Лапароскопічна робот-асистувала радикальна простатектомія. Критичний аналіз результатів

Шадеркін Ігор Аркадійович

Абстракт

Мета: оцінити роль лапароскопічної радикальної простатектомії (ЛРП) і робот-асистував радикальної простатектомії (РАРПЕ), заснованої на особистому досвіді і огляді літератури.

Матеріали і методи. Власний досвід однієї європейської і одного американського центру лапароскопічної радикальної простатектомії, що включає більше 2000 випадків спостережень. Ми виконали пошук у базі даних MedLine оглядів, опублікованих між 1992 і 2005 роками. При пошуку матеріалу акцент був зроблений на історичний аспект і технічні питання, де порівнювалися відкрита позаділонная (ОПЛРПЕ) і промежинна (ПрРПЕ) радикальна простатектомії, лапароскопічне навчання і ефективна вартість досліджуваних методів.

Результат. При аналізі публікацій було виявлено, що при поширенні методики основний проблемою була складність навчання. У США це процес був прискорений застосуванням робота daVinci ®. Була відзначена тенденція до використання екстраперітонеального доступу. Середній час виконання операції було порівняно з методикою відкритої простатектомії при тих же ускладненнях, онкологічних і функціональних результати. Відмінною особливістю радикальної лапароскопічної простатектомії було - менша післяопераційний біль, менше число ускладнень, короткий період одужання і кращий косметичний ефект. На відміну від робот-асистував лапароскопічної радикальної простатектомії, звичайна лапароскопічна радикальна простатектомія за ціною порівнянна з відкритою методикою простатектомії (це досягалося за рахунок багаторазового використання інструментарію).

Висновок. Лапароскопічна радикальна простатектомія відтворює чудові результати відкритої операції, забезпечуючи при цьому всі переваги мінімального доступу. Відео-асистував навчання поліпшує якість отримання знань анатомії і техніки операції. У контрасті зі Сполученими Штатами використання роботів при проведенні лапароскопічної простатектомії в Європі, ймовірно, буде носити обмежений характер.

1. Історичні аспекти

Лапароскопічна радикальна простатектомія змінила роль відео-ендоскопічної хірургії в урології. У 90-х роках ХХ століття лапароскопічна техніка виконання простатектомії була відтворена лише в небагатьох великих центрах хірургії з низькою якістю абластічності виконання операції [1-3]. Успішно виконана техніка лапароскопічної хірургії (тобто радикальна простатектомія) Guillonneau і Vallancien в 1998 поклала початок всесвітнього інтересу до малоінвазивної хірургії [4].

Успішне просування лапароскопічної простатектомії в Європі підтримувалося відмінностями в системі охорони здоров'я в порівнянні зі Сполученими Штатами. У США в більшості випадків операціями на органах тазу при ракових захворюваннях займалися онкоурології, тоді як ендоскопічної і лапароскопічної хірургією - Ендоурології. У 1992, Schuessler, неакадемічних уролог, зробив спробу перший лапароскопічної простатектомії при ассістенціі двох ендоурології з досвідом у лапароскопічної хірургії нирки [5]. Ці піонери успішно виконали операцію, але не знайшли ніякого переваги в порівнянні методикою відкритої простатектомії [6].

Gaston [7] з досвідом у лапароскопічної тазової хірургії у вересні 1997 виконав лапароскопічну простатектомія. Його знання доповнювалися дослідами у відкритій радикальної простатектомії. Рік по тому Guillonneau і Vallancien покроково деталізували доступ за лапароскопічної простатектомії [4,8], і через короткий час лапароскопічні операції були виконані в декількох європейських центрах [9-13]. У США навіть досвідчені лапароскопистов залишалися скептично налаштовані по відношенню до радикальної лапароскопічної простатектомії. Gill, який тоді зосередився на ниркової лапароскопічної хірургії, був одним з небагатьох, хто намітив програму лапароскопічної тазової хірургії [14]. Реальне зміна ставлення до лапароскопії простати з'явилося з того, як Menon [15] найняв Vallancien і Guillonneau, щоб налагодити в його установі проведення лапароскопічної простатектомії. Можливо, основним проривом у впровадженні лапароскопічної простатектомії стало поява робота da Vinci ® - Робототехнічні Хірургічної Системи (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA), яка дозволила навіть нелапароскопіческому хірургу виконувати мінімально агресивну простатектомія.

