дивертикули. Дивертикулез товстої кишки

дивертикули мішкоподібні випинання слизової оболонки і підслизового шару в дефекти м'язової оболонки шлунково-кишкового тракту. Дивертикули бувають природженими (стінка їх складається з усіх верств кишки; вони розташовані на протівобрижеечном краї кишки) і набутими. Придбані дивертикули виникають за рахунок запальних змін в стінці органа і навколишніх тканинах; можуть бути пульсіоннимі (в основі підвищення тиску в просвіті органу з подальшим випинанням слизової) і тракційними (запальний періпроцесс втягує стінку органу).

дивертикули стравоходу локалізуються в шийному відділі (70%), на рівні біфуркації трахеї (20%) і над діафрагмою (10%). Біфуркаційні дивертикули відносяться до тракційний, інші до пульсіонним. Для діагностики дивертикулів частіше вдаються до рентгенологічного дослідження з контрастом; ендоскопічне дослідження необхідно застосовувати за показаннями і з обережністю (можлива перфорція дивертикула, особливо шийного).

Шийний дивертикул виникає в результаті слабкості задньої стінки глоточнопіщеводного переходу з одного боку і дискінезії перстневідноглоточной м'язи з іншого. Ймовірно, причиною є порушення координації скорочень глотки і перстневідноглоточной м'язи, діючої як верхній сфінктер стравоходу. У результаті передчасного скорочення верхнього сфінктера виникає підвищення тиску, і слизова оболонка трикутника Кілліан випинається, утворюючи дивертикул.

Симптоми. Основний симптом дисфагія. Навіть маленький дивертикул може зумовити дисфагію спастичного характеру. При великому дивертикулі після прийому їжі виникає відчуття тиску і розпирання в області шиї, одночасно з цим спереду від лівої ківательной м'язи з'являється освіта. Поступово наповнюється їжею дивертикул здавлює стравохід і викликає іноді повну дисфагію. При спорожнюванні дивертикула виникає регургітація залишків їжі, що супроводжується специфічним шумом, проходження їжі по стравоходу відновлюється. При натисканні на дивертикул також відбувається регургітація залишків їжі; кислого шлункового вмісту при цьому немає. Регургітація може відбуватися і ночами, на подушці залишаються сліди їжі і слизу, з'являється неприємний запах з рота, кашель, голос набуває булькаючі відтінок.

Лікування оперативне: виділення і висічення дивертикула, перетин перстневідноглоточной м'язи. Прогноз сприятливий.

біфуркаційних дивертикул є тракційний, виникає переважно за рахунок запальних процесів сусідніх органів, наприклад, рубцювання лімфатичних вузлів і гранульом. Клінічна картина аналогічна дивертикула шийного відділу і провокується симптомом Вальсальви (напруга черевного преса після максимального вдиху). Застій їжі в дивертикулі призводить до розвитку дівертікуліта і перідівертікуліта, останній може ускладнитися перфорацією дивертикула в трахею, в результаті чого розвивається аспіраційна пневмонія і абсцес легені. Тому при кожному виді дивертикула, який заподіює страждання хворому або збільшується в розмірах, показано оперативне лікування. Доступ трансплевральний.

Епіфренальний дивертикул пульсіонного характеру розташовується в нижній третині стравоходу над стравохідним отвором діфрагми. Він виходить найчастіше з правої стінки стравоходу, але росте вліво.

Симптоми. Біль, зумовлена підвищенням тиску в дивертикулі, дисфагія. Ускладнення езофагіт, перфорація (при дивертикуліті). Диференціальний діагноз проводять з кардіоспазмом, параезофагеапьной грижею і на рак стравоходу. Оперативне лікування показано при великих дивертикуліт, схильних до розвитку ускладнень. Доступ трансторакальних. Летальність менше 3%.

Прогноз сприятливий.

дивертикули шлунка зустрічаються рідко, частіше локалізовані на задній стінці субкардіапьного відділу ближче до малої кривизни. Клінічні прояви виникають при запаленні дивертикула, вони нагадують виразкову хворобу. Діагностика грунтується на даних рентгенологічного дослідження і фіброгастроскопії. Лікування показано за наявності скарг, проводять висічення дивертикула.

