Ранній
гестоз (emesis)
Лікар Меглена
С.В., Бендерський Пологовий будинок.
Від 50 до 90%
всіх вагітних страждають нудоти і блювання вагітних, відомих також як
ранкове нездужання вагітних. Проблема ця відома здавна: перша
згадування в папірусах 2000 року до н.е. Серед жінок з нудотою і блювотою
переважають: міські над сільськими, домогосподарки над працюючими, старше 35
років, безпліддя в анамнезі.
На відміну від
нудоти та блювання вагітних, надмірна блювота вагітних (hyperemesis) може
погано відбитися на здоров'я матері та плоду. Надмірна блювота вражає кожну
200-ю вагітну і виявляється некупирующейся блювотою, дегідратацією,
кетонемії, електролітними дисбалансами, втрата більше 5% маси тіла. Сприяючими
факторами є багатоплідна вагітність, молярна вагітність,
Триплоїд, трисомія 21, водянка плоду. Етіопатогенез.
Асоціації.
Молодий вік вагітної, першовагітних, низький соціальний статус,
небажана вагітність, блювання в попередній вагітності, ожиріння, жіночий
стать плода, можливий імунний механізм. Для постановки діагнозу необхідно
виключити причини нудоти і блювання не пов'язані з вагітністю
(шлунково-кишкові, сечостатеві, ц.н.с., токсико-метаболічні причини).
Реакція на
запахи і руху. Багато вагітних не виносять запах і смак кави. Раніше легко
переносили їзду на задньому сидінні автомобіля, тепер змушені сидіти тільки
на передньому сидінні, дивлячись просто на дорогу. Припускають, що це природний
захисний механізм, що утримує жінку від далеких переїздів.
Порушення ритму
шлунка. Припускають, що причиною гестозу може бути дисфункція вегетативної
нервової системи або порушення ритму шлунка. Порушення ритму підтвердилося на
ЕлектроГастроГрафіі, але вона є причиною або результатом?
Гормони
вагітності. Немає підтвердження прямого впливу гормонів вагітності на
гестоз. Не знайдена залежність між тяжкістю гестозу і рівнем ХГ в крові
вагітною. Але тим не менш є зв'язок між станами, пов'язаними з високим
рівнем бета-ХГ (молярна вагітність, багатоплідна вагітність), і вагою
гестозу. Не виявлено також зв'язки між рівнем естрогенів і прогестерону з
тяжкістю гестозу. Тим не менше помічена зв'язок між прийомом комбінованих
протизаплідних таблеток і ризиком розвитку раннього гестозу. Також ризик
розвитку раннього гестозу вище в осіб із станами, при яких рівень
естрогенів підвищено: не родили і з ожирінням. Релаксин теж може бути одним з
факторів, які беруть участь у розвитку гестозу, але його роль вивчається.
Інші гормони.
Часто при гестозах виявляють підвищення рівня гормонів щитовидної залози, але поки неясно
чи приводить тиреотоксикоз до раннього гестозу або підвищення рівня ХГ (особливо
бета-ХГ) стимулює вироблення тіреогормонов. Ще не рекомендують призначати
антитиреоїдну лікування клінічно еутиреоїдного вагітним. Підозрюють також
участь серотоніну, який впливає на ц.н.с. і тонкий кишечник. Відбувається
уповільнення роботи кишечника і це може викликати нудоту і блювоту.
Helicobacter pylori.
Ця бактерія, що викликає виразку шлунку, знайдена у багатьох вагітних з нудотою і
блювотою. Чи підлягає лікуванню антибіотиками.
Вітамін В-6
(піридоксин). Є зв'язок між дефіцитом піридоксину і вітамінів групи В і
гестозом.
Психологічний
фактор. Депресія, збудження, тривога і відсутність апетиту вважаються
факторами, пов'язаними з раннім гестозом. Але не доведено, що з них є первинним, а
що вдруге. Існує гіпотеза, що гестоз розвивається у жінок,
підсвідомо небажаючих виношувати вагітність і мають великі проблеми
вдома або на роботі, але немає переконливих доказів цього.
Імунні
фактори. У 60-х роках була запропонована імунна теорія гестозу. І, хоча
експериментально вона не була підтверджена, поки її не можна відкидати, тому що
цілий ряд змін в імунітеті відбувається під час вагітності (депресія
клітинного і неспецифічного імунітету).
