Ускладнення гострого апендициту (по стадіях перебігу)

Ранній період (перші дві доби) характеризується відсутністю ускладнень, процес звичайно не виходить за межі відростка, хоча можуть спостерігатися деструктивні форми і навіть перфорація, особливо часто у дітей і людей похилого віку.

В проміжній періоді (3-5 добу), зазвичай, виникають ускладнення: 1) перфорація відростка, 2) місцевий перитоніт, 3) тромбофлебіт вен брижеечкі відростка, 4) аппендікулярний інфільтрат.

В пізньому періоді (після 5 діб) спостерігаються: 1) розлитої перитоніт, 2) аппендікулярние абсцеси (внаслідок абсцедування інфільтрату або в результаті відмежування після перитоніту), 3) тромбофлебіт ворітної вени -- пілефлебіт, 4) абсцеси печінки, 5) сепсис.

Слід відзначити дещо умовний характер поділу ускладнень по стадіях перебігу.

Перфорація - Розвивається зазвичай на 2-3 день від початку приставні-па при деструктивних формах апендициту, характеризується раптовим посиленням болю, появою виражених перитонеальних симптомів, картиною місцевого перитоніту, наростанням лейкоцитозу. У деяких випадках за наявності нерізкий болів в ранньому періоді момент перфорації вказується хворими як початок захворювання. Летальність при перфорації по Кузин досягає 9%. Перфоративного апендицит спостерігався у 2,7% хворих, що надійшли в ранні терміни, серед надійшли в пізні терміни - у 6,3%.

Аппендікулярний інфільтрат - це конгломерат спаяних навколо червоподібного відростка запально змінених внутрішніх органів - сальника, тонкої та сліпої кишки, утворюється за різними статисти-ного даними від 0,3-4,6 до 12,5%. Рідко діагностується на догоспітальному етапі, іноді тільки під час операції. Розвивається на 3-4 день після початку нападу, іноді як наслідок перфорації. Характеризується наявністю щільного пухлиноподібного освіти в правій клубової області, помірно болючого при пальпації. Перитонеальні симптоми при цьому в результаті відмежування процесу стихають, живіт стає м'яким, що дозволяє пальпувати інфільтрат. Температура зазвичай тримається на рівні до 38?, відзначається лейкоцитоз, стілець затриманий, при атипових розташуванні відростка інфільтрат може пальпувати відповідно до місця розташування відростка, при низькому розташуванні його можна пальпувати через пряму кишку або піхву. Діагностиці допомагає ультразвукове дослідження. У сумнівних випадках проводиться лапароскопія.

Наявність інфільтрату є єдиним протипоказанням до операції (до тих пір, поки він не абсцедіровал), тому що спроба виділення відростка з конгломерату припаявши до нього органів тягне небезпеку пошкодження кишечника, брижі, сальника, що загрожує важкими ускладненнями.

Лікування інфільтрату повинно бути консервативним (проводиться в стаціонарі): I/холод місцево, 2/антибіотики широкого спектру дії, 3/двухсторонняя паранефральній блокада через день або блокада по Школьникова, 4/АУФОК або лазерне опромінення крові, 5/метилурацил, 6/дезагріганти крові, 7) протеолітичні ферменти, 8) дієта - протерті супи, рідкі каші, киселі, фрукторие соки, білі сухарі. Інфільтрат розсмоктується в 85% випадків, звичайно це відбувається в строки від 7-19 днів до 1,5 місяців. Повільне розсмоктування інфільтратів з підозрою на наявність пухлини. Перед випискою обов'язково проводиться іригоскопія - для виключення пухлини сліпої кишки.

Після зникнення всіх клінічних ознак хворий виписується про обов'язковим вказівкою про необхідність операції - аппендэктомии через 2-2.5 місяці після розсмоктування інфільтрату.

Якщо інфільтрат не був діагностований до операції і з'явився знахідкою на операційному столі, видаляти відросток недоцільно - операція закінчується введенням дренажу та антибіотиків в черевну порожнину.

Аппендікулярние абсцеси - розвиваються в пізньому періоді частіше будучи наслідком нагноєння аппендікулярного інфільтрату (до операції) або відмежування процесу при перитоніті (частіше після операцій). Розвивається на 8-12 добу після початку захворювання. У 2% наслідок ускладнених форм. За локалізацією розрізняють: I/ілеоцекального (парааппенднкулярний), 2/тазовий (абсцес дуглассова простору), 3 / підпечінкової, 4/поддіафрагмальний, 5/міжкишкових. Всі вони підлягають операції - Розкриттю, санації і дренуванню за загальними правилами хірургії (ubi pus ibi evacuo)

Загальні ознаки абсцедування - а/погіршення загального стану, б/підвищення температури тіла і її гектического характер, іноді з ознобами, ж/наростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво, лейкоцитарного індексу інтоксикації.