Прогноз сприятливий.

дивертикули дванадцятипалої кишки за частотою займають друге місце після дивертикулів ободової кишки, переважно вроджені. Тільки 45% дивертикулів супроводжуються клінічними проявами. Локалізуються вони переважно на внутрішньої поверхні кишки. Дивертикули можуть бути поодинокими і множинними (кожен 34й дивертикул).

Симптоми. Клінічні прояви виникають тільки при ускладненнях. Дивертикули верхнього горизонтального відділу проявляються клінічною симптоматикою виразкової хвороби, що пов'язано з попаданням в дивертикул кислого вмісту і виникненням у ньому ерозії і виразки. Дивертикул спадного відділу кишки при виникненні запалення в ньому може зумовити компресію великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска) з подальшим розвитком холангіту, панкреатиту, механічної жовтяниці. Можливий і безпосередній перехід запалення на підшлункову залозу з розвитком хронічного панкреатиту.

Клінічна картина: біль у правій половині живота, відчуття важкості, нудота, блювота, кровотечі, можлива жовтяниця. Дивертикули нижнього горизонтального відділу при розвитку запального періпроцесса можуть викликати здавлення дванадцятипалої кишки і привести до її непрохідності.

Діагноз ставлять на підставі клінічної картини, контрастного рентгенологічного дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки, гастродуоденоскопії.

Лікування в основному консервативне. Воно спрямоване на лікування та профілактику дівертікуліта. При наполегливому рецидивуванні ускладнень, великих розмірах дивертикула показано оперативне лікування. Під час операції іноді важко знайти дивертикул, пошук полегшується інсуффпяціей повітря через зонд, введений в дванадцятипалу кишку. Після виявлення дивертикула виробляють занурення його і ушивання дефекту м'язової оболонки кишки. При великих парафатеральних і інтрапанкреатіческіх дивертикула іноді роблять резекцію шлунка за методом Більрот, крім дванадцятипалу кишку з травлення.

Прогноз сприятливий.

Меккеля дивертикул являє собою залишок жовтковим протоки. Частота 23%. Розташована на протівобрижеечном краї клубової кишки в 60 100 см від ілеоцекального кута. Це справжній дивертикул, в його стінці знаходяться всі верстви кишки; можуть бути і ектопірованная тканину шлунка, підшлункової залози, острівці товстокишковій епітелію.

Симптоми. Неускладнений дивертикул протікає безсимптомно. Половина хворих молодше 10 років і половина молодше 30 років. Іноді першим симптомом, особливо в дитячому віці, може бути кишкова кровотеча, джерелом якого є виразка острівців ектопірованной слизової оболонки шлунка. Виникаючий дивертикуліт може симулювати клініку гострого апендициту, причому доопераційному діагностика практично неможлива. Тому у разі невідповідності клінічної картини гострого апендициту виявленим в момент аппендэктомии змін червоподібного відростка необхідна ревізія приблизно 1 м клубової кишки. Інші ускладнення: перфорація у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту, розвиток кишкової непрохідності, малігнізація ектопірованной слизової оболонки шлунка з розвитком раку. Можливо поєднання декількох ускладнень.

Лікування оперативне висічення дивертикула з ушиванням стінки кишки.

Прогноз сприятливий.

Дивертикулез Товстої кишки. Виникнення дивертикулів пов'язують з тривалим підвищенням сегментарного тиску в дистальних відділах ободової кишки в результаті регуляторних порушень моторної функції на тлі найчастіше вікових дистрофічних змін сполучнотканинних і м'язових елементів кишкової стінки.

Застій калових мас у дивертикула призводить до травмування слизової оболонки, розвитку запального процесу (дивертикуліт), що поширюється на прилеглу частину стінки кишки і на навколишні органи. Дивертикуліт може супроводжуватися виразкою слизової оболонки (кровотеча) або перфорацією дивертикула. Наслідком цього можуть бути перитоніт (місцевий або розлитої), запальні інфільтрати навколо кишки. При стиханні гострого запалення утворюються масивні рубцеві зміни тканин, що обумовлюють виникнення стриктури кишки.