Популярність лапароскопічної простатектомії повільно зростала. У 2002 році опитування про лапароскопічної активності в Німеччині та Швейцарії виявив, що 15% лікувальних відділень вже виконали лапароскопічну простатектомія, але тільки 5% з них зробили більше 15 подібних операцій [16]. У 2004 вже 19.2% німецьких установ робили лапароскопічну простатектомія, тоді як 26,9% воліли їй промежинна доступ, і 60,6% позаділонную відкриту радикальну простатектомія [17]. У 2006 було опубліковано мультицентрове дослідження, в якому брало участь більше 5800 пацієнтів і 50 хірургів Німеччини [18].

2. Матеріали та методи

Досвід одного європейського і одного американського центру лапароскопічної радикальної простатектомії, що включає більше 2000 випадків спостережень. Крім того, був виконаний пошук у базі даних MedLine оглядів опублікованих між 1992 і 2005 роками. В огляд були включені 17 порівняльних досліджень. При підборі матеріалу акцент був зроблений на історичний аспект і технічні питання, які порівнюють відкриту хірургію простати (позаділонную і промежинна радикальні простатектомії), навчання і економічну ефективність методів.

3. Результати та обговорення

3.1. Технічний розвиток

Були описані чотири різних хірургічних підходи:

Трансперітонеальная спадна простатектомія з початковою ретровезікальной діссекціей насіннєвих пухирців [19],

Трансперітонеальная висхідна простатектомія [20],

Екстраперітонеальная що виходить техніка [9,21],

екстраперітонеальная висхідна техніка простатектомії [22].

3.1.1. Екстраперітонеальний доступ проти трансперітонеального підходу

(Таблиця 1)

Хоча переносимість всіх чотирьох альтернативних методів була продемонстрована [12,22-24], екстраперітональная спадна методика може мати більш коротку криву вивчення [25]. Це відображає той факт, що більш короткий час операції з використанням екстраперітональной низхідній методики буває тільки у початківців хірургів [18,26]. Два головні переваги цього підходу включають:

більше низький ризик виникнення кровотечі з-за раннього контролю над латеральним судинними ніжками простати при низхідній техніці виключення початковій ретровезікальной діссекціі насінних пухирців при використанні екстраперітонеального доступу по порівняно з трансперітонеальной низхідній методикою.

Hoznek [27] показав, що усунення початковій ретровезікальной діссекціі скорочує процедуру на 50.6 хвилини. Використання балонів діссекціі Рейтцевого простору також зменшує час операції. Так як всі основні етапи лапароскопічної простатектомії (виділення насінних пухирців, відсікання уретри від шийки сечового міхура) повинні бути виконані незалежно від використовуваного доступу, можна було б очікувати, що операційний час істотно відрізняється в залежності від досвіду хірурга.

Однак, деякі характеристики пацієнтів і технічні проблеми можуть робити один підхід більш кращим перед іншим. Приміром, при використанні трансперітонеальной низхідній методики хірург може мати істотну труднощі у пацієнтів, які раніше перенесли великі операції на органах тазу або при надмірній сигмовидній кишці. Точно так само, раннє поділ дорсального венозного комплексу при висхідній техніці у пацієнтів з дуже великою простатою може нести суттєві технічні труднощі.

Нещодавно були видані результати порівняння ексраперітонального і трансперітонеального доступів при виконанні лапароскопічної радикальної простатектомії [22,27-31]. Однак, і в цих публікаціях все ще існує відсутність чіткого згоди серед авторів щодо ідеального підходу. Деякі автори [27,29] підкреслюють переваги екстраперітонеального підходу (зменшення пошкодження кишки, розвитку кишкової непрохідності та перитоніту) в порівнянні з трансперітонеальним доступом. Інші автори [22,28] не знайшли ніяких істотних відмінностей між цими двома методами, називаючи суперечки навколо переваги того чи іншого доступу "помилковими дебатами". Існують переваги та незручності в обох підходів (Таблиця 1а).

Екстраперітональний доступ може бути кращий за деяких обставин, включаючи

огрядність пацієнта, оскільки цей підхід може скоротити відстань між місцем вставки троакара та операційним полем,

попередні операції на черевній порожнині, оскільки він дозволяє скоротити час підходу і уникнути поранення кишки,

супутні пахові грижі, оскільки екстраперітонеальний підхід усуває необхідність у додаткових кроків щодо накладення сітчастого протеза, який потрібен для трансперітонеальном підході.

Таблиця 1 - Порівняння екстраперітонеального і трансперітонального доступу при лапароскопічної радикальної простатектомії.

Навпаки, трансперітонеальний підхід передбачає мінімальний ризик утворення лімфоцеле, особливо якщо виконується тазова лімфодіссекція (Таблиця 1b). Ці факти підтверджує те, що в багатьох центрах йде паралельне використання обох методик.

