Лікування хворих із синдромом диспепсії
Н.В. Теплова, М.М. Теплова
Численні
дослідження, проведені в країнах Західної Європи та Північної Америки,
показали, що не менше 5% всіх первинних звернень за медичною допомогою
обумовлені диспепсичними скаргами.
Диспепсія є найбільш частим
проявом гастроентерологічної патології. Вона зустрічається
у 15-40% дорослого населення розвинених країн, причому половина всіх випадків
припадає на функціональну диспепсію. Терміном «диспепсія», що походить від
грецьких слів dys (поганий) і pepsis (травлення), позначають симптоми,
пов'язані із захворюваннями верхнього відділу шлунково-кишкового тракту: біль і
дискомфорт у верхніх відділах живота, тяжкість і здуття живота після їжі,
нудота, блювота. Диспепсія може бути епізодичній або постійною і, як
правило, посилюється після їжі. Серед органічних причин диспепсичних
симптомів (40% випадків) найчастіше зустрічаються виразки шлунка і 12-палої кишки,
шлунково-стравохідний рефлюкс і рак шлунка. У 50% пацієнтів причина диспепсії
залишається невідомою - це і є невиразкова (вона ж - функціональна,
есенціальна) диспепсія. На сьогоднішній день не існує критеріїв,
дозволяють відрізнити органічну диспепсію від невиразкової.
Запропоновано
наступні критерії
діагностики невиразковій диспепсії (Рим, 1991): 1) хронічні
або рецидивуючі болю (або дискомфорт) у верхніх відділах живота протягом
не менше одного місяця, за умови, що дані симптоми виявляють себе більш
25% часу, і 2) відсутність клінічних, біохімічних, ендоскопічних та
ультразвукових ознак органічних захворювань, якими можна було б
пояснити виникнення подібних симптомів.
Запропоновано
було також розподіл невиразковій диспепсії на підтипи: язвенноподобную,
рефлюксоподобную, дісмоторную і неспецифічну диспепсію. Рефлюксоподобная
диспепсія характеризується поряд з диспепсичними симптомами печією, відрижкою
і сригивание за відсутності ендоскопічних ознак езофагіту. Для
язвенноподобной диспепсії провідним симптомом є болі в епігастрії. Для
пояснення патогенезу невиразковій диспепсії був запропонований цілий ряд гіпотез.
Згідно з «кислотної» гіпотезі симптоми диспепсії обумовлені гіперсекрецією
шлункової соляної кислоти або підвищеною чутливістю до неї.
«Діскінетіческая» гіпотеза припускає, що причиною симптомів є
порушення перистальтики верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. За психіатричної гіпотезі
симптоми диспепсії є наслідком соматизації тривожно-депресивних
розладів. Гіпотеза «посиленої вісцеральної перцепції» вказує, що
диспепсичні скарги є наслідком надмірної реакції шлунково-кишкового тракту на фізичні
стимули, такі як тиск, розтягування і температура. Нарешті, гіпотеза
«Непереносимості їжі» припускає, що деякі види продуктів призводять до
диспепсії, викликаючи секреторну, моторну або алергічну реакцію. Хоча термін
«Невиразкова диспепсія» передбачає ідіопатичний функціональний характер
розладів, ідентифікований ряд захворювань шлунково-кишкового тракту, що є її можливими
причинами.
Можливі причини невиразковій диспепсії
Розлади, не пов'язані з
перистальтику
Гастрит
Гіперсекреція
соляної кислоти
Інфекція
Helicobacter pylori
Жовчний
(кишково-шлунковий) рефлюкс
Вірусна
інфекція
дуоденіт
Порушення
перетравлення та абсорбції вуглеводів, лактози, сорбітолу, фруктози, манітолу
Парарезістентние
захворювання тонкого кишечника
Хронічний
панкреатит
Психічні
захворювання
Підвищена
чутливість вісцеральної болю
Розлади
перистальтики
Неерозівний
езофагеальному рефлюкс
Ідіопатичний
гастропарез
Дискінезія
тонкої кишки
Дискінезія
жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.
