Перитоніт

I. Питання, які необхідно вивчити:

Анатомічні дані та фізіологічні властивості очеревини.

Класифікація перитонітом по етіології, причинами виникнення, характеру перебігу, характеру збудника, випоту, поширеності, які відокремлені, фазі течії.

Патогенез гострого вторинного неспецифічного інфекційного перитоніту.

Клінічна картина гострого перитоніту за фазами його перебігу.

Особливості перебігу перитоніту у дітей, людей похилого віку, ослаблених хворих, у післяопераційному періоді.

Диференціальна діагностика перитонітом.

Профілактика і хірургічне лікування перитоніту (етапи операції, види дренування і показання до нього, перітонеалький лаваж, лапаростомія, плановані лапаросанаціі).

Післяопераційний ведення хворих з гострим перитонітом.

Летальність в залежності від термінів операції, віку, виду перитоніту.

відокремлений перитоніт, його форми в залежності від локалізації, лікування.

пневмококової, гонококовий перитоніт.

Хронічний перитоніт, його етіологія, форми, лікування.

Післяопераційні перитоніти.

Абдомінаьний сепсис, СПОН, системи оцінки тяжкості стану.

II. Література

Гельфанд Б.Р., Бурневіч С.З., Гітковіч В.Е., Гайнулін Ш.М. Абдомінальний сепсис: сучасний погляд на нестаріючу проблему (огляд літератури) .- Вісник інтенсивної терапії, № 4, 1996 р., № 1-2, 1997 р.

Гостищев В.К., Сажин В.П., АвдовенкоА.Л., Турків В.І. Лапаростомія в комплексному лікуванні поширеного гнійного перитоніту. Методичні рекомендації .- Москва, 1989.

Кузин М.І. (ред.) Хірургічні хвороби .- Підручник .- Москва, 1986.

Кузин М.І., Костюченок Б.М. Рани і ранова інфекція. Керівництво для лікарів. Изд. друга .- Москва .- "Медицина", 1990.

Купцов А.А. Програмована лапаросанація в комплексному лікуванні поширеного перитоніту. Автореф. дис. канд .- Воронеж, 2000.

Лекція по курсу факультетської хірургії.

Хірургія. Керівництво для лікарів і студентів. (Переклад з англійської). Под ред. Савельєва В.С. - Москва, 1998.

Савчук Б.Д. Гнійний перитоніт. БПВ, Москва, "Медицина", 1979.

Симонян К. С, Перитоніт .- Москва, 1971.

Шуркалін Б.К., А.Г. Крігер, В.А. Горський, В.Г. Владимиров Гнійний перитоніт .- Москва, 1992.

III. Особливості обстеження хворого з перитонітом

Опитування

1) Болі: а) їх характер (гострі, тупі, постійні, спазмові, пов'язані з диханням або посилюються при глибокому вдиху), б) локалізація, в) іррадіація (права лопатка, права половина грудної клітини, поперекова область, в статеві органи, пряму кишку, стегно і т. д.). 2) Блювота (одноразова, багаторазова), характер блювотних мас (їжею, жовчю, тонкокишковій вмістом, "калових" блювота), приносить чи не приносить полегшення. 3) Нудота (постійна, непостійна). 4) Розлади стільця (неотхожденіе газів, відсутність стільця, багаторазовий рідкий стілець із домішкою слизу, крові, гною), почуття тиску на пряму кишку, тенезми. 5) Утруднене сечовипускання, різі при сечовипусканні. 6) Підвищення температури з супутніми ознобами. 7) Давність захворювання та історія його розвитку: а) клінічна картина перенесеного до появи гострих симптомів захворювання (апендицит, проривної виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, черевний тиф, дизентерія, непрохідність кишечнику, холецистит, гінекологічні захворювання у жінок) і його плин, б) час погіршення стану і появи пред'явлених скарг.

Об'єктивне дослідження

1. Загальний стан хворого: а) ступінь тяжкості стану (вкрай важкий, дуже важкий, важкий), б) поведінка (спокійне, стогне від болю), в) типовий вигляд особи, "маска Гіппократа", вимушене положення - на спині, напівсидячи, з приведеними до живота ногами, г) тип статури і ступінь вгодованості, д) стан шкірних покривів (колір, блідість, гарячковий рум'янець), тургор (звичайний, знижений), вологість (холодний піт, сухі), е) температура тіла (підвищення, пониження - в градусах), ж) стан серцево-судинної системи (зниження артеріального тиску, тахікардія, шум тертя перикарда) і легень (шум тертя плеври, наявність випоту в плевральній порожнини, високе стояння діафрагми), з) мова (сухий, наліт), і) стан свідомості.

2. Дослідження органів черевної порожнини:

Огляд: форма, втягнути, здуття, Асім-метрично, ступінь участі в акті дихання (не бере участь, бере участь поверхнево, не бере участі права, ліва або нижня половина живота).

Пальпація: хворобливість (локалізація і ступінь виразності), напруження черевних м'язів (локалізація, ступінь виразності), симптоми подразнення очеревини -- Щоткіна-Блюмберга і Менделя (їх локалізація і ступінь виразності), наявність і розміри пальпується інфільтрату (окреслити на шкірі кордону), його локалізація, характер поверхні, рухливість, пальпація печінки та селезінки, їх межі, поверхня, консистенція, край, хворобливість.

