Діагностика та лікування діареї при синдромі
роздратованого кишечника
В.Т. Івашкін, А.А. Шептулін
Відповідно до т.з.
«Римський критеріями II» під синдромом роздратованого кишечника (СРК) розуміється
комплекс функціональних розладів, які тривають не менше ніж протягом 12
тижнів протягом останніх 12 місяців і включають в себе біль або відчуття
дискомфорту в животі, що характеризуються двома з трьох наступних особливостей:
проходять після акту дефекації, поєднуються зі зміною частоти стільця,
поєднуються зі зміною консистенції стільця [5].
СРК є однією з найбільш
актуальних проблем сучасної гастроентерології. Як показали
епідеміологічні дослідження, частота СРК серед населення перевищує 20%;
такі хворі становлять 28% серед всіх пацієнтів, які звертаються до
гастроентерологів, і 12% серед всіх хворих, які звертаються до лікарів загальної
практики. Щорічні витрати, пов'язані з обстеженням і лікуванням хворих з СРК
в США, становлять 25 мільярдів $ [4]. Важливе місце в структурі СРК займає
варіант захворювання, що протікає з переважанням діареї (іноді цей варіант
СРК позначають, як функціональна діарея) [1]. За даними найбільшого
угорського клініциста І. мадяра [2], на частку функціональної діареї доводиться
6 випадків хронічної діареї з 10. Дослідження, проведені в нашій клініці,
показали, що варіант з перевагою діареї зустрічається у 30% хворих з СРК
[3]. Актуальність варіанту СРК з переважанням діареї визначається ще й тим,
що таким хворим нерідко ставляться такі помилкові діагнози, як
«Дисбактеріоз», «хронічний спастичний коліт», «хронічний панкреатит» і
ін, і призначається патогенетично не обгрунтована терапія (зокрема,
ферментні препарати).
Механізми виникнення діареї
при СРК залишаються поки що недостатньо вивченими. У той же час встановлено,
що у таких хворих відзначається посилення пропульсівной моторики кишечнику,
що приводить до прискорення транзиту кишкового вмісту. У свою чергу, причини
порушеної моторики можуть бути пов'язані з порушенням вісцеральної
чутливості (підвищеною чутливістю рецепторного апарату стінки
кишечника до розтягування), в результаті чого позиви на дефекацію у таких
пацієнтів можуть виникати при більш низькому, ніж у здорових, порозі збудливості
цих рецепторів. Додаткову роль можуть відігравати і розлади всмоктування
короткоцепочних жирних кислот у результаті швидкого транзиту по тонкій кишці з
подальшим порушенням абсорбції води та електролітів в товстій кишці.
Клінічна картина діареї
при СРК має свої відмінні риси, що дозволяють запідозрити
функціональну природу захворювання вже при уважному розпиті хворого. Ця
діарея не супроводжується збільшенням об'єму кишкового вмісту, так що
маса калу зазвичай не перевищує 200 г на добу. Важливо, що діарея відсутній в
нічний час, а виникає в ранкові години, як правило, після сніданку (у
Внаслідок стимуляції перистальтики кишечника внаслідок шлунково-товстокишковій
рефлексу). Оскільки посилення кишкової перистальтики у хворих з СРК поєднується
звичайно з підвищеним газоутворенням, позиви на дефекацію беруть у таких
пацієнтів імперативний характер, що знайшло своє відображення в назві «morning rush syndrome»
( «Синдром ранкової бурі»). Частота актів дефекації (зазвичай з короткими
інтервалами) не перевищує у більшості хворих 2-4 разів на день, а калові маси
не містять домішки крові або гною. При розпиті хворих можна відзначити
різноманіття клінічних симптомів, велика кількість т.зв. «Позакишкових» скарг,
що вказують на прояви нейроциркуляторної дистонії (головний біль за типом
мігрені, відчуття кома при ковтанні, незадоволення вдихом, неможливість
спати на лівому боці, вазоспастична реакції, розлади сечовипускання і
т.д.), зв'язок діареї з нервово-психічними чинниками, а також високу частоту
тривожно-іпохондричних і депресивних реакцій. Незважаючи на багаторічне
перебіг захворювання ознак його прогресування не спостерігається. Вельми
характерним вважається відсутність у хворих з СРК т.зв. «Симптомів тривоги» (alarm symptoms) або «червоних
прапорів »(red flags)
(домішки крові в калі, лихоманки, нез'ясовного схуднення, анемії, прискорення
ШОЕ та ін), що свідчать про органічне ураженні (табл. 1).
Діагноз і диференціальний діагноз.
