Поєднання нирковоклітинних раку і міхурово-піхвового свища (випадок з практики)

Акіншевіч Ігор Юрійович

І. Ю. Акіншевіч, А. Е. Пономаренко (Республіканська клінічна лікарня ім. Н. А. Семашко, м. Сімферополь)

ятрогенної пошкодження сечового міхура - нерідке ускладнення у світовій акушерсько-гінекологічній практиці, яке часто призводить до формування міхурово-піхвового свища (ПВС). Згідно зі статистикою, 85% ПВС виникають після гінекологічних операцій, 11% - внаслідок пологів, 4% - в результаті променевого впливу [1]. У розвинених країнах ПВС фіксуються в 1-2 випадках на 1000 пологів, в усьому світі щороку реєструються до 500 000 інцидентів ПВС [2]. ПВС - Патологічне сполучення між двома органами (піхвою і сечовим міхуром), через який сеча може безперервно і безконтрольно надходити в зовнішнє середовище, не тільки інвалідізіруя жінку, але також створюючи нездоланну проблему для оточуючих близьких людей. Виходячи з сучасних літературних даних, частота успішних пластик ПВС перевищує 70% [3], однак проведення подібних реконструктивних операцій є складним завданням, рішення якої є лише урологам вищої кваліфікації. Відповідно до класифікації Benchekroun, що має досвід лікування 1050 пацієнток протягом 30 років, ПВС, з анатомічної точки зору, доцільно розділяти на три типи: I - уретрит-вагінальні нориці (30%), II - шийковому-вагінальні (22%) і III - міхурово-вагінальні (48%) [4]. У доступній літературі, в тому числі з використанням пошукового сервера "MEDLINE", ми не знайшли жодного джерела, що згадує поєднання ПВС і нирковоклітинних раку в однієї пацієнтки, що стало підставою для презентації такого варіанту.

Пропонуємо увазі випадок рецидивного ПВС у мешканки Одеської області 50 років, що надійшла в плановому порядку в урологічне відділення РКБ ім. Семашко в квітні 2005 року зі скаргами на постійне витікання сечі з піхви. Довільне сечовипускання відсутній. ПВС виник внаслідок ятрогенного пошкодження сечового міхура під час екстирпації матки з приводу кровоточить лейоміоми у вересні 2004 року. Через місяць у тому ж лікувальному закладі проводилася спроба пластики ПВС піхвовим доступом. На шосту добу після втручання відкрився рецидивний ПВС. Доставлена з діагнозом: рецидивний ПВС, уретерогідронефроз ліворуч II-III стадії, загострення хронічного пієлонефриту, анемія.

Об'єктивно: загальний стан задовільний, вираз обличчя страдницьке, жінка розмовляє з "опущеними очима", виливає інтенсивний запах сечі. При пальпації живота визначається погано зміщуємо нижній полюс лівої нирки. Під час огляду в дзеркалах на передній стінці піхви -- воронкоподібне свищевого отвір розмірами 1,5 х 1,5 см (!), з якого безперервно виділяється сеча. Після введення цистоскоп, в сечовому міхурі залишкової сечі немає. Його наповнення антисептичної рідиною можливо лише за тампонаді свищевого отвори вказівним пальцем, введеним в піхву. Цістоскопіческі, в безпосередній близькості від гирла лівого сечоводу, визначається дистальна фаланга вказівного пальця, який закриває дефект передньої стінки піхви. Ультразвукове сканування дозволило виявити значно збільшену в розмірах ліву нирку (180 х 105 х 110 мм) з горбистими контурами, недиференційованої структурою і поруч різнокаліберних, неправильної форми рідинних порожнин. Парааортальні і паракавальні лімфовузли не збільшені. На видільних урограммах функція цієї нирки відсутня. Радіоізотопна ренографія зафіксувала ізостенуріческій тип кривої ліворуч. Для визначення рівня обструкції лівого сечоводу виконана ретроградна пієлографію. Її дані вказали на високу ймовірність пухлинного ураження нирки (Мал. 1). Початковий план обстеження та лікування (фістулопластіка з уретероцістонеостоміей ліворуч) був змінений. З метою уточнення локалізації та ступеня поширеності пухлини проведена аорто-артеріографія лівої нирки: виявлено об'ємне утворення великих розмірів, що займає значну частину органу і що викликає компресію аорти (Мал. 2). Щоб уникнути інтраопераційного метастазування і кровоточивості здійснена рентгенендоваскулярної оклюзія судин лівої нирки. Встановлено клінічний діагноз: Рак лівої нирки Т3NxM0. Міхурово-піхвовий свищ, III тип.