перкусія: високий тимпаніт, притуплення перкуторного звуку над інфільтратом при обмеженому перитоніті, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях, розміри печінки по Курлову (збільшення розмірів печінкової тупості вгору).

Аускультація: перистальтичні шуми, ступінь їх вираженості, відсутність перистальтики, "шум плескоту" і "шум падаючої краплі".

3. Вагінальне або ректальне дослідження - нависання заднього склепіння піхви, вибухне в просвіт передньої стінки прямої кишки, бімануального що визначається інфільтрат в малому тазу, його розміри, рухливість, болючість, наявність флуктуації, взаємовідносини з органами малого таза.

Додаткові дослідження

1. Лабораторні а) загальний аналіз крові, лейкоцитарний індекс інтоксикації - ЛІІ; б) біохімічний - глюкоза, амілаза, білірубін, трансамінази, залишковий азот, сечовина, креатинін крові, молочна кислота, молекули середньої маси, коагулограма, білок і його фракції, КЩС), в) загальний аналіз сечі, добовий діурез. 2. Рентгенологічне: а) високе стояння діафрагми, обмеження рухливості її, б) чаші Клойбер. 3. Інструментальне дослідження: а) лапароцентез з бактеріологічним дослідженням випоту і на наявність ферментів підшлункової залози, б) лапароскопія. 4. Бактеріологічне дослідження випоту з черевної порожнини з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків.

Диференціальний діагноз

Проводиться з гострим панкреатитом, непрохідності кишечнику, холецистит, печінкової колькою, ниркової колькою, заочеревинній гематомою, гінекологічними захворюваннями, початковою стадією пневмонії.

Клінічний діагноз

В ньому повинні бути відбиті: а) діагноз захворювання, що привів до перитоніту, б) вид перитоніту, поширеність, в) характер випоту (гнійний, геморагічний і т. д.), г) стадія течії.

Лікування

1) Термінова госпіталізація в хірургічне відділення і можливо більш рання операція після мінімальної передопераційної підготовки (випорожнення шлунка зондом, дезінтоксикаційна, інфузійна терапія, серцеві засоби).

2) Вид знеболювання (комбінований наркоз з ШВЛ, рідко - місцеве).

3) Протокол операції.

4) Обгрунтування тактики подальшого лікування (консервативне, планована лапаросанація, лапаростомія, абдомінальний лаваж).

5) Ведення післяопераційного періоду: а) положення хворого в ліжку (Фовлеровское); б) місцева гіпотермія (лід на живіт); в) антибіотики (вибір, спосіб введення - в черевну порожнину, внутрішньовенно, внутрішньом'язово, в пупкову вену, в аорту, в чревного стовбур, в артерії черевної порожнини); г) дезінтоксикаційна терапія, включаючи методи екстракорпоральної детоксикації; д) боротьба з парезом кишечника; е) серцеві засоби; ж) профілактика легеневих ускладнень; з) вітамінотерапія; и) інгібітори протеолізу, протизапальні засобу; к) боротьба з нирковою недостатністю (форсований діурез); л) засоби, що підвищують загальну реактивність організму; м) парентеральне харчування, дієта; н) післяопераційний перебіг (час заміни та видалення дренажів, зняття швів, характер загоєння операційної рани).

6) Час виписки, рекомендації при виписці, термін непрацездатності.

IV. Контрольні питання

Як підрозділяються перитоніти за поширеністю процесу?

Що можна вважати відмежовані перитонітом?

Скільки областей черевної порожнини уражається при місцевому перитоніті?

Що характерно для клініки перитоніту?

Які фази перитоніту ви знаєте?

Які симптоми виявляються при огляді хворих з перитонітом?

Яким показанням до операції є тотальний перитоніт?

Яку терапію необхідно призначити хворому з гнійним перитонітом у ранньому післяопераційному періоді?

Яким способом розкривають міжкишкових абсцес?

Які перитоніти зустрічаються найбільш часто в хіруріі?

Перерахуйте основні етапи операції при поширеному перитоніті.

Як протікає гострий перитоніт у дітей?

Як здійснюється вибір антибактеріальної терапії при важких формах перитоніту у ранньому післяопераційному періоді?

Як розкривають тазовий абсцес?

Перерахуйте причини вторинних перитонітом.

Як перитоніт класифікують за характером випоту?

Скільки областей черевної порожнини уражається при поширеному перитоніті?

Скільки областей черевної порожнини уражається при тотальному перитоніті?

Які симптоми характерні для перитоніту?

Які скарги хворих з гострим перитонітом?

Які заходи необхідні під час операції з приводу перитоніту?

Які антибактеріальні препарати краще застосувати у хворого з гострим перитонітом аппендікулярной природи?

Які методи детоксикації можна застосувати у хворого з тотальним перитонітом?

Якими способами розкривають поддіафрагмальний абсцес?

Який з абсцесом черевної порожнини є найбільш сприятливим у плані діагностики та лікування?

Що впливає на результати мікробіологічних досліджень при перитоніті?

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/