Кровотеча. Зовнішні і внутрішні кровотечі

Кровотеча. Доцільно розрізняти зовнішні кровотечі, доступні при діагностиці огляді, і різноманітні внутрішні кровотечі - зі шлунково-кишкового тракту, легеневі, в черевну порожнину, в м'які тканини (міжм'язові простору, заочеревинній клітковину і т. п.). При всіх видах крововтрат основну загрозу життя хворого перед-стааляет не втрата маси переносника кисню -- гемоглобіну, а гиповолемия - втрата маси циркулюючої крові в цілому, але перш за все її плазми, що призводить до «централізації» кровообігу, запустеванію дрібних судин паренхіматозних органів, глибоке порушення мікроциркуляції, мікротромбірованію артеріол і венул. У свою чергу розвивається через падіння артеріального тиску і стазу в дрібних судинах дисеміноване внут-рісосудістое згортання (ДВЗ) веде до подальшого наростання мікротромбірованія. Особливо часто це зустрічається у віці після 50 років, коли виснаження системи фібринолізу (протистоїть ДВС-синдрому) розвивається досить швидко, і мікротромбірованіе набуває рис порочного кола.

Не слід вважати, що стандартні симптоми кровотечі в шлунково-кишковий тракт-блювота кавова гуща, мелена - завжди виручає лікаря в його діагностичному пошуку. Нерідко і той і інший ознаки або відсутні, або виявляються через багато годин після кровотечі.

Найважливіші симптоми кровотечі, що розвивається гостро: раптово з'явилася сухість у роті, блідість, неспокій хворого, запустеваніе периферичних вен -- симптом «пустихсосудов». Зазвичай спостерігається тахікардія при кровотечі в шлунково-кишковий тракт або в черевну порожнину може провадитись незалежно від строку через подразнення блукаючого нерва (вагальний рефлекс).

Само по собі виявлення симптому «порожніх судин» на тлі сухості в роті і блідості є достатньою підставою для негайного внутрішньовенного введення 1 л свіжозамороженої плазми струминно або швидкими краплями (близько 100 в 1 хв). Потреба в переливанні еритроцит-ної маси при гострої крововтрати не може бути об'єктивізованих показниками аналізу крові, так як і рівень гемоглобіну і зміст еритроцитів протягом найближчих годин після гострої крововтрати можуть залишатися практично в межах норми при будь-якого ступеня фактичної анемізації. Тому показником, який визначає необхідність у переливанні ерітроцітной маси, її кількість, є вираженість блідості кон'юнктів, слизових оболонок, задишка (участь крил носа в акті вдиху), що зберігається після переливання плазми занепокоєння або завантаженість (частіше зустрічається у старих людей). Зазвичай необхідно переливати плазми істотно більше, ніж еритроцитів. Крім випадків масивної крововтрати, трансфузійної терапію треба починати не з еритроцитів, а з свіжозамороженої плазми.

При невеликих крововтратах, що не супроводжуються ЦІР-куляторнимі порушеннями (задишкою, тахікардією, падінням артеріального тиску), трансфузійна терапія або взагалі не потрібна, або можна обмежитися переливанням сольових або колоїдних розчинів, ппазмозаменітелей. Переливання цільної крові у всіх випадках кровотечі протипоказано (крім випадків, коли у лікаря немає компонентів крові - свіжозамороженої плазми і зрітроцітной маси), так як агломерати еритроцитів у цільної крові і значною мірою інактивовані в ній фактори системи фібринолізу призводять до поглиблення ДВС-синдрому при гострій крововтраті, що в свою чергу провокує відновлення зупиненого кровотечі.

Слід мати на увазі, що у людей похилого віку нерідко кровотечі з гострих виразок шлунка самі по собі визначаються ДВЗ-синдромом, який виник у зв'язку з якимись іншими захворюваннями (інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, колапс при тяжкій інфекції і т. п.). При повторюваних кровотечах, навіть якщо ще й не відзначаються ознаки циркуляторних порушень, доцільно переливання свіжозамороженої плазми швидкими краплями в кількості 500-1000 мл з гемостатичну метою.

КРОВОТЕЧ ВНУТРІШНЄ-вилив крові в просвіт анатомічної порожнини або порожнього органу при механічному пошкодженні артеріальних або венозних стовбурів, аррозіі судин, розрив аневризми.