Таким чином
немає докази впливу якогось одного фактора на розвиток блювоти. У
Останнім часом все більше дослідників приходять до висновку про багатофакторному
генезі гестозу: «Немає іншої єдиної причини раннього гестозу, крім
вагітності ».
Клініка.
Діагноз
надмірної блювоти виставляється, коли має місце втрата ваги більше 5% і
клінічні ознаки дегідратації.
Діагностика.
Якщо гестоз
розвивається з ранніх термінів, то ведення звичайне. Якщо ж після 9 тижнів, то
необхідно думати про не пов'язаних прямо з вагітністю причини.
Диференціальна
діагностика тривалої блювоти при вагітності.
гастроінтестинальна
дисфункція
гастроентерит
Захворювання
жовчних шляхів
Гепатит
Обструкція
тонкого кишечника
Виразкова
хвороба шлунку
Панкреатит
Апендицит
Дисфункція
сечовидільної системи
Пієлонефрит
Уремія
Некроз вузла при
міомі матки
Сечокам'яна
хвороба
Метаболічні
порушення
Діабетичний
кетоацидоз
Порфирія
Адіссонова
хвороба
гіпертироїдизм
Неврологічні
порушення
псевдопухлина
мозку
Пошкодження
мозочка
Мігрень
Пухлина ЦНС
Стани,
пов'язані з вагітністю
Нудота і блювота
вагітних
Гострий жировий
гепатоз печінки
Прееклампсия
Отруєння
медикаментами
Лікування
Лікування залежить
від тяжкості гестозу і варіює від змін в дієті до протиблювотної і навіть
повного парентерального харчування.
Немедикаментозне
лікування
Дієта.
Вагітну інструктують харчуватися часто і потроху, уникаючи їжу з
провокуючими запахами. Тверда їжа повинна бути прісною, високовуглеводної і
маложирна. Вранці краще переносяться солоні печиві і чіпси, а з рідини
газована вода краще, ніж проста вода. Може знадобитися допомога рідних, щоб вагітна
НЕ взяла участь в приготуванні їжі.
Рекомендації
вагітною. Необхідно роз'яснити вагітної сутність стану і запевнити її в
те, що з дитиною все в порядку. Її слід виключити продукти, які
провокують нудоту у вагітних. Один з таких продуктів це молоко. Якщо
вагітна не переносить його, то скасувати і порекомендувати інше джерело
кальцію. Іноді вагітної легше харчуватися часто маленькими порціями, ніж
снідати, обідати і вечеряти.
Змушувати себе
подолати нудоту і є неприємну їжу заради того, щоб не обділити плід
поживними речовинами - значить погіршити і без того нелегке стан
вагітною. Дитина візьме з організму вагітної необхідні йому
інгредієнти. Для вагітної ж у цей період важливіше достатнє надходження
калорій. Тобто краще з'їсти те, що подобається і може переносити, ніж є
«Правильну» їжу через силу. Після зникнення нудоти дієту можна підправити.
Так само і з вітамінами, якщо вагітна не може їх зараз переносити, то краще
відкласти їх прийом на потім. Тим не менше, треба приймати фолієву кислоту весь
перший період для запобігання вад розвитку у плода.
Емоційна
підтримка. Хоча вплив психічного фактора і не доведено, проте
рекомендується проконсультувати вагітну у психолога, якщо є ознаки
депресії або підозра на насильство в сім'ї або конфлікти на роботі.
Акупресура.
Рекомендується вплив на P6 «шосту точку перикарда» або Нейгуан, яка
знаходиться на 3 цуня вище зап'ястя з боку долоні. Масажувати по 5 хвилин 4
рази на день або частіше. Не всім вагітним воно допомагає позбутися від нудоти, але
є і випадки з позитивним результатом.
Пацієнтки
відзначають зниження тривалості нудоти, але не її інтенсивності. Підкуповує
відсутність побічних ефектів.
Акупунктура.
Укаливаніе цієї ж точки призводило до повного зникнення симптомів протягом
тижні.
Імбир.
Використовується у вигляді чаїв, настоянок і капсул (препарат готують із свіжих коренів
імбиру). Є європейські дослідження, що прийом імбиру по 1 граму на день
показав ефективність більшу, ніж плацебо.
Медикаментозне
лікування
Медикаментозне
лікування сьогодні вважається безпечним для плоду та включає застосування
піридоксину, меклізіна, Дифенгідрамін, і метоклопраміду.
