Діагностика і лікування бактеріальних інфекцій шкіри

С. Мозен Хоршід, доктор медицини, член Королівської колегії лікарів, Лондон

B нормі шкіра людини заселена величезною кількістю бактерій, мирно співіснують на її поверхні або в волосяних фолікулах.

Однак шкіра володіє певними властивостями, що захищають її від інфікування патогенами. До них відносяться щільний і сухий ороговіваючий шар, практично непроникний для мікроорганізмів, і клейка міжклітинний речовина - складна суміш ліпідів, щільно з'єднує клітини мальпігієві шару і також захищає шкіру, закупорівая вхід у волосяний фолікул.

Інші чинники, зупиняють проникнення патогенних мікроорганізмів, включають постійне оновлення клітин шкіри, кисле значення pH, наявність імуноглобулінів у складі поту і різні види шкірної флори.

Шкірні інфекції, як правило, розвиваються тільки тоді, коли травма, надлишкова гідратація або запальні захворювання шкіри порушують ці захисні властивості. Організми, що викликають шкірні інфекції, можуть бути частиною постійної шкірної флори або найближчих слизових оболонок або відбуватися із зовнішніх джерел, таких як інша людина, навколишнє середовище або заражені об'єкти.

Імпетиго -- найбільш поверхнева шкірна інфекція, яка викликається S. aulreuls і S. pyogenes. Розрізняють два основних клінічних варіанти: бульозні імпетиго, що вважається стафілокковим захворюванням, і небуллезное імпетиго, яке викликається S. aulreuls або S. pyogenes або обома організмами.

Захворювання зустрічається у дітей набагато частіше, ніж у дорослих, розвиваючись на відкритих частинах тіла, обличчі та кінцівках, у місцях подряпин, садна і укусів комах.

Спочатку з'являються червоні плями, які перетворюються на бульбашки і гнійнички, легко розкриваються і утворюють товсті, злиплі жовтувато-коричневі лусочки на эритематозном підставі (див. рис. 1). Вони часто численні, можуть викликати свербіж, але, як правило, безболісні.

При бульозної формі можуть розвиватися великі пухирці й пухирі діаметром 1-2 см. Вони розкриваються повільніше і зберігаються протягом двох-трьох днів. Збудники, як правило, визначаються культивуванням, але в клінічно очевидних випадках у цьому немає необхідності.

Найбільш серйозним ускладненням імпетиго є постстрептококовий гострий гломерулонефрит, загальна захворюваність яким в останні роки знизилася.

бульозні імпетиго обумовлена виключно S. aulreuls, який виділяє токсин ексфоліатін, що викликає розщеплення міжклітинної речовини в поверхневих шарах епідермісу. Абсорбуючи у великій кількості в кровотік, цей токсин викликає стафілококовий синдром обпаленої шкіри, який в 5% випадків закінчується летально.

При інфекціях середньої тяжкості і локалізованих формах використовують місцевий антибіотик, наприклад мупіроцин або фузідовую кислоту, яка ефективно також місцеве застосування неоміцину і бацитрацину. Дуже дієво використання лікацін-гелю.

При важких і поширених формах призначають системний антибіотик. Зазвичай достатньо еритроміцину або цефалоспорини першого покоління, наприклад цефалексин.

Ектіма відноситься до інфекцій, що нагадує імпетиго, але зачіпають більш глибокі шари шкіри. Вона характеризується формуванням товстих злиплих лусочок (див. рис. 2), що покривають області виразок шкіри, яким передує утворення гнійників і бульбашок. Найчастіше вражаються сідниці, стегна і ноги. Захворювання поширене в тропіках, де його розвитку сприяють погані гігієнічні умови та недостатнє харчування. Збудниками можуть бути S aulreuls або S pyogenes або обидва мікроорганізму, але що викликаються ними виразки досягають дерми і заживають рубцюванням, що не властиво імпетиго. Лікування -- системні антибіотики, що впливають на S. aulreuls і S. pyogenes.

