Атеросклероз: засоби для лікування та профілактики

А.Л. Раков, В.Н. Колесников

Атеросклероз, що є структурною основою більшості серцево-судинних захворювань і метаболічного синдрому, надзвичайно поширена в наш час і вимагає серйозної фармакотерапії. Пропонований вашій увазі огляд присвячений засобам для лікування та профілактики цієї хвороби.

Атеросклероз (AT) - хронічне осередкове ураження артерій, що характеризується відкладенням і накопиченням у внутрішній оболонці судини жіросодержащіх білків і холестерину, супроводжується розростанням сполучної тканини і утворенням так званих атеросклеротичних бляшок, які звужують просвіт артерії і викликають хронічну повільно наростаючу недостатність кровопостачання органу. При цьому можлива гостра закупорка просвіту судини або тромбом, або вмістом розпалася бляшки.

В початкових стадіях захворювання атеросклероз розпізнати вкрай важко. Раніше вважалося, що атеросклероз захворювання похилого віку. Проте в наш час це захворювання набуло характеру епідемії і охопило практично все населення розвинених країн. AT все частіше вражає людей молодого віку, бляшки знаходять у судинах навіть у маленьких дітей з 6-річного віку. А серед людей похилого віку поширеність атеросклеротичного ураження судин досягає 100%.

Ознаки атеросклеротичного ураження: рання сивина, жирові бляшки на шкірі пальців рук (ксантоми), жирові бляшки на повіках (ксантелазми), атеросклеротичне кільце на райдужну оболонку очей, поперечна складка на мочки вуха, "човгала" хода.

Згідно сучасними уявленнями, основною причиною розвитку захворювання є порушення метаболізму холестерину.

Ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) та ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) транспортують тригліцериди і холестерин до клітин кровоносних судин, викликаючи атеросклероз, а ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ) переносять холестерин від периферичних клітин судинної стінки до клітин печінки, які здійснюють його переробку і виводять з організму. Тому холестерин, що зв'язується з ЛПНЩ і ЛПДНЩ, умовно називають "поганим", а холестерин, пов'язаний з ЛПВЩ, - "хорошим".

Основними групами лікарських засобів (ЛЗ), що застосовуються сьогодні в світі для лікування атеросклерозу, є:

препарати нікотинової кислоти;

фібрати;

секвестрантами жовчних кислот;

статини.

Вибір гіполіпідемічної препарату або їх комбінацій (табл. 1) залежить від того, яка фракція ліпідів крові має підвищену концентрацію.

***

Препарати нікотинової кислоти

Таблиця 1

Критерії вибору препаратів для лікування атеросклерозу        

Фракція ліпідів         

Препарати першого ряду         

Препарати другого ряду         

Комбінації препаратів             

Гіперхолестеринемія         

Статі ни         

фібратами, Езетіміб, Ендурацін         

Статина + Езетіміб             

гіпертригліцеридемія         

фібратами, Ендурацін         

Названо имя         

фібрати + Статина фібрати + Ендурацін             

Комбіноване підвищення         

Названо имя, фібрати         

Ендурацін         

Статина + фібрати Статина + Ендурацін фібрати + Ендурацін     

Нікотинова кислота (ендуро-цин, Аціпімокс) застосовується для профілактики і лікування атеросклерозу, гіперліпідемії, спазму периферичних судин, стенокардії, підвищеної згортання крові, неврит лицьового нерва, інтоксикації, довгостроково не загоюються ран, виразок, інфекційних хвороб, захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Гідність препаратів нікотинової кислоти - низька ціна. Однак для досягнення ефекту потрібні великі дози 1,5-3 г (30-60 таблеток по 0,05 г). При отриманні такого кількості таблеток може виникнути відчуття жару, головні болі, болі в шлунку.

У пацієнтів, які отримують нікотинову кислоту, можуть відзначатися реакції, обумовлені вивільненням гістаміну: почервоніння шкіри, у т. ч. особи та верхньої половини тулуба з відчуттям поколювання і печіння, відчуття припливу крові до голови, запаморочення, гіпотензія, в т. ч. ортостатична-зниження артеріального тиску при переході у вертикальне положення (після швидкого внутрішньовенного введення), збільшення секреції шлункового соку, свербіж, диспепсія, кропив'янка.

Ці реакції можуть попереджатися попередніми призначенням аспірину за 1 год до призначення нікотинової кислоти. При тривалому застосуванні великих доз іноді відзначаються діарея (пронос), анорексія (відмова від прийому їжі), блювання, порушення функції печінки, жирова дистрофія печінки, виразку слизової оболонки шлунка, аритмії, парестезія, підвищення вмісту сечової кислоти, зниження толерантності до глюкози, гіперглікемія, подразнення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту.

