Вірусні гепатити
1. Азбука вірусних гепатитів
За останні роки в області
вивчення вірусних гепатитів пройдений величезний шлях від діагнозу «хвороба
Боткіна », або« жовтяниця », до виявлення вірусів гепатитів, специфічно
що вражають печінку. Для назви гепатитів, що викликаються цими вірусами,
використовуються просто букви латинського алфавіту (наприклад, гепатити А, В, С, D, Е, F) або букви, що позначають
ініціали хворого, у якого вперше був виявлений цей вірус (наприклад,
гепатити G, TTV, SEN). He викликає сумніву, що найближчим часом стануть відомі нові
Гепатотропні (що мають спорідненість до тканини печінки) віруси, тому що у частини
хворих з гепатитами не виявляється ні одна з відомих збудників. У
пацієнтів з фульмінантний (злоякісно поточним) гепатитом його причину не
вдається виявити в 24% випадків у дорослих і в 47% - у дітей.
2. Як можна заразитися?
Існують два основні шляхи
передачі вірусів гепатитів - фекально-оральний, або через рот (гепатити А і Е),
і парентерально, або минаючи шлунково-кишковий тракт, тобто з кров'ю (гепатити
В, D, С, F, G, TTV).
При фекально-оральний шляху
передачі зараження можливе через брудні руки, немиті або недостатньо
оброблені продукти, інфіковану воду. Тому будь-яке порушення
гігієнічних вимог підвищує ризик інфікування вірусами гепатитів А і Е.
Не випадково протягом століть простежується чіткий взаємозв'язок спалахів і
епідемій гепатиту з війнами та різними соціальними катаклізмами. Хворі
гепатит А найбільш заразні ще за тиждень до появи перших симптомів
захворювання, з розвитком жовтяниці виділення вірусу зі стільцем практично
припиняється. А контакт з оточуючими переривається найчастіше саме тоді,
коли пацієнти жовті й безпечні, тому що поява жовтяниці є приводом
для госпіталізації, тобто ізоляції хворого.
Говорячи про поширення вірусних
гепатитів з парентеральним шляхом передачі, важливо підкреслити, що це дуже
широке поняття. Воно має на увазі можливість зараження не тільки при
переливанні крові, але і при лікуванні зубів, відвідування перукарні (тому
нині в перукарнях гоління заборонено), косметичного і педикюрні кабінету,
при сексуальних контактах і навіть у побуті (при користуванні загальним рушником,
зубною щіткою, гребінцем, бритвеним приладом), а також при внутрішньовенному
введенні наркотиків. Не виключена передача цієї інфекції і при укусах
комах - клопів і москітів. Питання розповсюдження інфекції
стає особливо актуальним, якщо мати на увазі, що більшість
інфікованих осіб, що представляють собою постійний резервуар вірусу, навіть не
підозрюють про те, що вони хворі і тому не дотримуються жодних заходів
обережності. Важливо, що інфіковані вагітні жінки часто передають
вірус гепатиту В своїй дитині. Це може відбуватися внутрішньоутробно, в пологах
або вже після народження дитини. Ситуація з гепатитом С в цьому відношенні
сприятливіші. У крові інфікованих осіб зазвичай виявляються невеликі
концентрації цього вірусу, тому він рідко передається в побуті, при статевих
контактах і в пологах.
3. Симптоми гепатитів
Загальним і найбільш яскравим симптомом
всіх вірусних гепатитів є жовтяниця, тобто жовтяничне фарбування шкіри і
склер, що, як правило, є причиною звернення пацієнтів до лікаря. Однак
цей симптом зустрічається не завжди, тому багато хворих навіть не підозрюють
про розвиненому у них захворювання і не звертаються своєчасно за допомогою. Крім
жовтяниці, спільними для всіх гепатитів симптомами є нездужання, погіршення
працездатності, зниження апетиту, болі в животі, іноді - підвищення
температури. Підкреслимо, що дискомфорт або біль у правому підребер'ї, на
які часто скаржаться пацієнти, пов'язані, як правило, з патологією жовчного
міхура, а не з запальним процесом у печінці. Захворювання печінки як
такі не супроводжуються якими-небудь больовими відчуттями, оскільки печінка --
це орган, який практично не має нервових закінчень. При огляді лікар
нерідко може виявити у хворого збільшення розмірів печінки і селезінки.
