Непрохідність кишечнику

Непрохідність кишечника - симптомокомплекс, що характеризується порушенням проходження вмісту по шлунково-кишковому тракту. Розрізняють динамічну і механічну непрохідність кишечника. Динамічна кишкова непрохідність може бути спастичної (вкрай рідко) і паралітичної.

паралітична кишкова непрохідність зумовлена інфекційно-токсичними, нейрорефлекторному, нейротоксичну впливами, порушеннями змісту електролітів у сироватці або зниженням кровотоку в стінці кишки. Інфекційно-токсичні причини: перитоніт, пневмонія, уремія, ацидоз, цукровий діабет, порфіринових хвороба і отруєння морфієм. Рефлекторні чинники, що можуть призвести до паралітичної кишкової непрохідності: післяопераційний стрес, жовчна та ниркова коліки, панкреатит, перекрут яєчників, великого сальника, травма органів черевної порожнини і заочеревинного простору, інфаркт міокарда. Нейрогенні причини: спинна сухотка, сірінгс-мієліт, оперізуючий лишай, травма спинного мозку. Мі-огень парез кишечнику є наслідком авітамінозу, гіпопротеїнемії, гіпокаліємії, гіпомагніємії, порушення кровотоку в стінці кишки при портальної гіпертензія зії, серцевої недостатності, тромбозах і емболії брижових судин. Особлива форма неясного генезу, вражаюча ободочну кишку, називається псевдообструкціей (є клінічні прояву непрохідності, але навіть під час операції перешкоди для проходження кишкового вмісту не виявляють).

Симптоми, перебіг. Постійне тупа розпирала біль у животі з періодичними посиленнями за типом сутичок, нудота, блювота застійним вмістом. Здуття живота. Мова сухий, обкладений. Живіт відносно м'який. При пальпації-болючість черевної стінки в усіх відділах без симптомів подразнення очеревини. Слабоположітельний симптом Щоткіна може бути обумовлений різким здуттям кишкових петель (псевдоперітонізм). При аускультації - повна відсутність кишкових шумів; добре проводяться серцеві тони і дихальні шуми. При рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини-пневматоз і множинні тонко-і товстокишковій рівні. Характерна олі-гурія, в крові-лейкоцитоз. При стимуляції діяльності кишечника ефекту немає.

Лікування. Паралітична кишкова непрохідність-завжди вторинне захворювання. Основа лікування - ліквідація першопричини: видалення вогнища інфекції (апендектомія, ушивання проривної виразки та ін.) При рефлекторної і токсичної кишкової непрохідності-ліквідації джерел роздратування консервативним шляхом, тобто медикаментозна блокада всіх пригнічують перистальтику кишечнику імпульсів шляхом перидуральною, паравертебрально блокади. Далі - стимуляція діяльності кишечника: введення реомакродекса, хлориду калію, 20% розчину хлориду натрію, прозерину, компламин, ацеклідіна, сифонні клізми (викликає рефлекторний посилення перистальтики). Необхідно введення шлункового зонда, краще зонда типу Міллера - Еббота для аспірації шлункового або кишкового вмісту. Якщо зазначені заходи не дають ефекту і виникає небезпека розвитку шоку внаслідок зниження ОЦК і гіпоксії з-за високого стояння діафрагми, показана екстрена операція-лапаротомія з назога-стральних інтубацією всієї тонкої кишки і подальшим лікуванням порушених обмінних процесів.

Прогноз залежить від основного захворювання.

Механічна кишкова непрохідність буває обтураційній і странгуляціонной. При обтураційній непрохідності є здавлення просвіту кишки без компресії брижі та її сусідів: пухлина, калові камені, здавлення кишки ззовні пухлиною нирки або гінекологічних органів. При странгуляціонной непрохідності, крім здавлений-ня просвіту кишки, є компресія брижових судин, обумовлює порушення кровообігу, а потім розвиток некрозу стінки кишки і перитоніту. При странгуляціонной непрохідності більш виражений больовий синдром і біль носить постійний характер із переймоподібними посиленнями. Типовий приклад странгуляціі-здавлення кишки при ущемленої грижі. Змішаний характер непрохідності кишечника (елементи странгуляціі і обтурації) виникає при інвагінації кишки.

спаєчна кишкова непрохідність може бути як обтураційній, так і странгуляціонной.