В
останні роки широко обговорюється можливий зв'язок розвитку симптомів
функціональної диспепсії з інфікованістю слизової оболонки шлунка
пілоричному гелікобактер (Н. руlori), а, відповідно, і
доцільність проведення у таких пацієнтів ерадикаційної
антихелікобактерного терапії. Оцінка результатів та висновків проведених
досліджень дозволяє прийти до висновку, що вони не відрізняються
однозначністю і, більше того, часто суперечать один одному. Мета-аналіз
результатів робіт щодо частоти виявлення Н. руlori у хворих з функціональною
диспепсією свідчить про те, що, за даними більшості авторів (за рідкісним
винятком), пилорическую
гелікобактер частіше виявляється у хворих з функціональною диспепсією (в
60-70% випадків), ніж в осіб контрольної групи відповідної статі і віку
(35-40% випадків), хоча і не так часто, як, наприклад, у хворих з
дуоденальному виразками (95%). Крім того, статистична достовірність відмінностей
була підтверджена далеко не у всіх дослідженнях. Представляють інтерес і
практичну значимість дані про те, що М. руlori частіше виявляються при
язвенноподобном варіанті функціональної диспепсії і, навпаки, рідше - при
діскінетіческом. У ряді робіт була почата спроба визначити місце Н.
руlori у патогенезі функціональної диспепсії. Зокрема, було показано, що у
Н. руlori-позитивних хворих з функціональною диспепсією порушення
рухової функції шлунка і дванадцятипалої кишки (зокрема,
ослаблення моторики антрального відділу, уповільнення евакуації зі шлунку)
виражені більшою мірою, ніж у Н. руlori-негативних пацієнтів.
В
той же час велика група авторів не змогла підтвердити існування
будь-яких відмінностей в характері і вираженості порушень моторики верхніх
відділів шлунково-кишкового тракту, а також рівні вісцеральної
чутливості у хворих з функціональною диспепсією залежно від наявності
або відсутності у них М. руlori. У ряді робіт вивчалася зв'язок між
клінічними проявами функціональної диспепсії і наявністю у хворих в
слизовій оболонці шлунка Н. руlori. Було відзначено, що у Н. руlori
-Позитивних хворих клінічні симптоми функціональної диспепсії є
більш різноманітними, ніж у Н. руlori-негативних пацієнтів. Крім того, у
хворих з функціональною диспепсією була виявлена кореляція між
вираженістю болю в подложечной області та печії і наявністю у них в слизовій
оболонці шлунка Н. руlori. Однак інші автори не знайшли у пацієнтів з
функціональної диспепсією будь-якої позитивної кореляції між
вираженістю диспепсичних скарг і виявленням у них Н. руlori або його
певного штаму. Велика увага приділялася впливу ерадикаційної терапії
на вираженість диспепсичних розладів у хворих з функціональною
диспепсією, асоційованої з Н. руlori.
Було
показано, що успішна
ерадикація Н. руlori приводить у 80-85% хворих з функціональною диспепсією до
істотного поліпшення і навіть повного зникнення диспепсичних скарг,
нормалізаціісекреторной і моторної функції шлунка. При цьому добре
самопочуття пацієнтів, у яких ерадикація була успішною, зберігалося в
протягом тривалого часу (протягом року). У той же час іншими
авторами підкреслювалося, що позитивний ефект ерадикаційної терапії
простежується лише у 20-25% пацієнтів з функціональною диспепсією і до того ж
виявляється нестійким. Наголошувалося також, що ця терапія не призводить до
нормалізації рухової функції шлунка. Що ж до диспепсичних
розладів, що зникають на фоні лікування, то вони швидко рецидивують і в
відсутності пілоричного бактерії.
Таким
чином, накопичені в даний час дані не дають підстави вважати
пилорическую хелікобактер етіологічним істотним фактором виникнення
диспепсичних розладів у більшості хворих з функціональною диспепсією.