3.1.2. Ретроградна методика в порівнянні з антеградной методикою при виконанні нервосберегающей простатектомії

(Таблиця 2)

Оцінка збереження потенції у пацієнтів після лапароскопічної радикальної простатектомії зі збереженням судинно-нервового пучка все ще залишається маловивченою [23,32,33]. Як при виконанні відкритої простатектомії, так і при виконанні лапароскопічної простатектомії існують дві відмінні одна від одної нервосберегающіе техніки: ретроградна і антеградная. Беручи до уваги, що ретроградна техніка більш популярна у відкритій хірургії простати [34,35], навпроти урологи, виконують лапароскопічну простатектомія, більшою мірою дотримуються антеградного підходу [23,32]. Головна причина такого вибору фахівців є те, що при антеградном підході хірург раніше починає контролювати судинну ніжку передміхурової залози і пізніше встає необхідність проводити виділення насіннєвих бульбашок (Таблиця 2), що забезпечує мінімальне кровотеча і чисте операційне поле, обидва ці фактори є критичними для визначення, виділення, і збереження печеристих нервів.

Лапароскопічна радикальна простатектомія відновила інтерес до нейроанатоміі періпростатіческого простору. Як стверджує Walsh [34,37,38], через гарної видимості і багаторазового збільшення картини операційного поля на моніторі при лапароскопії, уролог здатний краще оцінити анатомію операційної рани. Можна виділити три фасциальних листка, що оточують простату: внутрітазовая фасція, латеральна тазова фасція і простатична капсула. Нервово-судинний пучок розташований в межах двох листків латеральної тазової фасції, а саме леватора і простатичної фасції, і обмежений заднє-боковій фасцією Денонвіллірса (Denonvilliers).

Guillonneau [19] повністю описав антеградную діссекцію судинно-нервів пучка. Один потенційний недолік цього підходу полягає в тому, що точний хід судинного-нервів пучка важко візуалізувати без перетину фасції леватора і вираженого латерального поглиблення судинно-нервового пучка [33]. Gill нещодавно запропонував використовувати трансректального ультразвук під час операції, що дозволить контролювати хід судинно-нервового пучка [39]. За доплер-сигналу від печеристих судин можна судити про хід печеристих нервів. Набагато більш простий спосіб використовувати простатичної фасцію, як видимий анатомічний орієнтир для збереження судинно-нервового пучка [34-36].

Основа для ретроградної нервосохраняющей техніки - хороший досвід в ранньому контролі над насіннєвими бульбашками [40,41]. Ця техніка пропонує точне відтворення відомої відкритої техніки з більш ранньої ідентифікацією і виділенням судинно-нервового пучка [34,35,42-44]. Варто відзначити, що ніяка техніка неможлива в чистому вигляді - ні ретроградна, ні антеградная (Таблиця 2). У ретроградної техніці шийка сечового міхура, насінні пухирці і судинна ніжка передміхурової залози перетинаються як при антеградном способі, тоді як антеградний підхід включає ретроградний вивільнення апікальної ходу судинно-нервового пучка [41]. Однак, спільність існує відносно виконання інтрафасціальной діссекціі та ранньої візуалізації судинно-нервового пучка, використання спеціалізованого інструментарію, такого як право-обертається і вигнутий діссектор і відхід від теплової енергії (коагуляції) на етапі виконання виділення судинно-нервового пучка [45].

Таблиця 2 - Порівняння переваг і недоліків ретроградної і антеградной техніки збереження судинно-нервового пучка при лапароскопічної простатектомії.

3.1.3. Робот-асистувала лапароскопічна радикальна простатектомія

В 2000 Binder [46] вперше виконав телехірургіческую лапароскопічну простатектомія. У тому ж самому році, інші європейські хірурги почали виконувати робот-асистував радикальну лапароскопічну простатектомія [47-49]. У США інтерес до робот-асистував техніці в даний час затемнює звичайну лапароскопічну простатектомія. Два ряду досліджень продемонстрували вдалий метод переходу від відкритої простатектомії до лапароскопічної з використанням робототехнічних пристроїв [50,51]. В результаті, навіть хірурги, недосвідчені в лапароскопії, стали здатні виконувати мінімально агресивну простатектомія без тривалого навчання, необхідного для отримання навичок техніки лапароскопічної простатектомії [52]. Суспільне розуміння цієї технології стало приводом для багатьох пацієнтів у США до пошуку хірургів, володіють цією методикою. І навіть багато центри, які отримали загальновідомість за перевагу у виконанні відкритої простатектомії, високо оцінили переваги робот-асистував лапароскопічної простатектомії.