Незважаючи на перелічені клінічні особливості діарейним варіанту СРК,
відсутність їх суворої специфічності обумовлює необхідність проведення
ретельного обстеження хворих, що включає в себе обов'язкові клінічний і
біохімічний аналізи крові, загальний аналіз калу і аналіз калу на приховану кров,
колоноскопію, доповнюється в необхідних випадках біопсією слизової оболонки
товстої кишки. Це дозволяє виключити такі захворювання, як неспецифічний
виразковий коліт і хвороба Крона, мікроскопічні форми коліту (лімфоцитарний і
колагеновий), пухлини товстої кишки, амілоїдоз, зловживання проносними
(меланоз кишечнику). Для виключення інфекційної природи ураження кишечнику
проводять мікробіологічні дослідження на наявність в калі бактерій кишкової
групи (сальмонели, шигели, іерсініі, клостридії та ін.) При підозрі на
целіакію або хвороба Уіппла проводять гастродуоденоскопії з глибокою біопсією.
Позакишкові зміни і поразки органів заочеревинного простору розпізнають
за допомогою ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії, ангіографії.
Лікування діареї при СРК повинно
включати в себе проведення спільних заходів, призначення препаратів,
нормалізують порушені функції кишечнику, і застосування психотерапевтичних
методів. Враховуючи, що СРК розглядається в даний час як
біопсихосоціальна захворювання, важливе місце у його лікуванні приділяється спільним заходам, до
яких відносяться дієтичні рекомендації, освіта хворих і зняття у них
напруги, ведення щоденника [6].
Дієтичні рекомендації передбачають
обмеження вмісту в харчовому раціоні продуктів, багатих грубоволокнисті
клітковиною (зокрема, сирих овочів і фруктів), виключення кави та алкогольних
напоїв, що стимулюють перистальтику кишечнику. Враховуючи, що у хворих з
діарейним варіантом СРК нерідко зустрічається прихована лактазная недостатність,
доцільно проведення її діагностики методом ex juvantibus, тобто призначення на кілька
тижнів елімінаційних дієти, що не містить молока і молочних продуктів. Самое
серйозну увагу слід приділяти освіті хворих (education). Якщо лікар в бесіді з пацієнтом,
страждають СРК, обмежується стандартною фразою: «У Вас нічого серйозного
ні », то незадоволений пацієнт, відправляється часто до іншого лікаря,
повторюючи весь комплекс вже не потрібних досліджень. Хворому необхідно
пояснити (природно, на доступному йому рівні) механізми виникнення
кишкових розладів, підкресливши значення порушень кишкової моторики і
вісцеральної чутливості. Певну користь може принести ведення
хворими щоденника, в якому вони фіксують час появи клінічних
симптомів і можливу, на їхню думку, причину виникнення кишкових
розладів. Такий щоденник допомагає, з одного боку, краще зрозуміти фактори,
способствующіеразвітію тих чи інших порушень, а, з іншого боку,
дисциплінує хворих і переконує в необхідності більш відповідально ставитися
до свого захворювання. Оскільки хворі з СРК нерідко схильні вважати, що у
них є серйозне соматичне захворювання, важливу роль у їх лікуванні грає
т.зв. «Зняття напруги» (reassurance
). Це найкраще досягається за допомогою «позитивного діагнозу»,
тобто докладної демонстрації хворому всіх даних проведеного обстеження з
акцентом на нормальні ув'язнення.
До
лікарських препаратів, що нормалізує функцію кишечнику у хворих з діарейним
варіантом СРК, відносяться агоністи опіатних рецепторів, холестирамін,
антагоністи 5-НТ 3-рецепторів, агоністи? -Рецепторів. Найкращим препаратом
для лікування діарейним варіанту СРК в даний час є Імодіум (лопермід). Імодіум
вибірково накопичується в гладком'язових структурах і нервових сплетеннях
стінки кишечнику і (на відміну від морфіну) не потрапляє в кровообіг,
незважаючи на його всмоктування в кишечнику. Це пов'язано з тим, що Імодіум
надходить потім по системі ворітної вени в печінку, де він інтенсивно
метаболізується і кон'югуються, після чого виводиться з жовчю. У
внаслідок швидкого та майже повного метаболізму при першому проходженні через
печінка в крові визначаються дуже низькі рівні препарату (1-10 нг/мл або 0,3%
від прийнятої дози). Тому Імодіум на відміну від інших опіатів не проникає
через гематоенцефалічний бар'єр і не дає центральних побічних ефектів.
