Казахстанська МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

КАФЕДРА ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ

Зав. кафедрою:академік Алієв М.А.

Хірургічна тактикапри мінно-вибухових пораненнях

Виконав:субордінатор-хірург
Мухтаров А.Х.

Алмати
2000
Широке використання мінних пристроїв в мирний час і локальнихконфліктів другої половини XX століття призвело до зростання кількості мінно -вибухових поранень. При більш пильному їх вивченні виявилося, що за своїмиморфологічними та клінічними ознаками ці види ушкоджень якісновідрізняються від поєднаних травм внаслідок вогнепальних поранень або дорожньо -транспортних пригод. На практиці також виявилося, що хірургічнатактика при таких ураженнях далеко не однозначна. Однак у вітчизняній ізарубіжної літератури дуже мало повідомлень, присвячених особливостямлікування вибухової травми.
Практичний лікар, який розпочинає надавати допомогу постраждалим з мінно -вибуховими пораненнями, повинен володіти певним запасом відомостей промеханізмах пошкодження і виникаючих при цьому особливості травми органів ісистем.
В даний час твердо встановлено, що вражає дія вибуховогопристрої на організм людини складається з таких чинників:безпосереднє ударне дія вибухової хвилі і газополум'яної струменя;різке коливання атмосферного тиску (Баротравма); вплив звукових хвиль
(акутравма); забої тіла при його відкиданні і ударі об грунт і твердіпредмети; ушкодження внутрішніх органів і систем людини осколками і вторинними ранитьснарядами.
Багатофакторність мінно-вибухових поранень сприяє множинного ісочетанному характеру ураження із залученням в патологічний процесдекількох анатомічних областей. Так, серед наших пацієнтів пошкодженнядвох областей тіла були відзначені у 25%, трьох - у 58%, чотирьох і більше - у
15%. У всіх без винятку спостереження були відриви або осколковіпоранення нижніх і верхніх кінцівок, зазвичай зі значними дефектамим'яких тканин і множинними переломами кісток. У 83,4% пораненихвідзначалися закриті та відкриті травми черепа і головного мозку. Нерідко уцих же постраждалих були поранення очей, ЛОР-органів, щелепно-лицьовіушкодження. У 58,6% були виявлені пошкодження грудей, причому 49,3% з нихстановила закрита травма. Звертала на себе увагу значна частотаударів серця (17,1%) та легкого (18,2%), що надають помітний вплив назагальне протягом травматичної хвороби. Рідше зустрічалися пошкодження живота
(9,7%), травма зовнішніх статевих органів і прямої кишки (5,8%).
У результаті великих пошкоджень різних органів і систем організму вжев ранні терміни проявляється ланцюг складних патофізіологічних змін зпорушенням діяльності серцево-судинної та дихальної систем, розвиткомгенералізованої гіпоксії, ацидозу і серйозних метаболічних зрушень.
Основними етіологічними чинниками функціональних розладів, ведучих, понашими даними, в 86,5% спостережень до розвитку важкого шоку, булимасивна крововтрата, гостра дихальна недостатність, отруєнняорганізму токсичними продуктами руйнування тканин і мікробногопоходження (токсемії), больова імпульсація із зони пошкоджень іпорушення функції життєво важливих органів.
Не виникає сумнівів, що лікування таких потерпілих повинні починатися зможливості в гранично ранні терміни після травми, носити активнийхарактер, бути комплексним, що включає ряд невідкладних протишокових заходів,спрямованих на ліквідацію виникаючих розладів і, перш за все,нормалізацію функції зовнішнього дихання і кровообігу. Більш успішно цязавдання вирішується, якщо лікування поранених розпочато вже на догоспітальному етапі іпродовжено в стаціонарних умовах.
У схематично вигляді обсяг допомоги пораненим на догоспітальному етапі зводиться донаступного: тимчасова зупинка зовнішнього кровотечі, відновлення ізабезпечення вільної прохідності дихальних шляхів, тимчасовагерметизація ран грудей, ефективне знеболювання, поповнення крововтрати,транспортна іммобілізація пошкоджених кінцівок, закриття ранасептичними пов'язками, профілактика ранової інфекції.
Надання кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомогипостраждалим з мінно-вибуховими пораненнями по можливості повинна проводитисяіз залученням до лікувально-діагностичного процесу, крім загальних хірургів,невропатологів, травматологів, урологів та ін.) Зміст хірургічноїдопомоги таким пораненим включає: ефективне лікування травматичного шоку зстрого диференційованою терапією на основі всіх ушкоджень; виконанняневідкладних та термінових оперативних втручань, проведення комплексноїінтенсивної терапії в післяопераційному періоді; виконання відстрочених ікоригуючих операцій в більш пізні терміни.