Вітаміни групи
В (Піридоксин, Ціанокоболамін і Фолієва кислота). Піридоксин може
використовуватися як самостійний агент або у поєднанні з антигістамінний
препаратом. Одне з досліджень показало, що вітамін В-6 в дозі 25 мг кожні
8 часов орально (75 мг на добу), був більш ефективний ніж плацебо в лікуванні
нудоти та блювання вагітних. У фармакологічних дозах вітамін-6 не є
тератогенна. Ціанокоболамін призначають по 25 мг двічі на день протягом 7 днів.
Він також ефективний проти нудоти і не викликає каліцтв.
Протиблювотні.
Якщо попереднє лікування виявилося неефективним, то переходять до протиблювотну.
Фенотіазини (prochlorperazine і chlorpromazine) значно знижує прояви
нудоти і блювання у порівнянні з плацебо. Prochlorperazine призначають по 25 мг
ректально через кожні 12 годин, promethazine призначають ректально або орально
по 25 мг кожні 4 години. Якщо ці препарати виявилися неефективними, то
використовують і інші від нудоти - trimethobenzamide або ondansetron (10 мг на
50 мл розчину протягом 30 хвилин через кожні 8 годин). Хоча дослідження не
довели їх переваги над прометазину. Всі дослідження показали їх
безпека для плода.
Жінкам з
сильною нудотою або надмірною блювотою призначають дроперидол або
diphenhydramine. Є дослідження, що показують, що спільне в/в введення
обох цих препаратів приводить до скорочення термінів госпіталізації.
Metoclopramide
(Reglan) діє шляхом підвищення тонусу нижнього езофагального сфінктера і
прискорення транзиту вмісту шлунку. Доведено його ефективність у порівнянні
з плацебо в лікуванні надмірної блювоти вагітних і відсутність тератогенної
ефекту.
Антигістамінні
і антихолінергічні. Доксиламіну (Unisom, Bendectin, Diclectin), Meclizine
(Antivert), dimenhydrinate (Dramamine) і diphenhydramine використовуються для лікування
нудоти та блювання вагітних. Доведено їх ефективність у порівнянні з плацебо.
Численні дослідження не виявили тератогенної впливу цих препаратів на
плід. Ефективно призначення доксиламіну 25 мг на ніч самостійно або в
комбінації з піридоксин 25 мг тричі на день.
У 70-х роках з
успіхом використовувався комбінований препарат Бендектін (Піридоксин +
Доксиламіну) для усунення нудоти і блювання вагітних. І, незважаючи на
безліч досліджень, які підтверджують безпеку препарату для плоду,
виробник зняв його в 1983 році з виробництва через судових позовів.
Піридоксин-доксиламіну - єдиний препарат, зареєстрований Американської
адміністрацією з продуктів та медикаментів як спеціальний засіб для лікування
нудоти та блювання вагітних. У Європі препарат відомий як «Unisom», у США --
«Bendectin», в Канаді - «Diclectin».
Діазепам. Є
дані про ефективність діазепаму (20 мг на добу в/в) з вітамінами групи В.
Після поліпшення переходили на оральний діазепам (5 мг двічі на день) протягом
тижні. Немає даних про тератогенний ефект, але досліджень занадто мало.
Кортикостероїди.
Methylprednisolone (Medrol) призначається в дозі 16 мг тричі на день (48 мг на
добу) протягом 2 тижнів і більше для лікування стійкої нудоти і блювання
вагітних. Хоча препарат вважається в загальному безпечним, є думка що
преднізолон підвищує ризик розвитку «заячою» губи при призначенні в першу
триместрі.
