Гіпер - і гіпокальціеміческіе порушення
Гіперкальціємія
Причини
гіперкальціємії представлені в табл. 1551. Гіперпаратиреоз, злоякісні
процеси є причиною близько 90% всіх випадків.
Гіперкальціємія, викликана паратиреоїдного гормоном
Первинний
гіперпаратиреоз - генералізоване порушення метаболізму кісток, що розвивається
в результаті підвищення секреції паратиреоїдного гормону (ПТГ, Паратгормон),
обумовленого або аденомою (81%), або карциномою (4%) в одній залозі, або
гіперплазією всіх чотирьох залоз (15%). Сімейний гіперпаратиреоз може бути
частиною множинної ендокринної неоплазії 1-го типу (МЕН1), яка також
включає освіти гіпофіза, островковоклеточние пухлини підшлункової залози
і гіпергастрінемію з рецидивирующей виразку (синдром Золлінгера --
Еллісона), або МЕН2, коли гіперпаратиреоз розвивається при наявності
феохромоцитоми і медулярної карциноми щитовидної залози.
Таблиця
1551 Класифікація причин гіперкальціємії
Обумовлені
паратиреоїдного гормоном
1.
Первинний гіперпаратиреоз
а.
Одиночні аденоми
б.
Множинна ендокринна неоплазія
2.
Терапія літієм
3.
Сімейна гіпокальціуріческая
Гіперкальціємія
Обумовлені
малігнізації
1.
Солідна пухлина з гуморальної опосередкованої гіперкальціємією (легені, нирки)
2.
Солідна пухлина з метастазами (молочна залоза)
3.
Гематологічні новоутворення (множинна мієлома, лімфома, лейкоз)
Обумовлені
вітаміном D
1.
Інтоксикація вітаміном D
2.
Підвищення 1,25 (OH) 2D; саркоїдоз та інші гранульоматозне захворювання
3.
Ідіопатична Гіперкальціємія грудного віку
Висока
швидкість обміну кальцію в кістках
1.
Тіреотоксіоз
2.
Іммобілізація
3.
Тіазиди
4.
Інтоксикація вітаміном А
Обумовлені
нирковою недостатністю
1.
Важкий вторинний гіперпаратиреоз
2.
Інтоксикація алюмінієм
Джерело:
Petts J. Т. Jr.: HPIM13, р. 2151.
У
або більше половини хворих гіперпаратиреоз захворювання протікає
безсимптомно. У патологічний процес залучені головним чином нирки (нефролітіаз
і нефрокальциноз) і скелет (порушення остеогенезу і, рідше, генералізована
фіброзна остеодистрофія, при яких нормальні клітинні і кісткомозкові
елементи заміщені фіброзної тканиною). Характерні резорбція дистальних фаланг,
субперіостальних резорбція кісток пальців, а також дрібні, «вибиті
пробійника », пошкодження в черепі. Інші прояви включають дисфункцію ЦНС
(нейропсихічного розлади), периферичний нервово-м'язових поразку
(слабість у проксимальних м'язах, стомлюваність, атрофія), прояви з боку
Шлунково-кишкового тракту (абдомінальний дискомфорт, пептичні виразки, панкреатит), хондрокальциноз і
псевдоподагру. Симптоми виражені при рівні кальцію вище 2,9 ммоль/л;
нефрокальциноз і ниркова недостатність - вище 3,2 ммоль/л.
Діагноз
встановлюють на основі клінічних проявів і підтверджують визначенням
неадекватного підвищення ПТГ для даної гіперкальціємії.
Найкращим
способом для визначення ПТГ є іммунорадіометріческій метод (ІРММ).
Гіперкальціємія має інтермітуючої або стабільний характер. Зміст
фосфату в сироватці крові звичайно низька, але може бути нормальним, калію --
нормально або знижене. Зміст С1 в сироватці крові часто підвищений, а
гідрокарбонатів - знижене. Високий рівень сироваткового С1 і низький К, що відображають
ацидоз і втрату фосфату нирками, можуть бути ключами до діагнозу. Гіперкальціурія
допомагає відрізнити це порушення від сімейної гіпокальціуріческой
гіперкальціємії. На ЕКГ вкорочення інтервалу QTu аритмії. Лікування аденом
околощітовідних залоз вимагає усунення початкової гіперкальціємії, якщо вона
протікає важко. Основні рекомендації для лікарської тактики при гострій
гіперкальціємії можуть бути знайдені в табл. 1552.
Радикальне
лікування включає хірургічну паратіреоідектомію, хоча з цього приводу немає єдиних
рекомендацій. У хворих молодше 50 років зазвичай виконують трансплантацію однієї
здорової залози на передпліччя. У старих хворих без симптомів захворювання
проводять консервативне спостереження. Якщо огляд області шиї не виявляє
змін залози, застосовують ультразвукове дослідження, КТ, радіологічні
методи із застосуванням талію і техніці або внутрішньоартеріальну ангіографію;
інструментальні способи діагностики допомагають визначити локалізацію
пошкодженої тканини.