З 209 автоматизованих систем, встановлених у всьому світі в 2004, 92 (44%) використовувалися для проведення лапароскопічної простатектомії. 78 систем були встановлені в США і лише 14 були в Європі [53]. Це пояснюється невпевненістю клінік в компенсації за автоматизований пристрій, високими витратами його обслуговування (10% від ціни, приблизно, 1,2 мільйона євро), дорогого інструментарію (1500 євро за випадок простатектомії). У недавньому повідомленні (Таблиця 3) Menon і співавтори [54,55] повідомили про прекрасні результати операцій, а саме: середній час операції склала 140 хвилин, при відмінних результати утримання сечі і збереження потенції. Цікаво, що ніяка інша група дослідників до теперішнього часу не була здатна відтворити ці показники [53,56-59]. Крім системи daVinci ®, здатної управлятися голосовими командами, існує й інша система AESOP ®, часто використовувана в стандартній лапароскопічної простатектомії для утримання і управління відеокамерами. Вона дозволяє хірургу працювати двома руками, і, таким чином, при стандартній лапароскопічної простатектомії обмежитися одним асистентом.

Таблиця 3 - Телехірургіческая лапароскопічна радикальна простатектомія - огляд літератури.

3.2. Порівняння з відкритим методом

В ранніх дослідженнях проводилися порівняння лапароскопічної простатектомії з відкритої простатектомія [7,20,23,32,60]. У ряді порівняльних досліджень проводився аналіз деяких онкологічних параметрів (відсоток приросту ПСА, прогресія захворювання, виживаність) відкритої хірургії та лапароскопії, виконаних одними і тими ж хірургами, але в різний час - відкрита простатектомія до впровадження лапароскопії і після впровадження - лапароскопічна простатектомія (single-center дослідження) [7,61-63,67]. Також проводились дослідження (single/double-center дослідження), де порівнювалися дві когорти пацієнтів, різні операції (відкриті і лапароскопіческіе) які виконували різні хірурги [31,64-66,68-70].

До теперішнього часу в літературі немає жодних досліджень, які б дійшли до III фази в оцінці лапароскопічної простатектомії і позаділонной простатектомії. Це, головним чином, пов'язано з тим фактом, що хірурги в більшості центрів спеціалізуються тільки в одній специфічній техніці, обмежує здатність до підбору пацієнтів для рандомізованого дослідження. Також, самі порівняльні дослідження мають зміщення в той чи іншу сторону (Таблиці 4 і 6). Головний ухил пов'язаний з різними рівнями досвіду відповідних хірургів (Таблиця 4). Щоб усувати такий ухил, необхідно критично визначити криву вивчення для обох процедур. Деякі автори повідомили, що для оволодіння методикою лапароскопічної простатектомії необхідно мати досвід 50 випадків лікування [7,71,72]. Scardino [73] вказує, що середній час відкритої позаділонной простатектомії неухильно знижується зі часом, так в період вивчення цієї проблеми з 1990 року по 1994 рік воно становило 217 хвилин в перший рік і 170 хвилин в останньому році.

3.2.1. Час операції

Однією з причин критичного аналізу лапароскопічної простатектомії є той факт, що час проведення операції досить тривалий в порівнянні з методикою відкритої хірургії простати [76]. Дійсно, всі десять порівняльних вивчень (Таблиця 4) показують більш тривалий час операції для лапароскопічної простатектомії (180-330 хв) у порівнянні з радикальною позаділонной простатектомія (105-197 хв). Frede [24], проте, на прикладі вивчення 1000 випадків лапароскопії простати показав зменшення часу операції з 332 хвилин для першої операції до 196 хвилин, наступних після 50 перших процедур на одне хірурга, що говорить про зниження кривої часу операції по мірою оволодіння оператором техніки виконання лапароскопічної простатектомії. Освоєння екстраперітонеального підходу також знизило час маніпуляції на простаті (Таблиця 1) [71,77,78].