Поєднаними та множинний характер мінно-вибухових поранень ставить рядлікувально-діагностичних завдань, виконання яких вимагає від лікарівприйняття в більшості ситуацій нестандартних рішень. Найбільш важливимисеред них є: особливості передопераційної підготовки та терміни початкуоперацій, визначення черговості та послідовності виконання операцій,оцінка можливості одномоментного виконання операцій на різних областяхтіла.
Особливості передопераційної підготовки. Хірургічного лікування мінно -вибухових поранень практично завжди повинна передувати повноцінна ідобре продумана передопераційна підготовка. Основна спрямованість їїгрунтується на точній діагностиці всіх видів пошкоджень іцілеспрямованому впливі на основну ланку патогенезу травми. Такийпідхід повинен стати альтернативою масивної інфузійно-трансфузійноїтерапії, що застосовується при вогнепальних пораненнях, що супроводжуються гостроюкрововтратою. Він обумовлюється перш за все тим, що при мінно-вибуховихпораненнях не тільки крововтрата є провідному ланкою патогенезу травми, аартеріальна гіпотензія, що визначає клінічну картину травматичногошоку, може бути наслідком важкого удару серця, раннього ендотоксикозупри значному м'язів нижніх кінцівок або інших причин. Своєчасновстановлення провідного патогенетичного синдрому в кінцевому результаті івизначає вибір раціонального реаніматологіческого посібники і невідкладнухірургічну тактику. Усунення жізнеугрожающего стану, корекціяосновних параметрів гомеостазу і виведення життєво важливих функційорганізму на рівень компенсації або субкомпенсація є найважливішоюзавданням раннього періоду травматичної хвороби.
Характер реаніматологіческой надання допомоги постраждалим при загальномусхожість має відмінності, пов'язані з провідною ознакою травми.
Якщо основною причиною тяжкості стану пораненого є гостракрововтрата, то екстреним порядком повинен бути встановлений джерелокровотечі та гемостаз на момент обстеження. При цьому поряд зфизикальном широко використовуються такі інструментальні методи, яклапароцентез, плевральна пункція для виключення внутрішньої кровотечі.
Зовнішня кровотеча зупиняється традиційними способами, апередопераційна підготовка у вигляді інфузійно-трансфузійної терапіїпроводиться до стабілізації життєво важливих функцій. У цих ситуаціяхслід враховувати важнгую особливість мінно-вибухових пошкоджень:рефрактерність гемодинамічних зрушень на інфузійно-трансфузійної терапіїє непрямою ознакою удару серця, важкого пошкодження головногомозку або раннього ендотоксикозу і вимагає відповідного коригуючоголікування.
Коли причиною важкого стану є серцева недостатність,обумовлена ударом серця, передопераційна підготовка проводиться більшетривалий час до повної стабілізації гемодинаміки. Тривалість їїможе сягати 6-8 годин і більше, а основу складають серцеві глікозиди,стероїдні гормони, ненаркотичні анальгетики в поєднанні зантигістамінними препаратами, засоби, що поліпшують коронарнийкровообіг (препарати калію, кокарбоксилаза, АТФ, вітаміни групи B і
C). Інфузійно-трансфузійна терапія за умови заповнення крововтратипроводиться обмеженим об'хемом рідин в основному за рахунок поляризаційнихглюкозних-інсулінових сумішей і глюкозних-вітамінних коктейлів. При вибуховоютравму грудей, ускладненою гемопневмотораксом, відкритим або клапаннимпневмотораксом, одночасно проводиться комплекс лікувальних заходів, що включаютьретельну санацію трахеобронхіального дерева, оксигенації, міжреберні іпаравертебральні новокаїнові блокади, дренування порожнини плеври. Минеодноразово переконувалися, що ряд термінових і особливо відстрочених операцій утаких пацієнтів не завжди доцільно робити у встановлені терміни.
У значної частини поранених оперативні втручання вигідніше виконуватилише після поліпшення скорочувальної здатності міокарда, ліквідаціїелектричної нестабільності серця і хоча б відносної нормалізаціїгемодинаміки.