Ведення
в післяопераційному періоді вимагає контролю вмісту кальцію і фосфатів.
Препарати кальцію призначають хворим із симптомами гіпокальціємії (кальцію
глюконат хлориду або 1 мг/мл у 5% водному розчині глюкози, в дозі 0,52 мг/кг/год
або 30100 мл/год). Проводять корекцію гіпомагніємії (недостатність магнію
пошкоджує виділення паратгормону).
Літій
викликає гіперкальціємію у 10% хворих в результаті підвищення Опції
околощітовідних залоз (не аденома). Збільшення вмісту кальцію залежить від
тривалості введення літію, лікування продовжують і при бессимптомной
гіперкальціємії. Якщо Гіперкальціємія і підвищення рівня ПТГ зберігаються, літій
відміняють і показана паратіреоідектомія.
Таблиця
1552 Схеми лікування при важкій гіперкальціємії (продовження)
Лікування
Початок дії
Тривалість дії
Переваги
Недоліки
найбільш ефективні види
ЛІКУВАННЯ
Гідратація ізотонічним
розчином
Годинники
У період інфузії
Постійна потреба в
регідратації
Форсований діурез;
фізіологічний розчин + петлевий діуретик
Годинники
У період лікування
Швидка дія
Серцева декомпенсація,
інтенсивне моніторування електролітного дисбалансу, гіпокаліємія,
гіпомагніємія
бісфосфонати Першого покоління:
етідронат Другого покоління: памідронату
12 дня
12 дня
57 днів 10-14дней, після
високої дози
Середні строки початку дії
Висока ефективність; середні терміни початку, тривала дія.
гіперфосфатемія; 3дневная
інфузія Лихоманка у 20%; гіпофосфатемія, гіпокальциємія, гіпомагніємія.
кальцитонин
Годинники
2-3 дні
Швидкий початок дії;
допоміжний засіб при важкій гіперкальціємії
Часто обмежує
гіпокальціємію, швидка тахіфілаксія
Таблиця
1552 Схеми лікування при важкій гіперкальціємії (продовження)
Лікування
Початок дії
Тривалість дії
Переваги
Недоліки
ІНШІ ВИДИ ЛІКУВАННЯ
Галлійнітрат
Після 5дневного введення
7 - 10 днів
Висока ефективність
Тривале внутрішньовенне
вступ; не може бути застосований при нирковій недостатності
Плікаміцін
3-4 дні
Дні
Активний антірезорбтівний
ефект
Токсична дія на печінку,
нирки і кістковий мозок; кровотеча
Фосфат: оральний внутрішньовенний
24г Годинники
У період застосування У період
застосування і потім протягом 24-48г
Низька токсичність, якщо Р
менше 40 мг/л Швидка дія, висока ефективність
Обмежене застосування, крім
ад'ювантної або хронічної терапії Ектопічна кальцифікація; важка
гіпокальціємія
Глюкокортикоїди
Дні
Дні, тижні
Оральная терапія,
протипухлинну дію
Активні лише при деяких
видах пухлин, побічна дія глюкокортикоїдів
Діаліз
Годинники
У період застосування і протягом
24-48 год
Застосовують при нирковій
недостатності; початок ефекту - годинник, може викликати негайний ефект при
важкої гіперкальціємії
Комплексна процедура,
зберігаються для екстремальних або спеціальних обставин
Таблиця
1553 Диференціальний діагноз гіперкальціємії: лабораторні критерії
*
У дужках вказані рідко зустрічаються значення.
**
Фн - неорганічний фосфат.
***
іПТГ - імунореактивного паратиреоїдного гормон. Джерело: Potts J. Т. Jr.:
HPIM13.
Сімейна
гіпокалищуріческая гіперкальціємія - спадкова патологія, що передається по
аутосомнодомінантному типу, при якій у більшості хворих резорбція кальцію
в нирках перевищує 99%, тоді як у більшості хворих гіперпаратиреоз
резорбція менше 99%. Гіперкальціємія може виявлятися у членів ураженої
родини ще до 10 років (рідко, при гіперпаратіреоідних синдромах або Мен).
Зміст імунореактивного ПТГ зазвичай нормально. У більшості випадків
протягом безсимптомне, діагноз визначають при скринінгу. Хірургічне лікування
не усуває гіперкальціємію, поки не буде вилучена вся паратиреоїдного тканину.
Хірургічне або медикаментозне втручання не рекомендується.