Рис. 1. Ретроградним уретеропіелограмми сторінки.

Рис. 2. Артеріограмма лівої нирки.

Через три доби після ангіографії проведена нефруретеректомія сторінки. Гістологічне дослідження вказало на нирково-клітинний рак цисто-папілярного і солідно-тубулярної будови, переважно з еозинофільних клітин; проростання миски, вогнища крововиливів, ослизнення. Післяопераційний період протікав без ускладнень. З огляду на зміни в загальному аналізі крові (гемоглобін - 92,4 г/л, ШОЕ - 73 мм/год), супутній хронічний вірусний гепатит, хірургічна корекція ПВС відкладена, пацієнтка виписана на одинадцяту добу для амбулаторного лікування за місцем проживання.

Надійшла повторно в серпні 2005 року в задовільному стані. На тлі збереження скарг на "абсолютне нетримання сечі", відзначала поліпшення загального самопочуття: зникла слабкість, набрала масу тіла. У загальному аналізі крові ШОЕ знизилася до 30 мм/год. Контрольне обстеження не показало пролонгації і метастазування нирково-клітинного раку. 28 серпня проведена фістулопластіка модифікованим способом Laibe комбінованим (трансвезікальним і трансвагінальним) доступом. Загоєння ран - первинним натягом, відновлено самостійне сечовипускання. Виписана в задовільному стані на двадцять сьому добу після межорганной реконструкції.

Контрольне обстеження, проведене у квітні 2006 року (через 12 місяців після нефректомії і, відповідно, через 7 місяців після пластики рецидивного ПВС), не виявило ознак рецидиву онкопроцесу. При вагінальному огляді визначається опущення передньої стінки піхви, на низхідній урограмме -- опущення сечового міхура (Мал. 3). Скарги на будь-яке порушення акта сечовипускання відсутні. У загальному аналізі крові: вміст гемоглобіну - 150 г/л, ШОЕ - 4 мм/год. Вперше виявлено цукровий діабет.

Рис. 3. Видільна урограмма з низхідній цістограммой.

Презентація дозволяє зробити наступні висновки:

поєднання ПВС і нирковоклітинних раку - рідкісна, але можлива клінічна ситуація;

ятрогенної пошкодження сечового міхура, що послужило причиною формування ПВС, спричинило за собою поглиблене урологічне обстеження та виявлення малосимптомно протікає злоякісної пухлини нирки, які імітували обструктивну гідронефротіческую трансформацію;

видалення нирки спростило, з технічної точки зору, хірургічну межорганную реконструкцію, дозволивши максимально широко посічений рубцево-змінені тканини і уникнути уретероцістонеостоміі;

серія травматичних хірургічних втручань, виконаних протягом року, і, пов'язане з ними постійне емоційно-психічне напруження пацієнтки, найімовірніше ініціювало виникнення цукрового діабету.

Таким чином, ми розглянули парадоксальну етико-клінічну ситуацію, коли ятрогенної пошкодження сечового міхура призвело до формування ПВС, що сприяло діагностики та радикального лікування нирково-клітинного раку, приховане протягом якого, в іншому випадку, могло закінчитися фатальним результатом.

Список літератури

1. Возіанов О.Ф., Люлько А.В. Атлас-керівництво з урології (у трьох томах). -- Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2001. - II тому. - С. 179.

2. Hilton P. Vesico-vaginal fistulas in developing countries. Int. J. of Gyn. and Obstet. 2003; 82 (3): 285-295.

3. Angioli R., Penalver M., Muzii L. et al. Guidelines of how to manage vesicovaginal fistula. Crit. Rev. in Oncol./Hematol. 2003; 48 (3): 295-304.

4. Benchekroun A., el Alj H.A., el Sayegh H. et al. Vesico-vaginal fistula: report of 1050 cases. Ann. Urol. (Paris) 2003; 37: 194-198.

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.uroweb.ru/