I. Ілеоцекального абсцес - розвивається в більшості випадків при неудаленном відростку в результаті абсцедування аппендікулярного інфільтрату. Ознаками абсцедування, крім загальних явищ, є збільшення в розмірах інфільтрату або відсутність зменшення його, можна розраховувати на появу флуктуації, як це рекомендується поряд авторів!

розкривається під короткочасним наркозом внебрюшінно розрізом Пирогова: назовні від точки Мак-Бурнея майже у гребеня клубової кістки, в порожнину абсцесу входять зі боку бічної стінки, порожнина осушують, обстежують пальцем (можливо готівці калових каменів, які потрібно видалити) і дренажний. Рана заживає вторинним натягом. Відросток видаляють через 2-3 місяці. При ретроцекальном розташуванні відростка абсцес локалізується зачервенно кзади - псоас-абсцес.

Всі інші локалізації абсцесу спостерігаються зазвичай після апендектомія при деструктивних формах з явищами перитоніту.

2. Тазовий абсцес - спостерігається 0.2-3,2% у Кузин, за матеріалами нашої клініки -- в 3,5% при гангренозний апендицит. Крім загальних явищ характе-терізуется прискореним рідким стільцем зі слизом, тенезмами, зяяння анусу або почастішанням сечовипускання, іноді з різями (через залучення до процесу околопрямокішечной або околопузирной клітковини).

Характерна різниця в температурі між пахвовій западиною і ректальної 1-1,5 при 0,2-0,5 в нормі), Необхідно щоденне ректальне або вагінальне дослідження, при якому спочатку визначається нависання склепінь і щільний інфільтрат, потім розм'якшення, зибленіе.

Лікування. Спочатку, у стадії інфільтрату - антибіотики, теплі клізми 41-50?, спринцювання; при абсцедуванням - появі рязмягченія - розтин. Попередньо обов'язково випорожнення сечового міхура катетером!! Знеболювання спільне. Положення на столі як на гінекологічному кріслі. Пряма кишка або піхву розкриваються дзеркалами, пальцем визначається ділянка розм'якшення - на передній стінці кишки або задньому склепінні піхви. Тут проводиться пункція товстою голкою та при отриманні гною, не виймаючи голки, абсцес розкривається по голці невеликим розрізом, який тупо розширюється, після чого порожнину промивається і дренується. Дренаж підшивається до шкіри анусу або малої статевої губі.

3. Підпечінкової абсцес - розкривається в області правого підребер'я, наявний інфільтрат попередньо відгороджують від черевної порожнини серветками, після чого розкривають і дренажний.

4. Поддіафрагмальний абсцес - (зустрічається відносно рідко - у 0,2% випадків) -- скупчення гною між правим куполом діафрагми та печінкою. Інфекція сюди потрапляє по лімфатичних шляхах заочеревинного простору. Найбільш важка форма абсцесів, летальність при якій досягає 30-40%.

Клініка: задишка, болі при диханні в правій половині грудної клітки, сухий кашель (симптом Троянова). При огляді - відставання правої половини грудної клітини в диханні, хворобливість при поколачивания; при перкусії - високе стояння верхньої межі печінки і опускання нижньої межі, печінка стає доступною пальпації, вибухне міжреберних проміжків, френікус-симптом справа. Загальна стан важкий, висока температура з ознобами, потами, іноді иктеричность шкірних покривів.

При рентгеноскопії - високе стояння і обмеження в рухливості правого купола діафрагми, випіт в синусі - "співдружніх ексудативний плеврит". При сформування абсцесу горизонтальний рівень рідини з газовим міхуром (за рахунок наявності газоутворюючих форм флори).

Лікування - Хірургічне. Доступ скрутний, зважаючи на небезпеку інфікування плеври або черевної порожнини.

Внеплевральний доступ (по Мельникову) - по ходу одинадцятого ребра з резекпіей його, розсікається задній листок окістя, відшукується перехідна складка плеври (синус), який тупо відшаровується від верхньої поверхні діафрагми догори, розсікається діафрагма і розкривається гнійник, який дренується.

