Гострий холецистит. Постхолецистектомічний синдром. Холангіт

Гострий холецистит - неспецифічне запалення жовчного міхура. У 85-95% запалення жовчного міхура поєднується з каменями. Більш ніж у 60% випадків гострого холециститу з жовчі висівають мікробні асоціації: частіше кишкову паличку, стрептококи, сальмонели, клостридії и др. а ряді випадків гострий холецистит виникає при занедбаності панкреатичних ферментів у жовчний міхур (ферментативний холецистит).

Можливо попадання інфекції в жовчний міхур при сепсисі. Колагенози, приводячи до звуження і тромбозу міхурово артерії, моп/т спричинити розвиток гангренозний форм гострого холециститу. Нарешті, приблизно в 1% випадків причиною гострого холециститу є пухлинне його поразку, що призводить до обструкції протоки міхура.

Таким чином, у переважній більшості випадків для виникнення гострого холециститу необхідна обструкція протоки міхура або самого жовчного міхура в області гартмановского кишені. Застій жовчі з швидким розвитком інфекції обумовлює типову клінічну картину захворювання. Порушення бар'єрної функції слизової оболонки жовчного міхура може бути обумовлено некрозом в внаслідок значного підвищення внутріпросветного тиску при обструкції протоки міхура; крім того, прямий тиск каменя на слизову оболонку призводить до ішемії, некрозу і виразки. Порушення бар'єрної функці'-слизової оболонки веде до швидкого поширення запалення на всі шари стінки міхура і появі соматичних болів.

Симптоми, перебіг. Частіше виникає у жінок старше 40 років. Ранні симптоми гострого холециститу вельми різноманітні. Поки запалення слизової обмежено оболонкою, є тільки вісцелярна біль без чіткої локалізації, часто захоплююча епігастральній ділянці і область пупка. Біль зазвичай має тупий характер. Напруга м'язів та локальна болючість не визначаються. Зміни з боку крові в цей період можуть бути відсутні.

Діагноз грунтується насамперед на анамнезі (поява болю після погрішності в дієті, заворушеннях, тряскою їзді), болючості при пальпації краю печінки і області жовчного міхура. Однак при виникненні повної обструкції пузирного протоки і швидкому приєднанні інфекції біль значно посилюється, переміщується в праве підребер'я, іррадіює в надключичні область, межлопаточное простір, поперекову область. Нудота, блювота, іноді багаторазова (особливо при хопецістопанкреатіте). Шкірні покриви можуть бути иктеричность (у 7-15% гострий холецистит поєднується з холедохопітіазом). Температура субфеб-рільная, однак вона може швидко підвищуватися і досягати 39 "С.

При огляді: хворі частіше підвищеного харчування, язик обкладений. Живіт напружений, відстає при диханні у правому підребер'ї, де може пальпувати напружений болючий жовчний міхур або запальний інфільтрат (залежно від тривалості захворювання). Місцево позитивні симптоми Ортнера - Грекова. Мерфі, Щоткіна - Блюмберга.

В крові - лейкоцитоз із зсувом формули вліво, підвищення рівня амілази сироватки і діастаза сечі (холеці-стопанкреатіт), гіпербілірубінемія (холедохолітіаз, набряк великого сосочка дванадцятипалої кишки, здавлення хо-ледоха інфільтратом, холецістогопатіт).

Суттєву допомогу в діагностиці надає ультразвукове дослідження жовчного міхура і жовчовивідних шляхів (ефективність близько 90%). У типових випадках гострого холециститу діагноз нескладний. Диференціальний діагноз проводять з проривної виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, гострим апендицитом, гострим панкреатитом, ниркової колькою, інфарктом міокарда, базальної правобічної пневмонією, плеврит, оперізувальним позбавляємо з ураженням міжреберних нервів.

Ускладнення: розлитої перитоніт. Гострий холецистит є однією з найбільш частих причин розлитого перитоніту. Клінічна картина: типове початок захворювання, звичайно на 3-4-й день відзначаються значне посилення больового синдрому, напруга м'язів всієї черевної стінки, розлита хворобливість і позитивний симптом; ми подразнення очеревини по всьому животі. Кілька відмінна клінічна картина при перфоративного холециститі: у момент перфорації жовчного міхура може бути короткочасне зменшення болю (уявне благополуччя) з наступним наростанням перитонеальних симптомів і посиленням болю.

підпечінкової абсцес виникає внаслідок відмежування запального процесу при деструктивному холециститі за рахунок великого сальника, печінкового кута ободової кишки та її брижі. Тривалість захворювання зазвичай більше 5 днів. У хворих виражений больовий синдром в правій половині живота, висока температура, іноді гектического характеру. При огляді мова обкладений, живіт відстає при диханні в правій половині, іноді на-віч визначається освіта, обмежено зміщається придихом. При пальпації-напруга м'язів і болючий нерухомий інфільтрат різного розміру. При оглядовому рентгенологічному дослідженні органів черевної та грудної порожнини виявляють парез ободової кишки, обмеження рухливості правого купола діафрагми, можливо невелике скупчення рідини в синусі. Дуже рідко виявляють рівень рідини в порожнині гнійника. У діагностиці допомагає ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів.

