Грижі

Грижі виходження внутрішніх органів за межі анатомічної порожнини під загальні покрови тіла або в сусідню порожнину. Сприяючі факториобщіе (стать, вік, ступінь вгодованості тощо) і місцеві (вроджена або придбана слабкість стінки анатомічної порожнини). Підвищення тиску у відповідній порожнини є виробляють моментом. Розрізняють внутрішні й зовнішні грижі.

Грижі внутрішні внутрішньочеревні і діафрагмапьние. Внутрішньочеревні грижі утворюються в результаті попадання внутрішніх органів у різні кишені очеревини: близько сліпий або сітовідной кишки, сальнікове сумку, близько зв'язки Трейтца. Подібні грижі проявляються тільки в період ускладнень, при обмеженні виникає часткова або повна кишкова непрохідність, яка і приводить хворого на операційний стіл. Під час лапаротомії знаходять обмеження у внутрішній грижі. Захворювання рідкісне. Прогноз залежить від своєчасності виконання втручання.

діафрагмальний грижі поділяють за походженням на травматичні і нетравматичний. Вони можуть бути помилковими, при цьому органи черевної порожнини, не покриті листком очеревини, зміщуються в грудну порожнину через вроджені дефекти діафрагми, і істинними. Останні виникають у

слабких зонах діафрагми при підвищенні внутрішньочеревного тиску. При цьому органи черевної порожнини або предбрюшінная жирова клітковина виходять в середостіння або плевральну порожнину. Виділяють ретрокостостернальние грижі (праворуч Морганьї, ліворуч Креозотовий), пояснічнореберние грижі (Бохдалека), ретростернальние грижі. Хворих зазвичай турбують диспептичні явища (клінічна картина виразкової хвороби, холецістопанкреатіта, коліту) і біль стенокардіческого характеру.

Діагноз уточнюють при рентгенологічному дослідженні органів грудної порожнини, яке виявляє збільшення тіні середостіння, для уточнення діагнозу проводять контрастне рентгенологічне дослідження желудочнокишечного тракту, ірігоскопії, у ряді випадків накладають пневмоперитонеума з подальшим рентгенологічним дослідженням (повітря в грижового мішку, локалізованому в середостінні).

Лікування оперативне ушивання дефекту діафрагми.

Грижі стравохідного отвору діафрагми можуть бути природженими або набутими, виділяють також ковзаючі і параезофагеальние грижі. При ковзної грижі кардіальний відділ шлунка вільно переміщується в заднє середостіння через розширене стравоходу отвір діафрагми. Такі грижі не дають утиску. При параезофагеальних грижах, що зустрічаються значно рідше, кардіальний відділ шлунка фіксованим, а зведення його або антральний відділ, а іноді й інші органи черевної порожнини (тонка, товста кишка, сальник) зміщуються в заднє середостіння. При цьому може виникнути обмеження змістився органу, що проявляється різким болем за грудиною, що нагадує стенокардію, раптово виникла дисфагією або блювотою з домішкою крові, симптомами непрохідності кишечника. При рентгенологічному дослідженні виявляють газовий міхур шлунка в задньому середостінні, при контрастному ісследованііоттесненіе нижній третини стравоходу, відсутність надходження контрастної речовини в шлунок або евакуації з нього. При пізню діагностику виникає некроз ущемленої органу з розвитком медіастиніту, емпієми плеври, перитоніту.

Ковзні грижі стравохідного отвору діафрагми клінічно проявляються рефлюксезофагітом, так само як і недостатність кардіального гніту. Принципової різниці між цими захворюваннями як з клінічної, так і з лікувальної точки зору практично немає. Недостатність кардії з рефлексом шлункового вмісту в стравохід частіше носить вторинний характер і може бути обумовлена склеродермією, неврологічними захворюваннями (псевдобульбарний параліч, діабетична нейропатія), хронічний алкоголізм, ожирінням, асцитом, запором, тривалим постільною режимом, стресом. Ряд медикаментів сприяє розвитку рефлюксной хвороби стравоходу: антихолінергічні препарати, бетаадренергетікі, глюкагон, спазмолітики і коронаролітікі, нікотин.

Симптоми, перебіг. Пекуча і тупа біль за грудиною, мечовидним відростком і в епігастрії. Нерідко хворим протягом тривалого часу ставлять діагноз стенокардії та проводять лікування коронаропітікамі. Біль посилюється в горизонтальному положенні хворого, при нахилах тіла ( «симптом шнурованія черевика»). Біль супроводжується відрижкою, печією. При пропрессірованіі захворювання біль стає практично сталого не знімається лікарськими препаратами. Рефлюксезофагіт може закінчитися розвитком виразки з наступним її рубцюванням, що призводить до стенозірованію стравоходу і появі дисфагії.

Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини захворювання, рентгенологічного дослідження в положенні Тренделенбурга (горизонтальне положення з піднятим ножним кінцем рентгенівського столу), при якому зазначається затікання контрастної речовини з шлунку в стравохід. Уточнення діагнозу можливе при використанні манометр, рНметріі, езофагоскопа.

Незважаючи на виражені клінічні прояви рефлюксу, іноді при ендоскопічному дослідженні патології виявити не вдається. У цьому випадку клінічна картина обумовлена спазмом стравоходу при занедбаності вмісту шлунку в стравохід. За ендоскопічної картиною виділяють наступні стадії езофагіту: Iедінічние ерозії на фоні інфільтрації слизової оболонки; II зливаються ерозії в нижній третині стравоходу; III циркулярні поверхневі виразки; IVглубокіе виразки або пептичної стеноз стравоходу.

Ускладнення рефлюксной хвороби стравоходу. Тривалий закид шлункового вмісту призводить до шлункової трансформації слизової оболонки стравоходу, виникнення на тлі ектопірованной слізітой оболонки виразок Баррета, які мають дуже великий схильністю до мапігнізаціі. Виразка Баррета зазвичай супроводжується укороченням стравоходу. Іншими ускладненнями є перфорації, кровотеча, рубцева стриктура.

Лікування в переважній більшості випадків консервативне. Часте дробове харчування, не лягати після їжі протягом 34 год (останній прийом їжі має бути за 34 годин до сну), спати з піднятим головним кінцем ліжка. Перед прийомом їжі призначають рослинна олія 1 чайну ложку до їжі, апьмагель. Необхідно виключити куріння і вживання алкоголю, стежити за регулярним спорожнюванням кишечника.

При неефективності консервативного лікування, повторних кровотечах, стенозі стравоходу показано оперативне лікування. Найчастіше застосовують езофагофундоплікацію по Ніссеном. При рубцевому стенозі стравоходу може виникнути необхідність у його резекції.

Прогноз зазвичай сприятливий.

Зовнішні грижі. Пахової грижі становлять 75% всіх гриж черевної стінки (у тому числі косі 60%, прямі 15%), бедренние3%, пупочние9%, епігастральній 3%, післяопераційні 9%, рідкісні форми 1%.

Симптоми, перебіг. Характерним симптомом будь-якої зовнішньої грижі є випинання черевної стінки, що з'являється при фізичному напруженні або вертикальному положенні хворого. При прийнятті хворим горизонтального положення при вправімой грижі грижового випинання зазвичай мимоволі вправляється в черевну порожнину. При фізичному напруженні може виникати біль в області випинання. При невправімой грижі можливі запори, при ковзної дизуричні явища (зазвичай за типом двоетапного акту сечовипускання, що характерно для дивертикулів сечового міхура). Пальпація черевної стінки дозволяє визначити грижового ворота з позитивним симптомом кашльового поштовху.

Грижі пахові ділять на косі (грижового мішок розташовується в паховому канапе серед елементів сім'яного канатика) та прямі (грижового мішок розташовується до середини від сім'яного канатика). Диференціювати косу і пряму грижі можна за наступними ознаками: косі частіше зустрічаються у молодих, зазвичай односторонні, при тривалому існуванні можуть спускатися в калитку. Прямі грижі частіше виникають у літніх людей, бувають двосторонні, в мошонку не опускаються. Косі грижі можуть бути вродженими. При цьому грижового мішок являє собою незарощення піхвовий відросток очеревини. З'явитися вона може в будь-якому віці, але відразу після появи стає паховомошоночной. Диференціювати пахові грижі необхідно від водянки яєчка і насіннєвого канатика, пахової ектопії яєчка (див. Крипторхізм), стегнової грижі.

Лікування оперативне. При будь-якому вигляді пахової грижі страждає в першу чергу задня стінка пахового каналу, пластику якої є основним елементом оперативного лікування. Найчастіше використовують метод Бассин підшивання нижнього краю внутрішньої косою II поперечної м'язи до пупартовой зв'язці під насіннєвим канатиком з подальшим збивання над ним апоневрозу зовнішньої косою м'язи.

При високому паховому проміжку, коли виникає значне натяг м'язів, використовуваних для зміцнення задньої стінки пахового каналу, можна послабити натяг послаблюючою розрізом передньої стінки піхви прямого м'яза (спосіб МакВея).

Рецидиви складають 420% залежно від виду грижі і характеру пластики пахового каналу.

