Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ - рани

Відкритим пошкодженням, або раною, називається зіяющее порушення цілостіпокривів (шкіри, слизових оболонок) з можливим руйнуванням глубжележащіхтканин.

небезпеками рани є: а) кровотеча з розвитком гострої анемії;б) шок, що супроводжується порушенням функцій життєво важливих органів; в)розвиток інфекції; г) можливість порушення цілості життєво важливихорганів.

Клінічна картина ран складається з місцевих і загальних симптомів. Домісцевим симптомів належать біль, кровотеча, зяяння, до загальних - симптоми,характерні для того чи іншого ускладнення рани (гостра анемія, шок,інфекція та ін.)

Біль у момент поранення викликається пошкодженням рецепторів і нервовихстволів. Її інтенсивність залежить: 1) від кількості нервових елементів узоні пошкодження; 2) від реактивності організму потерпілого, його нервово -психічного стану. Відомо, що люди по-різному реагують на больовівідчуття. Так, при страху, несподіваної травми і т. д. сила больових відчуттівбільше; 3) від характеру ранить зброї та швидкості нанесення травми: чимгостріше зброю, тим менша кількість клітин і нервових елементівпіддається руйнації, а отже, і біль менше. Чим швидшенаноситься травма, тим менше больових відчуттів.

Кровотеча залежить від характеру і кількості зруйнованих при пораненнісудин. Найбільш інтенсивне кровотеча буває при руйнуванні великихартеріальних стовбурів.

Зяяння рани визначається її величиною, глибиною і порушеннямеластичних волокон шкіри. Ступінь зяяння рани пов'язана також з характеромтканин. Рани, що розташовуються поперек напрямку еластичних волокон шкіризвичайно відрізняються великим зяяння, ніж рани, що йдуть паралельно ім.

Класифікація ран

Існує кілька класифікацій ран. 1. За характером пошкодженнятканин розрізняють рани колоті, різані, рубані, забиті, рвані,укушені, отруєні, вогнепальні.

колоті рани наносять коле зброєю (багнет, голка та ін.) Анатомічноїособливістю їх є значна глибина при невеликому пошкодженніпокривів. При цих ранах завжди є небезпека пошкодження життєвоважливих структур, розташованих в глибині тканин, в порожнинах (судини, нерви,порожнисті і паренхіматозні органи). Зовнішній вигляд колотих ран і виділення з нихне завжди забезпечують достатньо даних для постановки діагнозу. Так, приколотої рани живота можливо поранення кишки або печінки, але виділеннякишкового вмісту іл.і крові з рани виявити не вдається. Приколотої рани області з великим масивом м'язів у глибині може бутипошкоджена велика артерія, але у зв'язку зі скороченням м'язів та зміщеннямранового каналу зовнішня кровотеча може бути відсутнім. Утворюєтьсявнутрішньотканинний гематома з подальшим розвитком помилкової аневризми.

колоті рани небезпечні тим, що через бідність симптомів можуть бутипереглянуті пошкодження глубоколежащіх тканин і органів, тому необхідноособливо ретельне обстеження хворого. Небезпечні колоті рани також тим, щоз ранить зброєю в глибину тканин вносяться мікроорганізми, а рановівідокремлюване, не знаходячи виходу назовні, служить для них гарним живильнимсередовищем, що створює особливо сприятливі умови для розвитку гнійнихускладнень.

Різані рани наносять гострим предметом. Вони характеризуються найбільшогокількістю зруйнованих клітин; навколишні тканини не пошкоджуються.

Зяяння рани дозволяє зробити огляд пошкоджених органів і створюєхороші умови для відтоку надзвичайно небезпечні. При різаної рани є найбільшсприятливі умови для загоєння, тому, обробляючи будь-які свіжірани, їх прагнуть перетворити на різані.

Рубані рани наносять важким гострим предметом (шашка, сокира та ін.)
Для таких ран характерні глибоке ушкодження тканин, широке зяяння, ударі струс навколишніх тканин, що знижують їх опірність ірегенеративні здібності.

забиті і рвані рани є наслідком впливу тупогопредмета. Вони 'характеризуються великою кількістю розім'ятим, забитих,просочених кров'ю тканин з порушенням їх життєздатності. Забитікровоносні судини нерідко тромбируются. У забитих ранах створюютьсясприятливі умови для розвитку інфекції.

