Хірургічні захворювання новонароджених

Хірургічні захворювання органів черевної порожнини.

Уроджена кишкова непрохідність - одна з найбільш частих причин невідкладних операцій у дітей періоду новонароджене ™. Причини, що призводять до непрохідності: 1) вади розвитку кишкової трубки; 2) порушення процесу, обертання кишечника; 3) вади розвитку інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Найбільш частою формою вад розвитку першої групи є атрезія і стеноз, виникнення яких пов'язують з дефектами формування просвіту кишкової трубки і порушенням кровопостачання окремих ділянок кишечнику в ембріональному періоді. Розрізняють 3 види атрезії: у вигляді фіброзного шнура, перетинчастих форму (за наявності в перетинки отвори говорять про стенозі) і повну з роз'єднанням сліпих кінців.

Найчастіше атрезії і стенози локалізуються в місцях складних ембріологічних процесів-у дванадцятипалої кишці, початковому відділі худою, клубової кишці, іноді зустрічаються множинні атрезії. Рідше причиною непрохідності є подвоєння кишечнику (дуплікатури, ентерогенним кісти), при цьому непрохідність має частіше обтурації онний характер. До цієї ж групи відносять порушення закладку нервових гангліїв в стінці кишки, що призводить до зміни перистальтики ураженого відділу і утруднення пасажу кишкового вмісту (див. Гіршпрунга хвороба).

Ко другої групи причин вродженої кишкової непрохідності відноситься порушення процесів обертання кишечника в ембріональному періоді. Затримка обертання на різних етапах може викликати три види непрохідності: 1) заворот так званої середньої кишки, тобто частини кишечника від худою до середини поперечної ободової кишки, що мають загальне кровопостачання з верхньої брижових артерії; 2) синдром Ледда - заворот тонкої кишки в поєднанні зі здавленням дванадцятипалої кишки тяжами очеревини; 3) часткова дуоденальне непрохідність внаслідок сдаапенія її тяжами очеревини і атипично розташованої сліпий кишкою.

Причиною непрохідності кишечника може бути також обмеження кишки у внутрішніх грижах (наприклад, в області кишені очеревини у дуоденоеюнального переходу - грижа Трейтца).

До третьої групи відносяться вади розвитку підшлункової залози: кільцеподібні заліза і природжений кістофіброз. У першому випадку розвивається стеноз дванадцятипалої кишки, викликаний здавленням її зовні, у другому -- внаслідок підвищеної в'язкості меконію розвивається обтурація клубової кишки.

Атрезія і стеноз кишечнику, меконіевая обструкція служать причиною симптоматики обтураційній непрохідності (див. Непрохідність кишечнику). При завороту кишечнику і утиск кишки у внутрішній грижі характерні симптоми странгуляціі. Залежно від анатомічного варіанту пороку симптоми непрохідності кишечника виникають відразу після народження або в більш пізні терміни.

вроджену непрохідність кишечника поділяють в залежності від рівня локалізації та перешкоди на високу і низьку, від ступеня звуження просвіту кишки - на повну і часткову, від часу виникнення - на внутрішньоутробну та постнатальному.

Висока непрохідність у немовлят виникає при атрезії дванадцятипалої кишки або її стенозі, аномалії обертання - синдромі Ледда, заворот середньої кишки, здавши-леніі кишки тяжами очеревини, кільцеподібної підшлунковою залозою, аберрантним посудиною, при обмеженні в грижі Трейтца. Виявляється висока непрохідність кишечника з перших годин або днів життя. Основний її симптом -- вперта блювота застійним шлунковим вмістом про домішкою жовчі. Діти швидко втрачають масу тіла; наростають порушення водно-електролітного балансу і кислотно-лужної системи, виникає олігурія, росте гематокрит. При повній кишкової непрохідності, що розвилася внутрішньоутробно, відсутня меконіальний стілець.

При огляді живіт виглядає запалим, на тлі якого після годування чітко видно здуття епігастральній ділянці. При синдромі Ледда і завороту «середньої кишки "характерні приступи занепокоєння немовляти, що підсилюються при пальпації. При зондуванні шлунка отримують застійне вміст у кількості, перевищує норму, як правило, з патологічними домішками (жовч, кишковий вміст). Слід пам'ятати, що при расположе-ванні перешкоди вище рівня великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска) блювотні маси не містять патологічних домішок.