Принципово такою ж має бути передопераційна підготовка і придихальної недостатності, обумовленої забоєм легень. Основуінтенсивної терапії при таких пошкодженнях складають серцеві глікозиди,глюкокортикоидные гормони, бронхолитики, антигістамінні препарати,діуретики, онкотичного активні розчини, поляризаційними і глюко-вітаміннісуміші. Переливати кров, особливо консервована, повинна ретельнофільтруватися. Вводяться обсяги рідин, як правило, не повинні перевищуватипланованого мінімуму інфузійно-трансфузійної терапії. Припрогресуванні гострої дихальної недостатності необхідна вентиляціялегенів.
Цілеспрямована передопераційна підготовка повинна проводитися і приранньому ендотоксикозу внаслідок великих ушкоджень м'яких тканин нижніхкінцівок або прогресуючого ранового перитоніту. Стабілізаціягемодинаміки при важких формах ендотоксикозу досягається з великимитруднощами внаслідок рефрактерності судин до інфузійної терапії тавираженої депресії міокарда. Тому й тут у комплекс інтенсивноїглюкокортикоїдних гормонів та інгібіторів ферментів, антибіотики,низькомолекулярні та реологічні активні інфузійні кошти,свежегепарінізірованная кров. Дуже важливо після досягнення гемодинамічногоефекту домагатися за допомогою сечогінних препаратів адекватного діурезу. Узв'язку з цим необхідно підкреслити ще одну дуже характерну особливість.
У результаті контакту потерпілого з вибуховим пристроєм, як правило,спостерігаються відриви стоп, гомілок або стегон з розтрощенням і відшаруваннямм'яких тканин і оголенням на великому протязі довгих трубчастих кісток.
Вивчення віддалених вов ремя операції кінцівок показало, що майже завждинавіть макроскопічно м'язовий масив на 25-35 см вище місця відриву явнонежиттєздатний. Цей значну ділянку некротичних тканин і починаєдіяти на організм як вогнище токсемії вже в ранні терміни після травми.
Звідси стає зрозумілою необхідність обов'язкового накладення джгута накуксу кінцівки на догоспітальному етапі, навіть за відсутностікровоточивості тканин, внаслідок їх коагуляції газополум'яної струменем. Досвідпоказує, що у поранених з довгостроково накладеними джгутами вироблятиампутацію потрібно без їх зняття, вище місця з розташування. Передчасневидалення що знаходиться на кінцівки джгута, до відсікання кінцівки,неминуче тягне за собою масивне всмоктування продуктів травмованих івже нежиттєздатних тканин з виникненням так званого "турнікетноюшоку ". Таке ж явище спостерігається й у постраждалих, які потребуютьпродовженої передопераційної підготовки, без накладеного раніше з метоюусунення токсемії джгута. У таких випадках в приймальному відділенні слідфіксувати палять на кінцівку трохи нижче передбачуваного рівня ампутації.
При важких супутніх ушкодженнях головного мозку передопераційнапідготовка нетривала - в межах 1,5-2,5 годин. Вона в основномуполягає в проведенні дегідратаційних терапії, нейровегетативнойблокади і штучної вентиляції легень.
Черговість та послідовність виконання операцій. Терміни виконанняоперацій при мінно-вибухових пораненнях визначаються як характером,локалізацією і кількістю ушкоджень, так і загальним станомпотерпілого.
У першу чергу виконуються невідкладні операції, завданням яких єусунення загрозливих для життя станів і спасіння пораненого. До такихоперацій належать Трахеостомія при асфексіі, дренування порожнини плеврипри напруженому пневмоторакс, торакотомія або лапаротомія при профузнимвнутрішньопорожнинний кровотечі, хірургічна обробка ран притриваючому зовнішньому кровотечі (при пораненнях особи, сідничної областіі т.п.). Обов'язковою умовою їх виконання є коригувальнихпатогенетично спрямована інтенсивна терапія, що проводиться паралельнооперативного втручання.
У другу чергу проводяться термінові операції, які також спрямованіна порятунок життя пораненого, але в цих випадках є деякий запас часуна діагностику і передопераційну підготовку. Такими операціями єтрепанція черепа при здавленні мозку, лапаротомія при пошкодженні порожнистихорганів черевної порожнини, шунтування або пластику магістральних судинпри їх пораненні, торакотомія при відкритому пневмоторакс і т.д.
У третю чергу виконуються відстрочені операції, спрямовані напопередження тяжких, що загрожують життю ускладнень. Вони проводяться післяповної і стійкої стабілізації життєво важливих функцій організму.
Прикладом їх є: первинна хірургічна обробка проникаючих ранчерепа при важких ушкодженнях головного мозку, торакотомія при стійкомуколапсі легені, кисле гемотораксу, операції при внебрюшіннихушкодження тазових органів, первинна хірургічна обробкавогнепальних переломів довгих трубчастих кісток і великих ран м'якихтканин.
