гіперфункція наднирників
Синдром Іценко-Кушинга
Надмірна
продукція адренокортікальних гормонів викликає різні клінічні синдроми.
Однак найбільш звичайною причиною надлишку глюкокортикоїдів є призначення
лікарських препаратів. Надмірна секреція кортизолу надниркових залоз (хвороба
Іценко-Кушинга) зазвичай обумовлена двосторонньої гіперплазією наднирників,
вторинної до гіперсекреції АКТГ передньою часткою гіпофіза (мікро - або
макроаденоми) або продукування АКТГ неендокріннимі пухлинами (дрібноклітинний
карциномою легені, медулярної карциномою щитовидної залози, пухлиною тимуса,
підшлункової залози, яєчників). Приблизно в 25% випадків виявляють
новоутворення надниркових залоз, половина з них має злоякісний характер.
Надлишок
глюкокортикоїдів викликає м'язову слабкість, шкірні стриї, підшкірні
крововиливи і сприяє гіпотрофії м'язів та жирових відкладень на обличчі
(місяцеподібне особа), в межлопаточних областях ( «горб буйвола») і мезентеріальні
ложі (ожиріння тулуба). Типові артеріальна гіпертензія, цукровий діабет і
емоційні розлади. Підвищений вміст кортизолу в плазмі крові, а
також концентрація в сечі 17гідроксікортікостероідов. Гіпокаліємія,
гіпохлоремія і метаболічний алкалоз надзвичайно виражені, особливо при
ектопічної продукції АКТГ.
Діагноз
хвороби Іценко-Кушинга вимагає докази збільшення продукції кортизолу та
недостатньою супресії секреції кортизолу за допомогою дексаметазону (див. табл.
1462). Адекватним скрінінгтестом є дексаметазоновая проба, яку
проводять протягом ночі, або визначення вмісту вільної фракції кортизолу
в сечі. Діагноз безсумнівний при недостатності супресії кортизолу в сечі менше
30 мкг на день або кортизолу плазми крові менше 5 мг/дл, після прийому 0,5 мг
дексаметазону кожні 6 годин протягом 48 ч. Коли діагноз встановлено, подальші
дослідження спрямовані на визначення причини захворювання (див. табл. 1462).
Виявлення низького рівня АКТГ у плазмі крові - ознака аденоми або карциноми
наднирника, а значна концентрація АКТГ у плазмі крові і (або)
недостатність супресії наднирників високою дозою дексаметазону говорить у
користь АКТГпродуцірующей пухлини (гіпофізарної або ектопічної). Скануюча
КТ черепа застосовується для диференціації гіпофізарного джерела АКТГ від
ектопічеського.
Хірургічне
лікування пухлини надниркових залоз вимагає видалення пухлини і глюкокортикоїдної
терапії в післяопераційному періоді. Транссфеноідальная хірургія ефективна при
гіперсекреції гіпофіза (див. гл. 146). При метастатичної адренокортікальной
карциномі застосовують мітотан в дозах, які поступово підвищуються до 810 г на добу в 34
прийому. Зменшення маси карциноми легені може викликати ремісію ектопічної
хвороби Кушинга.
Пухлини
наднирників звичайно виявляють за допомогою абдомінальної КТ або МРТ. Першим
кроком у вивченні таких пухлин є визначення функціонального статусу.
Близько 90% - це не функціонуючі освіти. Карциноми складають менше 1%
від усіх доброякісних аденом надниркових залоз. При нефункціонірующіх аденомах
діаметром від 3 см і у всіх випадках функціонують аденом показано оперативне
лікування. Якщо від хірургічного втручання утримуються, сканування
повторюють кожні 36 міс.
гіперальдостеронізм
Страх
гіперсекрецією надпочечниками минералокортикоида альдостерону. Первинний
альдостеронізм відображає ураження надниркових залоз, а походження вторинного з
ними не пов'язано. У більшості хворих на первинний гіперальдостеронізмом виявляють
головні болі і м'яку діастолічну гіпертензію. Характерні значна
гіпокаліємія та гіпернатріємія, обумовлена як затримкою Na, так і втратою
води за поліурії (порушення концентрації сечі). Метаболічний алкалоз і
підвищення НСО3 ~ в сироватці крові викликані проникнення іонів водню усередину
клітин та виділення його з сечею. На ЕКГ - ознаки недостатності К в тканинах
(зубці U, аритмія, екстрасистолія). Критерії діагнозу: 1) диастолическая
гіпертензія з незрозумілою гіпокаліємією; 2) гіпосекреція реніну (про неї судять
за низької активності реніну в плазмі крові), яка не підвищується адекватно
при зниженні ОЦК (ортостаз, гіпонатріємія) і 3) гіперсекреція альдостерону, не
знижується, при підвищенні ОЦК (сольова навантаження). Абдомінальна комп'ютерна
томографія і (або) МРТ, а також черезшкірна трансфеморальная двостороння
катетеризація надниркових вени, з одночасною флебографія надниркових залоз,
можуть сприяти виявленню аденоми. У хворих з аденомою наднирника
ефективний оперативний метод лікування. Обмеження натрію і спіронолактон
(25-100 мг на добу) призначають хворим з двостороннім гіперплазією наднирників.
