Захворювання підшлункової залози (панкреатит)

I. Питання, які необхідно вивчити

Анатомія і фізіологія підшлункової залози.

Поняття гострого панкреатиту, частота, статеві та вікові собенності.

етіологічні фактори в розвитку гострого панкреатиту (ЖКБ, жовчна гіпертезія, застійні явища у верхньому відділі жедудочно-кишкового тракту, що обумовлюють дуоденальний рефлюкс, метаболічні порушення, судинні, токсичні та інфекційні фактори, травми, алергія, вагітність і пологи, нераціональне харчування, зловживання алкоголем).

Патогенез гострого панкреатиту, "тріпсіновая" і "ліпазная" стадії захворювання.

Патологоанатомічні зміни і форми гострого панкреатиту.

Характер больового синдрому при гострому панкреатиті.

Диспептичні явища при гострому панкреатиті.

Загальні явища при гострому панкреатиті: характер шкірних покривів (желтушность, с-м Мондоро), стан мови, температура тіла, пульс та артеріальний тиск, психосоматичні розлади (делірій), гостра печінково-ниркова недостатність, колапс. Картина живота - симптоми Бонда, Керте, Каменчік, Воскресенського, Кулена, Грей-Тернера, перитонеальні симптоми. Дані перкусії та аускультації.

Додаткові дослідження при гострому панкреатиті: а) клінічні дослідження крові та сечі, б) біохімічні-амілаза, трансамінази, білірубін, цукор, протромбін, кальцій, хлориди, залишковий азот і сечовина крові, в) амілаза сечі, уробіліну, білірубін в сечі г) рентгенологічні - тінь підшлункової залози, випіт в плевральних синусах, д) ультразвукове дослідження підшлункової залози і жовчного міхура, е) фіброгастроскоп - непрямі ознаки панкреатиту, ж) лапароскопія - плями стеатонекроза, желтушность і набряклість тканин, наявність випоту, його характер (взяти для дослідження на амілазу).

Диференціальний діагноз.

Комплексне консервативне лікування.

Поняття про "закритому" метод хірургічного лікування.

Ускладнення та наслідки гострого панкреатиту.

Этиопатогенез і патанатомічеекіе форми хронічного панкреатиту.

Клініка хронічного панкреатиту і кіст підшлункової залози.

Консервативне та оперативне лікування його.

Клінічна картина в залежності від локалізації і диференціальна діагностика.

II. Література

Лекція по курсу факультетської хірургії.

Савельєв В.С. (ред.) Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини .- Москва, 1976.

Хірургічні хвороби. Підручник під ред. М.І. Кузина .- Москва, 1986.

Хірургія. Керівництво для лікарів і студентів (переклад з англійської) .- Під ред. Савельєва В.С., Москва, 1998.

Чаплинський В. В., Гнатишак В.В. Гострий панкреатит .- Москва, 1972.

Шалімов А. А. Хвороби підшлункової залози і їх хи-рургіческое лікування .- Москва, 1970.

Шелагуров А. А. Панкреатити .- Москва, 1967.

Шелагуров А. А. Хвороби підшлункової залози .- Москва, 1970.

III. Особливості обстеження хворого із захворюваннями підшлункової залози

Опитування

а) Болі: а) їх характер (гострі, тупі, постійні, приступообразні), б) локалізація (ліве підребер'ї, епігастральній ділянці, оперізуючі), в) іррадіація (в спину, ліву лопатку, ліве плече, різні відділи живота, в область серця). б) Блювота (неприборкана, багаторазова), характер блювотних мас (їжею, жовчю), приносить чи не приносить полегшення. в) Нудота (постійна, непостійна). г) Розлади стільця (неотхожденіе газів, пронос, запор). д) Озноб, підвищення або пониження температури. ж) Давність захворювання та його протягом (нападоподібне або поступово прогресуюче), частота загостренні захворювання, їх прояви, стан в межпріступний період. Чи була жовтяниця, її тривалість, інтенсивність, зв'язок з больовим нападом. Результати проведених раніше досліджень, операцій. з) Дата та години початку останнього загострення і його причина (порушення в харчуванні, прийом алкоголю, фізична навантаження, нервово-психічна травма, перенесені захворювання, вагітність, пологи). и) Перенесені раніше захворювання та інтоксикації (хвороба Боткіна, харчові отруєння, гострий і хронічний гастрит, виразкова хвороба, холецистит, алкоголізм і т. п.).

