Ускладнення гриж живота

(обмеження, невправімость, копростаз, запалення)

I. Ущемлені грижі

Утиск є найважчим ускладненням гриж, спостерігається у 3-15% хворих з грижами. В останні роки відзначається деяке збільшення частоти у зв'язку з подовженням тривалості життя - понад 60% хворих - старше 60 років (Петрівський). Обмеження - це раптове здавлення грижового вмісту в грижового воротах, або рубцево зміненої шийці грижового мішка з подальшим порушенням харчування ущемленої органу. Розрізняють еластичне обмеження - внаслідок раптового скорочення черевних м'язів і калові обмеження - при вступі рясному кишкового вмісту в петлю, що лежить в грижового мішку. Крім того, виділяють пристінкові обмеження (Ріхтеровское) - тиск на частини стінки кишки, протилежній брижі, у невеликих за розміром грижового воротах (часто при стегнових грижах або у внутрішньому кільці при косих пахових) і ретроградний обмеження - тиск на проміжній петлі, що лежить в черевній порожнині, і не видимої в грижового мішку - може супроводжуватися некрозом петлі в черевній порожнини (при цьому в грижового мішку визначається 2 і більше петель кишки). Найчастіше всього ущемляється кишкова петля, потім - сальник, при цьому ступінь наступаючих змін в обмеженні органі залежить від терміну утиску і ступеня здавлення.

патанатомією

На місці здавлення кишки грижового воротами утворюються странгуляціонние борозни у що приводить і відводить кінця кишки, що займають три чверті кола кишкової стінки. Тут стінка кишки страждає особливо сильно, потім (за ступенем порушення кровообігу) слід центральний відділ кишки, що знаходиться в грижового мішку, потім приводить і відводить петлі. Порушення харчування кишкової стінки настає як наслідок безпосереднього тиску на стінку кишки, так і в результаті венозного застою з подальшим набряком, крововиливами і пропотеваніем рідини як у просвіт кишки, так і в грижового мішок (грижового вода). Грижового вода спочатку стерильна, потім приймає геморагічний характер, потім інфікується. Наростаюче здавлення судин брижі і наступний тромбоз їх приводить в кінцевому рахунку до некрозу. Змертвіння кишки значніше виражено з боку слизової оболонки, тому що судини проходять в підслизовому шарі; сероза пошкоджується значно менше і зовнішні зміни стінки кишки не відповідають внутрішнім. У що приводить коліні зміни з боку слизової оболонки можуть тягнутися на 25-30 см вище, ніж по серозе, в відводить-на 12-15 см нижче. Змертвіння кишки в грижового мішку тягне за собою грижового флегмону, потім каловий перитоніт. Обмеження сальника-менш небезпечно, але може ускладнюватися тромбозом і емболією судин з наступним некрозом.

Клінічна картина

Сильні болі в області грижового випинання, аж до шоку; рідко болю незначні.

Невправімость, настала раптово.

Збільшення в розмірах грижового випинання і різка напруженість його за рахунок наявності грижового води (відсутня за Ріхтеровском обмеження).

Зникнення симптому "кашльового поштовху".

Симптоми непрохідності кишечника - блювота, що переходить в калових, неотхожденіе газів і калу, здуття живота (відсутні при Ріхтеровском обмеження, а також при ущемлення сальника).

Загальні симптоми - блідість, ціаноз, похолодання кінцівок сухий язик, малий частий пульс.

Місцево - В запущених випадках запальні явища в області грижового мішка -- грижового флегмона.

Диференціальний діагноз проводиться з невправімой грижею, запаленням грижі, копростазом, грижового апендицитом, пахових лімфаденітом, гострим орхоепідідімітом, непрохідності кишечнику іншого генезу, перитонітом, панкреонекроз. Діагностичні помилки спостерігаються від 3,5 до 18% випадків; при встановленні локалізації - стегнова або пахова-до 30%.

Вирішальне значення необхідно надавати анамнезу. Обов'язковий огляд усіх можливих грижового воріт при гострих захворюваннях черевної порожнини. "При непрохідності кишок слід перш за все дослідити грижового ворота і шукати обмеженні гриж "(Мондоро).

Лікування

Завжди оперативне, якомога раніше після утиску. Через 3-і доби після утиску летальність зростає в 10 разів. Навіть при своєчасної операції смертельні випадки спостерігаються в даний час в 2,5% і більше. Операція -- усунення обмеження, при некрозі - резекція зміненої кишки з подальшим видаленням грижі і пластикою.

Особливості операції:

що ущемляє кільце не розсікається до розкриття грижового мішка, огляду і фіксації ущемлених органів. Ущемляє кільце при стегнових грижах розсікається досередини.

Обережність при розтині кільця, щоб уникнути пошкодження ущемлений-них органів і судин черевної стінки.

Пам'ятати про можливе інфікуванні "грижового води" - обкладення серветками, відсмоктування, посів.

обережністю при вправленні кишкових петель (проводиться після введення новокаїну в брижі).

При наявності видимих змін кишки-обкладення серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином на 5-10 хвилин. Прізнкі життєздатності кишки: а/відновлення нормальної забарвлення і тонусу. б/блиск і гладкість оерози, в/наявність перистальтики, г/наявність пульсації судин брижі.

При наявності декількох петель в мішку - пам'ятати про можливість ретроградного утиску.