3.2.2. Ускладнення і захворюваність

Низькі цифри конверсії говорять про обережному впровадження лапароскопічної простатектомії [74]. З збільшується, оперативним досвідом, навіть складні ситуації, типу ситуацій раніше перенесеної лапароскопічної герніопластики, можуть бути цілком можливо вирішити для хірурга без необхідності конверсії [79]. У мультицентровому недавньому дослідженні [18] було показано, що часто причиною переходу з лапароскопічного доступу на відкрите втручання є не масивні некеровані кровотеча або пошкодження внутрішніх органів, а в більшою мірою технічні складності (адгезія, труднощі накладення уретри-везікального анастомозу, збої в роботі апаратури, сумніви щодо позитивності країв рани). Bhayani [80] відзначив тільки 1,9% випадків конверсії при складності виконання операції через раніше перенесених втручаннях на органах малого тазу і патологічного ожиріння у пацієнтів.

Таблиця 4 - Порівняльний аналіз лапароскопічної і відкритої простатектомія.

Всі дослідження, крім одного, показують більш низьку втрату крові (лапароскопічна простатектомія: 189-1100 мл, проти позаділонной відкритої простатектомії: 550-1550 мл) (Таблиця 4). Теж саме можна зазначити і про відсотку повторних операцій. Більш низький відсоток ускладнень, що включає кровотечі, сечові затекло, загоєння рани, тромбоемболічні ускладнення (Таблиця 5a). Порівняння однакового числа пацієнтів (N = 1243) з двох центрів у Німеччині показують такі ж дані (Таблиця 5b). Всебічне опис відсотків і типів ускладнень 567 послідовних лапароскопічних простатектомія за 3-х літній період [60] показало спільне, найбільшу і найменшу кількість ускладнень - 17%, 4%, і 14.6% відповідно. Gonzalgo [81] застосував схему градації ускладнень після лапароскопічних простатектомія, розроблену, щоб деталізувати їх частоту та серйозність.

Під багатьох медичних центрах довгостроково й успішно займаються лапароскопією простати конверсії та повторні операції стали рідкісним випадком (менше ніж 1% випадків із загальної кількості виконаних операцій).

Таблиця 5 - Порівняння відсотка різних ускладнень після лапароскопічної і відкритої радикальної простатектомії, опублікованих в літературі [18,32]

3.2.3. Онкологічні результати

В початку становлення лапароскопічної простатектомії відзначався високий відсоток позитивних країв, що сильно критикував в літературі [13]. Як і в відкритої хірургії, відсоток позитивних хірургічних країв пов'язаний з багатьма факторами і обумовлений досвідом оперує хірурга [82]. Жодне з порівняльних досліджень не показало гірших результатів лапароскопічної техніки простатектомії в порівнянні з позаділонной простатектомія (Таблиця 6). В аналізі великої кількості випадків лапароскопічної і відкритої простатектомії [24], виконаних хірургами другого і третього поколінь, які навчалися методикою лапароскопії по стандартній програмі, не було показано більш високих відсотків позитивних країв при лапароскопічної простатектомії в порівнянні з відкритою хірургією, навіть якщо застосовувалася нервосберегающая техніка [83].

Нещодавно стали доступні результати середнього часу біохімічного рецидиву після лапароскопічної радикальної простатектомії. Guillonneau [84] повідомив про відсотку виживання без біохімічної прогресії - 90,5% протягом 3-х років. За паталогоанатомічне стадіями пухлинного процесу це відсоток розподілився наступним чином: 92% для pT2a, 88% для pT2b, 77% для pT3a, і 44% для pT3b. В даний час в дослідженні віддалених онкологічних результатів [61,85] ніяких істотних відмінностей лапароскопічної радикальної простатектомії в порівнянні з існуючими методами відкритої простатектомії НЕ було знайдено. Також немає досліджень, які б вказували на метастази в місцях установки лапароскопічних портів.

3.2.4. Утримання сечі

Тільки деякі порівняльні дослідження були спрямовані на вивчення функціональних результатів простатектомії (Таблиця 6). Є два дослідження з низькими результатами і обидва мають значний зсув через різного досвіду хірургів [66,69]. Нещодавно Janteschek представив більш пізні результати, що складаються з 50 пацієнтів, з майже ідентичними результатами утримання сечі.

Очевидно, досвід уролога має великий вплив на функціональні результати простатектомії, особливо щодо раннього відновлення утримання сечі. Це пов'язано з дбайливого діссекціей апікальної частини простати, з уникненням використання монополярний коагуляції поблизу сфінктера уретри, мінімальним застосуванням біполярної коагуляції, анатомічним виділенням леваторов і простатичної фасції, використанням покрокової техніки збереження пубопростатіческой зв'язки і економною резекцією шийки сечового міхура [62,78].

Таблиця 6 - Порівняльні дослідження лапароскопічної і позаділонной радикальної простатектомії - Функціональні та онкологічні дані.