Поверхневий фолікуліт, фурункули і карбункули. Фолікуліт (запалення епітелію волосяних фолікулів) - поширене дерматологічне захворювання, не завжди первинно тільки інфекційної природи. Фізична або хімічна травма, а також пов'язане з професійним заняттям вплив продуктів смоли, що застосовуються також у лікувальних цілях, - все це викликає фолікуліт.

При проникненні стафілококів в більш глибокі шари волосяних фолікулів запалення захоплює дерму, викликаючи утворення фурункулів і карбункулів. Розвивається запальний пляшечку з гнійної головкою (фурункул) або інфекція охоплює кілька сусідніх волосяних фолікулів і утворюється запальний конгломерат, з якого вивільняється гній (карбункул).

Фурункули частіше всього зустрічаються на обличчі і ногах, а типова локалізація карбункулів - задня частину шиї, як правило, вони супроводжують цукрового діабету. Великі фурункули і карбункули розкривають і дренажний, призначаючи пеніциліназу-стійкий антибіотик.

Рецидивуючі стафілококові інфекції шкіри. Деякі пацієнти схильні до рецидивів стафілококових інфекцій шкіри.

Сприяючими чинниками тут є цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність і деякі іммуннодефіцітние стану, але у більшості пацієнтів перераховані вище захворювання відсутні, ймовірно, ці хворі є хронічними носіями стафілококів, і при найменших травмі шкіри патогени викликають інфекцію.

Рецидиви таких інфекцій намагаються запобігти різними способами: шляхом обмивання шкіри різними антисептиками, лікування інших членів сім'ї антистафілококовий антибіотиками і пролонгованої терапії іншими місцевими або системними антибактеріальними препаратами. Всі ці методи спрямовані на знищення стафілококового "шлейфу".

На жаль, ці заходи, як правило, неспецифічні і малоефективні, тому що бактерії з'являються знову незабаром після відміни антимікробної препарату. Тому переважніше тривале використання місцевих антисептиків.

Рожа і целюліт - Це гострі, швидко поширюються інфекції шкіри і підлеглих тканин.

Відмінною рисою бешихи є чітко окреслений, піднесений край, що відображає залучення більш поверхових (дермальних) шарів (див. рис. 3). Однак целюліт може розташовуватися поверхово, а рожа глибше, так що в багатьох випадках ці два процеси співіснують і розрізнити їх практично неможливо.

Вважається, що рожисте запалення викликається стрептококами, як правило, групи A і іноді -- групами G і C. При целюліті висівається або тільки S. aulreuls, або спільно зі стрептококом. H. influlenzae типу b - важливий етіологічний фактор особового целюліту у дітей молодше двох років.

Рожа, в типовому випадку вражаюча особа, - хвороба літніх, розвивається без видимих причин або іноді після травми обличчя.

Целюліт вражає нижні кінцівки, особливо область литок. Йому часто передує травма, виразка або інше пошкодження шкіри, звідки і виходить інфекція.

Як і під час рожисте запаленні, целюліт може супроводжуватися або передувати лихоманкою і ознобом, але у багатьох пацієнтів температура не підвищується, і вони не виглядають серйозно хворими.

Шкіра червона, гаряча і набрякла, краю запаленого ділянки нерівні, на поверхні можуть розвиватися пухирці й пухирі (див. рис. 4). У рідкісних випадках виявляється лімфангіт і регіональний лімфаденіт.

Без лікування можуть розвиватися такі ускладнення, як фасциит, міозит, підшкірний абсцес і септикопіємії. Періорбітальний целюліт, викликаний звичайно травмою, може ускладнюватися тромбозом печеристих синуса, формуванням орбітального, субперіостальних або церебрального абсцесів або менінгітом.

Пацієнтів з цими станами необхідно госпіталізувати.

Описані тут стафілококові і стрептококові піодермії складають більшу частину шкірних бактеріальних інфекцій. Треба вміти розрізняти інфекційні процеси, властиві трьом клінічним ситуацій:

інфекція не вкладається в рамки типової клінічної картини піодермії або не піддається повністю стандартної терапії;

організм пацієнта ослаблений і не може витримати боротьбу з інфекцією;

в епідеміологічному анамнезі є можливість контакту з незвичайними шкірними патогенними мікроорганізмами.