Низька кишкова непрохідність може бути обумовлена атрезією і стенозом худою, клубової і висхідної кишки, подвоєнням кишечника, меконіевим ілеусу. Низька кишкова непрохідність проявляється також з перших годин або днів життя і характеризується значним здуттям живота. Характерна посилена, видима на око перистальтика розширених петель кишечнику (симптом Валя). Блювота менше часта, ніж при високій непрохідності, однак блювотні маси завжди мають застійний, характер, неприємний запах, містять значну домішку жовчі і кишкового вмісту (так звана калових блювота). При повній непрохідності кишечника характерно також відсутність від-ходіння меконію після народження.

Симптоми подразнення очеревини виявляють, як правило, у випадку пізньої діагностики странгуляціонних видів непрохідності або перфорації кишки, коли розвивається перитоніт.

При підозрі на вроджену кишкову непрохідність лікар родового будинку повинен проводити дослідження хворого за наступною схемою: 1) оцінка анамнезу (характерні несприятливий перебіг вагітності, багатоводдя); 2) оцінка загального стану дитини (виявлення інтоксикації, зневоднювання - дефіцит маси тіла більше фізіологічної втрати, високі цифри гемоглобіну і гематок-ріта, порушення КЩС); 3) огляд і пальпація живота; 4) зондування шлунка з оцінкою кількості і якості вмісту; 5) ректальне дослідження (при атрезії ме-коній відсутній). При підтвердженні діагнозу уродженої непрохідності кишечнику дитина повинна бути негайно переведений до спеціалізованого хірургічний, стаціонар, де для уточнення рівня перешкоди, як правило, проводять рентгенологічне дослідження. При виконанні оглядової рентгенограми в прямої і бічний проекціях звертають увагу на ступінь наповнення кишечнику газом, кількість рівнів рідини в розширених відділах травного тракту. При високій непрохідності їх два - в шлунку і дванадцятипалої кишці, за низької - множинні рівні і газові бульбашки. По ширині рівня рідини можна судити про анатомічному варіанті пороку розвитку. При атрезії рівень рідини в шлунку дорівнює або перевищує діаметр шлунка. При незавершеному повороті кишечнику розміри дванадцятипалої кишки нормальні, відзначається убоге наповнення петель кишечника газом. Якщо оглядове рентгенологічне дослідження не дає достатньої інформації, застосовують контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту. Водну суспензію сульфату барію в кількості одноразової годівлі вводять у грудному молоці.

Для високої кишкової непрохідності характерне порушення евакуаторної функції дванадцятипалої кишки, тому на рентгенограмі видні два депо контрастної речовини - у розширеному шлунку і дванадцятипалої кишці. При підозрі на незавершений поворот кишечника дослідження доповнюють ірігографію з повітрям або барієвої суспензією. Неправильне положення сліпої кишки в епігастральній області чи високо під печінкою підтверджує діагноз. При низькій кишкової непрохідності контрастне дослідження дозволяє уточнити ступінь розширення приводять петель кишечника, локалізацію рівнів рідини в них, характер порушення пасажу по кишечнику.

Лікування уродженої непрохідності кишечника тільки оперативне. Його проводять після оцінки ризику наркозу та операції, попередньої передопераційної підготовки, спрямованої на корекцію порушень гомеостазу і функцій життєво важливих органів. Характер оперативного втручання залежить від пороку розвитку: створення безперервності просвіту кишкової трубки шляхом, виконання ентеро-ентеростоміі, дуодено-, дуоденоентеростоміі, висічення мембрани. Можливі даухетапние операції при низьких формах кишкової непрохідності, при цьому перший етап полягає в накладенні кишкового свища.

При незавершеному повороті кишечнику роблять розправленні завороту і поділ ембріональних тяжів. При меконіевом плеусе необхідно промивання кишечника після розкриття його просвіту розчином хімотрипсину з подальшим виконанням Т-образної ентеростоміі і застосуванням панкреатину в післяопераційному періоді.

Прогноз при вчасно виконаному оперативному втручанні і відсутності інших пороків розвитку сприятливий. Виключення складають діти з множинними вадами розвитку.

Атрезія заднепроходного отвору може викликати у разі несвоєчасної діагностики низьку кишкову непрохідність. Атрезія заднього проходу часто поєднується з атрезією або агенезією прямої кишки.

