Терапія депресивних розладів у загальномедичній
практиці
Е. Б. Дубницкая, А. В. Андрющенко
За
даними ВООЗ, на сьогоднішній день більше половини хворих депресіями не потрапляє
в поле зору психіатрів і лікується ІНТЕРНІСТА. Вже із зазначеної причини
проблема адекватної терапії депресій в загальній практиці висувається в розряд
першочергово значимих.
Важливість
цієї проблеми підтверджується тим фактом, що, як показує досвід, значна
частина пацієнтів, які страждають депресіями, не отримує спеціалізованої допомоги
або лікується неефективно.
Існує
ряд факторів, що ускладнюють клінічну диференціацію афективних розладів і
вибір оптимальної методики лікування. З одного боку, у подібних випадках
пацієнти не сприймають свої симптоми як прояв психічного
розлади. Цей феномен - нозогнозія - пов'язаний не тільки з суб'єктивної
неприйнятністю соціальних обмежень, що накладаються на душевну хворобу, але і з
клінічними характеристиками депресій, що спостерігаються в загальній практиці. Їх
переважною особливістю є переважання соматичних скарг
(астенія, розлади сну, апетиту, лібідо, менструального циклу і інші
вегетативні дисфункції, функціональні неврологічні симптомокомплекс,
різноманітні больові відчуття). Депресивні прояви, що імітують
соматичну патологію, можуть поєднуватися з реальним тілесним захворюванням і
ускладнювати картину розлади. З іншого боку, стратегія амбулаторної
терапії депресій, що включає загальмедичні ланка, знаходиться в процесі
розробки. Ряд принципових положень такої стратегії, що забезпечує
висока якість медичної допомоги та клінічно обгрунтований вибір ефективних
методів лікування, вже сформульовано [С.Н. Мосолов, 1995; А.Б. Смулевич і співавт.,
1997]. Проте сучасні підходи ще не набули широкого
поширення у повсякденній практиці інтерністів.
Taбліца
1. Соматична і неврологічна патологія, виявляє аффинитет до
депресії
Система організму
Захворювання
Центральна нервова система
Розсіяний склероз
Хвороба Паркінсона
Ендокринна система
Цукровий діабет
тиреотоксикоз
Хвороба Кушинга
Хвороба Аддісона
гипопитуитаризм
кардіоваскулярний і легенева
системи
Ішемічна хвороба серця
Хронічна серцево-легенева
недостатність
Травна система
Виразкова хвороба шлунка та
дванадцяти-палої кишки
ентероколіти
Гепатити
Цирози
Суглоби і сполучна тканина
Системний червоний вовчак
Ревматоїдний артрит
Склеродермия
Кровотворна і згорталися
системи
Злоякісна Перніціозна
анемія
Онкологічні захворювання
Рак
Саркома
дисемінований карціноматоз
Імунна система
СНІД
Дана публікація, що продовжує тему терапії
депресій у загальномедичній практиці, спрямована на розширення обсягу
інформації про диференційований використанні арсеналу лікувальних засобів при
афективної патології.
Переходячи
до викладу терапевтичних рекомендацій, необхідно звернути увагу на один
із принципово важливих організаційних аспектів. У зв'язку з перевагою в
загальномедичній мережі непсихотичних ( "м'яких", "стертих") форм афективної
патології вид і місце медичної допомоги в цих випадках багато в чому залежать від
особистості хворого, його оточення, соціального та соматичного статусу.
Традиційні форми спеціалізованої психіатричної допомоги, засновані на
суто медичної моделі, доповнюються, а нерідко і поступаються місцем новим --
біопсихосоціальний підхід. Лікування проводять переважно амбулаторно
лікар-інтерніста спільно з психіатром. Більш широке професійне
взаємодія з участю психологів, психотерапевтів, соціальних працівників --
перспектива на найближче майбутнє [И. Л. Гурович, 1997].
В
цілому успіх терапії залежить від творчого підходу лікаря, що використовує у своїй
діяльності весь арсенал лікувальних впливів, що визначає ефективні дози
препаратів, що здійснює ретельний контроль за виникають побічними
явищами, динамічний зміна схеми терапії відповідно до стану
хворого і своєчасне застосування соціореабілітаціонних заходів. Особливу
значимість набуває співробітництво хворого з лікарем; необхідно домагатися
зацікавленості та участі пацієнта в процесі терапії. Проведення лікування з
урахуванням індивідуальних показань дозволяє подолати упередження пацієнта
проти використання основного (як з точки зору клінічної ефективності,
так і економічної доцільності) методу лікування депресій --
психофармакотерапия. При цьому в комплексі лікувальних впливів, без яких ефект
терапії психотропними засобами буде неповним або недостатньо стійким, не
слід недооцінювати значення загальнозміцнюючу терапії, фізіотерапії та особливо
психотерапії, яка використовується не тільки в поєднанні з медикаментозним лікуванням, але
і як альтернативний метод.
