоксикації, антибіотики, прозерин, перидуральна блокада.
II Механічна кишкова непрохідність. Цю форму КН необхіднооперувати.
1. Странгуляціонная КН - звуження просвіту кишки поєднується з тиском брижі, це може бути за рахунок спайкового процесу, ущемленої грижі, завороту тонкої або сигмовидній кишок. Однак найчастіше це вид КН зустрічається при спайковою хвороби. Відзначимо що странгуляціонная КН - це, як правило, тонкокишковій непрохідність (страждають молоді люди).
2. Обтураційна КН - звуження просвіту відбувається зсередини. Брижі не втягуються. Найбільш частою причиною є рак. Обтураційна КН, як правило, товстокишковій непрохідність. Можуть обтуріровать камені жовчного міхура, що спостерігається при запущеної ЖКБ - при утворенні нориць.
III Змішана форма - інвагінація приводить відділу в відвідний відділкишки. Спостерігаються странгуляціонная і обтураційна кишкованепрохідність.
IV гемостатична непрохідність. Пов'язана з захворюваннями судин.
Найчастіше про КН можна думати в наступних вікових групах: відразу післянародження, 17-40 років (странгуляціонная непрохідність).
Патогенез
Основна причина тяжкості стану хворих або летального результату - втратарідини, ферментів, електролітів, порушення кислотно-лужної рівноваги,інтоксикація і вплив бактеріального фактора. У нормі за добу вкишечник виділяється 8-10 літрів рідини (шлунковий, панкреатичний сік іін), потім йде реабсорбція. При кишкової непрохідності реабсорбції немає.
Клініка
Квадрат симптомів при КН.
. Біль у животі. Болю носять нападоподібний, переймоподібний характер. У хворих холодний піт, блідість шкірних покривів.
Хворі з жахом чекають наступних нападів. Болі можуть стихати: наприклад, був заворот, а потім кишка розправилася, що призвело до зникнення болів, але зникнення болів дуже підступний ознака, тому що при странгуляціонной КН відбувається некроз кишки, що веде до загибелі нервових закінчень, отже, зникає біль.
. Блювота. Багаторазова, спочатку вмістом шлунка, потім вмістом
12 П.К. (відзначимо, що блювота жовчю йде з 12 П.К.), потім з'являється блювота з неприємним запахом.
. Здуття живота, асиметрія живота
. Затримка стільця і газів - це грізний симптом, який свідчить про КН.
Мова при КН сухий, можуть бути чутні кишкові шуми, навіть на відстані,видно посилена перистальтика. Можна прищепити роздуту петлю кишки --симптом Валя. Обов'язково треба досліджувати хворих per rectum: ампулапрямої кишки порожня - симптом Грекова або симптом Обухівської лікарні.
Оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини: це безконтрастнадослідження - поява чаш Клойбер.
Диференціальний діагноз
Странгуляціонная КН: тонкокишковій непрохідність, бурхлива клініка, молодийхворий, який під час нападів кидається на ліжку. Якщо хворийстарий, млява клініка, все це на тлі раку товстої кишки, то цетовстокишковій (обтураційна) непрохідність. Виконується терміноваректороманоскопія, потім колоноскопія. Більшість пухлин, які даютькишкову непрохідність, розташовуються в лівій половині товстої кишки.
Іригоскопія: контрастне дослідження товстої кишки (необхідно 1.5 - 2 лконтрасту, які вводять шляхом тугого наповнення).
Лікування
Тактика до операції:
1. Дренування шлунка, очисна (сифона при необхідності) клізма, спазмолітики, паранефральній блокада. Усі заходи повинні займати не більше 2 годин з моменту надходження хворого.
2. У випадку дозволу кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії хворий підлягає клінічного обстеження для з `ясування причини непрохідності.
3. При відсутності ефекту від консервативного лікування показана екстрена операція.
Передопераційна підготовка.
1. Дренування шлунка.
2. Препарати для регулювання систем дихання та кровообігу (кордиамін, сульфокамфоін, коргликон, курантил).
3. Інфузійна терапія в необхідному обсязі (поліглюкін і гідрокортизон при низькому АТ, розчини глюкози, Рінгера - Локка, гемодез, нативних або суха плазма, сольові та полііонних розчини).
4. Премедикація: омнопон, атропіну сульфат, димедрол.
Тактика під час операції.