атрезії прямої кишки, як правило, проявляються у вигляді різних Свищева форм. У дівчаток свищі зазвичай відкриваються в піхву або у переддень його. У хлопчиків зустрічаються ректопромежностние, ректоуретральние, рек-товезікапьние свищі. Аноректальної вади в 30% випадків поєднуються з вадами розвитку сечовидільної системи.

Від Свіщевої форми атрезії прямої кишки слід відрізняти актопію заднього проходу, при якому нормально сформований задній отвір зміщене разом з зовнішнім сфінктером вперед. Функція останнього при цьому не порушується. Однак при значному переміщення заднього проходу кпереди у дівчаток можуть розвиватися вульвова-гініти, висхідна інфекція сечових шляхів.

Лікування атрезії заднього проходу і прямої кишки оперативне. Його проводять відразу після встановлення діагнозу. При Свищева формах патології у дівчаток операція може бути відкладена до 1 року з дня народження.

ПРИРОДЖЕНИЙ ХОЛАНГІОПАТІІ НОВОНАРОДЖЕНИХ часто називають також атрезія жовчних шляхів. Однією з причин цього захворювання є перенесений внутрішньоутробно гепатит. Для захворювання характерні наростання жовтяниці незабаром після народження, ахолічний стілець, темна сеча. Через 2-3 тижнів після народження з'являється і прогресує збільшення печінки, ущільнення її, збільшується селезінка. Поступово розвиваються цироз печінки і портальна ги-пертензія.

Диференціальний діагноз проводять з транзиторною гіпербілірубінемією, гемолітичної жовтяниці, генералізованої цитомегалії, токсоплазмозом, синдромом «згущення жовчі» (закупорка жовчних ходів слизовими і жовчними пробками при гемолітичних жовто-. хах), вродженим гігантоклітинним гепатитом.

Одним з відмінних ознак неспроможності функції жовчовивідних шляхів є переважання прямого білірубіну в аналізах крові. Внутрішньоутробні інфекції, що супроводжуються ураженням печінки, виключаються з допомогою серологічних реакцій і спеціальних проб, дослідження специфічних ферментів. Диференціальну діагностику з синдромом «згущення жовчі» проводять шляхом призначення розчинів магнезії, дуоденального зондування під контролем дуоденоскопіі. У неясних випадках вдаються до інструментальним методам дослідження: лапароскопії і пункційної біопсії печінки, ультразвуковому сканування, вивченню ступеня пошкодження гепатоцитів та гемодинаміки в системі ворітної вени за допомогою радіоізотопних методів.

Лікування непрохідності жовчних ходів оперативне. При атрезії зовнішніх жовчних ходів, стенозі, кісті загального жовчного протоку виконують біліодігестівние анастомози з ізольованою петлею кишки по Ру. При різкому недорозвиненні зовнішніх жовчних ходів здійснюють портогепатоею-ностомію по Касаі, що уповільнює прогресування били-арного цирозу печінки. Всі зазначені операції дають ефект, якщо проводяться до 2-місячного віку.

Пілоростеноз - Вада розвитку пілоричного відділу шлунка. Причиною є переродження м'язового шару воротаря, його потовщення, яке пов'язують з порушенням іннервації. У результаті цього воротар має вигляд опу-холевідного освіти білого кольору і хрящоподібною кон-сістенціі.

Першим і основним симптомом пілоростеноза є блювання «фонтаном», яка з'являється в кінці другої - на початку третього тижня життя. Блювота виникає між годуваннями, спочатку рідкісна, потім частішає. Обсяг блювотних мас, що складаються з створоженного молока з кислим запахом, без домішки жовчі, за кількістю перевищує дозу одноразового годування. Дитина стає неспокійною, розвивається гіпотрофія і зневоднення, сечовипускання стає рідкісним, з'являється схильність до запору.

При огляді живота в епігастральній ділянці визначається здуття і посилена, видима на око сегментуються перистальтика шлунка - симптом «пісочного годинника». У 50 - 85% випадків під краєм печінки, у зовнішнього краю прямого м'яза вдається пальпувати воротар, який має вигляд щільної пухлини слівообразной форми, зміщається зверху вниз. Відзначається анемія аліментарного характеру, згущення крові (підвищення гематокриту). Внаслідок втрат хлору і кадію з блювотою рівень їх у крові знижується, розвивається метаболічний алкалоз. Декомпенсована форма пілоростеноза зустрічається у хворих порівняно рідко.