Проведення ерадикації може виявитися корисним лише у частини таких пацієнтів
(переважно з язвенноподобним варіантом) і зазвичай буває малоефективним у
хворих з діскінетіческім варіантом функціональної диспепсії. Єдиним
патогенетичним фактором, значення якого у розвитку функціональної
диспепсії може вважатися нині твердо доведеним, є порушення моторики шлунка та
дванадцятипалої кишки.
Велике
увага приділяється, зокрема, розладів акомодації шлунка у відповідь на
прийом їжі (у даному випадку під акомодацією розуміють здатність проксимального
відділу шлунка розслаблятися після прийому їжі під дією постійно
наростаючого тиску вмісту на його стінки). Нормальна акомодація
шлунка веде до збільшення його обсягу після прийому їжі без підвищення
внутрішлункового тиску. Розлади акомодації шлунка, які виявляються у 40%
хворих з функціональною диспепсією, призводять до порушення розподілу їжі в
шлунку. Таким чином, виявлені у хворих функціональної диспепсією
порушення моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту створюють хорошу
основу для подальшого проведення патогенетичної терапії - застосування
препаратів, нормалізующіхдвігательную функцію шлунка і кишечника. У
Відповідно до рішень погоджувальної наради Міжнародної робочої групи
щодо вдосконалення діагностичних критеріїв функціональних захворювань
шлунково-кишкового тракту (Рим, 1999), діагноз функціональної диспепсії може
бути поставлений при наявності
трьох обов'язкових умов:
1.
У хворого відзначаються постійні або рецидивуючі симптоми диспепсії (біль
або відчуття дискомфорту, локалізовані в епігастрії по серединній лінії),
перевищують за своєю тривалістю 12 тижнів протягом року.
2.
При обстеженні хворого, що включає ендоскопічне дослідження верхніх
відділів шлунково-кишкового тракту, не виявляється органічних захворювань,
здатних пояснити наявні в нього симптоми.
3.
Немає вказівок на те, що симптоми диспепсії зникають після дефекації або ж
пов'язані зі змінами частоти і характеру стільця (тобто немає ознак синдрому
подразненого кишечнику).
Таким
чином, діагностика функціональної диспепсії передбачає перш за все виключення органічних захворювань,
протікають з аналогічними симптомами. Такими захворюваннями
найчастіше виявляються гастро рефлюксна хвороба, виразкова
хвороба, рак шлунка, жовчнокам'яна хвороба, хронічний панкреатит. Крім
того, симптомокомплекс, властивий диспепсії, може зустрічатися при
ендокринних захворюваннях (наприклад, діабетичному гастропарезе), системної склеродермії,
вагітності.
При
проведенні диференціальної діагностики обов'язково враховуються
клініко-анамнестичні дані. З огляду на велику кількість захворювань, здатних
протікати із синдромом диспепсії, в діагностиці функціональної диспепсії та її
диференціальної діагностики в обов'язковому порядку застосовуються езофагогастродуоденоскопія (що дозволяє
виявити, зокрема, рефлюкс-езофагіт, виразкову хворобу і пухлини шлунка),
ультразвукове
дослідження, що дає можливість виявити хронічний
панкреатит і жовчно-кам'яну хворобу, клінічні та біохімічні аналізи крові (у
Зокрема, вміст еритроцитів і лейкоцитів, показники ШОЕ, рівень АСТ,
АЛТ, ЩФ,? -ГТ, сечовини, креатиніну), загальний аналіз калу і аналіз калу на приховану кров.
За
показаннями проводяться рентгенологічне дослідження шлунка,
електрогастрографія і сцинтиграфия шлунка (що допомагають встановити наявність
гастропареза), добове моніторування внутрішньостравохідного рН, що дозволяє
виключити гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. У хворих з язвенноподобним
варіантом функціональної диспепсії доцільно визначення інфікованості
слизової оболонки шлунка пілоричному бактерією одним або (краще) двома
методами (наприклад, за допомогою ендоскопічного уреазний тесту і морфологічного
методу). Важливу роль при проведенні диференціальної діагностики у випадках
синдрому диспепсії грає своєчасне виявлення т.зв. «Симптомів тривоги». До
них відносяться дисфагія, блювота з кров'ю, мелена, гематохезія (червона кров в
калі), гарячка, невмотивоване схуднення, лейкоцитоз, анемія, підвищення
ШОЕ, виникнення першого диспепсичних скарг у віці старше 45 років.