Період напіввиведення Імодіум коливається від 9 до 14 год, складаючи в середньому 10,8
ч. Механізми антидіарейної дії Імодіум представлені в таблиці 2. Імодіум
зв'язується з опіатних рецепторами стінки кишечнику. У результаті цього відбувається
інгібування вивільнення ацетилхоліну та простагландинів, що призводить до
зниження пропульсівной рухової активності кишечнику і збільшення часу
транзиту його вмісту. Тривалий час вважали, що цей механізм
антидіарейної дії Імодіум є єдиним. Більш пізні
дослідження, однак, показали, що Імодіум має також і антисекреторним ефектом, який
реалізується як через опіатні, так і через неопіатние рецептори. Крім того,
Імодіум впливає на кишкову секрецію за рахунок пригнічення кальмодулін і
блокади кальцієвих каналів, а також придушення ефектів кишкових пептидів і
нейромедіаторів, що підсилюють проникність плазматичних мембран.
Інші
механізми антидіарейної дії Імодіум пов'язані з його здатністю підвищувати
тонус анального сфінктера і зменшувати таким чином частоту і вираженість
позовів до дефекації, а також знижувати гіперсекреція слизу в товстій кишці. При діарейним варіанті СРК Імодіум
виявляється ефективним у 64-100% хворих [8]. Більшість
національних європейських асоціацій гастроентерологів розглядають Імодіум, як препарат першої черги при
лікуванні діареї у хворих СРК. Так, в рекомендаціях Британської
товариства гастроентерологів підкреслюється, що Імодіум в добовій дозі 4-12 мг
є препаратом вибору в лікуванні хворих з діарейним варіантом СРК і що у
багатьох випадках препарат може бути ефективним при профілактичному прийомі
(наприклад, перед виходом з дому) [7]. Виступаючи на останній Американської
тижня гастроентерології (Сан-Франциско, 2002) з доповіддю про лікування СРК,
відомий австралійський гастроентеролог N. Talley відзначив, що хороший ефект
Імодіум підтверджено роботами, повністю відповідними принципам
доказової медицини [9]. Добова доза Імодіум при лікуванні СРК підбирається
індивідуально, складаючи у дорослих у середньому 2 капсули на добу. Перспективною
формою Імодіум слід вважати Імодіум
Плюс, до складу якого, крім Імодіум (в дозі 2 мг), входить
симетикон (в дозі 125 мг), ефективно адсорбуючий гази в кишечнику.
Проведені дослідження показали, що Імодіум Плюслучше усуває діарею і
абдомінальний дискомфорт у хворих з синдромом роздратованого кишечнику по
порівнянні зі звичайним Імодіум. Побічні ефекти при застосуванні Імодіум
зустрічаються рідко і включають в себе запори (розвиваються приблизно у 1,4%
хворих), сухість у роті, втома, головний біль, іноді алергічні
реакції. Нещодавно проведений аналіз 5-річних даних, що стосуються безпеки
застосування Імодіум в усьому світі, виявив 333 небажаних ефекту, жодні з
яких не був серйозним. Це є свідченням високої безпеки
препарату, враховуючи, що його приймають щорічно близько 90 млн чоловік. Було
встановлено, що приблизно у 10% хворих з діарейним варіантом синдрому
подразненого кишечнику відзначаються ознаки порушеного всмоктування жовчних
кислот, що створило теоретичні передумови для застосування у таких пацієнтів
холестираміну, що зв'язує жовчні кислоти. Однак клінічні спостереження
показали, що хворі СРК часто погано переносять цей препарат і в кінці
решт відмовляються від його застосування, вважаючи за краще прийом Імодіум [7]. Великі
надії в лікуванні хворих з діарейним варіантом СРК покладалися в останні
роки на антагоністи 5-НТ 3
-Рецепторів, зокрема, ондансетрон, який в дослідженнях,
проведених у здорових добровольців, сповільнював час транзиту вмісту по
товстій кишці, а у хворих з діарейним варіантом СРК сприяв поліпшенню
консистенції стільця [8]. Однак останні роботи дали підставу не рекомендувати
препарати цієї групи для клінічного застосування, оскільки при їх призначенні
були відзначені випадки розвитку ішемічного коліту [9]. Агоніст? -Рецепторів федотоцін не впливає
безпосередньо на моторику кишечника, однак, зменшує чутливість рецепторного
апарату стінки кишки до розтягування і за рахунок цього нормалізує афферентную
передачу імпульсів у головний мозок. У попередніх дослідженнях було
відзначена ефективність його застосування у хворих з діарейним варіантом СРК, тим
не менше до цих пір цей препарат залишається на стадії клінічних випробувань. Всі
більшого значення в лікуванні хворих з СРК (в т.ч. і пацієнтів з діарейним
варіантом) набувають в останні роки психотерапевтичні методи. Найбільше
розповсюдження серед них отримали гіпнотерапії, релаксаційна ( «biofeedback») терапія
(досягнення релаксації та зменшення м'язової активності за допомогою спеціальних
аудіо-та відеопрограм), пізнавально-поведінкова терапія (cognitive-behavioral therapy),
що має на меті виявлення стресових факторів та моделювання особистісних
реакцій хворого на стрес, Психодинамічна терапія, покликана надати
хворому психологічну допомогу у вирішенні міжособистісних конфліктів, здатних
грати несприятливу роль у розвитку захворювання [6].