Для підтвердження діагнозу пілоростеноза застосовують контрастне рентгенологічне дослідження шлунка, при якому виявляють збільшення його розмірів і наявність рівня рідини при дослідженні натщесерце, затримку евакуації барієвої суспензії, звуження і подовження пілоричного каналу (симптом «дзьоба »).

Одним з наіЬопее інформативних методів діагностики пілоростеноза є фіброезофагогастроскопія. При пило-ростенозе ендоскопія виявляє точкове отвір у воротаря, конвергенцію складок слизової оболонки антрального відділу шлунка в бік звуженого воротаря. При інсуф-фляціі повітрям воротар не розкривається, спроба провести ендоскоп в дванадцятипалу кишку виявляється неможливою. При проведенні атропіновой проби воротар залишається закритим (на відміну від пілороспазма). У багатьох випадках виявляють антрум-гастрит та рефлюкс-езофагіт.

Диференціювати пілоростеноз слід від різних вегетосоматіческіх розладів, супроводжуються пілоростенозом, і псевдопілоростеноза (синдром Дебре-Фібігера).

Лікування пілоростеноза тільки хірургічне. Оперативному втручання повинна передувати передопераційна підготовка, спрямована на відновлення водно-електролітного та кислотно-лужної рівноваги. Техніка операції полягає у внеслізістой пілороміотоміі по Фред - Рамштедту. Годування після операції дозоване, пастепенно збільшується до вікової норми до 8 - 9-го дня після операції. Дефіцит рідини заповнюється парентерально і поживними клізмами. Як правило, операція призводить до повного одужання дитини.

ембріональна грижа (грижа пупкового канатика).

При цим ваду розвитку частина органів черевної порожнини (печінка, кишкові петлі) розташовується в пуповини оболонках. Залежно від розмірів розрізняють малі (до 5 см в діаметрі), середні (до 10 см) і великі (більше 10 см) ембріональні грижі. Близько 30% дітей з ембріональними грижами народжуються з проявами ембріофетопатіі (недоношеність, поєднані аномалії).

В перші години після народження пуповини оболонки, що утворюють грижового мішок, блискучі, прозорі, білястого кольору. Однак до кінця першої доби вони підсихають, каламутніють. Небезпечними ускладненнями є розрив оболонок під час пологів, запалення з розвитком перітоціта. При грижах невеликих розмірів низька перев'язка пуповини мо жет привести до обмеження прилеглої петлі кишки або жовтковим протоки, який часто залишається відкритим при ембріональної грижі.

При виявленні ембріональної грижі необхідний терміновий переклад дитину з пологового будинку в хірургічний стаціонар. Перед цим пуповини оболонки слід обробити спиртом. Новонародженого загортають у стерильні пелюшки, поміщають в спеціальний кювез з підігрівом або обкладають грілками.

Лікування невеликих і середніх гриж при задовільному стані дитини-оперативне. Великі ембріональні грижі лікують консервативно: оболонки обробляються 2-3 рази на добу 5% розчином перманганату калію, з?? тим накладаються асептичні пов'язки. Під утворюються струпом розвиваються грануляції, які потім епітелізіруются. В результаті формується вентральна грижа, операцію з приводу якої зазвичай проводять у віці 3-5 років.

Екстрофія сечового міхура - одна з найбільш важких вад розвитку сечових шляхів; спостерігається частіше у хлопчиків, супроводжується повною епіспадіей. При народженні дитини виявляють слизову оболонку задньої стінки сечового міхура, що розташовується над лобком у вигляді яскраво-червоного бархатистого освіти. При огляді його нижній частині вдається виявити устя сечоводів, з яких виділяється сеча. Слизова оболонка міхура легко травмується і кровоточить. Екстрофія сечового міхура супроводжується розходженням лонних кісток, часто поєднується з вадами розвитку верхніх сечових шляхів та іншими аномаліями (вроджена пахова грижа, кріптором-хізмХ

Тривалий існування екстрофіі призводить до розвитку висхідної інфекції, пієлонефриту. Слизова оболонка сечового міхура з часом зазнає значних зміни, спостерігається або її «епідермізація», або папілломатозние розростання на її поверхні.

Лікування цієї вади розвитку оперативне: при достатніх розмірах слизової оболонки виконують пластику сечового міхура місцевими тканинами, при неможливості або неефективності цієї операції проводять пересадку сечоводу в сигмовидну кишку.