Тривалість катетеризації незалежно від техніки ушивання уретри (вузлові або безперервні шви) має свій "біологічний ліміт" для повного загоєння міхурово-уретрального анастомозу [60]. З використанням одновузлового техніки (single-knot-technique), описаної van Velthoven [86] герметичний анастомоз може бути досягнутий у 90% пацієнтів, однак, затримка сечі може відбутися в 50% випадків, якщо катетер видалений рано (тобто на 3-5 день).

Таблиця 7 - Позитивні краю після ретроградної нервосберегающей радикальної простатектомії - порівняння лапароскопічної техніки і позаділонной відкритої простатектомії [83].

3.2.5. Статева функція

В відміну від позаділонной радикальної простатектомії, за якою накопичені тривалі спостереження за результатами збереження потенції, за лапароскопічної простатектомії є лише попередні дані [23,32]. Дані щодо використанню нервосберегающей техніки також обмежені. Harris виконав 60 зберігають нерв операцій серед 508 пацієнтів (11,8%): 12 випадків двостороннього збереження нерва призвели до успішного відновлення статевої функції в 3 випадках [87]. В даний час, немає ніяких порівняльних вивчень, які б показали гірші результати лапароскопічної простатектомії (Таблиця 6).

Фактично, наші нещодавно оцінені результати лапароскопічних простатектомія (N = 219) демонструють зіставні результати збереження потенції з позаділонной нервосберегающей радикальної простатектомія [35,88,89] при використанні подібної ретроградної техніки (Таблиця 8), і не відрізняються від великих мультицентрове досліджень [90]. Однак, всі ці порівняння обмежені відмінностями в популяції пацієнтів - як відомо, статева функція залежить від багатьох факторів, наприклад, супутньої патології, наявності статевого партнера.

Таблиця 8 - Здатність статевих стосунків після антеградной нервосберегающей лапароскопічної радикальної простатектомії (включаючи використання інгібіторів фосфодіестерази в передопераційному періоді) в порівнянні з нервосберегающей позаділонной радикальної простатектомія [35,89].

3.2.6. Якість життя пацієнтів

Хоча якість життя (QoL) після відкритої простатектомії було добре вивчено, є тільки кілька порівняльних досліджень якості життя після радикальної лапароскопічної і відкритої простатектомія [91-94]. Soderdahl [92] знайшов схожі 12 місячні спостереження відновлення основних функцій сечовиділення (лапароскопічна простатектомія - 70,7% проти позаділонной простатектомії -- 71,0%) і відновлення сексуальної функції (лапароскопічна простатектомія - 42,9% проти позаділонной простатектомії - 39,0%). Не було виявлено ніякої суттєвої різниці між нервоуносящей технікою, односторонньою і двосторонньої нервосберегающімі методиками. Yang [95] показав повернення до сексуального життя тільки в 15,4% випадків протягом 12 місяців після радикальної позаділонной простатектомії, тоді як відновлення функції мочевиведенія було відзначено в 73,4% випадків. Link [93] знайшов, що пацієнти повідомили про повернення функції виведення сечі і сексуальної функції після радикальної лапароскопічної простатектомії в 67% і 64% відповідно.

Оптимальний результат лапароскопічної простатектомії ще не досягнуто. Якість життя покращується у 7,8% пацієнтів і залишається стабільним у 37,4% випадків перша 500 пацієнтів, які піддалися лапароскопічної простатектомії в Heilbronn [91]. Salomon [96] запропонував бальну систему оцінки глобальних результатів радикальної простатектомії, відповідно до якої оцінюються біохімічна прогресія (0-4), утримання сечі (0-2) і імпотенція (0-1). Через один рік після радикальної простатектомії, 20,0% мали суму балів - 7, і 35.1% - 6, засновану на 85% пацієнтів з PSA нижче 0,2 нг/мл, з утриманням сечі - 65,8%, і ерекцією - 32,7%. Ми застосовували шкалу Salomon для 217 пацієнтів після лапароскопічної простатектомії, дані для якої збирали за допомогою анкетних опитувань, і виявили схожі результати (7 балів - 22,1%, 6 балів -- 47,9%). Проте, ця система бальної оцінки повинна бути розширена, щоб включити післяопераційні ускладнення (0-2). Крім того, шкала повинна включити реальні дані для кожного пацієнта в залежності від індивідуальної стадії пухлини, віку і доопераційної еректильної функції [94].

