Перитоніт

Перитоніт - Запалення очеревини, що супроводжується загальними симптомами захворювання організму з порушенням функції життєво важливих органів і систем. Залежно від характеру випоту розрізняють серозний, фібринозний, гнійний, геморагічний, гнильний і каловий перитоніт. З збудників частіше висівають мікробні асоціації: ста-філо-, стрептококи, кишкову паличку, пневмо-та гонококи і велику групу анаеробів, якій останнім часом приділяється ше більше значення.

Основні причини перитоніту: гострий деструктивний апендицит, проривної виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий деструктивний холецистит, дивертикуліт ободової кишки або дивертикуліт клубової кишки (мецці-лева дивертикула), перфорація пухлини ободової кишки або розрив сліпої кишки при пухлинної кишкової непрохідності, травматичні розриви порожнистих органів при закритій травмі живота. Рідше перитоніт розвивається після оперативних втручань. При надходження в черевну порожнину шлункового вмісту, панкреатичних ферментів, жовчі, крові, сечі розвивається хіміко-токсичний перитоніт.

Патофізіологія. Інфекція і вплив токсинів на очеревину призводять до гіперемії, набряку, транссудації рідини в черевну порожнину, фібринозних накладень на парієтальної і вісцеральної очеревині, відмежовує запальний процес. За відсутності таких відмежування токсини і мікроби поширюються по всій черевної порожнини, виникає дифузний перитоніт. За наявності зрощень і спайок запальний процес буде обмежений певною областю черевної порожнини, однак всмоктування токсинів йде через лімфатичну систему, а подразнення нервових закінчень призводить до рефлекторного пригнічення перистальтики кишечнику, яке при прогресуванні перитоніту може перейти в повну динамічну кишкову непрохідність. Секреція рідини в просвіт кишечника при цьому триває, але резорбція її практично відсутня, що призводить до секвестрації рідини в просвіті та стінці кишечника. Для перитоніту характерна значна (4-6 л і більше протягом доби) секвестрація рідини за рахунок набряку очеревини, скупчення рідини в стінці і просвіті кишки, черевної порожнини.

Перитоніт призводить до стимуляції багатьох ендокринних органів: протягом 2-3 діб після початку перитоніту відбувається стимуляція коркового шару кори надниркових залоз. Епі-нефріни призводять до вазоконстрикції, тахікардії і посиленню проникності. Секреція альдостерону і антцціуреті-тичного гормону зумовлює наростання гіповолемії, затримку натрію і води. Зменшення обсягу циркулюючої крові і інфекція (вплив екзотоксинів і ендотоксинів) є причинами розвитку змішаного (гіповоле-мічного і септичного) шоку.

Симптоми, перебіг. Діагноз перитоніту ставлять в основному на підставі клінічної картини захворювання. Обстеження та інтенсивне консервативне лікування не повинні затримувати своєчасне та адекватне хірургічне втручання. Початкові симптоми відповідають основного захворювання, яке призводить до розвитку перитоніту (гострий апендицит, гострий холецистит, Дівер-тікуліт та ін.) На цьому тлі відзначається посилення больового синдрому, біль різко посилюється і швидко поширюється по всьому животі. Мова в початкових стадіях обкладений, вологий. Живіт напружений в усіх відділах, різко болючий, симптоми подразнення очеревини позитивні, перкутор-ва хворобливість максимальна в зоні первинного вогнища інфекції. Слід визначити печінкову тупість-сглаженість або відсутність її - Ознака перфорації порожнього органа.

Клінічні прояви залежать від стадії перитоніту. Виділяють рефлекторну, токсичну і термінальну стадії. В термінальній стадії діагноз особливих труднощів не представляє: обличчя Гіппократа, сухий (як щітка) обкладений язик. Живіт роздутий, напружений і болючий у всіх відділах, позитивні симптоми подразнення очеревини, перистальтика відсутня. Характерні тахікардія, нестабільний АТ, олігурія. У аналізі крові - високий лейкоцитоз, зсув формули вліво. При біохімічному дослідженні-підвищення білірубіну, креатиніну, сечовини (печінково-почеч-ва недостатність).

Рентгенологічні ознаки; вільний газ під куполом діафрагми (перфорація порожнього органа), газ в анатомічно не містять газу структурах (межпетлевой або поддіафрагмальний абсцес). Наявність рівнів рідини в тонкій і товстій кишці свідчать про паралітичної кишкової непрохідності. При рентгенологічному дослідженні органів грудної порожнини визначають ателектатіческіе пневмонічні вогнища, випіт в плевральній порожнини. У діагностично важких випадках застосовують лапароскопію.