Виявлення у хворого хоча б одного зазначених «симптомів тривоги» ставить під
сумнів наявність у нього функціональної диспепсії і вимагає проведення
ретельного обстеження з метою пошуку серйозного органічного захворювання.
Функціональну
диспепсію часто доводиться диференціювати з синдромом роздратованого кишечника
- Захворюванням також функціональної природи, що виявляється болями в животі,
що проходять після акту дефекації, метеоризмом, поносами, замками або їх
чергуванням, відчуттям неповного опорожненіякішечніка, імперативними позивами
на дефекацію і т.д. При цьому, однак, часто доводиться мати на увазі, що
функціональна диспепсія часто може поєднуватися з синдромом роздратованого
кишечника, оскільки в патогенезі обох синдромів важливе місце належить
подібним порушенням рухової функції травного тракту. При наполегливому
характері диспепсичних симптомів корисною може виявитися консультація
психіатра для виключення депресії і соматоформних розладів. Суперечливою
представляється рекомендація проводити з діагностичною метою (тобто ех
juvantibus) пробний курс медикаментозної терапії протягом 4-8 тижнів. На думку
ряду авторів, ефективність такого курсу підтверджує діагноз функціональної
диспепсії, а його неефективність служить підставою для проведення ендоскопії.
Лікування
Лікування
хворих із синдромом невиразковій диспепсії являє собою складну задачу. Воно
повинно бути комплексним і включати в себе не тільки призначення тих чи інших
лікарських препаратів, але й заходи з нормалізації способу життя, режиму
і характеру харчування, при необхідності - психотерапевтичні методи.
Медикаментозна терапія будується з урахуванням наявного у хворого клінічного
варіанту функціональної диспепсії.
При
язвенноподобном варіанті функціональної диспепсії використовуються антацидні і антисекреторні препарати (Н
2-блокатори та блокатори протонного насоса), що призначаються в стандартних дозах. У
частини пацієнтів (приблизно у 20-25%) з язвенноподобним варіантом функціональної
диспепсії може виявитися ефективною ерадикаційної антихелікобактерного терапія.
Як аргумент на користь її проведення висувається та обставина, що
навіть якщо ерадикаційної терапія і не приведе до зникнення диспепсичних
розладів, вона все одно знизить ризик можливого виникнення виразкової
хвороби [10].
В
лікуванні хворих з діскінетіческім варіантом основне місце відводиться призначенням
прокінетіков --
препаратів, що нормалізують рухову функцію шлунково-кишкового тракту. У
як додаткова терапія використовуються ферментні препарати. Застосування ферментних
препаратів практикується також при синдромі порушеного всмоктування, особливо при
розлад травлення, коли порушується вироблення шлункового,
панкреатичного і кишкового соку. В даний час у розпорядженні лікаря
є велика кількість ферментних препаратів, які відрізняються за складом
та кількістю вхідних в них компонентів, ферментативної активності. Традиційно
використовуються препарати панкреатину, часто в поєднанні з додатковими
компонентами (жовчю, геміцелюлазу, пепсином та іншими).
Однак
ферменти тваринного походження інактивуються в кислому середовищі шлунка.
Інактивація цих ферментів може відбуватися також у початковому відділі тонкого
кишечника. Останнє спостерігається при зниженні pH внаслідок мікробної
контамінації тонкої кишки, при вираженому зниженні продукції бікарбонатів
підшлунковою залозою і закислення вмісту дванадцятипалої кишки.
Наявність кислотостійкою оболонки захищає панкреатінсодержащіе ферменти від
руйнування, але може перешкоджати їх рівномірному змішування з химусом.