Інфекції, викликаються резидентними коринебактеріями

Для еритразми характерні червоно-коричневі полущені ділянки шкіри, розташовані в паху, в пахвами і міжпальцевих проміжках (див. рис. 5).

Corynebacteriulm minultissimulm вважається етіологічним фактором цього захворювання, протікає безсимптомно і розвивається, як правило, у діабетиків, здорових та людей похилого віку, а також у тих, хто проживає в тропічному кліматі.

Завдяки тому що ці мікроорганізми продукують порфірини, в ультрафіолетовому світлі лампи Вуда уражені ділянки флюоресцирующим від коралово-рожевого до оранжево-червоного кольору, що підтверджує діагноз. Як правило, культивування не потрібно.

Іноді для лікування досить інтенсивного миття з милом. Інший підхід - місцеве лікування еритроміцином і кліндаміцином або місцевими азолів, наприклад клотримазол, які активні відносно деяких грам-позитивних бактерій і грибів. При великих ураженнях найбільш ефективний, ймовірно, еритроміцин.

Оспенний кератоліз - це поверхнева шкірна інфекція, очевидно викликається штамами Corynebacteriulm і характеризується наявністю оспінок діаметром 1-7 мм на підошвах стоп. Віспинках, зливаючись, можуть утворювати поверхневі ерозії.

Захворювання звичайно протікає безсимптомно, але іноді пацієнти скаржаться на сверблячі, як від опіку, біль або сирний запах.

Схоже, оспенний кератоліз пов'язаний з надмірним зволоженням ніг з-за тісного взуття, частих контактів з водою або підвищеної пітливості.

Лікування гіпергідрозу укупі з методами, описаними для еритразми, як правило, ефективно.

Пахвові тріхомікоз проявляється восковими вузликами, що формуються у волоссі пахви. Жовті, червоні або чорні, вони утворюються великими колоніями корінеформних бактерій, що покривають кутикулу волосся.

Перш за все захворювання вражає пацієнтів, які мало уваги приділяють особистої гігієни і страждають надмірною потовиділенням.

Для успішного лікування, як правило, досить голити волосся і користуватися дезодорантами для пахв. Ефективно також місцеве застосування еритроміцину і кліндаміцину.

Список літератури

1. Noble W. C. Microbal Skin Disease: its Epidemiology. Arnold, London, 1983.

2. Hoor E. W., Hooton T. M., Horton C. A. et al. Mircroscopic evalulation of cultaneouls cellulitis in adults// Arch. Intern. Med. 1986; 146: 295-297.

Зверніть увага!

При помірних і локалізованих формах імпетиго, як стрептококової, так і стафіллококковой етіології, буває досить місцевого антибіотика, наприклад мупіроцин або фузідовой кислоти. Місцеві форми неоміцину і бацитрацину також ефективні і часто застосовуються комбіновано. При розповсюджених і важких формах інфекції, що супроводжуються лімфаденопатією або якщо є підстави підозрювати нефрітогенную стрептококову інфекцію, показані пероральні антибактеріальні препарати, що впливають на обидва мікроорганізму, наприклад еритроміцин

Деякі пацієнти схильні рецидивуючим стафілококових шкірних інфекцій. Такі привертають чинники, як цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність і деякі іммуннодефіцітние стану, у більшості пацієнтів відсутні. Методом вибору є тривале використання місцевих антисептиків

Бешихове запалення, як правило локалізується на щоках, має стрептококову природу. Воно найбільш поширене серед літніх пацієнтів і розвивається або без будь-якої видимої причини, або, в окремих випадках, іноді після травми обличчя. Препаратом вибору є пеніцилін, у більш важких випадках призначають бензилпеніцилін внутрішньовенно по 600-1200 мг

еритразми проявляється вигляді червоно-коричневих ділянок шкіри, вкритих лусочками, у місцях попрілостей, таких як пах, пахви і міжпальцевих проміжки. Інтенсивного миття з милом іноді досить для лікування. Інший підхід - місцеве лікування еритроміцином і кліндаміцином або місцевими азолів, наприклад клотримазол, які активні щодо деяких грам-позитивних бактерій і грибів. При обширних ураженнях найбільш ефективний, ймовірно, еритроміцин