Укушені рани характеризуються не стільки великими і глибокимиушкодженнями, скільки важкої інфікованістю вірулентної флорою роталюдини або тварини. Перебіг цих ран частіше, ніж інших, ускладнюєтьсярозвитком гострої інфекції. Укушені рани можуть бути заражені вірусомсказу.

Отруєні рани - це такі рани, в які потрапляє отрута (при укусізмії, скорпіона, проникнення отруйних речовин) та ін

Вогнепальні рани відрізняються від усіх інших характером ранитьзброї (куля, осколок); складністю анатомічної характеристики;особливістю ушкодження тканин із зонами повного руйнування, некрозу імолекулярного струсу; високим ступенем інфікованості; різноманітністюхарактеристики (наскрізні, сліпі, дотичні та ін.)

2. Через пошкодження рани ділять на операційні (навмисні) івипадкові.

3. За інфікованості виділяють рани асептичні, свежеінфіціро -ванні і гнійні.

4. По відношенню до порожнинах тіла (порожнини черепа, грудей, живота,суглобів і ін) розрізняють проникаючі; і непроникаючих рани. Проникаючірани представляють значно більшу небезпеку у зв'язку з можливістюпошкодження або залучення в запальний процес оболонок порожнин ірозташованих у них органів.

5. Виділяють прості та ускладнені рани, при яких є будь-якедодаткове ушкодження тканин (отруєння, опік) або поєднання пораненьм'яких тканин з пошкодженням кістки, порожніх органів та ін

Перебіг ранового процесу

Розвиток змін у рані визначається що відбуваються в ній процесами ізагальною реакцією організму. У будь-якій рані є гинуть тканини, даху-ілімфоізліянія. Крім того, в рани, навіть чисті, операційні; потрапляє тоабо інша кількість мікробів.

При загоєнні ран відбувається розсмоктування мертвих клітин, крові, лімфиі внаслідок запальної реакції здійснюється процес очищення рани.
Наближені один до одного стінки рани склеюються (первинна склейка).
Поряд з цими процесами в рані відбувається розмноженнясполучнотканинних клітин, які зазнають ряд перетворень іперетворюються на волокнисту сполучну тканину - рубець. З обох сторінрани йдуть зустрічні процеси новоутворення судин, які вростають вфібрину згусток, що склеюють стінки рани. Одночасно з утвореннямрубця і судин відбувається розмноження епітелію, клітини якогорозростаються з обох сторін рани і поступово покривають рубець тонким шаромепідермісу; надалі повністю відновлюється весь шар епітелію.
Так відбувається без розвитку інфекції при зближених стінках рани первиннезагоєння. Наявність значної відстані між стінками або розвитокгнійної інфекції веде до загоєнню рани через стадію грануляцій, або довторинному загоєнню.

Розрізняють три основних етапи загоєння ран: 1) розсмоктування загиблихклітин, тканин і крововиливів; 2) розвиток грануляцій, що заповнюють дефекттканин, що утворився в результаті їх загибелі; 3) утворення рубця згрануляційної тканини. Етапи загоєння рани визначаються складнимиморфологічними, фізико-біохімічними процесами, які не маютьпринципових відмінностей при загоєнні чистої операційної або гнійної рани,різниця тут не якісна, а швидше кількісна.

Поділ процесів загоєння рани на три етапи значною міроюумовно, тому що спостерігаються в рані процеси не строго слідують один заіншим, а розвиваються паралельно. Так, одночасно з процесамирозсмоктування мертвих тканин йдуть освіта грануляцій, виконання нимипорожнини рани. Паралельно із заповненням рани грануляціями формуєтьсярубцева тканину. Однак у різні етапи переважають певні процеси.

Для гнійних ран характерний розвиток картини запалення з усіматиповими його проявами.

Запалення. Це захисна реакція організму, що виникає в результатідії різних подразників і характеризується місцевими проявами.
Клінічна картина визначається місцевим пошкодженням тканин і порушенням вних кровообігу, трофіки та обміну речовин.

Велике значення має поділ перебігу ранового процесу на двафази, що визначаються на підставі вивчення морфологічних, біохімічнихзмін, виду ексудату, стану рани і вираженості клінічноїкартини.