водянка оболонок яєчка і сім'яного канатика. Гідро-цільових перевірок прояв порушення облітерації вагінального відростка очеревини. На відміну від вродженої пахової грижі повідомлення просвіту вагінального відростка очеревини при водянці з черевної порожнини вузьке, не перевищує 0,5 см. Причиною скупчення рідини в оболонках яєчка є недосконалість лімфатичного апарату пахової області у новонароджених і грудних дітей і в зв'язку з цим уповільнена абсорбція. У міру росту дитини можливі завершення облітерації вагінального відростка і збільшення абсорбційних властивостей його оболонок, що у значної частини дітей призводить до самостійному лікуванню водянки.

В залежно від рівня облітерації вагінального відростка очеревини розвивається водянка оболонок яєчка, сім'яного канатика або кіста насіннєвого канатика. Клінічно водянка оболонок яєчок проявляється збільшенням половини, а при двосторонньому захворюванні-всій мошонки внаслідок виникнення пухлиноподібного освіти еластичної консистенції. При ізольованій водянці яєчка освіта має округлу форму, яєчко окремо від цього утворення не пальпується. При сполучених водянці насіннєвого канатика освіта має овальну форму, верхній край кото-роги доходить до зовнішнього отвору пахового каналу, ускладнюючи його огляд. Яєчко пальпується окремо від цього утворення. Розміри його змінюються протягом доби, при неспокої дитини збільшуються. Якщо водянка носить клапанний характер, мошонка, збільшуючись, стає напруженою.

Кіста сім'яного канатика має округлу або реальну форму, чіткі контури, можна визначити верхній і нижній її контури, зміщується при потягуванні за яєчко донизу, звільняючи для огляду зовнішнє пахових кільцях. На відміну від грижі НЕ вправляється в черевну порожнину. При неможливості диференціальної діагностики гостро виникла водянки сім'яного канатика і ущемленої пахової грижі показана екстрена операція.

Лікарська тактика при водянці яєчка і сім'яного канатика залежить від віку дитини. У період новонароджене оперативне лікування, як правило, не виробляють. При напруженої водянці великих розмірів виконують пункцію освіти (іноді повторну). Якщо ж розсмоктування рідини в подальшому не відбувається і водянка зберігається, то її лікують оперативно (зазвичай у віці 2-3 років) за методом Вінкельманн або Бергмана.

Хірургічні захворювання органів грудної клітки.

Атрезія стравоходу - важкий порок розвитку, який формується на ранніх стадіях ембріогенезу, коли стравохід утворює порожню трубку і відокремлюється від дихальної системи.

Можливі різні форми атрезії. Частіше зустрічається атрезія з утворенням сліпого верхнього сегмента стравоходу і нижнього сегмента, сполучені з трахеєю Свищева ходом. Клінічні симптоми атрезії стравоходу виявляються фазу після народження: напади ціанозу, апное внаслідок скупчення слизу в області глотки, пінистих виділень з рота. При спробі годування наростають явища дихальної недостатності, зумовлені аспірацією молока. Дитина стає неспокійним, посилюється ціаноз, задишка, з'являється клекотливої дихання, в легенях прослуховується велика кількість вологих хрипів. Як правило, виникає пневмонія, зумовлена аспірацією молока, слини і закиданням шлункового вмісту в трахею через трахеопіщеводний свищ.

При наявності зазначених симптомів показано зондування стравоходу. Якщо є атрезія, катетер впирається у сліпий кінець стравоходу; при введенні повітря він з шумом виходітчерез рот і ніс дитини. Для встановлення рівня атрезії проводять рентгенологічне дослідження з катетером без контрастної речовини. Наявність на рентгенограмі газового міхура у шлунку вказує на повідомлення нижнього відрізка стравоходу з трахеєю. Рідко зустрічається бессвіщевая форма атрезії стравоходу, за якої газ у шлунку не визначається.

Лікування атрезії стравоходу хірургічне. Підготовку до операції слід починати ще в пологовому будинку: відсмоктують слиз з рота, дають зволожений кисень, виключають годування через рот і проводять посіндромную терапію. Метод оперативного втручання залежить від форми атрезії і величини діастаза між сліпими кінцями стравоходу. Кращі результати отримані при виконанні прямого анастомозу стравоходу кінець в кінець за умови своєчасного надходження дитини в стаціонар.