Гіперкальціємія при злоякісних процесах
Зустрічається
часто (в 10-15% карцином легені); протікає важко, важко піддається
лікуванню. Малігнізація веде до гіперкальціємії внаслідок кісткової деструкції
(мієлома, карцинома молочної залози), виділення пептиду, що вивільняє
паратиреоїдного гормон (ПТГРП) (легені, нирки, плоскоклітинна карцинома) або
підвищуючи синтез 1,25 (OH) 2D (лімфома), (табл. +1553).
Гіперкальціємія, пов'язана з вітаміном D
Саркоїдоз
та інші гранульоматозне захворювання (туберкульоз, гістоплазмоз) викликають
гіперкальціємію, збільшуючи синтез 1,25 (OH) 2D, що підвищує абсорбцію кальцію
і фосфору в шлунково-кишкового тракту. Інтоксикація вітаміном D може бути результатом тривалого
вживання великих доз вітаміну D, в 50-100 разів перевищують фізіологічну
потреба, тобто 50 000100 000 ОД в день. Діагноз встановлюють, визначаючи
підвищений вміст 25 (OH) D. Лікування полягає в гідратації, обмеження
прийому вітаміну D і, в деяких випадках, в прийомі глюкокортикоїдів
(гідрокортизон 100 мг в день).
Висока швидкість обміну кальцію в копальнях
тиреотоксикоз
зазвичай викликає помірне підвищення рівня кальцію в сироватці крові з
гіперкальціурією. Іммобілізація у дорослих рідко супроводжується
гіперкальціємією при відсутності інших захворювань. Тіазиди підвищують
гіперкальціємію при первинному гіперпаратиреозі і станах, що супроводжуються
високою швидкістю обміну кальцію кісток, за допомогою підвищення чутливості
клетокмішеней кісток і ниркових канальців до паратгормону. Інтоксикація
вітаміном А рідко спричиняє гіперкальціємії. Лікувальні заходи - як
при інтоксикації вітаміном D.
Ниркова недостатність
Важкий
вторинний гіперпаратиреоз може ускладнити термінальну стадію хвороби нирок. У
хворих розвивається гіперкальціємія, гіперфосфатемія, болі в кістках, свербіж,
супутня остеомаляція (недостатність вітаміну D і кальцію), відзначається
генералізована фіброзна остеодистрофія (надмірне дію ПТГ на кістку).
Інтоксикація алюмінієм зустрічається в деяких хворих, що знаходяться на
хронічному гемодіалізі. Гіперкальціємія розвивається при лікуванні вітаміном D
або кальцитріол. Несвоєчасне розпізнавання цього синдрому може бути
фатальним. Лужний синдром характеризується гіперкальціємією, алкалозом і
нирковою недостатністю. Лікування включає діаліз і припинення прийому
препаратів.
гіпокальціємія
Її
симптоми включають м'язовий спазм, карпопедальний спазм, гримаси, ларингоспазм,
епілептичні напади та зупинку дихання. При тривалій гіпокальціємії
можуть розвинутися підвищення внутрішньочерепного тиску і набряк соска зорового
нерва. Інші прояви включають дратівливість, депресію, психоз,
кишкові спазми і мальабсорбції. Симптоми Хвостека і Труссо часто позитивні;
на ЕКГ спостерігають подовження інтервалу QT.
Диференціальний
діагноз представлений в табл. 1554, а інші випадки включають хворих з
критичними станами, які перенесли минущу гіпокальціємію (сепсис,
опіки, гостра ниркова недостатність і трансфузії крові з цитратно
антикоагулянтом), гіпоальбумінеміческіе стану (зі зниженням рівня загального
кальцію), деякі медикаментозні впливу (протаміну, гепарин, глюкагон) і
панкреатит.
Таблиця
1554 Функціональна класифікація гіпокальціємії (виключаючи неонатальні
стану)
Відсутність
ПТГ
А.
Спадковий гіпопаратиреоз
Б.
Придбаний гіпопаратиреоз
В.
Гіпомагніємія
Неефективний
ПТГ
А.
Хронічна ниркова недостатність
Б.
Недостатність активного вітаміну D
1.
Низька надходження з їжею або дефіцит сонячного світла
2.
Неповноцінний метаболізм: протисудомних терапія вітамінВзавісімий рахіт,
тип I
В.
Неповноцінність активного вітаміну D
1.
Кишкова мальабсорбція
2.
ВітамінВзавісімий рахіт, тип II Г. псевдогіпопаратиреоз
Придушення
ПТГ
А.
Важка, гостра гіперфосфатемія
1.
Розпад пухлини
2.
Гостра ниркова недостатність
3.
Рабдоміоліз
Б.
Генералізована фіброзна остеодистрофія після паратіреоідектоміі
Примітка.