Грижа стегнова частіше зустрічається у жінок. У переважній більшості випадків виходить через стегновий канал, але може проходити через м'язову лакуну та ін Диференціальний діагноз проводять з пахової грижі (симптом Купера: пахова грижа розташовується вище і медіальніше лонного горбика, стегнова нижче і латеральніше), варикозне вузлом великий підшкірної вени (при кешлевом поштовху відчувається зворотна хвиля крові, при аускультації під час кашлю дме шум над варикозним вузлом), ліпома.

Лікування оперативне. Перевагу слід віддати паховому способу (спосіб Руджі), при якому нижній край внутрішньої косою й поперечного м'язів підшивають до окісті лонної кістки, пупартовой зв'язці. Рецидив близько 4%.

Грижа білої лінії частіше виникає у чоловіків; виникнення її пов'язане з наявністю дефектів у білій лінії живота, обумовлених переплетенням волокон апоневрозів косих м'язів. Виділяють 3 стадії грижі: предбрюшінную ліпому (немає грижового мішка), початок утворення грижі, сформована грижа. Больовий синдром виражений навіть на стадії предбрюшінной ліпоми, що пов'язано з обмеженням нервів предбрюшінной клітковини, причому больовий синдром може нагадувати виразкову хворобу, холецистит. До операції обов'язково обстежують желудочнокишечного тракт.

Лікування оперативне: при одиночному дефект пластику білої лінії по типу Мейо (дуплікатура апоневрозу в поперечному напрямку), при множинних дефектах поздовжня дуплікатура апоневрозу по Сапежко.

Прогноз сприятливий.

Грижі післяопераційні вентральні. Сприяючими моментами виникнення цих гриж є: нагноєння операційної рани, тампонування черевної порожнини через рану, використання операційних розрізів, при яких перетинаються нерви черевної стінки. Як правило, післяопераційні грижі невправіми і багатокамерних, що обумовлено вираженим спайковим процесом в області операційного доступу. Нерідко ці грижі досягають значних розмірів, так що майже весь кишечник розташовується в грижового мішку. При оперативному втручанні вправлення в черевну порожнину вмісту грижового мішка і ушивання дефекту черевної стінки можуть призвести до різкого підвищення втнутрібрюшного тиску, зміщення діафрагми вгору і виникнення гострої дихальної недостатності. У зв'язку з цим необхідна спеціальна передопераційна підготовка хворих; дозована компресія області дефекту черевної порожнини краще досягається при використанні льотних протівоперегрузочних костюмів.

Лікування оперативне. Під час операції (для профілактики спайковою непрохідності в післяопераційному періоді) доцільно розділити спайки навколо грижового воріт. При значних розмірах грижового воріт для пластики дефекту черевної стінки слід використовувати аутодермальний клапоть або аллопластіческій матеріал.

Прогноз, як правило, сприятливий.

Грижа пупочная частіше зустрічається у жінок. Сприяють утворенню грижі часті пологи, важка фізична робота. Як і післяопераційні грижі, вони часто невправіми і багатокамерних.

Лікування оперативне, при невеликому розмірі пупкового кільця використовують метод Лексера (кісетний шов на дефект черевної стінки) зі збереженням пупка. Звичайний варіант операції дуплікатура апоневрозу в поперечному напрямку (метод Мейо).

До рідких видів гриж відносяться бокові грижі живота (полумісячну або спігеліевой лінії), поперекові (трикутника Пти і проміжку ГрінфельтаЛесгафта) запірательние, сідничного, промежинна. Діагностика цих гриж і особливо їх ускладнень (обмеження) часто викликають значні утруднення.

Ускладнення гриж. Обмеження стан, при якому раніше вправімая грижа раптово перестала вправляти. Виділяють еластичне і калові обмеження. Еластичне обмеження виникає, як правило, при фізичного напруження, при якому відбувається розтягування грижового воріт і підвищення внутрішньочеревного тиску, що зумовлює збільшення обсягу вмісту грижового мішка. Те, що відбувається потім зменшення розмірів грижового воріт і викликає здавлення вмісту грижового мішка. Калові утиск виникає в результаті переповнення вмістом петель кишечника, розташованих в грижового мішку.

Симптоми, перебіг. Раптовий різкий біль в області грижового випинання, іноді біль надзвичайно інтенсивна, може привести до шоку. Грижового випинання стає щільним, різко болючим, невправімим. Може бути блювання рефлекторного характеру. У подальшому, при прогресуванні кишкової непрохідності (обмеженні гриж типовий варіант странгуляціонной кишкової непрохідності), з'являються асиметрія живота, переймоподібний біль, блювота застійним вмістом. Після розвитку некрозу кишкової стінки прогресує симптоматика перитоніту.