Перша фаза (фаза очищення, або гідратації) є результатомрефлекторної реакції нервової системи на місцеве подразнення рецепторів. Вонахарактеризується розвитком гіперемії, порушенням проникності судинноїстінки, розвитком запального набряку і лейкоцитарної інфільтрацієютканин. Далі розвиваються більш глибокі місцеві порушення кровообігу:стази, тромбози, порушення харчування тканин і дегенеративні зміни в них.

У першій фазі ранового процесу відбуваються морфологічні ібіохімічні зміни, в результаті яких желеподібний тіла переходять врідкі. Це - стадія гідратації, або розсмоктування. Моменти, що поліпшуютьгідратацію, набрякання тканин прискорюють протягом процесу (ексудацію,відторгнення мертвих тканин), проте надмірне скупчення рідини (наприклад,при серцевих або ниркових набряках) погіршує умови нормального розвиткугідратації.

відбуваються біохімічні зміни в рані паралельно зморфологічними полягають у збільшенні кількості іонів водню
(ацидоз) і збільшення іонів калію. Вважається, що збільшення іонів каліюпов'язане з загибеллю клітин у вогнищі запалення. Порушення кровообігу ведедо затримки видалення продуктів обміну речовин у тканинах, накопиченнявуглекислоти і молочної кислоти, зменшення доставки кисню тканинам та їхкисневого голодування. Підвищення проникності капілярів і появаамебовідних рухів лейкоцитів (розвиваються у зв'язку зі складнимибіохімічними змінами у вогнищі запалення) призводять до посиленоїміграції лейкоцитів у гнійний вогнище і ексудації рідкої частини крові

Збільшення набряку викликає ще. більшу здавлення вен, лімфатичнихсудин і сприяє стазу, розвитку тромбозів, аноксії тканин і їхнекрозу. При цьому чим менше пухкої клітковини в тканинах, тим швидше іобширніше вогнища некрозу тканин.

Вважають, що ступінь кислотності рани відповідає ступеню запалення:чим важче клінічна картина, тим більше ацидоз в рані; чим важчезапальний процес, тим більше знижується рН (в особливо важких випадках до
5,4). Всі біохімічні зміни в рані більше виражені в центрі вогнищазапалення і поступово зменшуються до периферії.

Класичні ознаки запалення знаходять пояснення у змінах,які відзначаються в тканинах, уражених гнійної інфекцією. Так, почервоніння,набряк, підвищення температури пов'язані з фізико-хімічними змінами,підвищенням обміну і посиленням кровотоку. Біль є наслідкомподразнення нервових закінчень.

Під час першої фази ранового процесу превалюють процеси очищеннявогнища запалення від мертвих тканин, клітин, токсинів, продуктів розпаду, т.тобто відбувається підготовка рани до процесів регенерації. Це очищенняздійснюється фагоцітірованіем, ферментативними процесами і видаленнямвідокремлюваного гнійної рани у зовнішнє середовище.

У процесі очищення рани велике значення надається ферментів. Доферментів, що діє як на місцевий осередок запалення, так і на нервовусистему, відносять наступні:

1) аутолізати, тобто продукти розпаду клітин, лейкоцитів. Їх зараховуютьдо тканинних ферментів типу трипсину і ферментів, що руйнують вуглеводи;

2) гетеролізати, пов'язані з ферментативної діяльністю лейкоцитів,що виникає при їх розпаді;

3) некрогормони, продукти білкового розпаду, амінокислоти, аміди.
Утвориться, у вогнищі запалення молочна кислота прискорює діюаутолітіческіх ферментів.

Друга фаза ранового процесу характеризується переважаннямвідновних, регенеративних процесів. Для цієї фази типові процесидегідратації і регенерації.

Для біохімічних процесів, що розвиваються в рані в цій фазі,характерні зменшення кислотності, збільшення іонів кальцію і зменшенняіонів калію, зниження обміну. Зменшується гіперемія і знижуєтьсятемпература тіла. Запальний процес затихає, кількість рановоговідокремлюваного стає менше, розвивається не тільки грануляційна тканина,але і щільна рубцева сполучна тканина. Така схема розвитку процесів,що відбуваються в інфікованих тканинах, полегшує їх розуміння. Однакслід враховувати, що фази не завжди слідують одна за одною. Нерідко,особливо при порушенні перебігу запального процесу, в одній і тій жерані можна спостерігати процеси, характерні як для першого, так і для другихфази ранового процесу, тобто омертвіння і регенерацію тканин.