Уроджена діафрагмальна грижа. При цьому ваду розвитку ще внутрішньоутробно відбувається переміщення органів черевної порожнини в грудну через дефект у діафрагму. Розрізняють істинні і помилкові грижі власне діафрагми. При істинних грижах є грижового мішок, стінкою якого є тонкою, позбавлений м'язових волокон ділянку діафрагми. При помилкових грижах грижового мішок відсутній. Зустрічається у новонароджених також релаксація діафрагми, що виникає в внаслідок пошкодження діафрагмального нерва під час пологів.

Грижі стравохідного отвору діафрагми порівняно рідко виявляють себе в період новонароджене ™, однак у важких випадках мають місце виражені симптоми желу-дочно-стравохідного рефлюксу, як правило, викликає пептичної езофагіт і аспіраційну пневмонію, що приводить дитину у стан гіпотрофії.

Симптоми діафрагмальної грижі (особливо помилковою) з'являються відразу після народження; їх виникнення пов'язано з розвитком синдрому внутрігрудного напруги. Характерні задишка, поширений ціаноз, втягнення міжреберних проміжків, тахікардія. При огляді відзначають запалий живіт, деяке збільшення в обсязі грудної клітки, частіше асиметричне. Залежно від ступеня наповнення кишечника газами виявляють коробковий відтінок перкуторного звуку або його вкорочення. Дихальні шуми не вислуховуються. У зв'язку з тим, що помилкові і справжні грижі діафрагми мають в основному лівосторонній локалізацію, серце зміщується вправо і тони його краще вислуховуються над правою половиною грудної клітини. Іноді над поверхнею грудної клітини можна вислухати перистальтичні шуми кишечника, різко посилюються після годування.

Оглядовий рентгенологічне дослідження з введенням в шлунок зонду дозволяє поставити діагноз. На рентгенограмі визначаються ніздрюваті тіні в одній з половин грудної клітки, утворені петлями кишечника. Серце зміщена на протилежну сторону. Легеневий малюнок на стороні поразки не визначається. Диференціальний діагноз проводять з вродженою локалізованої емфіземою, Kyoto легені. При сумніві вдаються до дослідження шлунково-кишкового тракту з контрастним речовиною. Остання вводять через катетер в шлунок або виконують іригац-Граф.

В випадках релаксації діафрагми при рентгеноскопії відзначають його високе стояння. Діафрагма виявляється у вигляді чіткої високорозташованим дугоподібною лінії. Відзначають її парадоксальні руху, пов'язані з втратою тонусу.

Лікування. При наявності вираженого синдрому внутрішньо-грудного напруги показана екстрена операція. При помилкових грижах доступ лапаротомного. Після зведення органів, переміщених з грудної смуг ™ у черевну, роблять пластику дефекту діафрагми. При істинних діафраг-мінімальних грижах, особливо правобічних, більш зручний трансторакальних доступ.

При виконання оперативного втручання необхідно пам'ятати, чтодіафрагмальние грижі можуть супроводжуватися наявністю незавершеного повороту кишечника. Прогноз залежить від ступеня гіпоплазії легенів, вираженості гіпер-тензо в малому колі кровообігу, наявності інших порсков розвитку, а також своєчасності виконання оперативного втручання.

Вроджені кісти легень. Кісти можуть бути повітряними або заповненими рідиною, поодинокими або множинними. Вони виникають в тому періоді ембріогенезу, коли формуються бронхи й альвеоли. У разі порушення органогенезу на ранніх стадіях утворюються поодинокі кісти, на пізніх-множинні дрібні.

Клінічна симптоматика багато в чому залежить від наявності або відсутності ускладнень: нагноєння кісти, прориву її в плевральну порожнину, розвитку синдрому внутрішньо-грудного напруги. При нагноєнні кісти наростають симптоми інтоксикації, підвищується температура тіла. Напруга кісти виникає при наявності клапанного механізму в місцях повідомлення її з бронхів. Клінічна картина напруженої кісти характеризується симптомами наростаючої серцево-легеневої недостатності. На боці ураження відзначають коробковий відтінок звуку і ослаблення дихання. Схожа картина має місце і при виникненні пневмотораксу.

На рентгенограмах і особливо на томограммах можна виявити контури кісти, симптоми внутрігрудного напруги.

Лікування оперативне; іноді можна виконати висічення оболонок кісти, частіше доводиться вдаватися до резекції частки або сегмента легені. У неускладнених випадках прогноз сприятливий.