Необхідність
такого вибору може виникнути, зокрема, при поєднанні депресії з
фізіологічними процесами в організмі жінки - вагітністю (особливо
перший триместр) і родамі1
.
Поряд
з раціональної (роз'яснює) психотерапією використовують техніки самонавіювання
(прогресивна міорелаксації по Джекобсон та ін), найбільш ефективні при
наявність в структурі депресії соматовегетативних проявів, симптомів
локального м'язового напруження або болісних тілесних відчуттів, а також
недирективна методики, спрямовані на виявлення зв'язків між депресивним
афекту, мисленням і поведінкою. Найчастіше використовують когнітивно-поведінкову
терапію, побудовану на концепції А. Бека і включає наступні етапи: 1)
дидактичний (усвідомлення логіки хвороби і терапії); 2) власне когнітивний
(виявлення дезадаптивних "автоматичних" думок, що підтримують
розчарованість, невдаха, пригніченість); 3) поведінковий (спеціальна
стратегія, навчальна самоповазі і формує позитивну мотивацію). Будучи
допоміжним методом, психотерапія, корегують внутрішню картину
хвороби, що сприяє розвитку адаптивних захисних механізмів, закріплює
позитивний ефект психофармакотерапия. Можливо приєднання сімейної
психотерапії, спрямованої на усунення конфліктних відносин у найближчому
оточенні хворого. Останнім часом у вітчизняній практиці одержують
поширення і глибинні психотерапевтичні методи, зокрема
психоаналіз.
Проведення
психофармакотерапия в умовах загальномедичній практики вимагає від лікаря
певної підготовки. Клінічний профіль обговорюваного контингенту
визначається складним комплексом прояви соматичного і психічного
захворювання, чим відрізняється від характеристики депресій, на лікування яких
розраховані стандартні рекомендації, що наводяться в інструкціях та довідниках.
Відомо, що поєднана патологію реєструють більше ніж у 50% хворих,
що належать до цього контингенту. У табл. 1
перераховані
захворювання, що мають аффинитет до депресії.
Особливості
соматичної патології необхідно враховувати при підборі найбільш дбайливого для
ураженої системи організму кошти. Особливу обережність слід виявляти
за наявності ознак серцевої, ниркової і печінкової недостатності. Серед
клінічних факторів, видозмінюються відповідь на терапію, суттєве значення
мають детерміновані не тільки соматичної патологією, але і пізнім
віком порушення метаболізму та рецепторній чутливості. У таких хворих
як безпосередньо лікувальну, так і побічні дії можуть розвиватися навіть на
низьких дозах лікарських засобів.
Накопичений
досвід свідчить про те, що при побудові конкретної програми терапії в
умовах загальномедичній мережі кращий принцип "мінімальної
достатності "[С. Н. Мосолов, 1995], що передбачає відмову від інтенсивної
терапії з різким підвищенням доз, парентеральним введенням використовуваних
медикаментів, що (хоча і тимчасово) погіршило б показники якості життя
пацієнтів. Бажано також мінімізувати і число психотропних засобів.
Обгрунтованим видається одночасне призначення не більше 1 - 2 препаратів
- Така схема не порушує істотно звичного ритму життя і не
перешкоджає повсякденній діяльності.
При
виборі медикаменту і методу лікування враховують не тільки властивості психотропної
препарату, його ефективність і безпеку, але й особливості інтеракції з
іншими медикаментами перш за все з числа соматотропний средств2
.
Підбір
ефективної дози препаратів, які використовуються є одним з найбільш складних
питань терапії депресій у загальномедичній практиці. Для встановлення
індивідуальної переносимості та запобігання побічних проявів рекомендується
плавно збільшувати (титрувати) добову дозу препарату, ретельно контролюючи
всі зміни як у психічній, так і в соматичної сфері. Для того щоб
уникнути явищ поведінкової токсичності (млявість, сонливість, гальмування
когнітивних і рухових функцій), в процесі терапії не тільки підбирають
адекватні дози, але і при необхідності міняють схему лікування. При досягненні
стійкого терапевтичного ефекту дозу препарату зменшують поступово; різке
зниження доз або відміна препарату може спровокувати синдром відміни,
погіршення як психічного, так і соматичного стану.