Кровотеча шлунково-кишкові. У 85% випадків джерело кровотечі локалізована в стравоході, шлунку або дванадцятипалої кишці, в 14%-у ободової кишці і в 1% - у тонкій кишці. Кровотечі з верхнього відділу травного тракту можуть бути обумовлені виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки (68%), варикозне розширення вен стравоходу і кардіапьного відділу шлунка

(12%), ерозивні гастритом, синдромом Маллорі - Вейсса, поліпами, раковими пухлинами і ін (20%). У тонкій і товстій кишці кровотечі можуть бути викликані дивертикула тонкої і товстої кишки, поліпи, рак, саркомою, ангіоми, міомою, карціноідом, неспецифічний виразковий коліт, хворобою Крона, розривом аневризм аорти або мезонтеріальних судин, тромбозами і емболія Мезень-ріальних судин.

Симптоми обумовлені місцевими проявами кровотечі (блювота "кавова гуща" або дегтеобразный стілець) і загальними явищами, зумовленими зниженням обсягу циркулюючої крові. Місцеві прояви кровотечі: при локалізації джерела кровотечі в проксі-мального відділі шлунка виникає блювота спочатку «кавової гуща ", а потім незміненій кров'ю згустками. При локалізації джерела в препілоріческом і антральному відділах блювота тільки "кавова гуща". При постпілорі-зації джерелі кровотечі характерний дегтеобразный стілець; блювоти "Кавова гуща" не буває, якщо немає масивного закидання крові через воротар в шлунок. При кровотечі з тонкої кишки та правої половини ободової у калі міститься темна кров. Кровотеча з лівої половини ободової кишки супроводжується виділенням незміненій крові. Масивна кровотеча часто проявляється непритомних станом, тахікардією, різким падінням артеріального тиску аж до колапсу. У перші години після кровотечі про тяжкість його можна судити за рівнем гематокриту і дефіциту ОЦК; зниження кількості еритроцитів у периферичній крові та рівня гемоглобіну відбувається. через 12-24 ч. Найпростіший метод визначення дефіциту ОЦК - метод Альговера, що полягає в оцінці шокового індексу, що представляє собою частку від ділення частоти пульсу на величину систолічного тиску (індекс дій при віці хворих від 20 до 60 років). Шоковий індекс 0,5 вказує на втрату ОЦК 15%, індекс 1,0-30%, індекс 2,0-70%. Інформативно також вивчення в динаміці центрального венозного тиску.

Лікування має містити кілька одночасно проведених заходів: 1) заповнення ОЦК, тобто боротьба з гіповолемічного шоком; 2) уточнення джерела кровотечі і його локалізації; 3) остаточна зупинка кровотечі.

Варикозна розширені вени стравоходу і кардії є частою причиною шлунково-кишкового кровотечі. У виникненні кровотечі мають значення різке підвищення тиску в розширених венах і ерозії слизової оболонки, що покриває варикозні вузли. Причиною цих ерозій частіше є рефлкжсезофагіт. При підозрі на кровотечу з варикозних вен слід шукати клінічні ознаки цирозу печінки: ікторічность шкіри і слизових оболонок, асцит, телеангіектазії, печінкові долоні, випадання волосся на грудях, гінекомастію, атрофію яєчок у чоловіків, збільшення печінки, спленомегалія з явищами гіперспле-нізма. Ознакою портальної гіпертензії є розширення підшкірних вен черевної стінки у вигляді "голови медузи», виражений геморой.

При неясному джерелі кровотечі поряд з протівошо-ковимі заходами з переливанням кровозамінників проводять уточнення причини за допомогою гастроскопії. У 10% випадків за наявності цирозу печінки джерелом кровотечі може бути дуоденальне виразка.

При кровотечі з варикозно вен доцільно введення зонда Блекмора, при цьому кожні півгодини промивають шлунок антацидами. Внутрішньовенно краплинно вводять (одно - або двократно) 15-20 ЕД пітуїтрин (в 5% розчині глюкози). Крім того, вводять антибіотики. Призначають холін-хлорид, глутаміновуго кислоту, метіонін, сірепар, ессенциале, сульфат магнію, очисні клізми (ці заходи зменшують можливість розвитку печінкової коми). Якщо кровотеча вдалося зупинити, необхідно обстежити хворого з метою виявлення показань до портокавальному шунтування. Для профілактики рецидиву кровотечі необхідний систематичний прийом нітратів, що знижують портальну гіпертензію: або пролонгованих нітратів типу нит-росорбіда по 1 таблетці 3 рази на день, або нітрогліцерин в/в або під язик кілька разів на день під контролем артеріального тиску. Крім нітратів, для зниження тиску в системі ворітної вени може бути використаний індерал (по 40 мг 2-3 рази на день). При рецидив або продовжується кровотечі показана екстрена лапаротомія-частіше проводять прошивання субкардіального відділу шлунка апаратами укл-60, УО-60 окремо передньої і задньої стінок.