Особливості будови тканин вогнища запалення визначають характер ішвидкість регенерації: тканини зі складною будовою і високодіфференці -ваного функцією (нервова, паренхіматозні органи, м'язи та ін) меншздатні до регенерації і дефекти їх зазвичай заполдяются рубцем; тканинипростого будови, які виконують прості функції, більш здатні дорегенерації (сполучна тканина, покривний епітелій). Відновленнявтраченої тканини можливе тільки з однорідних клітин, тобто епітеліальнатканина регенерує тільки з епітеліальних клітин, сполучна тканина --з сполучнотканинних клітин.

На швидкість «повноцінність загоєння гнійних ран, крім зазначенихмоментів, великий вплив мають місцеві умови в гнійному вогнищі і загальнестан організму. Прискорює процес загоєння ран місцеві умови:хороше кровопостачання, що збереглася іннервація. При ушкоджень нервапроцеси регенерації погіршуються, а трофічні порушення іноді бувають таквеликі, що повного загоєння не наступає і розвивається трофічна виразка.
На обличчі і волосистої частини голови чисті рани у зв'язку з гарнимкровопостачанням заживають швидше, а гнійні процеси внаслідокособливостей будови підшкірної клітковини і венозних коллате-ралей цихчастин тіла представляють значну небезпеку. Наявність у вогнищі мертвихтканин, сторонніх тіл, вірулентних мікроорганізмів ускладнює і уповільнюєпроцеси загоєння 'рани.

Стан організму визначається функцією його органів і систем, а такожвіком. У здорових і молодих людей процеси загоєння гнійних ран йдутьшвидше, ніж у хворих на яких-небудь захворюванням. Процес старіння іхвороби організму призводять до анатома-фізіологічних змін в ньому,які погіршують умови для розвитку процесів регенерації.

Види загоєння ран

Розрізняють первинне загоєння, коли при зближених, дотичнихкраях і стінках рани процеси загоєння йдуть швидко, без ускладнень, івторинне загоєння, коли є велика порожнину рани, багато загиблихтканин, розвинулася гнійна інфекція і процеси регенерації протікаютьповільно, шляхом утворення грануляцій.

Загоєння гнійних ран, як правило, відбувається вторинним натягом.
Вторинним натягом загоюються і незашітие рани з розбіжністю країв істінок, рани, заповнені згустками крові, з наявністю в них сторонніх предметівабо некротизованих тканин. Наявність у хворого загальних захворювань,погіршують процеси регенерації (авітаміноз, кахексія при злоякіснихпухлинах, сифіліс тощо), також нерідко призводить до вторинного загоєння нетільки випадкових, але і операційних ран.

Процеси загоєння гнійних ран протікають в наступнійпослідовності. Спочатку рама очищається від некротизованих тканин,клітин, згустків крові та ін Далі на окремих ділянках стінок гнійноїпорожнини з'являються розростання клітин у вигляді червоних вузликів, які,пестепен-но збільшуючись у кількості та розмірі, покривають всі стінки ідно рани. Ці червоні вузлики складаються з молодих мезенхімних клітин
(фібробластів), ретикулярних і колагенових волокон, новостворенихсудин і називаються грануляційної тканиною, яка виконує всю порожнинугнійного вогнища до шкіри. Потім шкірний епітелій, розростаючись, покриваєгрануляції, клітини якої (фібробласти) поступово утворюють волокнистусполучну тканину - так утворюється рубець.