1. Знеболювання - ендотрахеальний наркоз.
2. Операційний доступ - серединна лапаротомія.
3. Новокаїнова блокада кореня брижі кишечника.
4. Огляд. При ревізії петлі кишечника переміщують обережно за допомогою серветок, змочених у фізіологічному розчині.
5. Усунення непрохідності і визначення життєздатності кишки
. Декомпресію тонкої кишки виконують через носоглотку, товстої - через пряму кишку. Можлива декомпресія через ентеростоміческое отвір у відводить петлі. Життєздатність кишки визначають візуально за кольором (рожева), перистальтики (перістальтірует) і пульсації судин; за допомогою доплерографії, ЕМГ, спектроскопії.
. При нежиттєздатність проводять резекцію зміненого ділянки кишки з видаленням що приводить петлі протягом 30-50 см, що відводить - 10-20 см з наступним накладенням анастомозу бік у бік або кінець в кінець.
6. Якщо причина непрохідності ракова пухлина, можна зробити різні тактичні варіанти.
А. При пухлини сліпої, висхідної ободової кишок, печінкового кута:
. Без ознак перитоніту показана правостороння геміколонектомія
. При перитоніті і тяжкому стані хворого - ілеостомія, туалет і дренування черевної порожнини.
. При неоперабельний пухлини і відсутності перитоніту - ілетотрансверзостомія
Б. При пухлини селезінкової кута і спадного відділу ободової кишки:
. Без ознак перитоніту проводять лівосторонній геміколонектомію, колостомою.
. При перитоніті і тяжких гемодинамічних порушеннях показана трансверзостомія.
. Якщо пухлина неоперабельна - обхідний анастомоз, при перитоніті - трансверзостомія.
. При пухлини сигмовидній кишки - резекція ділянки кишки з пухлиною з накладенням первинного анастомозу або операція Гартмана, або накладення двоствольний колостомою.
7. Усунення странгуляціонной кишкової непрохідності. При вузлоутворенням, заворот - усунути вузол, заворот, при некрозі - резекція кишки; при перитоніті - кишкова стома.
8. При інвагінації виробляють деінвагінацію, мезосігмоплікацію Гаген-
Торна, при некрозі - резекцію, при перитоніті - ілестому. Якщо інвагінація обумовлена дивертикулів Меккеля - резекція кишки разом з дивертикулів і інвагінатом.
9. При спайковою кишкової непрохідності показане перетин спайок і усунення "двостволок". З метою профілактики спайковою хвороби черевну порожнину промивають розчинами фібринолітиками.
10. Наприкінці операції при всіх видах кишкової непрохідності черевну порожнину ретельно сануючих і вводять розвантажувальні зонди в кишечник.
Лікування спайковою кишкової непрохідності
Консервативне лікування спайковою хвороби: звичайно спаєчна хвороба маєхронічний перебіг, лише періодично дає напади - загострення болю.
Тому консервативне лікування в ремісії видозмінюється при появібольового нападу. Больовий напад при деякій затримці газів можнакупірувати очисної клізмою, тепло на живіт, ведення спазмолітиків. Уумовах стаціонару позитивний ефект робить перидуральна блокадатрімекаінов. Раніше широко застосовували поперекові блокади за Вишневським,проте відмовилися через високий відсотка ускладнень (карбункул,паранефріти та ін.)
За наявності закрепів рекомендується вживати їжу яка посилюєперистальтику кишок, але не занадто. Якщо запори тривають дотримуємосязастосовувати легкі проносні, необхідний регулярний прийом їжі. Не слідвживати їжу від якої може бути різкою здуття живота - соєве їжа,велика кількість капусти, молока і т.д. Слід періодично застосовуватифізіотерапевтичні процедури - діатермія сонячного сплетіння,парафінові або озокеритові аплікації на живіт, іонофорез, можнарекомендувати грязелікування. Фізіотерапевтичні процедури повинніобов'язково поєднуватися з режимом харчування. При недотриманні харчового режимуфізіотерапевтичні процедури малоефективні. Слід уникати важкоїфізичної роботи, напруження м'язів загострення болю. Дотримуючись режим харчування,стежачи за регулярним спорожнюванням кишечника, періодично застосовуючифізіотерапевтичні процедури хворі зі спайковою хвороба можуть житинепогано досить довго. Але порушення такого режиму життя відразу ж веде доспайковою загострення хвороби.