Вторинний гіперальдостеронізм викликаний підвищенням активності реніну плазми (АРП)
(табл. 1491).
Рідше
у хворих з гіпокаліємічний алкалозом та артеріальною гіпертензією
виявляють дезоксикортикостерону - секретирующие аденоми. У таких хворих АРП
знижена і нормально або знижений зміст альдостерону.
Синдроми надлишку андрогенів надниркових залоз
Синдроми,
характеризуються надлишком андрогенів, джерелом яких є сітчаста
зона кори наднирника, обумовлені гіперпродукцією дегидроэпиандростерона
(ДЕА) і андростендіону. Клінічні прояви у жінок включають гірсутизм,
олігоменореї, акне і вірилізацію. Ці синдроми можуть з'явитися результатами
гіперплазії, аденоми або карциноми.
Уроджена
гіперплазія наднирників обумовлена різними ферментними дефектами
метаболізму стероїдних гормонів, передається по аутосомнорецессівному типу як
спадкова особливість. Найчастіше зустрічається дефіцит С21 гідроксилази, провідний
до вірілізації молодих жінок і недостатності кортизолу, з наявністю або
відсутністю тенденції до втрати солі. Результатом дефіциту інших ферментів
можуть бути різні фенотипічні прояви.
Таблиця
1491 Причини вторинного гіперальдостеронізму
Нормотензівние
стану
А.
Вагітність
Б.
Терапія діуретінамі
Гіпертензивний
стану
А.
Первинний ренінізм (ренінсекретірующіе пухлини)
Б.
Вторинний ренінізм
1.
Стеноз ниркової артерії (атеросклеротичний, фібромишечний тип)
2.
Артеріолярний нефросклероз (злоякісна АГ)
3.
Прискорена АГ
В.
Терапія діуретиками
Синдром
Бартеру набряклі синдроми
А.
Цироз печінки
Б.
Нефротичний синдром
Таблиця
1492 Причини гірсутизму у жінок
Сімейний
Ідіопатичний
яєчниковий
А.
Полікістозних яєчники, гілюсноклеточная гіперплазія
Б.
Арренобластома, гілюсноклеточная
наднирковозалозної
А.
Вроджена гіперплазія надниркових залоз
Б.
Придбана гіперплазія надниркових залоз (синдром Кушинга)
В.
Вірілізірующая карцинома або аденома
Джерело:
Williams L. H., Dluhy R. G.: HPIM13, р. 1969.
Діагноз
припускають у грудних дітей, що відстають у розвитку, особливо, в поєднанні з
втратою солі або аномалією статевих органів. Лікування - щоденний прийом
ггреднізона 57,5 мг, іноді з флюдрокортізоном. Пізня гіперплазія наднирників
(часткова недостатність С21 гідроксилази) характеризується високою
концентрацією 17кетостероідов в сечі і ДЕА сульфату в плазмі крові. Діагноз
припускають при наявності високого базального рівня 17гідроксіпрогестерона або
підвищення рівня 17гідроксіпрогестерона після стимуляції АКТГ (14 год інфузія).
Терапія полягає в щоденному прийомі глюкокортикоїдів (преднізон 2,55 мг на
ніч). Лікування при аденомі і карциномі див. вище. Гірсутизм у жінок частіше має
ідіопатичний генез. Диференціальний діагноз представлений в табл. 1492, а
діагностика - в табл. 1493.
Гіпофункція наднирників
Хвороба Аддісона
Розвивається,
коли> 90% тканини наднирників зруйновано хірургічним шляхом,
туберкульозним процесом, гістоплазмоз, кокцидіоїдомікоз, криптококоз або
аутоімунними механізмами. Двосторонні метастази пухлин, амілоїдоз і
саркоїдоз відносяться до рідкісних причин.
Клінічні
прояви включають стомлюваність, слабкість, втрата апетиту, нудоту і блювоту,
пігментацію шкіри і слизових оболонок, артеріальну гіпотензію і, періодично,
гіпоглікемію. Рутинні лабораторні показники можуть бути нормальні або
характеризуються зниженням вмісту Na, C1 і НСО3 ~ в сироватці крові при
підвищення вмісту К. Виснаження обсягу позаклітинної рідини підсилює
артеріальну гіпотензію.