Емпієма жовчного міхура обумовлена закупоркою протоки міхура з розвитком інфекції в жовчному міхурі при збереженні бар'єрної функції слизової оболонки. Під впливом консервативної терапії біль, властива гострого холециститу, зменшується, але повністю не проходить, турбує відчуття тяжкості в правому підребер'ї, незначне підвищення температури, в крові може бути невеликою лейкоцитоз. Живіт м'який, у правому підребер'ї прощупується помірно болючий жовчний міхур, рухливий, з чіткими контурами. Під час оперативного втручання при пункції міхура одержують гній без домішок жовчі.

Лікування гострого холециститу. Термінова госпіталізація в хірургічний стаціонар. При наявність розлитого перитоніту показана екстрена операція. Перед операцією -- Премедикація антибіотиками. Операцією вибору є холецистектомія з ревізією жовчовивідних шляхів, санацією та дренуванням черевної порожнини. Летальність при екстрених оперативних втручаннях сягає 25-30%, особливо висока вона при септичному шоці.

При відсутності явищ розлитого перитоніту показано проведення консервативної терапії с одночасним обстеженням хворого (органів дихання, серцево-судинної системи, ультразвукове дослідження з метою виявлення конкрементів в жовчному міхурі). У комплекс консервативної терапії входять: місцево - холод, внутрішньовенне введення спазмолітиків, дезінтоксикаційна терапія, антибіотики широкого спектру. При підтвердженні калькульозного характеру холециститу (ультразвуковим дослідженням) і відсутності протипоказань з боку органів дихання і кровообігу доцільна рання (не пізніше 3 діб від початку захворювання) операція: вона технічно простіше, запобігає розвитку ускладнень гострого холециститу, дає мінімальну летальність. При вираженій супутньої патології особливо в літньому віці, для адекватної підготовки хворого до операції можна використовувати лапа-роскопіческую пункцію міхура з аспірація вмісту та промиванням його порожнини антисептиками та антибіотиками. Через 7-10 днів проводять операцію-холецистектомія з ревізією жовчовивідних шляхів.

Профілактикою гострого холециститу є своєчасне оперативне лікування жовчнокам'яної хвороби.

постхолецистектомічному синдром - стан, при якому біль, турбує хворого до холеціс-тактоміі, залишається і після операції. У постхолецістекто-номічному синдромі слід розрізняти групу захворювань, які безпосередньо пов'язані з оперативним втручанням, і захворювання, які існували до операції і з виконаним втручанням не пов'язані. В останню групу можна віднести: грижу стравохідного отвору діафрагми, гастрит, виразкову хворобу, панкреатит, коліт, захворювання нирок, корінцевий синдром і багато інших.

Важку групу складають хворі, страждання яких безпосередньо пов'язані з проведеним оперативним втручанням. Дефекти інтраопераційної діагностики та техніки виконання операції можуть призвести до залишення каменів у жовчовивідних шляхах, рубцевому звуження жовчо-вивідних шляхів, довжиною культі пузирного протоки, стенозу великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска). Свідченням до обстеження є больовий синдром або механічна жовтяниця, холангіт. Після ретельного дослідження з використанням ультразвуку, ретроградної панкреатохолангіографіі, у ряді випадків-черезшкірною чрео-печінкової холангиографии уточнюють характер патології і визначають вид необхідного оперативного втручання.

Прогноз в більшості сприятливий.

Профілактика: детальне обстеження хворого до холецистектомії, адекватне інтраопераційне дослідження жовчовивідних шляхів, ретельна техніка виконання холецистектомії.

Холангіт - Неспецифічне запалення жовчних ходів. Найчастіше поєднується з холедохолітіаз, кистами загального жовчного протоку, рак жовчних проток.

Симптоми, перебіг. Клінічна картина залежить від наявності або відсутності гострого деструктивного холециститу, досить часто ускладнюється холангітом. Захворювання зазвичай починається з больового нападу, що нагадує печінкову коліку (прояв холедохолітіаз), після чого швидко виявляється механічна жовтяниця, підвищення температури, свербіж шкіри. При огляді істеричність шкірних покривів, на шкірі сліди расчесов, язик вологий, обкладений, живіт не роздутий. При пальпації живота деяка ригідність м'язів у правому підребер'ї, хворобливість, при глибокій пальпації визначається збільшення розмірів печінки, край її закруглений. Температура іноді гектического типу, озноб. У крові-лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Гіпербіліру-бінемія в основному за рахунок прямого білірубіну, підвищення лужної фосфатази, помірне підвищення печінкових ферментів (АЛТ, ACT) за рахунок токсичного ураження печінкової паренхіми. Суттєву допомогу в встановлення діагнозу холангіту може надавати ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів.

Ускладнення. Формування множинних абсцесів печінки, сепсис, печінково-ниркова недостатність.

Лікування. Тактика ведення хворих холангітом представляє значні труднощі, вони обумовлені наявністю гнійного процесу, механічної жовтяниці і гострого деструктивного холециститу. Кожен з цих моментів вимагає якнайшвидшого дозволу, однак хворі з механічною жовтяницею не переносять тривалих і травматичних оперативних втручань. Тому доцільно в першу чергу забезпечити адекватний відтік жовчі, що одночасно зменшує клінічні прояви холангіту, інтоксикацію. Другим етапом виконують радикальне втручання, спрямоване на ліквідацію причини виникнення холангіту.

З метою декомпресії жовчних шляхів проводять ендоскопічну папиллосфинктеротомия після попередньої ретроградної холангиографии. При резидуальних каменях холедоха після папиллосфинктеротомия іноді відзначається відходження конкрементів з жовчовивідних шляхів, явища холангіту купируются і питання про необхідність повторної операції відпадає. Прогноз серйозний.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/