Розрізняють високу і низьку кишкову непрохідність. За високої кишкової непрохідності в клінічній картині превалює блювота застійним вмістом, в перші години захворювання може бути самостійний стілець, можуть відходити гази. Масивна блювання призводить до значних водно-електролітним порушень, що іноді може бути причиною смерті хворого. При низькій кишкової непрохідності першим симптомом є відсутність стільця і від-ходіння газів. Відрижка і блювота застійним вмістом з'являються іноді лише на 3-4-й день захворювання.

Некроз кишкової стінки при непрохідності може бути викликаний як безпосереднім порушенням кровотоку при странгуляціі, так і зниженням кровообігу в стінці кишки в результаті підвищення внутріпросветного тиску в приводить петлі. При підвищення внутріпросветного тиску вище 60 см вод. ст. повністю припиняється кровоток у підслизових судинних сплетеннях, результатом чого є некроз кишки. Зміни кровообігу і дегенеративні зміни слизової оболонки поширюються проксимальніше макроскопічно видимої зони кишки на 40-60 см.

Діагноз кишкової непрохідності ставлять на підставі анамнезу (операції на органах черевної порожнини), даних об'єктивного дослідження (здуття живота, асиметрія, видима на око перистальтика, посилення перистальтики кишечника на висоті нападу переймоподібних болів) і рентгенологічних даних.

Рентгенологічна діагностика гострої кишкової непрохідності. Вже через 6 годин від початку захворювання є рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. Пневматоз тонкої кишки є початковим симптомом, в нормі газ міститься тільки в ободової кишці. У подальшому в кишечнику визначаються рівні рідини ( «чаші Клойбер»). Рівні рідини, локалізовані тільки в лівому підребер'ї, говорять про високу непрохідності. Слід розрізняти тонко-і товстокишковій рівні. При тонкокишковій рівнях вертикальні розміри превалюють над горизонтальними, видно півмісяцеві складки слизової; в товстій кишці горизонтальні розміри рівня превалюють над вертикальними, визначається гаустрація. Рентгеноконтрас-тні дослідження з дачею барію через рот при кишкової, непрохідності недоцільні, це сприяє повній обструкції звуженого сегмента кишки. Прийом водорозчинних контрастних препаратів при непрохідності сприяє секвестрації рідини (усі рентгеноконтрастні препарати осмотично активні), їх використання можливе лише за умови їх введення через назоінтестінапьний зонд з аспірацією після дослідження.

Ефективним засобом діагностики товстокишковій непрохідності і в більшості випадків її причини є іригоскопія. Колоноскопія при товстокишковій непрохідності небажана, оскільки вона призводить до надходження повітря в приводить петлю кишки і може сприяти розвитку її перфорації.

Лікування механічної непрохідності кишечника починають з проведення консервативних заходів, що включають аспірацію шлункового вмісту, сифонні клізми, внутрішньовенне введення рідини. Слід пам'ятати, що введення тільки кристалоїдних розчинів при непрохідності лише сприяє секвестрації рідини, необхідно введення плазмозамінних розчинів, білкових препаратів в поєднанні з кристалоїдами. Ефективність консервативного лікування визначається на підставі клінічних (збереження больового синдрому вказує на відсутність ефекту) і рентгенологічних даних (зникнення кишкових рівнів рідини). Збереження клінічних або (і) рентгенологічних ознак захворювання диктує необхідність оперативною втручання.

Принципи оперативного лікування гострої кишкової непрохідності.

1. Ліквідація механічної перешкоди або створення обхідного шляху для кишкового вмісту. При тонкокишковій непрохідності слід прагнути до ліквідації причини непрохідності (аж до резекції кишки) з накладенням міжкишкових анастомозу. При товстокишковій непрохідності необхідно ліквідувати причину непрохідності; накладення одномоментних міжкишкових анастомозів призводить до неспроможності швів і перитоніту. Тільки при правобічної локалізації пухлини ободової кишки у молодих хворих з незапущених кишкової непрохідністю допустима правостороння геміколектомія з ілеотрансвер-зоанастомозом. В інших випадках доцільні дво-і трьохетапний операції.

2. Видалення некротизованих і підозрілих на некроз ділянок кишечника. Ознаки нежиттєздатність см. Грижі ущемлені.

3. Розвантаження ділатірованного ділянки кишечника: сприяє відновленню мікроциркуляції в стінці кишки, тонусу м'язової оболонки і перистальтики. Домогтися розвантаження можна шляхом назогастральний, гастро-або цекосто-мічного інтубації тонкої кишки-в ході операції.

4. Перед операцією необхідна Премедикація антибіотиками (добова доза антибіотика широкого спектру дії вводиться внутрішньовенно за 30-40 хв до операції), яку доцільно поєднувати з метронідазолом.