Об'єктивне дослідження

1. Загальні дані: ступінь тяжкості стану хворого (дуже важкий, важкий, середньої тяжкості, задовільний, колаптоїдний), поведінка (спокійне, неспокійний, стогне від болю), положення в ліжку (вимушене, сидячи, на спині, на боці), тип статури і вгодованості, ріст, вага, стан шкірних покривів: желтушность, блідість, акроціаноз, синюшно-фіолетові плями на обличчі (симптом Мондоро), тургор шкіри, вологість, иктеричность склер, температура тіла (зниження, підвищення), стан серцево-судинної системи (зниження артеріального тиску, тахікардія) і легень (наявність випоту і перикарді, плевральних порожнинах), мова (наліт, вологість).

2. Дослідження органів черевної порожнини:

огляд: форма, ступінь участі в акті дихання, синюшно-червоні плями в області пупка, (с-м Кулена), на бічних поверхнях (с-м Грей-Тернера), здуття в області поперечної ободової кишки (з-м Бонда).

пальпація: а) хворобливість-під мечовидним відростком (с-м Каменчік), між мечовидним відростком і пупком (с-м Керта), у лівому реберно-хребетному куті (з-м Мейо-Робсона); б) напруження черевних м'язів (локалізація, ступінь виразності); в) симптоми подразнення очеревини - захисне напруження м'язів, Щоткіна-Блюмберга, Менделя (їх локалізація і ступінь виразності); г) помилкове зникнення пульсації черевної аорти (с-м Воскресенського); д) пальпація печінки (її межі, характер краю, поверхнею, консистенція, болючість); е) ознаки запалення жовчного міхура; ж) симптоми, характерні для інших гострих захворювань органів черевної порожнини.

перкусія: а) виражений тимпаніт у верхній половині живота, над поперечної ободової кишкою - симптом Бонда, зменшення зони печінкової тупості; б) розміри печінки по Курлову; в) притуплення в пологих місцях.

аускультація: перистальтичні шуми, ступінь їх вираженості, "мовчить живіт".

Додаткові дослідження

1. Лабораторні дослідження: а) крові - загальний аналіз (лейкоцитоз, формула-зсув вліво, збільшення ШОЕ, високий гематокрит), біохімічний - амілаза, трансамінази, лужна фосфатаза, білірубін, протромбін, цукор, кальцій, хлориди, залишковий азот і сечовина; б) сечі - загальний аналіз, добовий діурез, вміст амілази, білірубіну, уробіліну; в) калу - загальний аналіз (неперетравлені м'язові волокна, багато жирних кислот, нейтральні жири (мало милов - жирової кал), при жовтяниці - на стеркобіліі; г) перитонеальний випіт -- на ферменти, бактеріологічне дослідження; д) дуоденального вмісту - на ферментативну активність (при хронічному перебігу).

2. Рентгенологічне дослідження: а) тінь підшлункової залози, б) випіт в плевральних синусах, перикарді, в) рентгенографія шлунка і дванадцятипалої кишки - стан підкови дванадцятипалої кишки; д) контрастна холангіографія і ретроградна панкреато-холангіографія (РПХГ) - при хронічному течії.

3. Інструментальне дослідження: а) УЗД підшлункової жлези та жовчних шляхів; б) ретроградна панкреато-холангіографія; в) лапароскопія (діагностична та лікувальна); г) ангіографія.

Диференціальна діагностика

При гострому панкреатиті з а) проривної виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, б) гострим холециститом, в) гострим апендицитом, г) гострим гастритом, д) харчової інтоксикацією, е) гострої кишкової непрохідності, ж) тромбозом мезентеріальних судин, з) гострим пієлонефритом, и) стенокардією та інфарктом міокарда.