Розрізняють також типове, ретроградний і пристінкові обмеження. При ретроградним ущемлення в грижового мішку розташовані дві петлі тонкої кишки, однак частіше спочатку некротизується з'єднує їх петля кишки, розташована в черевній порожнини. Пристінкові (ріхтеровское) обмеження зазвичай виникає при невеликих грижах початковій пахової або стегнової. Діагноз пристінкового обмеження часто скрутний, тому що відсутній характерна симптоматика кишкової непрохідності. Основна ознака такого утиску хворобливість в області грижового воріт і невелике хворобливе освіту.

Діагноз обмеження грижі звичайно нескладний. Труднощі виникають при діагностиці ріхтеровского обмеження та обмеження в одній з камер при багатокамерній грижі (частіше пупкової йди післяопераційної). В останньому випадку діагноз ставлять на підставі освіти хворобливого ущільнення в грижового вмісті, а також анамнестичних даних про гострий початку захворювання. При оглядовому рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини можна виявити рентгенологічні ознаки гострої кишкової непрохідності.

Лікування оперативне. Чи не вправляти, не вводити наркотики, спазмолітики! Не ставити клізму! На відміну від планового видаленням грижі спочатку розкривають грижового мішок, фіксують грижового вміст, ступінь життєздатності кишки оцінюють після розсічення що ущемляє кільця. Ознаками життєздатності кишки є: відновлення кольору кишкової стінки, перистальтики, пульсації судин безпосередньо біля стінки кишки. Зміна кольору стінки (ціаноз або блідість) у поєднанні з петехіальними субсерозні кровоізліяніяміпрізнакі нежиттєздатність, странгупяціонная борозна ознака некрозу. При сумнівах в життєздатності кишки після введення в брижі 80100 мл 0,25% розчину новокаїну петлю кишки занурюють і черевну порожнину. Після закінчення виділення грижового мішка (через 1520 хв) знову проводять її ревізію. Якщо сумніви в життєздатності зберігаються, кишку необхідно резектованого. При резекції від макроскопічно видимої зони некрозу необхідно відступити в оральному напрямку на 40 см, в аборальном на 20 см. Після резекції анастомоз краще накладати по типу кінець в кінець вузловими швами.

При ущемленої пахової та стегнової грижі для виконання резекції кишки зазвичай використовують додатковий серединний лапаротомного доступ. Пластику грижового воріт проводять, якпри плановому видаленням грижі. Летальність при ущемленої грижі, що супроводжується некрозом кишки, може досягати 15 20%. Це обставина диктує необхідність планового видаленням грижі навіть у хворих старечого віку.

Флегмона грижового мішка виникає в результаті некрозу кишки в ущемленої грижі і подальшого переходу запального процесу з грижового мішка на тканині черевної стінки.

Діагноз при тривалих термінах утиску (більше 3 5 днів) і типових запальних змінах оточуючих грижового мішок тканин не викликає ускладнень. При оглядовому рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини виявляють множинні тонкокишковій рівні рідини.

Лікування оперативне: серединна лапаротомія, резекція петель кишки, накладення міжкишкових анастомозу. Після ушивання серединної лапаротомного рани виробляють розріз шкіри над грижового випинанням і видаляють грижового мішок єдиним блоком з некротизованих петлями кишки. Пластику грижового воріт не виробляють, зшиваючи лише апоневротіческіе тканини.

Прогноз часто несприятливий.

Хибна обмеження грижі. При гострих захворюваннях органів черевної порожнини ексудат, потрапляючи в грижового мішок, може викликати в ньому розвиток запальних змін. Звичайно через 57 днів після операції з приводу розлитого перитоніту, обумовленого гострими запальними захворюваннями червоподібного відростка, жовчного міхура, проривної виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, коли стан хворого поліпшується, він починає скаржитися на хворобливе випинання в області грижового воріт. Місцево майже типова картина обмеження: хворобливе ущільнення, невправімое, кашльовий поштовх від'ємний. При рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини ознак непрохідності кишечника не виявляють.

Лікування оперативне. Після розтину грижового мішка видаляють гнійний вміст. Грижового мішок видаляють, проводять пластику грижового воріт.

Невправімая грижа обумовлена розвитком спайок між грижового вмістом і стінками грижового мішка. Грижового вміст не вдається вправити в черевну порожнину, іноді тягне хворих турбує біль в області грижового випинання з іррадіацією у поперек. Невправімимі частіше є післяопераційні і пупкові грижі.

Лікування оперативне: проводять за тими ж принципами, що і при вільній грижі.

Грижі з явищами запалення можуть бути пов'язані з наявністю в грижового мішку запального зміненого органа (наприклад, червоподібного відростка); запалення може переходити на грижового мішок з навколишніх тканин (травма при носінні бандажа та ін.)

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/