Прогноз поганий. Хворі зазвичай гинуть від повторних кровотеч або ниркової недостатності.

Кровотеча при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки. У діагностиці виразкових кровотеч провідна роль належить екстреної гастроду-оденоскопіі: ендоскопічні прояви кровотечі ділять за Форрест: тип 1а -- артеріальна кровотеча з виразки, тип 16 - подсачіваніе крові з виразкового дефекту, тип 2 - виразка з тромбірованним посуд на дні.

Тактику лікування визначають за загальним станом хворого і ендоскопічної картині. При ендоскопічної картині типу Форрест 1 а показана екстрена операція. При 16 можливі спроби ендоскопічної зупинки кровотечі (електрокоагуляція, обколювання), однак при безуспішні спроби ендоскопіст повинен вчасно поступитися місцем хірурга для оперативної зупинки кровотечі.

Оперативне лікування: при дуоденальної виразці - ваготил-мія з прошиванням судини у виразці або на протягом, при шлункової виразці - резекція шлунка.

Прогноз залежить від інтенсивності кровотечі та своєчасності проведення лікувальних заходів.

Синдром Маллорі - Вейсса, при якому джерелом шлунково-кишкової кровотечі є тріщина, має типову клінічну картину: після вживання алкоголю або прийому великої кількості їжі починається масивна блювота шлунковим вмістом, а потім незміненій кров'ю згустками. Кровотеча рідко буває інтенсивним. Діагноз уточнюють при ендоскопічному дослідженні, в процесі якого, як правило, вдається надійно зупинити кровотечу.

Лікування. Крім ендоскопічних методів, застосовують холод, антациди, стимулятори системи згортання крові, амінокапронову кислоту всередину. При неможливості ендоскопічної зупинки кровотечі або повторних рецидивах його показано оперативне втручання - Гаст-ротом, прошивання розривів слизової оболонки кардіо-ального відділу шлунка, іноді додатково перев'язують ліву шлункову артерію.

Прогноз зазвичай сприятливий.

Кровотечі в черевну порожнину. Є два механізми виникнення шоку, які ускладнюють один одного: геморагічний шок і нейрогенної шок. Причини-травми паренхіматозних органів (печінка, селезінка); порушена позаматкова вагітність, розрив аневризми аорти, розрив гемангіоми або інший пухлини печінки, спонтанний розрив селезінки при малярії, зісковзування лігатур з судин після операцій.

Симптоми характерні для внутрішньої кровотечі (слабкість, запаморочення, холодний піт, тахікардія, артеріальна гіпотензія, колапс). При профузним кровотечі може бути біль у животі. В аналізі крові - падіння гемоглобіну і гематокриту. При перкусії живота визначається притуплення в пологих місцях живота, при пальпації - дифузна хвороблива резистентність розтягнутій черевної стінки з збільшенням розмірів живота. Перистальтика кишечника зазвичай чути погано. При піхвовому дослідженні - нависання склепіння піхви. Крім зазначених симптомів, важливе значення мають лапароскопія, лапаро-центез та пункція заднього склепіння піхви.

Лікування оперативне - зупинка кровотечі з паралельним заповненням крововтрати і іншими проти-вошоковимі заходами. При тяжкому стані після розтину черевної порожнини і аспірації крові спочатку зупиняють кровотеча тампонадою, заповнюють дефіцит об'єму циркулюючої крові і тільки потім остаточно зупиняють кровотечу.

Прогноз залежить від причини кровотечі.

Кровотеча легеневе-відхаркування крові (гемоптое). Спостерігається при раку легені, сторонніх тілах бронхів, аневризмі аорти, мітральних вадах серця (стеноз), інфаркті легені, гангрени легені, бронхоектазів, аденомі бронха, туберкульозі, легеневої локалізації ендометріозу синхронно з менструаціями. Причиною служить аррозія так званих аневризм Расмуссена, що утворюються в стінці туберкульозних каверн і бронхоектатична порожнин. При раку виникає в результаті порушення цілісності новоутворених судин пухлини.