З огляду на це, перспективним є включення в препарати ферментів не
тварини, а рослинного і фунгального (грибкового) походження. Такі
ферменти мають більш широку субстратне специфічність, стійкість до
інгібіторів ферментів підшлункової залози і стабільність в кислої і лужної
середовищах, при тому, що протея-, аміло-і ліполітичних активність їх можна порівняти з
препаратами панкреатину. Включення до складу препаратів додаткових
інгредієнтів, що зменшують явища метеоризму і поліпшують роботу органів
травлення, підвищує їх ефективність при диспепсії.
Так, наприклад,
комбінований препарат ферментний Юніензім з метілполісілоксаном (МПС)
включає два ферменту нежівотного походження (фунгальную діастаза і папаїн),
симетикон (метілполісілоксан), активоване вугілля та нікотинамід. Фунгальная
діастаза і папаїн (фермент, що виділяється з плодів динного дерева) сприяють
ефективному перетравлення білків, вуглеводів та жирів; активоване вугілля і
особливо піногасник симетикон побічно поліпшують травлення, тому що
полегшує доступ ферментів до харчових субстрату та стінці кишечника за рахунок
зменшення навколишнього їх піни; нікотинамід бере участь у метаболізмі вуглеводів,
сприяє поліпшенню перистальтики кишечнику, необхідний для життєдіяльності
нормальної кишкової мікрофлори. Відсутність кислотостійкою оболонки приводить
до того, що ферменти змішуються з химусом і починають активно працювати вже в
шлунку, що сприяє більш повного перетравлення їжі. Численні
клінічні дослідження підтвердили високу ефективність і хорошу
переносимість Поліферментні препаратів у пацієнтів з функціональною
диспепсією. Таким чином, успішне лікування хворих із синдромом диспепсії
вимагає індивідуального підбору дієти, режиму харчування та медикаментозної
терапії.
Список літератури
1.
Піманов І.С. Езофагіт, гастрит і виразкова хвороба. Н. Новгород, 2000.
2.
Фролькіс А.В. Функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту. - Л.
Медицина. 1991.
3.
Шептулін А.А. Диспептичні явища у хворих на хронічний гастрит: механізми
їх виникнення та сучасні принципи лікування// Клин. Медицина. -1999. - № 9.
- С. 40-44.
4.
Шептулін А.А. Синдром функціональної (невиразкової) диспепсії// Рос. журн.
гастроентерит., гепатолог., колопроктології. - 2000. - № 1 - С. 8-13.
5. Arents N.L. A., Thijs J.C. and
Kleibeuker J.H. A rational approach to uninvestigated dyspepsia in primary
care: review of the literature Postgraduate Medical Journal 2002; 78:707-716
6.
Губергриц Н.Б. Лікування панкреатиту. Фермаентние препарати в
гастроентерології// М.: Медпрактика-М. - 2003 - 100 с.
7. Breslin N.P. et al. Gastric
cancer and other endoscopic diagnoses in patients with benign dyspepsia Gut
2000; 46:93-97.
8. Blum A.L; Arnold R; Stolte M;
Fischer M; Koelz HR Short course acid suppressive treatment for patients with
functional dyspepsia: results depend on Helicobacter pylori status. The Prosch
Study Group. Gut 2000 Oct; 47 (4) :473-80.
9. Calabrese C et al. Correlation
between endoscopic features of gastric antrum, histology and Helicobacter
pylori infection in adults. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999 Jun-Jul; 31 (5):
359-65.
10. Catalano F; et al. Helicobacter
pylori-positive functional dyspepsia in elderly patients: comparison of two
treatments. Dig Dis Sci 1999 May; 44 (5): 863-7.
11. Christie J, Shepherd N.A.,
Codling B.W., Valori R.M. Gastric cancer below the age of 55: implications for
screening patients with uncomplicated dyspepsia Gut 1997: 41: 513-517.
12. Dyspepsia (ORCHID) Study Group.
Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double
blind placebo controlled trial with 12 months 'follow up. The Optimal Regimen
Cures Helicobacter Induced BMJ 1999 Mar 27; 318 (7187) :833-7
13. Finney J.S; Kinnersley N; Hughes
M; O'Bryan-Tear CG; Lothian J Meta-analysis of antisecretory and gastrokinetic
compounds in functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol 1998 Jun; 26 (4) :312-20.