Симптоми, перебіг. Дивертикулез може довго не мати клінічних проявів або протікати під виглядом коліту (нестійкий стілець, біль по ходу лівої половини товстої кишки); можливо сильна кровотеча. При гострому дивертикуліті спостерігаються різка біль, перитонеальні явища, болючі інфільтрати переважно в лівій половині живота, підвищення температури тіла, озноб, нерідко дизурія (залучення сечового міхура в запальний інфільтрат або освіту внутрішнього свища внаслідок перфорації дивертикула і розплавлення стінки сечового міхура).

Діагноз утруднений. З безсумнівністю дивертикулез встановлюють звичайно при ірігоскопії, а також при колоноскопії. Найчастіше дивертикулез уражається сигмовидна кишка. Гострий дивертикуліт і перфорації дивертикулів розпізнають імовірно з локалізації болю в лівій половині живота в зіставленні з ознаками хронічного коліту. У цих випадках необхідні госпіталізація і спостереження хірурга. Гострі явища при дивертикулез схильні до рецидиву.

Лікування переважно консервативне і направлено на нормалізацію стільця і зняття спастичних і запальних змін товстої кишки (див. коліт, лікування). При кровотечах із дивертикулів показана гемостатична терапія; операція, можлива лише у випадках профузний кишкових кровотеч. При гострому дивертикуліті з утворенням запальних інфільтратів проводять консервативне лікування в умовах стаціонару (постільний режим, бесшлаковая дієта, холод на область інфільтрату, антибіотики). Перфорації дивертикулів з розвитком розлитого перитоніту, а також рубцеві звуження кишки і явища непрохідності вимагають хірургічного лікування. Крім того, операція показана при дивертикулез з вираженим і стійким больовим синдромом.

Прогноз у більшості хворих сприятливий для життя, але захворювання завжди прогресує і в певної частини хворих призводить до серйозних і навіть небезпечним для життя ускладнень. Хірургічне втручання часто супроводжується ускладненнями.

Желтуха механічна патологічний синдром, обумовлений порушенням відтоку жовчі з жовчних проток. Причини механічної жовтяниці: вади розвитку [атрезії, кісти холедоха, дивертикули дванадцятипалої кишки, розташовані поблизу великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска), гіпоплазія жовчних ходів]; жовчнокам'яна хвороба, камені в загальному жовчному та печінкових протоках, вколоченние каміння великого сосочка дванадцятипалої кишки, запальні стриктури і стенози (стриктури жовчних ходів, запальний або рубцевий папіллостеноз); запальні захворювання (гострий холецистит, періхолецістіт, холангіт, панкреатит, альвеолярний ехінококоз в області воріт печінки); пухлини (папіломатоз жовчних ходів, рак печінки і загальної жовчної проток, великого сосочка дванадцятипалої кишки, голівки підшлункової залози, метастази і лімфоми у воротах печінки).

Закупорка проток призводить до порушення обміну жовчних кислот, що обумовлює шкірний свербіж. Крім того, при жовчнокам'яної хвороби часто виникають гіперхолестеринемія і недостатнє всмоктування жиророзчинних вітамінів, насамперед вітаміну К, іноді гіпопротеїнемія. Застій жовчі, особливо в поєднанні з гнійним холангітом, приводить до різких порушень функціонального стану печінки, що служить причиною розвитку гострої печінкової недостатності. Клінічно жовтяниця виявляється при рівні білірубіну в сироватці вище 1,5 мг% (26 ммоль/л). Основне питання, що стоїть перед хірургом: з якою жовтяницею він має справу механічної постгепатіческой або пре і інтрапеченочной? Всі методи дослідження спрямовані на вирішення цього завдання. Наступне питання причина механічної жовтяниці. У рішенні першого питання використовують біохімічне дослідження крові, зокрема визначення рівня білірубіну і співвідношення його фракцій, переважання прямої фракції характерно для механічної жовтяниці; дослідження трансаміназ сироватки крові і лужної фосфатази (підвищення їх характерно для паренхіматозної жовтяниці). Пероральна і внутрішньовенна холецістохолангіографія при механічній жовтяниці застосовуватися не повинна, тому що в умовах різкого зниження елімінаційних функції печінки вона не може дати ніякої інформації. Найбільш інформативні ультразвукове дослідження, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, черезшкірна, чреспеченочная холангіографія. Додаткові відомості можуть дати сканування печінки з радіоактивним золотом або техніці, ангіографія печінки. Однак слід пам'ятати, що при механічній жовтяниці зайве обстеження може призвести до втрати часу і, природно, більш частим розвитком печеночнопочечной недостатності.