Пневмоторакс дітей перших днів життя найчастіше виникає в результаті розриву тканини легені при проведенні штучної вентиляції легень. Причиною розриву легені може також служити внутрібронхіальное підвищений тиск, що виникає в процесі пологів, або вада розвитку легень (кісти, булли). Можливий розвиток пневмотораксу і при ускладненому перебігу запальних процесів в легенях, наприклад, прориві абсцесу легені в плевральну порожнину з утворенням піопневмоторакса.

Клінічна картина визначається характером та важкістю патологічного процесу в легенях і вираженістю внутрігрудного напруги. У випадку напруженого (клапанного) пневмотораксу стан дитини прогресивно погіршується, з'являються і швидко наростають занепокоєння, утруднене дихання, задишка, ціаноз. Виявляються коробковий перкуторний відтінок звуку, зміщення меж серця і середостіння в сторону, протилежну напрузі; дихальні шуми над стороною поразки не вислуховуються, відзначається виражена тахікардія. Рентгенологічно визначають колапс легені, зміщення меж серця і середостіння в здоровий бік. При розривах легеневої тканини може також розвинутися емфізема середостіння. У цих випадках до зазначених симптомів приєднується одутлість особи, підшкірна крепітація на шиї і тулуб аж до мошонки. На рентгенограмі виявляють пнев-момедіастінум, чітко контуріруются кордону вилочкової залози.

Лікування пневмотораксу консервативне: плевральна пункція, дренування плевральної порожнини. У важких випадках при неефективності зазначених маніпуляцій виконують бронхоскопію і тимчасову оклюзію бронха пошкодженої частки. За наявності наростаючою емфіземи середостіння показано оперативне втручання, що полягає в дренуванні переднього середостіння силіконової трубкою через розріз над вирізкою грудини.

Прогноз звичайно залежить від ступеня вираженості симптомів родової травми, вихідного стану тканини легені до моменту розвитку пневмотораксу, своєчасності надання лікувальних заходів, особливо при клапанному його характері.

Трахеопіщеводний свищ. Виникнення його пов'язують з неправильним розподілом так званої первинної кишки в стадії ембріогенезу на дихальну і стравоходу трубки. Розташовується свищ, як правило, високо-на рівні 1-то грудного хребця.

Клінічна симптоматика залежить від діаметра свища. У зв'язку з занедбаністю їжі зі стравоходу в дихальні шляхи з'являються напади кашлю та ціанозу в момент годування дитини, особливо в горизонтальному положенні. Діагноз встановлюється при бронхоскопіческом

дослідженні. Свищ розташовується на заднебоковой поверхні трахеї, трохи вище біфуркації. У момент дослідження можна користуватися введенням в стравохід 1% розчину метіпенового синій, який при наявності свища потрапляє у просвіт трахеї. Застосовують також контрастне іс-проходження стравоходу водорозчинними контрастними речовинами в положенні лежачи. Однак відсутність контрас-тирование трахеї не виключає наявність нориці.

Лікування тільки оперативне: виділення, перев'язка і перетинання свища. У період діагностики, передопераційної підготовки і після операції протягом декількох днів дитину годують через зонд і створюють постійно піднесене положення, проводять лікування аспіраційної пневмонії. Прогноз сприятливий.

Гнійно-запальні захворювання.

Мастит новонароджених - запалення молочної залози - частіше спостерігається у новонароджених в період фізіологічного набухання молочних залоз. Причиною гнійного маститу є інфікування через вивідні протоки залози або пошкоджену шкіру при недостатньо правильному догляді за новонародженим. Збудником є золотистий стафілокок. При розвитку гнійного процесу відзначається запальна інфільтрація залізистої тканини з утворенням в її часточках одного або декількох гнійників.

Клінічна картина. Захворювання проявляється збільшенням розмірів молочної залози, її ущільненням, підвищенням місцевої температури, гіперемією шкіри і болем. Невдовзі з'являється флуктуацій в окремих ділянках інфільтрованою залози. При це може страждати і загальний стан: дитина неспокійна, погано смокче, підвищується температура. У випадку пізньої діагностики мастит може перейти в флегмону грудної стінки. Гнійний мастит особливо небезпечний для дівчаток. При важких формах маститу гине частина залози, облітеруючий вивідні протоки. Диференціальний діагноз проводять в першу чергу з фізіологічним нафубаніем залоз, при якому відсутні всі ознаки запалення.