3.2.7. Оцінка фінансової рентабельності

Серед трьох досліджень оцінки вартості простатектомії, опублікованих у літературі [7,97,98], перше дослідження Guillonneau [7] не можна вважати відповідним. Два недавно опублікованих дослідження з США повинні бути з великою обережністю перенесені для Європи. Link [97] говорить про те, що вартість лапароскопічної простатектомії на 17,5% вище вартості позаділонной простатектомії, головним чином, із-за більшого часу виконання операції (243 проти 160 хвилин) і використання хірургічних витратних матеріалів, при цьому при скороченні часу виконання операції до 174 хвилин вартість лапароскопічної простатектомії може наблизитися до вартості позаділонной простатектомії. Згідно з недавнім результатами, ця мета цілком досяжна, особливо, якщо під час лапароскопії користуватися багаторазовими інструментами.

Lotan і його колеги [98] включили в аналіз вартості робот-асистував лапароскопічну простатектомія і виявили перевага вартості позаділонной простатектомії, що становить 487 $ і 1 726 $ над лапароскопічної і робот-асистував простатектомія відповідно. Навіть вкорочення часу операції при робот-асистував простатектомії (140 хвилин проти 160 хвилин) і тривалості перебування в стаціонарі (1,2 дня проти 2,5 днів) не компенсував витрати на використання автоматизованої системи при лапароскопічної простатектомії.

Є додаткові переваги для мінімально агресивних методів. Недавнє вивчення University of Ulm [99] виявило, що тривалість відновлення пацієнтів до працездатного стану склала 104 дня після відкритої радикальної позаділонной простатектомії у віці молодше 56 років. З них 74,2% повністю відновили свою працездатність, 5,5% вийшли у відставку за віком, 12,9% відставили свою роботу через хворобу і 7,4% стали безробітними. Протягом перших трьох років пацієнт заплатив 466 євро, роботодавець - 6570 євро, страхова організація - 6357 євро, програма пенсійного забезпечення - 13305 євро та служба зайнятості - 3913 євро (всього: 40 611 євро). Лапароскопічна радикальна простатектомія з більш коротким терміном одужання і низькою післяопераційної захворюваністю могла значно зменшити ці витрати.

3.3. Навчання техніці лапароскопічної простатектомії

Успіх в освоєнні лапароскопічної простатектомії, головним чином, став можливий завдяки впровадженню програм навчання [18,24,100,101], що використовують кілька навчальних модулів, які включають:

Практичні курси

Курси на трупним матеріалі

Живі демонстрації

Клінічне навчання

Викладач і наставник

Самий важливий крок - це клінічне навчання в операційній кімнаті з покроковим вивченням всіх процедур, що починається з ассістенціі другим помічником і закінчується повним управлінням операцією, в результаті якого фахівець отримує досвід лапароскопії [24]. Всі провідні центри в Європі встановили такі програми навчання для власного співробітників, а також для зовнішніх стажистів (у відповідності з європейською програмою навчання). Подібні програми були б дуже корисними для клінічного навчання ТУР та ендоскопічним технологіями.

Передача зображення на моніторі дозволяє операційної бригаді оцінити унікальні анатомічні особливості кожного індивідуального випадку. Тому, навіть другу асистент повністю знає про всі анатомічних деталях і кожному кроці процедури, особливості виконання операції, що сильно відрізняє лапароскопію від відкритої хірургії, де, часто тільки хірург використовує прилади для збільшення видимості операційного поля (лупи).

З іншого боку, в даний час є недостатня кількість місць, де можна пройти повний курс лапароскопічної простатектомії. Нещодавній огляд виявив, що 44% зацікавлених у навчанні європейських урологів відзначили низьку доступність такого навчання [100]. Крім того, тривалі практичні програми навчання з працею доступні для більшості урологів і аспірантів у Сполучених Штатах з-за значних фінансових і часових витрат. Незважаючи на це, в США немає формального лапароскопічного навчального плану навчання резидентів в урології для такої важкої в освоєнні методики.

3.4. Переваги та перспективи лапароскопічної радикальної простатектомії

Тільки після семи років оцінки лапароскопічної простатектомії онкологічні та функціональні результати здаються багатообіцяючими і наближаються до таких при відкритої хірургії. Час операції залишається все ще більш тривалим, ніж при традиційної позаділонной простатектомії, але багато центри, успішно займаються лапароскопією, повідомляють про час лапароскопічної операції, що наближається до відкритою.