В
лікуванні хворих з діарейним варіантом СРК в даний час все більш широко
застосовуються антидепресанти.
Спочатку вважали, що оцінити справжню ефективність даних препаратів у
щодо зменшення вираженості кишкових розладів досить важко, оскільки
насправді воно може виливатися просто у зменшення стурбованості
пацієнтами своїми симптомами [8]. Зараз, однак, призначення антидепресантів
визнано перспективним напрямком в лікуванні хворих з СРК. Результати наших
власних досліджень показали, що застосування трициклічних
антидепресантів (доксепина в добовій дозі 75-150 мг) або інгібіторів
зворотного захоплення серотоніну (флувоксаміну у добовій дозі 150-200 мг)
зменшує вираженість «позакишкових» скарг у пацієнтів з СРК (в т.ч. і
прояви депресії) і потенціюють антидиарейні ефект Імодіум [3].
Таким
чином, аналіз даних літератури і власні спостереження дозволяють зробити
висновок про те, що хворі з діарейним варіантом СРК зустрічаються в
клінічній практиці лікаря досить часто. Препаратом вибору в лікуванні таких
хворих є Імодіум.
Нові форми Імодіум (Імодіум Плюс)
істотно розширюють можливості фармакотерапії. Найкращі
результати досягаються у разі комплексного підходу до лікування хворих з СРК та
поєднання призначення препаратів, що впливають на функції кишечнику, з проведенням
спільних заходів і застосуванням психотерапевтичних методів лікування. Більше
висока ефективність Імодіум Плюс може пояснюватися здатністю цього
препарату зв'язувати (завдяки симетикон) гази в просвіті кишечника.
Останніми дослідженнями було показано, що хворі СРК (через наявність у них
вісцеральної гіперчутливості) погано переносять навіть звичайний обсяг кишкових
газів, що викликає у них болю і відчуття вираженого метеоризму. Природно,
що зменшення цього обсягу призводить до швидкого зникнення болів і кишкових
розладів. Наш власний досвід показав, що Імодіум Плюс може з успіхом
застосовуватися і для підтримуючого лікування хворих з діарейним варіантом СРК в режимі
«On demand» (за вимогою). При цьому доза препарату підбирається індивідуально,
і у багатьох пацієнтів для попередження виникнення діареї ефективним і в той
Водночас не викликає виникнення запорів виявляється прийом Імодіум Плюс по
1 таблетці 2-3 рази на тиждень.
Список літератури
1.
Івашкін В.Т., Шептулін А.А. Синдром діареї. - М., ГЭОТАР 2000 -135 с.
2.
Мадяр??. Диференціальна діагностика захворювань внутренніхорганов: Пер. з
угор. Т.1 - Будапешт, 1987.
3.
Полуектова Е.А. Деякі особливості патогенезу, клініки, діагностики та лікування
синдрому подразненого кишечнику. Автореф. дисс.канд. мед. наук. М., 2002.
4. Camilleri M. Management of the
irritable bowel syndrome// Gastroenterology - 2001 - Vol.120 - P.652-668.
5. Drossman D.A., Corazziari E.,
Talley N.J., Thompson W.G., Whitehead W.E. Rome II: a multinational consensus
document on functional gastrointestinal disorders// Gut -1999 .- Vol.45,
suppl.II-p.1-81.
6. Drossman D.A. A biopsychosocial
approach to irritable bowel syndrome. Improving the physician-patient
relationship// Zancom International, Mississauga, 1997. - P. 1-53.
7. Jones J., Boorman J., Cann P. et
al. Guidelines for the management of the irritable bowel syndrome// Gut. --
2000 .- Vol.47. - Suppl.II - P.1-19.
8. Pace F., Coremans G., Dapoigny M.
et al. Therapy of irritable bowel syndrome - an overview// Digestion. - 1995.
- Vol.56. - P.433-442.
9. Talley N.J. New and emerging
treatment for the functional GI disorders// AGA Postgraduate Course Syllabus,
2002, P.153-165.