Для попередження гепатоток-січності необхідне включення в дієту продуктів, багатих метіоніном (творог), або призначення метіоніну або інших ліпотропних коштів. Для зниження подразнюючої ефекту на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту -- запивати молоком.

***

Не рекомендується приймати нікотинову кислоту натще і запивати гарячим чаєм або кави. Протипоказана пацієнтам із захворюваннями печінки, тому що може викликати порушення роботи печінки та жирової гепатоз. Протипоказана при гіперчутливості, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки (у стадії загострення), виражені порушення функції печінки, подагрі, високою концентрації сечової кислоти в крові, важких формах артеріальної гіпертензії, геморагії, глаукомі. При важкому поширеному атеросклерозі небажано внутрішньовенне введення. При вагітності та лактації застосування не рекомендується.

***

Нікотинова кислота підсилює дію тромборазрушающіх препаратів, спазмолитиков і серцевих глікозидів, токсичну дію алкоголю на печінку. Препарат зменшує всмоктування секвестрантами жовчних кислот (необхідний інтервал 1,5-2 год між прийомами) і гіпоглікемічний ефект протидіабетичних ліків. Можливо взаємодія з гіпотензивними засобами, ацетилсаліцилової кислотою, антикоагулянтами.

***

фібрати

Препарати цієї групи знижують синтез жирів в організмі і підвищують екскрецію холестерину з жовчю, але можуть порушувати роботу печінки і підсилювати утворенню каменів у жовчному міхурі. Зменшення вмісту холестерину пов'язано зі здатністю препаратів блокувати фермент, що бере участь у біосинтезі холестерину і підсилює розпад холестерину. Фібрати також знижують агрегацію (склеювання) тромбоцитів і в'язкість крові, зменшують рівень сечової кислоти в плазмі крові, призводять до підвищення рівня холестерину високої щільності ( "хорошого ").

безафібрат, ціпрофібрат і фенофібрат знижують рівень глюкози у пацієнтів з цукровим діабет, а також підвищений рівень фібриногену плазми. Препарати застосовують у комплексної терапії при склерозі коронарних і периферичних судин, судин мозку, діабетичної ангіопатії (порушення тонусу кровоносних судин внаслідок підвищення рівня цукру в крові) і ретинопатії (незапальної ураженні сітківки ока), різних захворюваннях, що супроводжуються гіперліпідемією (підвищеним вмістом ли-підов в крові), включаючи гіперліпі-деміі з підвищенням рівня сечової кислоти в плазмі крові.

В цілях профілактики фібрати призначають при сімейної гіперхо-лестерінеміі (спадково обумовленому порушення обміну холестерину), гіперліпідемія і трігліцерідеміі (підвищеному вмісті тригліцеридів у крові), ідіопатичному (неясною причини) підвищення вмісту ЛПНЩ.

фібрати підсилюють дію кумаринового антикоагулянтів, бутадіону, саліцилатів, пероральних антидіабетичних препаратів. У хворих на цукровий діабет застосовувати з обережністю, щоб уникнути гіпоглікемії (зниження рівня цукру в крові). Протипоказані при захворюваннях печінки, нирок, вагітності і годуванні грудьми, гіперчутливості. Не рекомендується призначати дітям.

Ціпрофібрат (Ліпанор) показаний при ендогенної гіперхолестеринемії і гіпертригліцеридемії, які не коригуються дієтою та фізичними навантаженнями.

При неефективності 3-6-місячного прийому необхідна комбінована терапія. При одночасному застосуванні з непрямими антикоагулянтами (під контролем протромбіну) рекомендується знизити дозу останніх на 30%.

гіпоальбумінемії обумовлює необхідність індивідуального зменшення доз.

***

NB!

Ліпанор несумісний з гепатотоксичними засобами (малеат перексілліта, інгібітори МАО), посилює ефект непрямих антикоагулянтів. Похідні нікотинової кислоти та інші гіпохолестеринемічну засоби підвищують результативність застосування.