5. Після операції проведення дезінтоксикаційної терапії, корекція водно-електролітних порушень, стимуляція моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

Окремі види кишкової непрохідності. Жовчно-кам'яна кишкова непрохідність. Жовчний камінь, зазвичай має розміри 3-4 см, потрапляє до дванадцятипалої кишки через холецістодуоденапьний свищ. Характерні: вік хворих 60-70 років, хронічний каль-кулезний холецистит в анамнезі, що перемежовується картина кишкової непрохідності (камінь дратує стінку кишки, призводить до спазму ділянки кишки і виникнення його непрохідності). Після ліквідації спазму камінь рухається далі. Зазвичай він остаточно обтуруючих кишку приблизно в 1 м від ілеоцекапьного кута - в самій вузькій частині тонкої кишки.

Лікування оперативне - після зсуву каменя в проксімапьном напрямку над ним виробляють ентерото-мию і видаляють його. Висока летальність (близько 30%) обумовлена тяжкістю супутньої патології у хворих похилого віку.

Пухлинна кишкова непрохідність виникає частіше при розташуванні пухлини в лівій половині ободової кишки. Характерні похилий вік хворих, поступово наростаючий запор з подальшим розвитком повної кишкової непрохідності. При физикальном дослідженні наголошується здуття живота, в початкових стадіях може бути його асиметрія, шум плескоту. Рентгенологічна картина: в початковій стадії - Товстокишковій рівні, потім при розвитку неспроможності ілеоцекального клапана (баугініевой заслінки) виникають також тонкокишковій рівні.

Якщо консервативна терапія не справила ефекту, показана операція. Залежно від загального стану хворого формують протиприродний задній прохід на сегменті ободової кишки ближче до пухлини або виробляють обструк-тивне резекцію типу Гартмана (видалення кишки з пухлиною, дистальний кінець кишки вшивають, проксимальний виводять у вигляді одностовбурного протиприродного заднього проходу).

інвагінація обумовлена впровадженням одного сегмента кишки в іншій. Розрізняють антеградную і ретроградну інвагінацію. Причиною в дитячому віці можуть бути проноси різного генезу, у дорослих доброякісні і злоякісні пухлини кишечника, які, дратуючи кишку, посилюють її перистальтику і призводять до інвагінації.

Симптоми, перебіг. Біль, блювота, в животі визначається тестоватое освіта, помірно болісне при пальпації. Домішки крові у калі (типу «малинового желе»), при прогресуючої ілеоцекального інвагінації пальцеве ректальне дослідження іноді дозволяє виявити головку інвагіната. Діагноз у такому випадку підтверджують при ірігоскопії.

Лікування в більшості випадків оперативне: в дитячому віці, як правило, дезінвагінація, у дорослих - видалення інвагіната.

Прогноз залежить від причини інвагінації.

спаєчна кишкова непрохідність зустрічається в 30% випадків. Спайки можуть призвести до здавлення кишки і обтурації-онной непрохідності, крім того, масивні рубці можуть здавити і брижі кишки разом з кишковою стінкою - странгуляціонная непрохідність. Спайки сприяють також розвитку завороту. Спаєчна кишкова непрохідність часто носить рецидивуючий характер: звичайно після переїдання відзначається посилення больового синдрому, що зумовлено розтяганням кишкової стінки, зниженням скорочувальної здатності кишки і декомпенсації пасажу кишкового вмісту. Після консервативного лікування з аспірацією кишкового вмісту ефективність перистальтики може відновитися і непрохідність ліквідується. Кожна повторна операція на черевній порожнині, у тому числі і по приводу непрохідності, призводить до збільшення спайкового процесу. Якщо спаєчна непрохідність носить обтураційній-ний характер, можливе проведення курсу консервативної терапії. При неефективності або явища странгуляціі -- оперативне втручання. З ланцюгом профілактики явищ непрохідності в ході операції можна використовувати шини-вання тонкої кишки на назоінтестінальном зонді довжиною 3-4 м або зонді, введеному через гастростому. Шінірованние петлі тонкої кишки ретельно укладають, зонд видаляють не раніше 2 тижнів, коли становище кишкових петель вже сформовано. Іноді показана операція типу Нобл (пліка-ція шляхом проведення лігатур через брижі кишки).

Прогноз сумнівний; ні одна операція, у тому числі і операція типу Нобл, не ліквідує можливість рецидиву захворювання

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/