Ступінь вираженості клінічних симптомів може бути різною і визначає
тяжкість гепатиту (легені, середньотяжкі і тяжкі форми). Особливістю гепатиту
Е є розвиток важких форм хвороби у вагітних жінок. У пацієнтів з
хронічний гепатит В і С іноді присутні позапечінкові прояви, такі
як ревматоїдні симптоми, червоний плоский лишай, ураження нирок, очей і пр.
Всі клінічні прояви вірусних гепатитів неспецифічні, вони можуть
зустрічатися при багатьох інших захворюваннях. Більше того, пацієнт з вірусним
гепатит може почувати себе повністю здоровою людиною. З урахуванням
сказаного, лікар при першій зустрічі з хворим не може виразно поставити
діагноз. Велику, часто вирішальну роль для уточнення діагнозу відіграють дані
лабораторних досліджень, про що буде сказано нижче.
4. Перебіг та наслідки гепатитів
Незважаючи на схожість клінічної
картини, вірусні гепатити принципово розрізняються за течією і наслідків. У
Зокрема, для гепатитів А і Е не характерний розвиток хронічного (тобто протікає
більше 6 міс) захворювання печінки. У той же час, після гепатитів В, С і D часто формується хронічний процес. Активність
хронічних гепатитів може бути різною, від дуже вираженої до мінімальної,
а нерідко активність взагалі відсутня і в таких випадках говорять про
носійство HbsAg та/або anti-HCV.
Роль вірусів гепатитів G і TTV у розвитку як гострих, так і
хронічних уражень печінки на сьогоднішній день остаточно не встановлена.
Результатом хронічного гепатиту
може з'явитися важке ураження печінки, яке називається цирозом і
розвивається приблизно у 20% хворих на хронічний гепатит через 10-30 років від
моменту зараження. В основі цирозу лежить практично необоротний зміна
структури печінкової тканини, в результаті чого порушується виконання цілого ряду
функцій печінки (наприклад, белковообразовательная, дезінтоксикаційна та ін.)
Крім того, при розвитку цирозу порушується вільне проходження крові через
печінку і в черевній порожнині починає накопичуватися рідина (асцит). Проходження
течії крові в обхід рубцево зміненої печінки обумовлює розширення
кровоносних судин (варикозні вузли) в стравоході і шлунку, які можуть стати
джерелом кровотечі. Рідко на фоні цирозу може розвиватися рак печінки.
При сформованому цирозі проводити лікування складно, тому основним завданням
лікаря є попередження розвитку цирозу печінки у пацієнтів з
хронічними гепатитами.
5. Лабораторна діагностика
Лабораторна діагностика вірусних
гепатитів являє собою комплексне дослідження, яке включає в себе
різні методи.
Специфічна - це дослідження
крові пацієнта на наявність у ній характерних для певного вірусу
показників, які в клінічній практиці часто називаються маркерами. За
своєю природою ці маркери являють собою або частки самого вірусу, або
антитіла до них, які є результатом боротьби імунної системи людини з
вірусом. Наявність і співвідношення тих чи інших маркерів в крові пацієнта змінюється
в процесі захворювання і залежить від його давності, стадії, активності і результату.
Правильна трактування цих даних дозволяє досвідченому лікарю зорієнтуватися в
стосовно діагнозу і намітити тактику щодо подальшого обстеження та лікування
конкретного пацієнта. Нерідко одноразового дослідження буває недостатньо і лише
характер зміни маркерів при повторних дослідженнях дає підстави для
прийняття того чи іншого лікарського рішення.