***

фенофібратом (Protolipan, Лі-панти, Elasterin, Fenofibrate, Lipanthyl, Lipidil, Lipil, Lipoclar, Lipofen, Liponat, Nolipax, Panlipal, Грофібрат) знижує вміст загального холестерину і ліпідів у крові, збільшує активність ліпопротеінліпази, підвищує катаболізм тригліцеридів у ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), прискорює перехід холестерину з атерогенних ЛПДНЩ в антиатерогенні Ліпопротеїнів високої щільності, при цьому продукція ЛПДНЩ знижується. Знижує підвищений рівень фібриногену та сечової кислоти в плазмі; при тривалій терапії зменшує екстраваскулярние (внесосу-дист) відкладення холестерину.

гемфіброзил (Normolip, Dopur, Gevilon, Hipolixan, Lipigem, Lipozid, Lopid, Гевілон, Іполіпід) нормалізує ліпідний склад плазми крові: зменшує вміст тригліцеридів, ЛПДНЩ, підвищує-ЛПВЩ.

Показаний до застосування при гіперліпідемії. Чи не призначається при порушеннях функції печінки і нирок, вагітність, годування грудьми. Несумісний із статинами (ло-вастатін).

безафібрат (Bezifal, Bezalin, Bezamidin, Безамідін, Cedur, Difaterol, Oralipin). Показання, протипоказання, можливі побічні явища такі ж, як при застосуванні клофібрату, але препарат краще переноситься.

***

секвестрантами жовчних кислот (СЖК)

До СЖК відносяться:

холестирамін (Квестран, Колі-стірамін, Дівістірамін, Хо-лестан, Іпокол)

холестід (Колестипол);

гуарем.

Препарати цієї групи представлені іонообмінними смолами, які зв'язують жовчні кислоти в кишечнику і виводять їх, знижуючи кількість холестерину і жирів в крові. Вони неприємні на смак (рекомендується запивати їх соком або супом). При застосуванні СЖК можуть бути запори, метеоризм та інші порушення з боку шлунково-кишкового тракту. Крім цього, вони можуть порушувати всмоктування інших ліків, тому останні треба приймати за 1 год або через 4 години після прийому СЖК.

Особливу обережності слід дотримуватися при одночасному застосуванні з препаратами дигіталісу. Перед ухваленням рішення про початок лікування необхідно виключити наявність у хворого гіпотиреозу, цукрового діабету, порушення білкового обміну, обструктивних захворювань жовчних проток (без лікування цих захворювань неможлива корекція гіперліпідемія).

***

Названо имя

Найбільш сучасними засобами для профілактики і лікування порушень жирового обміну є статини, що зменшують виробництво холестерину самим організмом людини. Ефективність статинів доведена багатьма дослідженнями. Відомості про основних з них наведено в табл. 2.

Механізм дії статинів пов'язаний зі зменшенням виробництва холестерину самим організмом людини, збільшенням числа рецепторів до холестерину на мембранах клітин і посиленням захоплення ними холестерину з плазми крові. У результаті призначення цієї групи препаратів спостерігається зворотний розвиток атеросклеротичної бляшки, припиняється блокада холестерином синтезу оксиду азоту в клітинах судинної стінки (нітратоподобное дія), відзначається "протизапальний" ефект в стінці кровоносних судин. Крім того, при застосуванні статинів відзначені "неліпідние" ефекти: антиоксидантні властивості, зменшення камнеобразующіх властивостей жовчі, підвищення мінералізації кістки (профілактика остеопорозу), покращення функції ендотелію судин.

ловастатин і симвастатин у своїй структурі мають закрите лактоновое кільце, гідроліз після надходження в організм, тому вважаються проліки. Симвастатин і ловастатин більш ліпофільних; аторвастатин, розувастатін і правастатин більше гідрофільних; флувастатін щодо гідрофілен. Згадані властивості забезпечують різну проникність препаратів через клітинні мембрани клітин печінки.

Період напіввиведення статинів не перевищує 2 години, за винятком аторвастатину і розувастатіна, період напіввиведення яких перевищує 14 год, що, ймовірно, пояснює їх більш високу ефективність щодо зниження рівня холестерину. Велика гідрофільність і внаслідок цього менше проникнення в клітини мускулатури і менший вплив на синтез холестерину в міоцитах свідчать про більшій безпеці.

Призначення аторвастатину і розувастатіна виправдано при низькій ефективності інших статинів. Призначення в комбінації з фібрати-ми помірних доз симвастатину, правастатину, флувастатіна, незважаючи на їх відносно слабкий гіполіпідемічний ефект, доцільно для мінімізації побічної дії. Комбінації статинів з препаратом, що блокує синтез холестерину в клітинах кишечника, дозволяють знизити дозу менш ефективних препаратів.