Оперативне лікування спайковою хвороби. Лікування є досить важкоюзавданням - ніколи не можна бути впевненим у тому, що лапаротомія,вироблена при спайковою хвороби буде останньою для хворого іліквідує процес, що викликав спайковий процес. Тому завжди вартопродумати доцільність тієї чи іншої операції, скласти чіткий план напідставі клінічного обстеження. Лише в екстрених випадках требавідмовитися від цієї схеми. Питання про пріпаянності петель тонкої кишки до рубцюзалишається відкритим. Тому при лапаротомії старий рубець січуть не слід
- Розріз роблять відступивши від рубця на 2-3 см. При поділі спайок кишокдоцільно використовувати гідравлічну препаровки новокаїном.
Десерозірованние ділянки стінок кишок необхідно ретельно ушивати.
Припаяні ділянки сальника перетинати між накладеними лігатурами. У тихвипадках, коли кишкові петлі утворюють дуже спаенние конгломерати, ірозділити їх не представляється можливим необхідно накласти обхіднийанастомоз між приводить відділом кишки і відводить (як би шунтувати),оскільки поділ цього конгломерату займе багато часу, а по-другевикличе додаткову травму очеревину. Перед рішенням про плановеоперативного втручання хворі вимагають якісного рентгенологічногообстеження. Під час операція звільнення кишкових петель з спайокдосить складне завдання, на яку на думку Нобл йде близько 90%часу операції. У 1937 році Нобле була запропонована операція, якаотримала назву ентероплікаціі кишки по Нобл. Сутність операціїполягає в тому, що після розділення спайок петлі кишок укладалисягоризонтально або вертикально і в зоні брижових краю зшивалися міжсобою безперервної ниткою. Таким чином петлі кишок були фіксовані впевному положенні, надалі вони зростаються між собою. Рецидивикишкової непрохідності спостерігалися після операції - 12-15%, тому до цієїоперації ставилися обережно.
Крім того зшивання кишкових петель забирає багато часу, потім петліпочинають гірше перістальтіровать.
У 1960 році даний принцип операції був модифікований Чальдсом і
Філіпсом, які запропонували проводити ентероплікацію не шляхом зшиваннякишкових петель, а шляхом прошивання довгою голкою брижі тонкої кишки.
Операція цим способом дає кращу перистальтику, і дає більш легкийпісляопераційний період. Крім того на цю операцію витрачають меншечасу.
У 1956 році Вайтом і в 1960 році Дедером була запропонована фіксація петелькишок еластичною трубкою, введеної в просвіт кишки шляхом ентеростоміі.
Дедерер пропонував виконувати мікрогастростому, через яку вводив на всепротягом тонкої кишки довгу люльку з безліччю отворів. Цей методдуже не поганий у зв'язку з тим що трубка була каркасом для петель кишок іпетлі були фіксовані і зростаються у функціонально вигідному положенні. Алерозтин порожнини шлунка (Дедерер) або кишки (Вайтом) було несприятливо ввідношенні інфікування черевної порожнини. Однак при операціях з приводукишкової непрохідності трубку проводять трансназально доводячи її практичнодо ілеоцекального кута. Трубка фіксується до крила носа, надалі зацій трубці не період парезу кишок відводять вміст кишечнику, в цютрубку можна вводити поживні речовини. Але в основному її видаляють черезкілька днів після операції, після надійного відновленняперистальтики, так як довгий видалення кишкового вмісту може викликатиелектролітні порушення. Передбачити протягом спайковою хвороби непередбачувано. При частих загостреннях хворі втрачають працездатність.
Список використаної літератури:
1. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів. Геоетар Медицина, 1997г. переклад з англійської за редакцією Ю.М. Лопухіна і В.С. Савельєва;
2. Приватна хірургія, підручник. Під редакцією професора М.І. Литкіна.
Ленінград, ВМА імені Кірова, 1990р.
3. Джозеф М. Хендерсон. Патофізіологія органів травлення. Біном паблішерс, 1997 рік.
4. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973.
5. Барбара Бейтс, Лінн Бікл, Роберт Хекельман та ін Енциклопедія клінічного обстеження хворого, переклад з англійської. Москва,
Геотар медицина 1997р.
6. Приріст М.Г. "Анатомія людини", М. "Медицина", 1985 р.