Гепатит А
Єдиним маркером гострого
захворювання є так звані антитіла гострої фази, які позначаються
як anti-HAV IgM (або анти-ВГА IgM) - антитіла до вірусу гепатиту А класу IgM. Виявлення їх у крові дорослого або дитину
означає, що у хворого має місце гострий або нещодавно перенесений гепатит
А. Після перенесеного гепатиту А в крові людини довічно зберігаються так
звані сумарні антитіла до вірусу гепатиту А - anti-HAV або анти-ВГА сумарні.
Гепатит Е
Діагностичними маркерами
захворювання є антитіла до вірусу гепатиту Е класу IgM і сумарні (анти-ВГЕ IgM та анти-ВГЕ сумарні).
Гепатит В
При гепатиті В в сироватці крові
можуть виявлятися до 7 різних маркерів. Їх кількість і поєднання можуть
бути різними і залежать від стадії і результату гепатиту.
HBsAg (поверхневий антиген В) є основним рутинним
показником інфікування пацієнта вірусом гепатиту В і являє собою
основний елемент захисної оболонки вірусу. Його виявлення в крові на
Протягом 6 місяців і більше свідчить про хронічному перебігу процесу.
Цей маркер, однак, не несе інформації про активність гепатиту. Тому його
виявлення в крові служить лише підставою для дослідження інших маркерів
гепатиту В у хворого.
Anti-HBc сумарні (антитіла до ядерного
антигену В) є антитілами, які свідчать про потрапляння В в
організм людини. Вони можуть виявлятися як при поточному гепатиті (в
поєднанні з HBsAg), так і у випадку одужання
(звичайно в поєднанні зі специфічними антитілами до HBsAg).
Anti-HBclgM (антитіла до ядерного антигену В
класу IgM) - це так звані антитіла
гострої фази, які можуть бути виявлені як при гострому, так і при загостренні
хронічного гепатиту В.
НВеАg (е - антиген В) - маркер фази розмноження (реплікації) вірусу. Може
виявлятися як при гострому, так і при хронічному гепатиті В. Наявність цього
показника враховується при вирішенні питання про проведення противірусного
лікування.
Anti-HBe - антитіла до НВеАg - з'являються в крові після зникнення НВеАg і, як правило, свідчать про припинення
розмноження вірусу. Однак існує змінена (мутантна) різновид В,
при інфікуванні якої активне розмноження вірусу зберігається при наявності anti-HBe.
Anti-HBs (антитіла до поверхневого
антигену В) - це антитіла, які виявляються в осіб, видужали від
гепатиту В або вакцинованих від нього. Це показник імунного захисту
організму від В. Про ступінь надійності цього захисту свідчить рівень
(кількість) anti-HBs в крові пацієнта. ДНК ВГВ (дезоксирибонуклеиновая кислота В) представляє
собою фрагменти вірусних частинок. Присутні в крові хворого у випадку активного
розмноження В. Цей показник є сучасним, більш чутливим,
аналогом HBeAg. При інфікуванні хворого
мутантним вірусом гепатиту В виявлення ДНК ВГВ може стати єдиним
свідченням реплікації вірусу.
Гепатит D (гепатит В з дельта - агентом)
Вірус гепатиту D, або дельта - агент, є дефектним, тому що для
розвитку в організмі людини йому необхідний HBsAg, який він використовує для побудови захисної оболонки. Тому всі
пацієнти з HBsAg в крові, незалежно від активності
гепатиту В, входять до групи ризику по інфікування дельта-агентом.
Приєднання гепатиту D може суттєво змінювати протягом
захворювання та сприяти розвитку цирозу печінки. У зв'язку з цим, всім
пацієнтам з HBsAg рекомендується періодично
досліджувати кров на наявність маркерів гепатиту D.
Anti-HDIgM (антитіла до антигену дельта
класу IgM) являють собою антитіла
гострої фази і завжди виявляються при активному перебігу гепатиту D.