При
призначення медикаментів треба пам'ятати, що у зв'язку з інертністю нейрохіміческіе
механізмів дію більшості психотропних засобів розвивається поступово. У
зв'язку з цим перед початком терапії, щоб уникнути обриву курсу лікування хворих
необхідно попередити про поступове настання бажаного ефекту. Пацієнт
повинен бути поінформований і щодо можливості побічних явищ.
Таблиця
2. Соматорегулірующее дію антидепресантів
Клінічний ефект
Препарат
Противиразкові (ослаблення
нічних болів, повне загоєння виразки)
-Амітриптилін
-доксепін
-триміпрамін
Антіневралгіческій (ослаблення
цефалгия, хронічних невралгій та ін)
-Амітриптилін
-Кломіпрамін
-дезипраміну
-доксепін
-іміпрамін
-нортриптиліну
-триміпрамін
-Флуоксетін
Антидіуретичний (підвищення
здатності сечового міхура до розтягування)
-Амітриптилін
-іміпрамін
Антібуліміческій (зниження
потреби в їжі і маси тіла)
-іміпрамін
-Флуоксетін
-Сертралін
-Флувоксамін
-моклобемідом
Антіаноректіческій (підвищення
апетиту)
-амітріптілін
Медикаментозне лікування депресій проводиться,
як правило, за допомогою антидепресантів (тімолептіки). Препарати цього класу
нормалізують патологічно змінений афект, а також зменшують обумовлені
депресією ідеомоторних порушення і соматовегетативних; деякі з них
володіють седативними і гіпнотичними властивостями.
При
розгляді клінічних показань до застосування антидепресантів слід
пам'ятати, що в межах цього класу психотропних засобів виділяються дві групи:
1) антидепресанти першого покоління; 2) тімолептіки другого і подальших
поколінь (схема 1).
Першу
групу утворюють незворотні інгібітори МАО3
і
трициклічних антидепресантів (ТЦА). Більшість ТЦА (амітріптілін --
тріптізол, нортриптиліну - помелор, іміпрамін - меліпрамін, кломіпрамін --
анафраніл, дібензепін - повірив і ін) мають універсальної активністю
(вплив на широкий спектр депресій - від важких до субсіндромальних).
Незважаючи на те що їх застосування супроводжується побічними діями (схема 2),
в ряді випадків перешкоджають продовження лікування, ТЦА можна розглядати як
найбільш добре досліджені і надійні засоби терапії депресій 4
.
Під
другу групу входять препарати іншої хімічної структури, розроблені в
відміну від ТЦА емпіричним шляхом, з урахуванням сучасних уявлень про
патогенезі депресивних розладів. До їх числа відносяться селективні
інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (СІОЗН: мапротилін - лудіоміл,
міансерін - лерівон та ін; селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
(СІОЗО: флуоксетин - прозак, пароксетин - паксил, сертралін - золофт,
флувоксамін - феварін; оборотні інгібітори МАО-А (ОІМАО-А): моклобемід --
аурорікс, брофаромін - гумор, метраліндол - інказан, перліндол - піразидол.
Препарати цієї групи, що володіють виборчої психотропної активністю
(вплив на неглибокі - легкої та середньої тяжкості депресії) по
ефективності порівнянні з антидепресантами першого покоління. При цьому їх
відрізняє менша вираженість побічних проявів і, отже, хороша
переносимість.
Однак
диференціація антидепресантів за хімічною структурою або фармакодинамічним
властивостями ще не дозволяє обгрунтувати клінічні показання до їх застосування.
Серед існуючих клініко-терапевтичних концепцій як пріоритетні і
перспективних перш за все для загальномедичній практики виділяється концепція
"Ідеального" антидепресанту. Ця концепція на відміну від традиційних,
що дозволяють оцінити виключно психотропних активність препарату (концепції
симптомів-мішеней, валентності і спектра психотропних засобів), розширює
можливості вибору терапії з урахуванням не тільки власне антидепресивної
дії медикаменту. Ці властивості "ідеального" антидепресанту (простота схеми
лікування, безпека передозування та ін) представлені на схемі 3. До числа
інших не менш важливих властивостей антидепресантів, що застосовуються в цій сфері медицини,
повинно ставитися відсутність у обраного препарату здатності викликати
залежність, а також синдром відміни, що не дозволяють припинити
терапію навіть після досягнення прямого лікувального ефекту.