Однак, є відмінні переваги лапароскопічної радикальної простатектомії, пов'язані з менш агресивним підходом:

Менша післяопераційний біль

Більше низький відсоток ускладнень

Більше короткий період одужання

Кращий косметичний ефект

Це, перш за все, пов'язано не з кращою технікою, а з меншою інтраопераційної травмою. Незважаючи на такі результати, Fornara [68] не виявив у гострій стадії ніякої відмінності між пацієнтами, які перенесли лапароскопічну і позаділонную простатектомії в серологічних параметрах (C-реактивний білок, інтерлeйкін-6).

Подальший потенціал розвитку лапароскопічної радикальної простатектомії пов'язаний з відеоендоскопія, що забезпечує оптимальну візуалізацію околопростатіческой анатомії. Це може вести до збереження структур навколо сфінктера (додаткова промежинна артерія), поліпшити діссекцію апекса, максимально зберегти судинно-нервовий пучок [102,103]. Крім того, відео-навчання поліпшить передачу анатомічних знань і технічного ноу-хау. Проте, все це повинно підтверджуватися довготривалими клінічними дослідженнями.

Список літератури

[1] Clayman R, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, Darcy MD, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146:278-82.

[2] Coptcoat MJ, Wickham JEA. Laparoscopy in Urology. Min Inv Ther 1992; 1:337-41.

[3] Rassweiler J, Henkel TO, Potempa DM, Coptcoat M, Alken P. The technique of transperitoneal laparoscopic nephrectomy, adrenalectomy, and nephroureterectomy. Eur Urol 1993; 23:425-8.

[4] Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol 1999; 36:14-20.

[5] Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman RV, Vancaille TH. Laparoscopic radical prostatectomy: Initial case report [abstract 130]. J Urol 1992; 147:246 A.

[6] Schuessler W, Schulman P, Clayman R, Kavoussi L. Laparoscopic radical prostatectomy: Initial short-term experience. Urology 1997; 50:854-7.

[7] Gaston R. personal communication.

[8] Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris experience. J Urol 2000; 163: 418-22.

[9] Jacob F, Salomon L, Hoznek A, Bellot J, Antiphon P, Chopin DK, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Eur Urol 2000; 37:615-20.

[10] Bollens R, Vanden Bossche M, Rhoumeguere Th, Damoun A, Ekane S, Hoffmann P, et al. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: results after 50 cases. Eur Urol 2001; 40:65-9.

[11] Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatziger M, Stock C, Frede T. Heilbronn laparoscopic radical prostatectomy: technique and results after 100 cases. Eur Urol 2001; 40: 54-64.

[12] Turk I, Deger IS, Winkelmann B, Roigas J, Schoenberger B, Loening SA. Laparoscopic radical prostatectomy: technical aspects and experience with 125 cases. Eur Urol 2001; 40:46-53.

[13] De la Rosette JJMCH, Abbou CC, Rassweiler J, Pilar Laguna M, Schulman CC. Laparoscopic radical prostatectomy: a European virus with global potential. Arch Esp Urol 2002; 55:603-9.

[14] Gill I, Zippe C. Laparoscopic radical prostatectomies: Technique. Urol Clin North Am 2001; 28:423-8.

[15] Menon M, Shrisvastava A, Tewari A, Sarle R, Hemal A, Peabody JO, et al. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: Establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol 2002; 168: 945-9.

[16] Vogeli TA, Burchardt M, Fornara P, Rassweiler J, Sulser T. Laparoscopic Working Group of the German Urological Association: Current laparoscopic practice patterns in urology: results of a survey among urologiss in Germany and Switzerland. Eur Urol 2002; 42:441-6.

[17] Protzel C, Pechoel M, Richter M, Zimmermann U, Klebingat K. Radikale Prostatektomie und pelvine Lymphadenektomie - aktuelle Therapiestrategien in Deutschland -- Ergebnisse einer deutschlandweiten Umfrage. Urologe A 2004, 43: S59 (abstract P klin 6.5).

[18] Rassweiler J, Stolzenburg J, Sulser T, Deger S, Zumbe J, Hofmockel G, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: the experience of the German laparoscopic working group. Eur Urol 2006; 49:113-9.

[19] Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris Technique. J Urol 2000; 163: 1643-949.

[20] Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatzinger M, Rumpelt J. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J Urol 2001; 160:201-8.

[21] Stolzenburg JU, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Horn L, Truss MC, et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: initial experience after 70 procedures. J Urol 2003; 169:2066-71.

[22] Erdogru T, Teber D, Frede T, Marrero R, Hammady A, Seemann O, et al. Comparison of transperitoneal and extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy using match-pair analysis. Eur Urol 2004; 46:312-20.

[23] Vallancien G, Abbou CC, Ackermann R, Alken P, Cathelineau X, Fitzpatrick J, et al. New