Таблиця 2

Основні препарати з групи статинів, які застосовуються для лікування атеросклерозу                 

Діюча речовина         

Середня ефективна доза, мг         

Торговельне найменування (компанія-виробник)             

Аторвастатин                  

10         

Аторіс (KRKA)                                        

Ліпрімар (Pfizer)                                        

ТГ-тор (Unichem Laboratoris)                                        

Торвакард (Zentiva)                                        

Туліп (LekPharma)             

ловастатин                  

40         

Веро-ловастатин (Верофарм)                                        

Кардіостатін (Макіз-Фарма)                                        

ловастатин (Medochemie Ltd)                                        

Ловастерол (Polpharma)                                        

Мевакор (Merck Sharp & Dohme)                                        

Медостатін (Medochemie Ltd)                                        

Холетар (KRKA)             

правастатин                  

20-40         

Ліпостат (Bristol Myers Squibb)                                        

правастатину натрієва сіль             

Розувастатін                  

10         

Крестор (Astrazeneca)             

Симвастатин                  

20-40         

Акталіпід (Actavis)                                        

вазиліп ( "КРКА-РУС'ООО)                                        

Веро-Симвастатин (Верофарм)                                        

Зоватін (Eczacibasi Нас Sanayi)                                        

Зокор (Merck Sharp & Dohme)                                        

Зорстат (Pliva Hrvatska)                                        

Левомір (Щолковський вітамінний завод)                                        

СімваГексал (HEXAL)                                        

Сімплакор (Novartis Pharma)             

Флувастатін                     

80         

Лескол (Novartis Pharma)                                        

Лескол ХЛ (Novartis Pharma)     

Названо имя мають дозозалежний ефект - зниження рівня холестерину до 65% від вихідного, при цьому подвоєння дози знижує рівень холестерину додатково на 6%. Призначають ці препарати один раз на день, ввечері, тому що вночі посилюється вироблення холестерину.

При одночасному застосуванні імунодепресантів, геміфіброзіла, нікотинової кислоти, циклоспорином, еритроміцину збільшується ризик руйнування поперечно мускулатури, зростає ризик виникнення кровотеч, необхідний контроль протромбіну крові.

Біологічна доступність статинів знижується при одночасному застосуванні з колестиполом (колестираміном), але при 4-годинному розрив часу прийому спостерігається посилення гіполіпідемічної ефекту. Циклоспорин підвищує плазмовий рівень метаболітів статинів.

В відміну від більшості статинів розувастатін в мінімальному обсязі взаємодіє з ферментами цитохрому Р450, у зв'язку з чим можливість взаємодії з найбільш призначаються препаратами мінімальна.

Призначення статинів одночасно з препаратами нікотинової кислоти, фібратами, ніацином, протигрибковими засобами групи азолів, еритроміцином збільшує ризик розвитку міопатії.

Лікування статінамі дітей протипоказано. Названо имя не призначають хворим з гіпертрігліцер?? деміей, а також пацієнтам, які перенесли АОР-токоронарное шунтування.

Інші кошти в лікуванні атеросклерозу

тіоктова кислота (кислота альфаліпоевая, Октоліпен, Тіоктацід, Тіогамма, Еспа-ліпону, Берлітіон) надає гепатопротекторні, дезінтоксикаційну, гіпохолестеринемічну, гіполіпідемічний, антиоксидантну дію, поліпшує функції печінки, знижує пошкоджуюча вплив на неї ендогенних і екзогенних токсинів. Показано застосування при коронарному атеросклерозі (профілактика і лікування), захворюваннях печінки, полінейропатії (діабетична, алкогольна), отруєннях солями важких металів та інших інтоксикацій.

Препарат чуттєва до світла. Ампули з упаковки необхідно діставати тільки безпосередньо перед використанням. Розчин для інфузії придатний для введення протягом 6 год, якщо захищений від впливу світла світлонепроникної папером. За закінчення курсу внутрішньовенних ін'єкцій доцільно приймати таблетирована форму препарату по 1 таблетці 2 рази на день протягом місяця.

Ейконал (Трініта) використовується в комплексному лікуванні та профілактиці ІХС, порушень мозкового кровообігу, атеросклерозу, гіпертонії, діабету, псоріазу, алергії, гестозу у вагітних, ниркової патології, тому що містить у своєму складі Омега-3 - поліненасичені кислоти.