В
Найбільшою мірою таким теоретичним вимогам задовольняють
антидепресанти другої групи (сучасні генерації). Проте відмова від
використання традиційного арсеналу психотропних засобів при терапії депресій
не відповідає клінічної реальності. Підтвердимо це положення значущим для
загальномедичній практики прикладом.
Очевидно,
що антидепресантами вибору при депресіях з соматичними симптомами є
препарати, що володіють виразним соматорегулірующім дією і дозволяють
домогтися позитивного ефекту у 70 - 80% пацієнтів. Саме такий ефект
зареєстрований, зокрема, в одного з представників ТЦА - доксепина --
сінеквана, не тільки нормалізується настрій, а й сприяє редукції
симптомів виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, шкірних алергічних
захворювань (ідіопатична холодова кропив'янка), неврогенних церебралгій,
артеріальної гіпертензії. Цей параметр зближує ТЦА з сучасними ОІМАО-А
(моклобемід) і СИОЗС (флуоксетин), ефективними за церебралгіях різного
генезу (головний біль напруги, судинного походження, змішані
синдроми).
Має
значення і таку обставину. Класифікація психотропних засобів ще не
завершена, оскільки, з одного боку, з'являються все нові препарати,
антидепресивні властивості яких ще належить уточнити, а з іншого, - у ряду
медикаментів, які не належать до класу антидепресантів, виявляються
характеристики, притаманні антидепресантів.
Так,
у ще не отримав остаточного класифікаційного "ярлика" препарату
S-аденоз-метіоніну - гептрал виявлено поєднання гепатотропними властивостей з
тімолептичні. Таке сінергічное сомато-та психотропну дію
забезпечує гептралу ефективність при терапії депресій, що протікають на тлі
важких форм соматичної патології, зокрема хвороб печінки (явища
холестазу при цирозах печінки, хронічному активному гепатиті, муковісцидоз)
особливо в осіб похилого віку.
Схожі
сінергічное властивості виявлені і у нейролептиків, що використовуються в качес?? ве
препаратів першої лінії при неглибоких тривожних депресіях, що поєднуються з
соматичними порушеннями або маскованих соматизовані розладами, і
отримали визнання не тільки у психіатрів, а й у інтерністів. До їх числа
належить еглоніл (сульпірид). Поряд з психотропної активністю препарат
впливає на патологічні процеси шлунково-кишкового тракту (надає
регулює дію на минущі дігестівние розлади, усуває болі при
спастичному коліті, зменшує тривалість приступів при геморагічному
ректоколіте - хвороби Крона, сприяє рубцюванню при виразковій хворобі
шлунка та дванадцятипалої кишки, хвороби оперованого шлунка). Еглоніл
купірує також напади помилкової стенокардії, екстрасистолії і пароксизмальної
тахікардії, виявляє позитивний ефект при лікуванні псоріазу та екземи.
Інший нейролептик - терален поряд з анксіолітичних властивостями і
редукуючим впливом на соматизовані прояви тривоги і депресії дає
виразний гіпотензівниі і антигістамінний ефект.
Соматорегулірующіе
властивості антидепресантів різних поколінь представлені в табл. 2
.
При
виборі адекватних дій, що забезпечують лікування депресій, лікарю
доводиться не тільки орієнтуватися в клінічних ефекти антидепресантів
різних груп, але й зіставляти особливості дії медикаментів з
клінічною картиною депресій. В якості клінічних предикторів, що дозволяють
прогнозувати ефективність терапії, можуть бути використані підходи, закладені
в психопатологічної моделі депресії А. Б. Смулевич і співавт. (1997).
В
ряду психопатологічних проявів, що впливають на вибір того чи іншого
препарату, у розрахунку беруть у першу чергу тяжкість депресії і співвідношення
в клінічній картині симптомокомплексом кола позитивної (розлади
гиперестетичний полюси - туга, тривога) або негативної (явища відчуження
- Апатія, ангедонія, психічна анестезія) афективної (детально цей аспект
висвітлюється у статті А. Б. Смулевич).
При
важких депресіях в клінічній картині, як правило, досить виражені
туга і психічна анестезія, тривога і апатія та інші прояви
патологічно зниженого афекту. Хоча лікування таких форм депресії не
відноситься до компетенції лікарів загальної практики і зазвичай проводиться в умовах
психіатричного стаціонару, слід пам'ятати, що в цих випадках застосовується
купируются терапія, спрямована на обрив розлади. Препаратами вибору в
цих випадках є ТЦА у великих дозах як парентерально (внутрішньовенно краплинно,
внутрішньом'язово), так і внутрішньо.