Симптоми, перебіг. Відхаркування крові «повним ротом» (гемоптое) або поява прожилок крові в мокроті (ге-мофтіз) змушує шукати одне з перерахованих вище захворювань. Диференційно-діагностичною ознакою з кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту служать світло-рожеве забарвлення, яка завжди має лужну реакцію (проба з лакмусовим папером), кров піниста несвернувшаяся, виділяється синхронно з кашльові поштовхами. У всіх випадках показана госпіталізація зважаючи непрогно-зіруемості результату. Обов'язкова рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях, при показаннях комп'ютерна томографія, іноді ангіографія бронхіальних артерій. Обов'язкова бронхоскопія як діагностичний метод і при необхідності паліативної-лікувальний-тампонада бронха.

Прогноз обумовлений причиною легеневого кровотечі.

Кровотеча зовнішнє (з рани) походить з пошкоджених судин при відкритих механічних травмах або при порушенні проникності їх стінки. По виду кровотечі ділять на артеріальні, венозні та капілярні. Капілярні кровотечі з паренхіматозних органів називають паренхіматозними. Небезпека кровотечі полягає не стільки у втраті еритроцитів, скільки в зменшенні об'єму циркулюючої крові та гемодинамічних порушеннях.

фонтанування, пульсуюча струмінь крові в поєднанні з червоним кольором, є ознакою артеріальної кровотечі. При кровотечі з великих вен верхньої половини тіла кров також може випливати переривчастою струменем, але синхронно з дихальними рухами, а не з пульсом. При артеріальній кровотечі пережати судини проксімаль-неї місця пошкодження зупиняє кровотечу, при венозній -- підсилює його. При капілярній кровотечі кров тече рівномірно з усією поверхні рани. Тяжкість зовнішнього кровотечі оцінюють, грунтуючись на характер кровотечі (артеріальний, венозний, капілярний), калібрі судини, що кровоточить, швидкості излития крові. Небезпечні вторинні кровотечі, обумовлені урвищем тромбу з пошкодженого судини, наприклад при порушенні іммобілізації під час транспортування потерпілого.

Лікування. Тимчасова зупинка артеріальної кровотечі досягається накладенням кровоспинний джгута, закрутки, турнікети, тиском на кровоточить посудину в місці його пошкодження або на протязі. При венозній і капілярному кровотечі ефективна пов'язка, що давить. Накладення джгута використовують при кровотечі на кінцівках: його накладають якнайближче до місця поранення, підклавши під джгут матерію. Слабо накладений джгут тільки підсилює кровотечу, ефективність накладення джгута визначають із зупинки кровотечі, збліднення кінцівки, відсутності пульсу на периферії. Джгут не рекомендується тримати більш 2 год, необхідно зазначити час накладення джгута. Щоб не забути про потерпілого з накладеним джгутом, особливо при масовому їх надходження, не рекомендується закривати палять одягом або пов'язкою. Ні в якому разі не можна охолоджувати потерпілого.

При кровотечах на голові, шиї, проксимальних відділах кінцівки, де накладення джгута технічно складно, можна використовувати пальцеве притиснення артерії вище місця пошкодження до підлягає дості. Однак навіть фізично сильний людина не в стані притискати посудину більше 15 - 20 хв. Цей прийом важливий для підготовки до накладення джгута. Остаточна зупинка кровотечі досягається перев'язкою обох кінців судини, що кровоточить. Подібний прийом можна рекомендувати на кінцівки дистальнее ліктьового і колінного суглобів: при перев'язці одного з двох основних судин кровопостачання кінцівки забезпечується другим артерією. При кровотечах ж проксимальніше колінного і ліктьового суглоба необхідний судинний шов або пластику судини (при руйнуванні його на значній протягом). Перев'язка судини на цьому рівні призводить до гангрени кінцівки.

паренхіматозне кровотеча виникає при пошкодженні паренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирок). Кровоносні судини цих органів інтимно пов'язані з паренхіми, тому вони не спадаються, кровотеча буває зазвичай рясним, тривалим, зупиняється з великими труднощами. Стане в нагоді застосовувати фібрину плівку, гемоста-тичні шви, електрокоагуляцію та ін

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/