При хронічному - з виразковою хворобою, гастритом, хронічним холециститом, гепатит, коліт, рак і кістами підшлункової залози, рак шлунка і ободової кишки, порушенням мзентеріального кровообігу, остеохондроз грудного відділу хребта.

Клінічний діагноз

Повинні бути відбиті: а) форма гострого або хронічного панкреатиту, б) поєднане ураження жовчних шляхів (холецисто-панкреатит, ЖКБ), в) наявність ускладнень (перитоніт, плеврит, механічна жовтяниця.

Лікування при гострому панкреатиті.

1) Консервативне лікування: а) пригнічення ферментативної активності (місцева гіпотермія - лід на область епігастрію, введення інгібіторів, спазмолітиків, епсілонамінокапро-нової кислоти, голод, аспірація шлункового вмісту), б) купірування больового синдрому (введення знеболюючих, 0,25%-ний розчин новокаїну по 150-200 мл внутрішньовенно, двостороння паранефральній новокаїнова блокада з антибіотиками), в) дієта (голод перші 5 - 6 днів, потім панкреатичний стіл), г) протизапальна терапія (антибіотиками), д) дезінтоксикаційна терапія (введення рідини внутрішньовенно, гемодез, реополіглюкін, переливання плазми), е) введення антикоагулянтів, десенсибілізуючу і серцевих засобів.

2) Показання до оперативного лікування (розлитої перитоніт, ускладнений панкреатит, безуспішність консервативної терапії, ураження жовчовивідної системи) і характер оперативного втручання (підведення антибіотиків та інгібіторів під капсулу підшлункової залози, дренування черевної порожнини та малої сальникове сумки, декомпресія жовчних шляхів, резекція хвоста, тіла підшлункової залози, введення інгібіторів в чревного артерію, перитонеальний діаліз, повторні лапаросанаціі при перитоніті, флегмоні заочеревинній клітковини, дренування загального лімфатичного протоку - у разі тяжкого панкреатиту). Повторні лапаросанаціі при перитоніті, флегмоні заочеревинній клітковини.

3) Ведення післяопераційного періоду: а) (див. консервативну терапію), б) боротьба з парезом кишечника, в) боротьба з легеневими ускладненнями, г) боротьба з серцево-судинною недостатністю, д) боротьба з печінково-ниркової недостатністю (форсований діурез), е) постійне промивання, зміна і витяг дренажів, ж) зняття швів.

При хронічному панкреатиті (консервативне і оперативне)

Післяопераційний протягом, що мали місце ускладнений-ня. Час виписки хворого, режим харчування після виписки, ступінь і терміни втрати працездатності.

IV. Контрольні питання

Які симптоми характерні для гострого панкреатиту?

Які фактори можуть спровокувати розвиток гострого панкреатиту?

Що характерно для клінічної картини важкого гострого панкреатиту?

З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз при гострому панкреатиті?

Що відноситься до ускладнень гострого панкреатиту?

Яка клінічна картина гострого панкреатиту?

Які з ускладнень гострого панкреатиту є показанням до операції?

Які заходи необхідні при консервативному лікуванні гострого панкреатиту?

При яких захворюваннях зустрічається симптом Курвуазьє?

Які ферменти продукуються ендокринною апаратом підшлункової залози?

Які ферменти продукуються екзокринний апаратом підшлункової залози?

Які зміни в біохімічному аналізі крові характерні для гострого панкреатиту?

Яка медикаментозна терапія гострого панкреатиту?

Які процеси лежать в основі патогенезу гострого панкреатиту?

Які судинні симптоми характерні для важких форм гострого панкреатиту?

Які скарги характерні для хворих на гострий панкреатит?

Які лапароскопічні ознаки найбільш ймовірні для хворого з панкреонекроз?

Яка тактика ведення хворого з гострим панкреатитом?

Перерахуйте ускладнення гострого панкреатиту.

Що характерно для клінічної картини гнійного панкреонекрозу?

Які заходи мають бути виконані під час операції з приводу панкреонекрозу?

Назвіть найбільш часті причини гострого панкреатиту?

Що можна побачити за оглядової Ro-скопії грудної клітки у хворого з гострим панкреатитом?

Чим обумовлені шок і колапс при гострому деструктивному панкреатиті?

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/