У четверту чергу виконуються всі інші операції, спрямовані напрофілактику ускладнень, створення сприятливих умов для швидкогозагоєння ран і збереження функцій пошкоджених органів і систем.
Терміни виконання ампутації при мінно-вибухових пораненнях нерідко відрізняютьсявід загальноприйнятих в даний час установок для травми кінцівоквнаслідок дорожньо-транспортних пригод. Важливе значення тутмають і морфологічні відмінності цих видів ранової патології. Відривом аборуйнування кінцівок внаслідок дорожньої травми, як правило,супроводжуються значним кровотечею з магістральних або більш дрібнихсудин м'яких тканин, костномозгового каналу, яке з великими труднощамизупиняється навіть при використанні джгута. За таких пошкодженняхампутація кінцівки виконується з невідкладних показаннями, метою якоїє остаточна зупинка кровотечі, а сама операціярозглядається як основне протишокову захід і проводитьсяпаралельно з трансфузійної-інфузійної терапією. Відсутність супутніхпошкоджень внутрішніх органів, швидкий термін доставки потерпілих, високийрівень надання спеціалізованої допомоги та оснащення спеціалізованихцентрів у мирний час дозволяють вважати таку тактику раціональною. Увипадку мінно-вибухових поранень кровотеча з м'язів кукси кінцівки ікостномозгового каналу триває далеко не завжди і легкозупиняється джгутом. Це пов'язано з коагуляцією тканин газополум'яноїструменем та ушкодженням інтими судин ударною хвилею з подальшимтромбоутворення. Велика сила ударної дії вибуху обумовлюється нелише значний характер поранення кінцівок, але і пошкодженнявнутрішніх органів, особливо серця, легенів і головного мозку. У своючергу, потік осколків вибухових пристроїв вражає й інші області тіла,викликаючи часом більш важкі множинні поранення, ніж відрив кінцівок.
Не випадково хірургічна тактика при мінно-вибухових пораненнях визначаєтьсяне стільки характером пошкодження кінцівок, скільки загальним станомпоранених, терміном його доставки до лікувального закладу, характером і тяжкістюсупутніх травм. При цьому час, що минув від надходження пораненого доампутації, використовується на виконання невідкладних порожнинних операційної?? й,усунення жізнеугрожающіх станів і стабілізацію життєво важливихфункцій.
Можливості одномоментних операцій. Симультанні операції, що знаходять всебільше число прихильників у хірургії ушкоджень мирного часу, при мінно -вибухових пораненнях виконується значно рідше. Це обумовлено яквагою вибухової травми, її поліпатогенетіческім характером,нестабільністю жизнена важливих функцій організму при ній, так іорганізаційними труднощами виконання таких операцій. Якщо ж єумови для одномоментного виробництва оперативних втручань ідозволяє загальний стан пораненого, то іноді можливе проведеннясимультанних операцій, але вони повинні бути однотипними: невідкладними,строковими, відстроченими або плановими, наприклад лапаротомія з зупинкоюзовнішнього кровотечі і первинна хірургічна обробка рани нижньоїкінцівки з зупинкою зовнішнього кровотечі; трепанація черепа приздавленні головного мозку і операція на магістральних судинах повідновлення кровотоку; первинна хірургічна обробка проникаючоїрани черепа й ампутація кінцівки. Одномоментне виконання різнотипнихоперацій, наприклад невідкладних і відкладених, недоцільно, а високийризик втручань нічим не виправданий. Такі операції необхідно виконуватипослідовно, у залежності від стану пораненого: або в ході одногонаркозу, або в різні терміни.
Оскільки мінно-вибухові поранення відрізняються значною вагою, асимультанні операції є важким хірургічної агресією, показання доїх виконання повинні бути строго аргументовані. Природно, щовиконання симультанних операції може і виправдано тільки длябагатопрофільних лікувальних закладів, де є спеціалізовані лікарськібригади, хороші умови і надійне обладнання, а також є хоча бневеликий досвід у веденні таких потерпілих. У лікувальних установах,надають кваліфіковану медичну допомогу, виконання симультаннихоперацій недоцільно. Більш раціональним, на нашу думку, єпослідовний характер проведення однотипних операцій в ході одногонаркозу. Виняток можуть становити лише травми з кількома джереламитриваючого кровотечі, коли одномоментне виконання невідкладнихоперацій обгрунтовано життєвими показаннями.

"Вісник хірургії" № 10, 1990 р.