Anti-HD сумарні (сумарні антитіла до
антигену дельта) - ці антитіла виявляються в крові пацієнта за активної
процесі (поряд з anti-HDIgM) або у разі припинення розмноження вірусу (в якості єдиного маркера
дельта-гепатиту).
РНК ВГD (рибонуклеїнова кислота D) являє собою фрагменти
вірусних частинок. Присутні в крові хворого у випадку активного розмноження D.
Гепатит С
Anti-HCV (анти-ВГС) - антитіла до вірусу
гепатиту С сумарні - основний маркер інфікування вірусом гепатиту С.
Чи відображають реакцію імунної системи людини на зустріч з вірусом, спрямовану
на знищення збудника. Однак у зв'язку з біологічними особливостями З
(висока мінливість) ця реакція рідко буває ефективною. Наявність анти-ВГС
не відображає ні давності, ні активності, ні стадії гепатиту С, ні факту
одужання. Виявлення цих антитіл у крові пацієнта служить показанням для
подальшого обстеження.
РНК ВГС (рибонуклеїнова кислота
С) представляє собою фрагменти вірусних частинок. Присутній в крові хворого
у випадку активного розмноження С. Протягом хронічного гепатиту С
виділяють дві основні фази - реплікативних і нереплікатівную, які можуть
багато разів змінювати один одного. Тільки у реплікативних фазу вірус гепатиту С
розмножується, виявляється в крові і є доступним для дії
противірусних препаратів. Тому визначення фази гепатиту є дуже
важливим при вирішенні питання про лікування. РНК ВГС - принципове маркер фази
реплікації С, який використовується в клінічній практиці. Наявність
єдиного позитивного результату виявлення РНК ВГС підтверджує
активність вірусу, а негативний результат не є свідченням
відсутність вірусу в крові пацієнта. Практично у всіх пацієнтів зберігається
вірус у крові, а негативний результат може відображати тимчасове зниження
кількості вірусу до значень, не обумовлених доступними методами.
У сучасних лабораторіях
існує можливість визначення концентрації вірусу в крові (кількісне
визначення РНК ВГС). Цей показник не відображає важкості ураження печінки і
темпів прогресування гепатиту, але має важливе значення при оцінці
ефективності противірусного лікування.
Генотипи ВГС
На сьогоднішній день виділяють 6
генотипів (різновидів) С. Кожен генотип, в свою чергу, може мати
кілька підтипів. Генотипи позначаються арабськими цифрами, а підтипи --
латинськими літерами (наприклад, 1а, 1b, 2 а і т.
д.). Наявність у хворого того чи іншого генотипу не дає інформації про тяжкість
ураження печінки і темпах прогресії захворювання, але має значення при виборі
лікування. Різні генотипи неоднаково піддаються антиретровірусної терапії.
Структурні та неструктурні білки
У складі З є різні
білки, серед яких виділяють структурні, тобто входять в структуру вірусу (core, Е1, Е2) і неструктурні, тобто не входять у структуру
вірусу, але що виконують певні функції (NS2, NS3, NS4, NS5). У крові хворого з гепатитом
З виявляються антитіла до цих білків, які дозволяють у неясних випадках
підтвердити факт інфікування хворого вірусом гепатиту С. В останні роки
з'явилася інформація про те, що є зв'язок між виявленням певних
білків і клінічним перебігом хвороби.
TTV - інфекція
Єдиним маркером,
використовуваним для виявлення інфікування вірусом гепатиту TTV, є дезоксирибонуклеиновая кислота вірусу (ДНК TTV). Інфікування цим вірусом, як вже зазначалося, не
завжди супроводжується розвитком гострого або хронічного гепатиту.
Гепатит G
Маркером, що підтверджує
інфікування вірусом гепатиту G, є рибонуклеїнова
кислота вірусу (РНК ВГG). Найчастіше вірус гепатиту G виявляється у пацієнтів з гепатитом С, а питання про
самостійне існування гепатиту G і його клінічному значенні залишається спірним.