Терапія
депресій середньої тяжкості за певних умов може проводитися в
установах загальномедичній мережі. Клінічна картина таких депресій більше
диференційована на позитивну або негативну афективної, яка виявляє
виборчу чутливість до антидепресантів різних хімічних груп. У
цих випадках виправдане застосування не тільки ТЦА, але й препаратів другого і
наступних поколінь - селективних антидепресантів.
Найбільші
складності в процесі лікування, зазвичай, виникають при домінуванні в клінічній
картині негативної афективної з переважанням анергіческіх розладів,
втратою життєвого тонусу, психічної активності, неможливістю концентрації
уваги. Найбільш повний терапевтичний ефект у цих випадках дають СИОЗС
(прозак, золофт, феварін).
При
переважання явищ позитивної афективної (туга з почуттям душевного болю,
знижена самооцінка, ідеї малоцінності, провини, тривожно-соматизовані
розлади) ефективні як ТЦА, так і виборчі антидепресанти. У
Зокрема, встановлено, що вплив одного з ОІМАО-А моклобемідом
адресовано, головним чином, до тривожних і соматовегетативних проявам у
структурі депресії (див. статтю А. В. Андрющенко). Показано також, що анксіолітичних
ефект мають такі представники СИОЗС як флувоксамін і в меншому ступені
- Сертралін. Необхідно мати на увазі, що поєднане застосування СИОЗС з ОІМАО
протипоказане у зв'язку з ризиком розвитку злоякісного серотонінового
синдрому.
При
легких депресіях, що протікають на субсіндромальном рівні (стерті,
ларвірованние, маскуватися, приховані, соматизовані депресії), вибір
препаратів визначається не інтенсивністю тімолептичні дії (як при
важких депресіях) і не вибірковість по відношенню до окремих структур
патологічного афекту (як при синдромі середньої тяжкості), а впливом на
імітують соматичну патологію "загальні симптоми" (астенія, тривогу,
розлади сну тощо) при мінімальній вираженості поведінкової токсичності
і побічних проявів [А. Б. Смулевич і М. А. Морозова, 1997]. Лікування таких
станів не завжди вдається проводити за наперед визначеною схемою. У
як препарати вибору при субсіндромальних психопатологічних
недиференційованих депресіях можна розглядати антидепресанти різної
структури, що поєднують м'який тімолептичні ефект з доброю переносимістю
(піразидол, лерівон, триміпрамін - герфонал, дезипраміну - петіліл). Такими ж
ефектами володіє тіанептін - коаксил, купируются тривогу й одночасно
редінамізірующімі що володіє властивостями. Особливого значення набуває
індивідуальна чутливість до того чи іншого антидепресанти.
1
Психофармакотерапия (виключно щадить, що проводиться під постійним контролем
соматичного стану матері, плода або новонародженого) в цих випадках
являє собою неординарну ситуацію і строго регламентується. Справа в тому,
що в пренатальному періоді, на етапі ембріогенезу, як і в ранньому постнатальному
(неонатальному) періоді онтогенезу, розвиток життєво важливих структур ще не
завершено. Це може сприяти посиленню токсичної дії психотропних
коштів, що проникають через плаценту або в молоко матері, на плід або
новонародженого, який отримує близько 1% від дози матері.
2
Цей аспект докладно висвітлюється в роботі М. Ю. Дробіжева.
3 В даний час в клінічній практиці незворотні інгібітори
МАО (ніаламід - нуредал, іпроніазід - марплан, транціпромін - трансамін,
фенелзін нарди) застосовують вкрай рідко, що пов'язано з низкою соматичних
протипоказань, великою кількістю ускладнень, несумісністю з іншими
антидепресантами, обмеженнями в раціоні харчування (копченості, сир, бринза,
бобові, кава, шоколад, червоне вино, пиво та ін.) Слід також відзначити, що
перший з перераховуються тут і далі психотропних засобів наводиться його
генеричний назву, друге - одне з найбільш широко відомих торгових
4 Незважаючи на динамічний розвиток досліджень в області
психофармакології і психофармакотерапия, що стимулюють синтез все нових
антидепресантів, "точкою відліку" при їх оцінці залишаються перераховані ТЦА.
Характеристика клінічних ефектів, якими володіють ці еталонні
антидепресанти, спирається на величезну базу даних, накопичених за 40 - річний
період терапії депресій ТЦА.
Список літератури
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.rmj.ru/