Внебрюшінний (по Клермон) - по краю реберної дуги через всі шари доходять до поперечної фасції, яка разом з очеревиною відшаровується від нижньої поверхні діафрагми, після чого гнійник розкривається. Обидва ці способи небезпечні можливістю інфікування плеври або черевної порожнини через наявність інфільтратів і спайок, ускладнюють виділення.

трансабдомінальні - Розтин черевної порожнини у правому підребер'ї, відмежування її серветками з наступним проникненням в порожнину абсцесу по зовнішньому краю печінки.

Трансторокальний - Через грудну стінку в області 10-11 межреберья або з резекцією 10-11 ребра а) одномоментне, якщо при досягненні плеври вона виявляється непрозорою, екскурсії легкого не видно, синус запаяний; проводиться пункція товстою голкою та розтин по голці, б) двухмоментное - якщо плевра прозора - видно екскурсії легені - синус НЕ запаяний, плевра змазується спиртом і йодом, -/хіміческое роздратування і туго накладають - (механічне подразнення) (1-ий етап) Через 2-3 дні тампон віддаляється і, переконавшись що синус запаяний, проводиться пункція і розтин з дренуванням абсцесу (2-й етап). У деяких випадках, при небажаність відстрочки, розкриття абсцесу синус підшивається до діафрагми по кола діаметром близько 3 см стебельчатим швом атравматична голкою та в центрі підшитого ділянки абсцес розкривається.

За Літтману (див. монографію).

Пілефлебіт - Тромбофлебіт ворітної вени, є наслідком поширення процесу з вен брижеечкі отроска по брижових венах. Зустрічається в 0,015-1,35% (по Кузіна). Являє собою вкрай важке ускладнення, супроводжується високою, гектического температурою, повторними ознобами, ціанозом, иктеричность шкірних покривів. Спостерігаються гострі болі по всьому жіеоту. У подальшому -- множинні абсцеси печінки. Зазвичай закінчується смертю через кілька днів, іноді сепсисом. (В клініці було 2 випадки пілефлебіта на 3000 спостережень). Лікування: антикоагулянти в соче-Британії з антибіотиками широкого спектру дії, бажано з безпосереднім введенням в систему ворітної вени шляхом катетеризації пупкової вени або пункцією селезінки.

Хронічний апендицит

Як правило, є наслідком гострого, рідше розвивається без попереднього нападу.

Розрізняють: I) залишковий або резидуальный хронічний апендицит за наявності одного нападу в анамнезі; 2) рецидивуючий - за наявності декількох нападів анамнезі; 3) первинно-хронічний або беспріступний, що виникають поступово в відсутності гострого нападу. Деякі автори виключають таку можливість. Патанатомією - клітинна інфільтрація, рубці, склероз стінок, іноді облітерація просвіту; якщо просвіт у вільному кінці залишається може накопичуватися рідина (водянка), слиз (mucocele) відростка, брижеечка коротшає, деформується. Макроскопічно відзначається деформація відростка, спайки з сусідніми органами.

Клініка бідна симптомами, нетипова: біль у правій здухвинній ділянці іноді постійні, іноді приступообразні, нудота, запори, іноді проноси при нормальній температурі і картині крові.

При об'єктивному дослідженні - локальна болючість в правій здухвинній області в точках Мак-Бурнея і Ланца без захисного напруги м'язів і перитонеальних симптомів. Іноді можуть бути позитивні симптоми Ситковський, Ровзінга, Образцова.

При постановці діагнозу дуже важливий анамнез (наявність гострих нападів). При первинно-хронічному апендициті діагноз ставиться на підставі виключення інших можливих причин болів. Останнім часом велике значення надається даними ірігоскопії і графії товстого кишечника - наявності деформації червоподібного відростка або відсутності його заповнення. Це розцінюється як прямі і непрямі ознаки хронічного апендициту.

Диференціювати хронічний апендицит необхідно від гінекологічних захворювань, захворювань правих сечових шляхів, виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, хронічного холециститу, спастичного коліту, глистова інвазії (у дітей-append. oxyuria), туберкульозу і раку сліпої кишки.

При встановленому діагноз хронічного апендициту лікування тільки оперативне, однак віддалені результати після операцій з приводу хронічних апендицитів гірше, ніж після гострих апендицитів (Спайки після видалення незміненого відростка відзначаються у 25% хворих, після деструктивних форм з нагноєнням черевної порожнини - в 5,5% спостережень).

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/