Біохімічний аналіз крові
включає в себе багато показників, які відображають функцію печінки на момент
дослідження. Ці показники дуже мінливі, тому для достовірної оцінки
перебігу процесу необхідні багаторазові повторні їх визначення. До основних
біохімічних тестів при вірусних гепатітахотносятся печінкові ферменти
(амінотрансферази), білірубін, лужна фосфатаза, загальний білок і білковий
спектр крові.
амінотрансферази - аланіновая
(АЛТ) і аспарагінова (ACT) - це ферменти, які
знаходяться всередині печінкових клітин. У нормі невеликі концентрації цих речовин
визначаються в крові. При пошкодженні печінки, зокрема, в результаті
вірусного впливу, печінкові клітини руйнуються і печінкові ферменти
виявляються в крові в підвищених кількостях. Межі коливань цих
показників дуже широкі і певною мірою відображають гостроту та активність
запалення печінкової тканини при гепатиті. Основним орієнтиром при цьому служить
рівень АЛТ. Для точного визначення характеру ураження печінки цього
дослідження недостатньо, для цього існують спеціальні діагностичні
методи, зокрема, пункційна біопсія печінки. Крім того, значення амін?? --
трансфераз можуть змінюватися дуже суттєво і швидко, навіть без всякого
медикаментозного впливу, тобто мимовільно. У зв'язку з цим при
вірусному гепатиті для моніторингу за перебігом хвороби необхідно регулярне
дослідження крові на активність печінкових ферментів. Під час противірусної
терапії нормалізація рівнів АЛТ і ACT
свідчить про ефективність лікування.
Білірубін - це жовчний пігмент,
який утворюється в крові людини в результаті розпаду червоних кров'яних
клітин (еритроцитів). Потім білірубін захоплюється клітинами печінки і з жовчю
через кишечник виводиться з організму. Що потрапив в печінкові клітини білірубін
називається зв'язаним, а що знаходиться в крові (тобто до потрапляння в печінку) --
вільним. У нормі невеликі кількості білірубіну (переважно за рахунок
вільного) виявляються в крові. При вірусних ураженнях печінки (як
правило, при гострих гепатитах і цирозі) вміст загального білірубіну (сума
вільного пов'язаного) може підвищуватися, що виражається жовтяничним фарбуванням
шкіри та склер. Причин жовтяниці існує дуже багато, далеко не завжди її
розвиток пов'язаний з вірусним гепатитом або взагалі з яким-небудь поразкою
печінки. Поява цього симптому в більшості випадків вказує на необхідність
стаціонарного обстеження пацієнта.
Лужна фосфатаза (ЩФ) --
фермент, активність якого відображає процеси переміщення жовчі
жовчовивідних шляхів (з печінкової клітини в жовчний міхур і далі в
кишечник). Затримка відтоку жовчі буває не тільки при вірусних гепатитах і
цирозах, але і при медикаментозних ураженнях печінки, закупорки жовчних
протоків каменем, спайками, пухлиною і т. д. При затримці відтоку жовчі
(холестаз) рівень лужної фосфатази в крові зростає і перевищує норму. Жовтяниця при цьому
необов'язкова, досить часто хворі відзначають, що їх турбує свербіж шкіри.
Загальний білок і білковий спектр
крові - це група показників, які відображають здатність печінки і клітин
імунної системи до вироблення певних білків. Загальний білок крові складається з
так званих альбуміну і глобулінів. Печінка синтезує альбумін. Ця
здатність зменшується при пошкодженні печінкових клітин, і тоді в аналізі
білкового спектру відзначається зниження рівня альбуміну. Ступінь зниження
відповідає глибині ураження печінки: найбільші відхилення цього показника
характерні для цирозу. При цирозах і аутоімунних гепатитах збільшуються
концентрації (- глобулінів, які виробляються імунними клітинами.
Зазначимо, що існує безліч причин для різних змін білкового
спектру крові, не пов'язаних з патологією печінки, але аналіз цих показників при
вірусних гепатитах може суттєво допомогти визначитися зі стадією ураження
печінки в тих випадках, коли з яких-небудь причин проведення пункційної
біопсії утруднено.