Мікроскопічно при загоєнні вторинним натягом відбуваютьсянаступні процеси. На відміну від первинного загоєння, коли капілярикровоносних судин однієї стінки рани з'єднуються з капілярами іншийстінки, при вторинному загоєнні капіляри, розростаючись, не досягаютьпротилежної стінки рани внаслідок наявності значної рановоїпорожнини, а утворюють петлі. Навколо петель капілярів з'являються клітинимолодої сполучної тканини, що і складає окремі зерна (гранули)грануляційної тканини. Розростаючись на утворилися петлях капілярів,грануляційна тканина, як на судинному каркасі, заповнює всю порожнинурани. У міру розростання грануляцій в глибоких шарах відбуваються змінив фібробластах: на поверхні грануляцій і в прилеглих до поверхнішарах переважають плазматичні клітини, в більш глибоких шарахзбільшується кількість веретеноподібних клітин і з'являється волокнистасполучна тканина, а в самих глибоких шарах є вже волокнистасполучна тканина - рубець. Цей процес рубцевого перетворення глибокихшарів грануляційної тканини призводить до поступового стягання гнійної рани,до зменшення її розміру.

епітелізація гранулюючих рани починається з перших днів. Епітелій,розмножуючись, наростає на грануляційна тканину. Якщо вона молода, з добрерозвиненими судинами, то епітелізація буває міцною. Якщо ж грануляції -покриті некротизованих клітинами або вже утворилася груба фібрознатканину, то епітелій, наростаючи, гине і епітелізація затримується,утворюються довго не загоюються рани, виразкуватись рубці.

Від решт зруйнованих нервових гілочок стінок рани і шкіри починаєтьсярегенерація нервових волокон, які, розростаючись, направляються до епітеліюі там утворюють рецептори. Нервові волокна ростуть уздовж колагену-вихволокон рубця, вони товщі нормальних і звивистих. Зростання їх йде повільно, впротягом декількох місяців. При великих і щільних рубцях нервові волокнанерідко не проникають в їх центр.

грануляційна тканина є бар'єром, що відокремлює внутрішнє середовищеорганізму від зовнішніх впливів. Ранові відокремлюване, що покриваєгрануляції, має виражені бактерицидні властивості. Грануляційнатканина складається з дуже легко ранимих клітин і судин, тому навіть слабкамеханічна або хімічна травма (протирання марлею, пов'язка згіпертонічним розчином та ін) ушкоджує її. Таке порушення цілостігрануляційної тканини відкриває вхідні ворота для мікробів.

При лікуванні різних гнійних процесів можна спостерігати різнекількість і різний склад гною, який являє собою багатий білкомзапальний ексудат, який містить велику кількість нейтрофі-лов,мікробів і ферментів.

Дослідження клітинного складу гною полегшує оцінку станузапального процесу самої рани і опірності організму. Так, упершій фазі розвитку гнійного процесу в гною багато зруйнованих, загиблихклітин, мікробів, а в другій фазі, навпаки, гній складається з цілих, добрезбережених клітин. Динамічне вивчення кількості «клітинного складугною, характеру його мікрофлори дає можливість судити про стан інапрямку розвитку гнійного процесу, тобто полегшує прогноз. Ці ждані, дозволяючи вчасно помітити порушення в перебігу рановогопроцесу, дають можливість змінити характер лікувальних заходів.

У гної є велика кількість різних ферментів, якіберуть участь у руйнуванні мертвих тканин гнійного вогнища. Вони накопичуються вгною із зруйнованих клітин, бактерій. Під впливом гліколі-тичні тапротеолітичних ферментів у гнійному осередку відбувається розщеплення вуглеводіві білків. Продукти їхнього розпаду можуть всмоктуватися у кров, що призводить доінтоксикації, і викликати резорбтивних лихоманку. Необхідно відзначити, щопродукти розпаду білка можуть відігравати роль стимуляторів, прискорюючи процесирегенерації тканин.

Принципи лікування ран будуються з урахуванням біологічних процесів,що відбуваються в рані. Лікувальні заходи повинні покращувати процесирегенерації і створювати несприятливі умови для розвиткумікроорганізмів у рані. У комплекс лікувальних заходів включають кошти,діють місцево на рану, і загальні, що діють на весь організм. І ті, іінші мають сприяти поліпшенню умов природного перебігуранового процесу. Вони повинні бути різні при свіжих та гнійних ранах, врізних фазах перебігу ранового процесу, а також при різній вираженостіпроцесу (гіп-, норм-і гіперергічними).

Спільними завданнями лікування ран є: 1) вміння передбачати іпопередити небезпеку рани; 2) зменшення кількості та вірулентностіінфекції; 3) видалення мертвих тканин; 4) посилення процесів регенерації.