Медикаментозне
лікування нудоти та блювання вагітних
Препарат
Доза
Pyridoxin
(Vitamin B6)
25 mg всередину тричі на день
Doxylamin (Unisom)
25 mg всередину один раз на день
Chlorpromazin
(Thorazin)
10 to
25 mg всередину two
to four times daily
Prochlorperazin
(Compazin)
5 to
10 mg всередину 3 --
4 рази на день
Promethazin
(Phenergan)
12.5
to 25 mg всередину кожні 4 - 6 годин
Trimethobenzamid
(Tigan)
250
mg всередину 3 --
4 рази на день
Ondansetron (Zofran)
8 mg всередину 2 - 3 рази на день
Droperidol (Inapsin)
0.5 to 2 mg в/в або в/м 3 - 4 рази на день
Diphenhydramin (Benadryl)
25 to 50 mg всередину кожні 4 - 8 годин
Meclizin (Antivert)
25 mg всередину кожні 4 - 6 годин
Dimenhydrinat
(Dramamin)
50 to
100 mg всередину кожні 4 - 6 годин
Metoclopramid
(Reglan)
5 to
10 mg всередину тричі на день
Methylprednisolon
(Medrol)
16 mg всередину тричі на день; потім знижуючи
Інші методи
лікування
Внутрішньовенне
введення розчинів. Ті вагітні, яким вищеописане лікування не допомогло і
вони продовжують втрачати рідину, рекомендується внутрішньовенне введення рідин
(фізіологічний розчин і Рінгера лактат). Перед введенням гемодез
рекомендується ввести Вітамін-В1, щоб знизити ризик розвитку енцефалопатії
Верніке. У той же час може бути виправдане введення і протиблювотних
препаратів типу Metoclopramid.
ентеральне і
парентеральне харчування. Харчування через назогастральний зонд (швидкість введення
100 мл на годину) це крайній засіб для вагітних, у яких триває
нудота і блювота, не дивлячись на всі заходи.
Парентеральне
харчування здійснюється через катетер в одну з центральних вен. Вводять
живильні речовини і електроліти. Метод пов'язаний з підвищеним ризиком розвитку
сепсису.
Алгоритм
ведення вагітних з нудотою і блювотою вагітних.
Прогноз
Дослідження
показали знижений ризик невиношування вагітності у таких вагітних. Крім
цього не виявлено жодного випадку перинатальної загибелі плоду.
Список літератури
1. "Nausea and Vomiting of Pregnancy", JEFFREY D.
QUINLAN, LCDR, MC, USN, Naval Hospital, Jacksonville, Florida; D. ASHLEY HILL,
M.D., Florida Hospital, Orlando, Florida
2. "Human chorionic gonadotropin and hyperemesis
gravidarum ", T. Murphy Goodwin, MD
Co-Director of Maternal and Foetal Medicine, LAC-USC
Women's and Children's Hospital, Director of Maternal Foetal Medicine at Good
Samaritan Hospital, Medical Director, Pregnancy Help Center of San Gabriel
Valley, Associate Professor, Division of Maternal Foetal Medicine, Department
of Obstetrics and Gynaecology, University of Southern California, USA
3. "Human Teratogens: A critical evaluation", Orna
Diav-Citrin, MD, Gideon Koren, MD, FACCT, FRCPC; The Motherisk Program, the
Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada
4. "Introduction of a protocol for the hospital
management of hyperemesis gravidarum patients ", L. Eberhardt, C. Stubsten, M.
Sisson, Northside Hospital, Atlanta, Georgia, USA
5. "Home subcutaneous metoclopramide therapy for
hyperemesis gravidarum ", L. Buttino Jr., MD, C. Gambon, RN, BSN, S. Coleman,
MS, RNC, Franciscan Medical Centre, Dayton, Ohio and Matria Healthcare Inc.,
Marietta, Georgia, U.S.A.
6. "Nasogastric tube feeding in hyperemesis gravidarum
- A case study ", C.H.Y. Wong
Children's & Women's Health Center of British
Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada
7. "Nausea of pregnancy, antinausea preparations and
congenital heart defects: a population-based case-control study ", Roumiana S.
Boneva, MD, PhD, Cynthia A. Moore, MD, PhD, Lorenzo Botto, MD, Lee-Yang Wong,
MD, J. David Erickson, DDS, PhD, MPH
Birth Defects and Genetic Research Branch, Centers for
Disease Control and Prevention.
8. "Prevalence and severity of nausea and vomiting of
pregnancy and effect of vitamin supplementation ", Svetlana Emelianova, MD,
Paolo Mazzotta, MSc, Adrienne Einarson, RN, Gideon Koren, MD, FACCT, FRCPC
The Motherisk Program, the Hospital for Sick Children,
Toronto, Ontario, Canada, Published in Clin Invest Med 1999; 22 (3) :106-10.,
Supported in part by a grant from Duchesnay Inc., Laval, Quebec
9. "Hyperemesis gravidarum during pregnancy and
delivery outcome: a registry study ", Bengt K