Лікування в інфільтративний фазі захворювання консервативне: напівспиртовий компреси, мазеві пов'язки, фізіотерапія. При абсцедуванням-хірургічне лікування (розрізи в радіальному напрямку, відступивши на 3-4 мм від навколососкового гуртка над ділянкою розм'якшення). Рану бажано не дренувати. Накладають пов'язку з гіпертонічним розчином (0,02% розчин хлоргексидину-бігль-коната) на 2-ЗЧ, замінюючи її потім мазевої. Необхідне проведення курсу антибіотики-і фізіотерапії.

При розплавлюванні тканини залози в подальшому можуть розвинутися деформація і асиметрія її зростання, облітерація вивідних проток, порушення лактації у дорослих жінок.

Гострий гематогенний остеомієліт - одне з часто зустрічаються гнійно-септичних захворювань новонароджених. Поширення інфекції йде гематогенним шляхом. Остеомієліт може бути первинним осередком або одним з септікопіеміческіх вогнищ у дітей з сепсисом. У першому випадку збудником є золотистий гемолітічес-кий стафілокок, у другому, як правило, - грамотріцатель-ва мікрофлора.

У новонароджених, як правило, уражаються метаепіфі-зи довгих трубчастих кісток (стегна, плеча, гомілки, передпліччя). Дрібні і особливо плоскі кістки уражаються рідко. У деяких випадках процес починається з синовіальної оболонки суглобу та тоді протікає як артрит або зас-оартріт. Це пояснюється особливістю кровопостачання кісток і синовіальних оболонок у дітей періоду новонароджене ™ (автономністькровопостачання епіфіза, наявність великої кількості дрібних, розгалужених судин, що йдуть радіально через епіфізарної хрящ до ядер окостеніння і т. д.).

Перебіг остеомієліту залежить від ряду чинників: локалізації процесу, вірулентності мікроорганізму, фону, на якому розвинулося захворювання, стану іммунологічес-ких властивостей організму.

За клінічним перебігом розрізняють токсичну, септики-піеміческую і місцеву форми. Захворювання починається звичайно гостро з підвищення температури, погіршення стану дитини. Одним з перших ознак остеомієліту є псевдопарез ураженої кінцівки - дитина перестає рухати ручкою або ніжкою, тримає її у вимушеному положенні (верхня кінцівка висить уздовж тулуба, нижня -- зігнута в тазостегновому і колінному суглобах, відведена і кілька ротировался назовні). Виражена контрактура, сглаженість контурів суглоба пояснюються близькістю осередку ураження. Пасивні рухи викликають різкий біль. У запущених випадках, коли настає прорив гною в порожнину суглоба, розвивається гнійний артрит, а при прориві субперіостальних абсцесу - флегмона м'яких тканин.

Важким ускладненням є метастазування інфекції в інші кістки, органи, розвиток сепсису.

Рентгенологічні ознаки остеомієліту з'являються з 10-12-го дня захворювання (потовщення м'яких тканин, розширення суглобової щілини, нечіткість контурів епіфіза -- «Бахромчатий», поява вогнищ деструкції в метафіза кістки, периостальна реакція).

Лікування полягає в іммобілізації ураженої кінцівки (руку фіксують пов'язкою Дезо, при ураженні нижньої кінцівки накладають Лейкопластирна витягування за Шеде), антибактеріальної, десенсибілізуючої і иммунокорригирующей терапії.

При вираженому артриті застосовують пункцію суглоба, артротомію виконують рідко під уникнути розвитку туго-рухливості суглоба. Флегмона м'яких тканин є показанням до розтину гнійника.

При локалізації процесу в проксимальному епіфізі стегнової кістки після зняття витягнення для профілактики і лікування патологічного вивиху стегна застосовують спеціальні шини для утримання стегон в стані розведення. Для попередження важких деформацій кінцівок всі діти, які перенесли остеомієліт, повинні перебувати на диспансерному спостереженні у ортопеда. Ускладнення метаепіфізарного остеомієліту проявляються у вигляді деформацій суглобів, патологічних вивихів, порушення росту кінцівки.

Перитоніт у новонароджених-захворювання поліетіологічним, причиною його може служити перфорація стінки шлунково-кишкового тракту при його вадах розвитку, некротичним ентероколіті, а також запальні захворювання органів черевної порожнини (наприклад, гострий апендицит). Бактеріальне інфікування очеревини при це, як правило, відбувається контактним шляхом. При сепсисі можливий також гематогенний або лімфогенний шлях попадання інфекції в черевну порожнину, що призводить до виникнення в ній метастатичних, звичайно відокремлених гнійників.