14. Fritz N; Birkner B; Heldwein W;
Rosch T. Compliance with terminology standards in reflux, ulcers, and
gastritis: A study of 881 consecutive upper gastrointestinal endoscopy reports.
Gastroenterol 2001 Dec; 39 (12) :1001-6.
15. George F.L. Functional
dyspepsia, UpToDate.com 1999. 16. Gillen D, McColl KE. Uncomplicated dyspepsia
is a very rare presentation of gastric cancer underage 55 [abstract].
Gastroenterology 1996; 110: A519.
17. Gisbert J.P.; Calvet X; Gabriel
R; Pajares JM Helicobacter pylori infection and functional dyspepsia.
Meta-analysis of efficacy of eradication therapy Med Clin (Bare) 2002 Mar
30; 118 (11) :405-9.
18. Holtmann G; Gschossmann J; Mayr
P; Talley NJ A randomized placebo-controlled trial of simethicone and cisapride
for the treatment of patients with functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther
2002 Sep; 16 (9): 1641-8.
19. Kaur G; Raj SM. A study of the
concordance between endoscopic gastritis and histological gastritis in an area
with a low background prevalence of Helicobacter pylori infection. Singapore
Med J 2002 Feb; 43 (2) :090-2.
20. Khakoo S.I., Lobo AJ, Shepherd
NA and Wilkinson SP. Histological assessment of the Sydney classification of
endoscopic gastritis Gut, Vol 35,1172-1175.
21. Koelz H.R., Arnold R, Stolte M,
et al, FROSCH Study Group. Treatment of Helicobacter pylori (Hp) does not
improve symptoms of functional dyspepsia (FD). Gastroenterology 1998; 114: A182.
22. Koelz HR; Arnold R; Stolte M;
Fischer M; Blum AL Treatment of Helicobacter pylori in functional dyspepsia
resistant to conventional management: a double blind randomised trial with a
six month follow up. Gut 2003 Jan; 52 (1) :40-6.
23. Kyzekove J; Arit J; Aritova M.
Is there any relationship between functional dyspepsia and chronic gastritis
associated with Heticobacter pylori infection? Hepatogastroenterology 2001
Mar-Apr; 48 (38) :594-602.
24. Mihara M et al. The role of
endoscopic findings for the diagnosis of Helicobacter pylori infection:
evaluation in a country with high prevalence of atrophic gastritis.
Helicobacter 1999 Mar; 4 (1) :40-8.
25. Malfertheiner P Helicobacter
pylori eradication in functional dyspepsia: new evidence for symptomatic
benefit. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001 Aug; 13 SuppI 2: S9-11.
26. Malfertheiner P, Megraud F,
O'Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter Pylori
infection-the Maastricht 2-200 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;
16:167-80.
27. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et
al. Systematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori
eradication treatment for non-ulcer dyspepsia. BMJ 2000:321:659-64.
28. Sykora J. et al. Symptomatology
and specific characteristics of chronic gastritis caused by Helicobacter pylori
infection in children in the Czech population-epidemiologic, clinical,
endoscopic and histomorphologic study. Cas Lek Cesk 2002 Sep; 141 (19) :615-21.
29. Talley N.J., Zinsmeister A.R.,
Schleck C.D., et al. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population based
study. Gastroenterology 1992:102:1259-68.
30. Talley N.J., Dyspepsia and
heartburn: a clinical challenge. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11 (Suppl2) :1-8.
31. Talley N.J., Silverstein M,
Agreus L, et al. AGA technical review-evaluation of dyspepsia. Gastroenterology
32. Talley N.J; Meineche-Schmidt V;
Pare P; Duckworth M; Raisanen P; Pap A; Kordecki H; Schmid V. Efficacy of
omeprazole in functional dyspepsia: double-blind, randomized,
placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies). Aliment Pharmacol Ther
1998 Nov; 12 (11): 1055-65.
33. Talley N.J. Dyspepsia:
management guidelines for the millennium Gut 2002:50.