Для діагностики відокремленого перитоніту-абсцесу використовують ультразвукове дослідження.

Післяопераційний перитоніт має деякі особливості, зумовлені широким застосуванням в післяопераційному періоді анальгетиків та антибіотиків. Проте діагноз післяопераційного перитоніту при постійному контролі за хворим у більшості випадків вдається вчасно діагностувати. Виключення можуть скласти тільки хворі, які перебувають на штучній вентиляції легень. У діагностиці мають значення зміна больового синдрому, наростання тахікардії, нестабільність артеріального тиску, необмежувальні парез кишечника, зміни аналізів крові (наростання лейкоцитозу і зсув формули вліво, підвищення рівня креатиніну, сечовини, білірубіну). При рентгенологічному дослідженні з водорозчинним контрастом можна виявити несостояльность швів анастомозу-найбільш часту причину післяопераційного перитоніту.

Лікування перитоніту оперативне. Втрата часу з початком оперативного втручання загрожує розвитком важких ускладнень (септичного і гіповолемічного шоку) з летальним результатом. При тяжкому стані хворого необхідна короткочасна (2-3 год) підготовка з метою корекції волемічний порушень та приведення хворого в операбельних стан. Операцію проводять під інтубації-онним наркозом. Як доступу при розлитому перитоніті застосовують широку серединну лапаротомію.

приципом оперативного лікування: 1) санація первинного вогнища інфекції (наприклад, апцендектомія, холецистектомія, ушивання проривної виразки та ін) і черевної порожнини, яку промивають фізіологічним розчином натрію хлориду або 0,25% новокаїном з додаванням антибіотиків і антисептиків. Застосування фурациліну небажано; 2) дренування черевної порожнини: найбільш доцільно використання дренажів із силіконової гуми (зазвичай дренує найбільш пологі ділянки черевної порожнини і поддіафраг-мального простір). Зручні двухпросветние дренажі; промивання дренажу через один просвіт перешкоджає закупорювання його фібрином плівками та ін Такий дренаж із силіконової гуми може залишатися в черевній порожнині до 2 тижнів, проте бажано періодичне підтягування дренажу для профілактики розвитку пролежня на стінці кишки; 3) при вираженою паралітичної кишкової непрохідності необхідна назоінтестінальная інтубація тонкої кишки з наступною аспірацією кишкового вмісту, що сприяє більш ранньому відновленню активної перистальтики.

В ряді випадків при термінальній фазі захворювання у хворих застосовують перітонеальнийлаваж-проточное промивання черевної порожнини розчинами антибіотиків і антисептиків. Метод має свої переваги (зменшення інтоксикації, поліпшення функції нирок) і недоліки (перешкоджають природному відмежування запального вогнища, видаляються природні захисні механізми). (Статистично достовірних сприятливих результатів немає, але в окремих випадках отримані гарні результати. В останні роки з хорошим ефектом використовують планові релапаро-томіі в післяопераційному періоді. Через добу після операції виконують релапаротомії з ретельним промиванням черевної порожнини і дренуванням. Наступні ре-лапаротомії роблять через 1-2 дні в залежно від характеру і кількості відтікає по дренажу відокремлюваного і загального стану хворого. В останнє десятиліття широке застосування в лікуванні перитоніту отримали методи екстракорпоральної детоксикації (УФО-опромінення крові, гемосорбція, плазмаферез, гіпербарична оксигенація та ін.)

Прогноз завжди дуже серйозний. Летальність залежить від причини перитоніту, термінів оперативного лікування (див. відповідні розділи). Операція на тлі септичного шоку дає летальність 80-90%.

Перитоніт відокремлений см. Абсцеси.

Перитоніт хронічний частіше туберкульозної етіології, розвивається в результаті розповсюдження інфекції з мезентеріальних або заочеревинних лімфатичних вузлів або придатків матки. Можливо гематогенне інфікування. Характерні явища хронічної туберкульозної інтоксикації з субфебрильной температурою. Можливі два варіанти перебігу туберкульозного перитоніту: асцитичної форма і псевдоопухолевая. В останньому випадку продуктивне запалення призводить до спаянію петель кишечника та розвитку механічної кишкової непрохідності. Діагноз ставлять на підставі скарг, явищ туберкульозної інтоксикації, дослідження асцитичної рідини. Іноді в діагностиці допомагає лапароскопія з біопсією.

Лікування, як правило, консервативне специфічне. При псевдоопухолевой формі в ряді випадків показано хірургічне втручання.

Прогноз при своєчасному адекватному лікуванні сприятливий.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/