Діагностика
вимагає визначення здатності надниркових залоз продукувати стероїди. Швидким
скрінінгтестом є внутрішньовенне введення 25 ОД АКТГ (кортикотропіну) з
визначенням рівня кортизолу в плазмі крові в базальних умовах і через 30
хв, і 60 хв після введення препарату. Приріст менше 70 мкг/л від вихідного
говорить на користь недостатності надниркових залоз. Для диференціальної
діагностики первинної та вторинної недостатності надниркових залоз вводять
кортикотропін зі швидкістю 2 ОД/ч протягом 24 ч. У здорових екскреція
17гідроксістероідов підвищується до 25 мг, а рівень кортизолу в плазмі крові
зростає і становить понад 400 мкг/л. При вторинної недостатності максимальне
підвищення рівня 17гідроксістероідов в сечі становить 320 мг на добу, а концентрація
кортизолу в плазмі крові варіює в межах 100400 мкг/л. При первинному
захворюванні спостерігають менш значні реакції.
Лікування
- Гідрокортизон, у період стресу вихідна дозування - 100-200 мг на добу, при
тривалої замісної терапії поступово знижується до 1537,5 мг на добу. З цією
ж метою застосовують флюдрокортізон (0,1 мг на добу). У невідкладних випадках використовують
болюс гідрокортизону (100 мг внутрішньовенно) з подальшим продовженням інфузії по
10 мг/г.
Гіпоальдостеронізм
Ізольована
недостатність альдостерону, що поєднується з нормальною продукцією кортизолу,
яка з'являється з гіпоренінізмом, як спадковий дефект біосинтезу, в
післяопераційний період, після видалення альдостеронсекретірующіх аденом, при
тривалому застосуванні гепарину або гепаріноідов, при претектальном захворюванні
нервової системи і важкої постуральної гіпотензії. У більшості хворих
є незрозуміла гіперкаліємія, часто загострюється в результаті
обмеження солі.
Гіпоренінний
Гіпоальдостеронізм частіше зустрічають у дорослих з легкої нирковою недостатністю
і на цукровий діабет в поєднанні з гіперкаліємії та метаболічним ацидозом.
Щоденний прийом флюдрокортізона (0,10,2 мг) відновлює електролітний
баланс при адекватному споживанні солі. Деякі хворі потребують більш
високих дозах для корекції гіперкаліємії.
Клінічне
застосування глюкокортикоїдів
Глюкокортикоїди
- Фармакологічні препарати, що застосовуються при різних захворюваннях.
Замісна терапія показана хворим з хворобою Аддісона (гідрокортизон
1537,5 мг на добу). Стероїди застосовують також при ревматологічних (РА, ВКВ,
васкуліти, скроневий артериит), гематологічних (гемолітична анемія,
лейкози), неврологічних (набряк мозку) і пульмональних захворюваннях (саркоїдоз,
ХОЗЛ) і ендокринної патології (гіперкальціємія). Навіть такий невеликий
кількість, як 10 мг преднізону на день протягом 3 тижнів, може викликати
супресію наднирників тривалістю до 1 року. Стрес підсилює
надниркових криз у таких хворих, навіть через місяці після застосування
глюкокортикоїдів, такі хворі повинні мати при собі відповідну
інформацію для екстремальних випадків. «Стресові дози» глюкокортикоїдів
еквівалентні 80160 мг гідрокортизону в день. Тривала терапія
глюкокортикоїдами у фармакологічних дозах веде до збільшення маси тіла,
артеріальної гіпертензії, «кушингоїдні» зміни особи, цукровому діабету,
остеопорозу, міопатії, підвищення внутрішньоочного тиску, ішемічному некрозу
кісток, інфекції, гіперхолестеринемії, гіперліпопротеідеміі IV типу та іншим
ефектів. Дози. Найбільш поширених глюкокортикоїдів представлені в табл.
1494.
Таблиця
1494 Препарати глюкокортикоїдів
Назва
Відносна активність
глюкокортикоидная
мінералокортикоїдної
Еквівалентна доза
Препарати короткого
дії
Гідрокортизон (кортизолу)
1,0
1,0
20,0
Кортизон
0,8
0,8
25,0
Препарати середньої
тривалості дії
преднізон
4,0
0,8
5,0
Метилпреднізолон
5,0
0,5
4,0
Тріамсінолон
5,0
0
4,0
Препарати тривалого
дії
Дексаметазон
25,0
0
0,75
Бетаметазон
25,0
0
0,6
Список літератури
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/