Резекне кишки проводиться в межах здорових тканин, з видалений-ням не менше 40 см незміненій приводить і і 15-20 см відводить кишки, краще, "кінець у кінець ", які розпочинають хірургам можна і" бік в бік ". При вкрай важкому стані хворих накладаються кишкові нориці, у особливо важких хворих некротизованих петля виводиться назовні без резекції її. Методи пластики застосовуються найпростіші, малотравматичні.

При грижового флегмоні проводиться серединна лапаротомія з резекцією кишки з боку черевної порожнини, потім повертаються до грижі і проводять висічення ущемленої частині кишки одним блоком. з обов'язковим дренуванням черевної порожнини. Пластика дефекту в цих випадках не проводиться.

Летальність : При операції в першу добу 2,9%, у другому-7%, після двох-31,3% (інститут Скліфосовського). Ускладнення-перитоніт, легеневі ускладнення, емболії і тромбози, пізні кровотечі.

Консервативне лікування - (як виключення!) припустимо тільки в перші 2 години після утиску і тільки у особливо важко хворих у стані серцевої декомпенсації, при інфаркті міокарда, тяжких легеневих захворюваннях, неоперабільних злоякісних пухлинах та інших, а також в ослаблених недоношених немовлят дітей.

Воно включає:

спорожнення сечового міхура і кишечника,

теплу ванну, грілку,

піднесений положення таза,

ін'єкції атропіну,

очисні клізми теплою водою,

розпорошення Хлоретилу,

кілька глибоких вдихів,

дуже обережне ручне вправлення.

Після вправляння обов'язковий палацовий контроль грижового каналу з визначенням "кашльового поштовху". При мимовільному вправленні - спостереження в стаціонарі з наступним плановим видаленням грижі. При найменшому погіршенні стану - термінова операція.

Профілактика - Диспансерний метод активного виявлення гриженосітелей, своєчасна планова операція, санітарно-просвітницька робота серед лікарів загального профілю та населення про необхідність оперативного лікування гриж.

II. Копростаз

Копростаз - Каловий застій у грижового мішку, спостерігається в осіб з атонією кишечника, частіше при великих невправімих грижах, в старечому віці.

Особливості клініки: на відміну від утисків наростання болів і збільшення випинання поступове, хворобливість і напруга випинання незначні, феномен кашльового поштовху збережений. Картина часткової непрохідності кишечника. Загальна стан страждає мало.

Лікування: вправлення (при вправімих грижах), високі клізми, пузир з льодом. Дача проносних протипоказана! Операція бажана після ліквідації копростаза через кілька днів, але при безуспішності консервативних заходів -- термінова операція.

III. Запалення

Запалення - Починається найчастіше вдруге, з грижового вмісту - грижового апендицит, запалення придатків матки і т.д., рідше - з боку грижового мішка або шкіри (при екземі, при користуванні бандажем. Запалення частіше серозне, серозно-фібринозне, іноді гнійне або гнильний, при туберкульозі -- хронічне.

Особливості клініки. Початок гострий, біль, підвищення температури, місцево - гіперемія, набряк, аж до флегмони. Лікування - оперативне (нерідко в основі лежить утиск, частіше пристінкові).

IV. Невправімие грижі

Невправімая грижа - хронічно перебігає ускладнення - результат освіти зрощень грижового вмісту з грижового мішком, особливо в області шийки, при постійної травмі у момент виходженні нутрощів, при користуванні бандажем.

Особливості клініки. На відміну від утиску невправімость протікає при відсутності або невеликих болях, відсутності напруженості грижового випинання, явищ непрохідності кишечника. Може ускладнюватися копростазом, часткової непрохідності кишечнику. Невправімие грижі часто супроводжуються диспептичні явища, частіше обмежуються. Лікування. Видаленням грижі проводиться в плановому порядку, при підозрі на ущемлення - термінова операція.

* * *

Ковзні грижі - не є ускладненням, але відрізняються анатомічними особливостями, які повинні враховуватися при виконанні операції. Спостерігаються в 2,6-4,6% випадків. Найчастіше бувають паховими (в 7 разів частіше), ніж стегновими. "Соскользнувшімі органами", що утворюють одну зі стінок грижового мішка, зазвичай є сліпа кишка (при косих), або сечовий міхур (при прямих і стегнових грижах).

Особливості клініки. Клінічно можуть відрізнятися лише явищами дизурії при залученні в процес сечового міхура; можуть бути виявлені за допомогою рентгенографії товстого кишечника з його контрастуванням або сечового міхура з контрастом, а також при цистоскопії при вийшла грижі. Зазвичай діагностують лише під час операції.

Особливості оперативного лікування: обережністю при виділенні грижового мішка, уважний огляд його - при ковзної грижі стінка товста, непрозорий-ва, стінка сечового міхура вкрита венами. Розтин грижового мішка повинне проводитися в його тонкої частини, де стінкою є паріеталь-ва очеревина. Ушивання в області шийки мішка провадиться або послепредварітельной отсепаровкі очеревини від органу з наступною перітонізаціей дефекту, або нижче органу, шляхом накладення кісетного шва зсередини, не захоплюючи стінки органу. При обмеженні і некрозі сліпої кишки - серединна лапаротомія з правобічної геміколектомії при обмеженні сечового міхура з некрозом стінки - резекція сечового міхура з дренуванням околопузирного простору і тривалої катерізаціей сечового міхура.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/