Камені жовчовивідних шляхів є одним із проявів жовчнокам'яної хвороби. Після приступу печінкової коліки можуть з'явитися свербіж шкіри, иктеричность склер, видимих слизових оболонок шкіри, знебарвлені кал, сеча темного кольору. Тривале існування механічної жовтяниці призводить до розвитку біліарного цирозу печінки, печінковій комі, холеміческім кровотеч. Приєднання холангіту значно погіршує загальний стан хворого: висока температура, озноб, профузний піт, швидко наростає печінкова недостатність. При задовільному стані хворого, нетривалої жовтяниці після короткочасного лікування (антибіотики широкого спектра, спазмолітики, інфузійна дезінтоксикаційна терапія, вітамінотерапія, особливо застосування вітаміну К) показано оперативне втручання холецистектомія, хопедохотомія, вилучення каменів з холедоха і дренування його. При високому ступені ризику оперативного втручання (похилий вік, тяжкі супутні хвороби, екстремальні цифри білірубіну, тривала жовтяниця), переважно застосування ендоскопічної папіллотоміі, відновлювальної відтік жовчі до дванадцятипалої кишки. Хірургічну папіллотомію варто робити тільки при неможливості застосування ендоскопічного методу або його неефективності, так як важкі ускладнення при першому випадку зустрічаються в 23 рази частіше, ніж при ендоскопічному розсіченні великого сосочка дванадцятипалої кишки. За ліквідації жовтяниці і стиханні гострих явищ після ендоскопічної папіллотоміі проводять планову санацію жовчовивідних шляхів.

Вентильний камінь холедоха. При закупорці термінального відділу загальної жовчної протоки виникають біль по типу печінкової коліки, жовтяниця, підвищення температури (тріада Шарко). У результаті жовчної гіпертензії холедоха розтягується, камінь як би спливає, больовий синдром і жовтяниця знижуються. Лікування див. вище.

Папіллостеноз може бути обумовлений гіперплазією великого сосочка дванадцятипалої кишки, аденомою його, рубцями або набряком. Встановити причину папіллостеноза можливо при дуоденоскопіі (набряк, аденома) і ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія, а під час операції за допомогою інтраопераційної холангиографии. Основним методом лікування рубцевого папіллостеноза є ендоскопічна (а при неможливості еехірургіческая) папіллотомія. При набряку великого сосочка дванадцятипалої кишки або папілом проводять протизапальну лікування, а при його аденомеендоскопіческое (або хірургічне) її видалення.

стриктура жовчовивідних шляхів рубцеве звуження виникає в результаті пролежня каменем або пошкодження в ході операції на жовчовивідних шляхах. У 1 випадку на 300500 операцій на жовчовивідних шляхах і на 100 операцій при низьких дуоденальних виразках відбувається пошкодження жовчних ходів.

Симптоми. Жовтяниця, що виникла після операції, або постійний зовнішній жовчний свищ, озноби ахолія, диспепсія, втрата маси тіла. Тільки 5% ушкоджень розпізнаються в ході операції, большая часть тільки через

2 міс 1 рік, іноді пізніше. В останньому випадку в діагностиці мають значення характер і опис виконаної операції, озноби і жовтяниця, підвищення лужної Рентгенологічно при чрескожнойчреспеченочной холангиографии та ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатофасріі через дуоденоскоп можна виявити локалізацію стриктури. Диференціальний діагноз проводять з резидуальних камінням проток, папіплітом, раком великого сосочка дванадцятипалої кишки або головки підшлункової залози.

Лікування оперативне, характер операції залежить від ступеня і протяжності стриктури.

Прогноз серйозний.

Рак головки підшлункової залози дає виражену швидко наростаючу механічну жовтяницю, при цьому є свербіж шкіри, сліди расчесов на шкірі. При пальпації живота у правому підребер'ї пальпується напружений безболісний, рухливий жовчний міхур (симптом Курвуазьє). Лікування оперативне.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/