ПТГ - Паратгормон. Джерело: Potts J. Т. Jr.: HPIM13, р.2165.
Відсутність ПТГ
Недостатність
паратгормону (ПТГ) може бути спадковою (ізольований дефіцит, синдром Ді
Георге), придбаної (операції, променева терапія, гемохроматоз) або частиною
аутоімунного синдрому (надниркова, оваріальнал і паратиреоїдного
недостатність, слізістокожний кандидоз, алопеція, вітіліго, Перніціозна
анемія). Лікування полягає у відшкодуванні кальцію (кальцію цитрат 950 мг, 2
таблетки 3 рази на день) і вітаміну D або кальцитріолу (0,5 мкг/добу), дози
регулюють з урахуванням рівня кальцію в сироватці крові і величини екскреції
кальцію із сечею. Для запобігання нефролітіазу слід уникати
гіперкальціурії. (Тіазиди знижують екскрецію кальцію з сечею, якщо застосовують
дієту з низьким вмістом натрію). Важка гіпомагніємія (менше 0,4 ммоль/л)
може викликати гіпокальціємію, обумовлену порушенням секреції ПТГ і
зменшенням периферичної чутливості до нього. Відновлення загальних
запасів магнію в організмі веде до швидкого зворотного розвитку гіпокальціємії.
Неефективний ПТГ
Таблиця
1555 Класифікація псевдогіпопаратиреоз (ПГП) і псездопсевдогіпопаратіреоза
(ППГП)
Джерело:
Модифіковано, з Potts J. Т. Jr.: HPIM13, p.2169.
Хронічна
ниркова недостатність веде до затримки фосфату і зниження продукції та
дії 1,25 (OH) 2D, що викликають гіпокальціємію і вторинний гіперпаратиреоз.
Зв'язування фосфату (гідроксид алюмінію), додавання кальцію (12 г на добу) і
кальцитріолу (0,251,0 мкг/добу) є основою правильного лікування. Недостатність
вітаміну D іноді виявляють у людей похилого віку. Концентрації 25 (OH) D низки або
наближаються до нижньої межі норми. Біопсія кістки виявляє остеомаляція.
Лікування включає застосування вітаміну D 10002000 ОД/добу і кальцію 11,5 на добу.
Порушення метаболізму вітаміну D може бути результатом протисудомною
терапії (фенітоїн) і піддається лікуванню із застосуванням вітаміну D (50 000 ОД в
тиждень) і кальцію (1 г на добу). Вітамін Dзавісімийрахіт I типу --
аутосомнорецессівное порушення, викликане дефектом у перетворенні 25 (OH) D в
1,25 (OH) 2D. Радикальна терапія - кальцитріол у фізіологічних дозах. Кишкова
мальабсорбція веде до гіпокальціємії, вторинного гіперпаратиреоз і важкої
гіпофосфатемія. Вітамін Dзавісімийрахіт II типу обумовлений нечутливістю
тканин до 1,25 (OH) 2D. Рівні 1,25 (OH) 2D в плазмі крові підвищені, по крайней
мірі, в 3 рази в порівнянні з нормою. Лікування вимагає застосування високих доз
вітаміну D. Псевдогіпопаратиреоз обумовлений відсутністю чутливості
ефекторних органу до дії ПТГ. Робоча класифікація представлена в табл.
1555. Лікування таке ж, як при гіпопаратиреозі.
Таблиця
1556 Вміст елементарного кальцію в різних препаратах, які містять
кальцій
Препарат кальцію
Зміст елементарного
кальцію, мг
Кальцію цитрат
Кальцію карбонат
Кальцію лактат
Кальцію глюконат
Кальцію карбонат + 5 мкг
вітаміну D2
40/300
400/1000
80/600
40/500
250 мг в таблетці
Джерело:
Potts J. T. Jr.: HPIM13, p.1926.
Придушення ПТГ
Іноді
втрата кальцію з позаклітинної рідини настільки виражена, що її не може
компенсувати ПТГ (рабдоміоліз, гіпотермія, обширна печей?? чная
недостатність, злоякісні гематологічні процеси з гострим розпадом
пухлини і гострої ниркової недостатності). Кістознофіброзная остеодистрофія є зараз рідкісним
проявом гіперпаратиреозу. Після паратіреоідектоміі у хворих з фіброзної
остеодистрофії може розвинутися гіпокальціємія, що вимагає парентерального
введення кальцію і кальцитріолу.
Лікарська тактика при гіпокальціємії
Лікування
симптоматичної гіпокальціємії всіх типів, включаючи внутрішньовенне введення
кальцію хлориду або кальцію глюконату. Лікування хронічної гіпокальціємії,
звичайно, вимагає використання препарату вітаміну D, кальцитріолу і прийому
орального препарату кальцію (табл. 1556).
Список літератури
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/