пробукол (Superlipid, Bifenabid, Fenbutol, Lesterol, Lipomal, Lorelcol, Luisosterol, Lursele, Sinlestal, Ліпомал) гальмує біосинтез холестерину, крім того, зменшує всмоктування холестерину, що надходить з їжею. Мало впливає на концентрацію в крові тригліцеридів і ЛПДНЩ. Застосовують при гіперхолестеринемії, захворюваннях коронарних судин, що супроводжуються гіперліпопротеїнемією. Призначають дорослим внутрішньо по 0,25 г 2 рази на день (під час сніданку та вечері). Лікувальний ефект розвивається зазвичай протягом перших 2 місяців. Препарат звичайно добре переноситься, однак можливі диспептичні явища. Освіти жовчних каменів пробукол не викликає, але посилює виділення жовчних кислот з калом.

пробукол протипоказаний при вагітності і годівлі грудьми.

Препарати тіоктова кислоти посилюють ефекти пероральних цукрознижуючих препаратів і інсуліну, несумісні з розчинами Рінгера і глюкози, сполуками, реагують з дисульфідними і SH-групами або алкоголем, протипоказані при вагітності, годування грудьми.

Бетаїн (Гастрофект) активує метаболічне Метилювання в печінці, малотоксичний, практично не викликає побічних явищ. Застосовується при лікуванні диспепсії, стеатозних станів, пов'язаних з жировим переродженням клітин печінки, атеросклерозу, гепатиту, дискінезії жовчних шляхів, гіперацидному станів, гіпер-трігліцерідеміі - як доповнення до дієтотерапії.

Езетрол (Езетіміб) - гіполіпідемічний засіб, селективно інгібує абсорбцію холестерину в кишечнику. Механізм дії відрізняється від механізму дії інших класів гіполіпідемічних засобів (в т. ч. статинів, секвестрантами жовчних кислот, фібратів). На відміну від секвестрантами жовчних кислот Езетіміб не підвищує екскрецію жовчних кислот, на відміну від статинів не інгібує синтез холестерину в печінці. При надходженні в тонку кишку уповільнює всмоктування холестерину, що призводить до зменшення надходження його з кишечника в печінку. Після 2 тижнів застосування знижує абсорбцію холестерину в кишечнику на 54% у порівнянні з плацебо.

Застосовується при первинній гіперхолестеринемії сімейної та несімейної: у вигляді монотерапії та в як доповнення до дієти, у складі комбінованої терапії із статинами, в як доповнення до дієти при неефективності монотерапії статінамі.

Препарат протипоказаний вагітним і в період лактації. Приймається всередину, у будь-який час дня незалежно від прийому їжі. Рекомендована дога -10 мг 1 раз на добу. Корекція дози для пацієнтів похилого віку, а також при нирковій недостатності не потрібно.

В Останнім часом численні клінічні дослідження, проведені в різних регіонах світу, показали значення в профілактиці та лікуванні атеросклерозу поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) Омега-3, джерелом яких служить жир морських риб.

ПНЖК класу Омега-3 містить і Омакор, але цей препарат протипоказаний при вагітності, грудному вигодовуванні, вимагає обережності у застосуванні спільно з фібратами, при виражених порушеннях функції печінки, важких травмах, хірургічних операціях (у зв'язку з ризиком збільшення часу кровотечі), у пацієнтів похилого віку (старше 70 років), у дітей і підлітків до 18 років, пероральними антикоагулянтами.

Біологічно активна добавка до їжі Атероблок, виробництва Ісландії, містить жир з тушок морських риб, що мешкають в екологічно чистих водах. У Атероблоке найбільше в порівнянні з аналогами кількість Омега-3 ПНЖК (не менше 65%). Прийом всього 1 капсули на день забезпечує близько 70% добової потреби організму людини в Омега-3 ПНЖК. Атероблок з успіхом застосовується для профілактики атеросклерозу, серцево-судинних захворювань і ускладнень, а також (у складі комплексної терапії) для їх лікування. Атероблок добре переноситься, безпечний у застосуванні у вагітних жінок і людей, ослаблених хронічними захворюваннями. Рекомендована доза для дорослих і дітей старше 14 років - по 1-2 капсули в день під час їжі. Тривалість курсу - 2-3 місяці. У рік можна проводити до 2-3 таких курсів. Протипоказання для застосування тільки одне: індивідуальна непереносимість компонентів продукту.

Лікування атеросклерозу ефективно тільки при дотриманні принципів здорового способу Життя. Хірургічне лікування атеросклерозу - лікування його грізних ускладнень не гарантує від подальшого прогресування захворювання.

Про ролі інших біологічно активних добавок до їжі при лікуванні атеросклерозу і ожиріння читайте на с. 42,43.

Список літератури

Журнал «Нова аптека», № 6, 2006