Загальний аналіз крові включає в
себе багато різних показників, які, переважно, відображають зміст
тих чи інших клітин крові (тромбоцитів, лейкоцитів, еритроцитів і т. д.).
Рівні цих клітин можуть змінюватися при довільному перебігу вірусних гепатитів.
Наприклад, у пацієнтів з цирозом печінки, як правило, знижується вміст
тромбоцитів. Сучасне противірусну лікування також може істотно впливати
на кількість клітин крові (у першу чергу, лейкоцитів). Важливість контролю
цих показників пов'язана з тим, що всі види кров'яних клітин виконують
найважливіші функції (захист від інфекцій, підтримка нормальної згортання
крові, забезпечення тканин киснем) і падіння їх змісту нижче критичних
рівнів неприпустимо. Тому регулярне проведення загального аналізу крові
дозволяє більш точно оцінювати тяжкість стану хворого і своєчасно
проводити корекцію антиретровірусної терапії для забезпечення її безпеки.
6. Інструментальні методи
дослідження
Ультразвукове дослідження (УЗД)
органів черевної порожнини - досить інформативний, абсолютно безболісний і
безпечний для пацієнтів метод дослідження, що дозволяє:
достовірно оцінити розміри
печінки і жовчного міхура, селезінки і підшлункової залози;
виявити певні зміни в
цих органах;
виміряти діаметри судин печінки
і селезінки;
визначити оптимальне місце
проколу при проведенні пункційної біопсії печінки.
Проводячи дослідження, лікар бачить
на екрані приладу ультразвукові «зрізи» внутрішніх органів у різних
відтінках сірого кольору. Цей діагностичний метод дозволяє, як правило,
виявити камені в жовчному міхурі, різні кісти, пухлини, тобто такі
зміни, які в медицині називаються «вогнищевими» (локальними). Якщо ж
зміни в органі відбуваються на мікроскопічному рівні, тобто на рівні
клітин і зачіпають весь орган в цілому (дифузні зміни), діагностична
цінність УЗД істотно знижується. Тобто при дифузних зміни печінки (у
тому числі і при вірусних гепатитах), на екрані ультразвукового приладу
виявляється лише зміна кольору печінкової тканини в сірою шкалою. Це не дає
точної інформації про природу і важкості ураження печінки. У такій ситуації
необхідно проводити пункційну біопсію печінки з наступним спеціальним
фарбуванням печінкової тканини і вивченням її структури під мікроскопом.
Пункційна біопсія печінки - це
сучасний, найбільш точний і інформативний метод діагностики хронічних, в
тому числі вірусних, гепатитів. За допомогою цього методу можна оцінити структуру
печінкової тканини на мікроскопічному рівні. Процедура пунктірованія проводиться
протягом декількох секунд, є безпечною для пацієнтів (ризик ускладнень
не перевищує 1%). Технічно вона виглядає таким чином: під місцевим
знеболенням спеціальною голкою через межребер'я проводиться взяття
невеликого шматочка печінкової тканини, який після відповідної обробки
надходить для дослідження фахівця - морфології. При цьому різні
характеристики ураження печінки оцінюються за спеціальною шкалою і виражаються в
балах. Важливо враховувати, що сьогодні жодними більш щадними методами
неможливо отримати достовірну і повну інформацію про стан печінкової
тканини, а ця інформація має принципове значення для уточнення діагнозу,
прогнозу щодо захворювання та вибору лікування.
7. Вірусний гепатит і
вагітність
Якщо сталося так, що жінка
захворіла гострим гепатитом В під час вагітності, то, на жаль, імовірність
зараження дитини вже до пологів досить висока. Значення гострого гепатиту С у
вагітної для внутрішньоутробного інфікування дитини в даний час точно не
встановлено.
Відносно хронічних вірусних
гепатитів є більше ясності. При активно поточному хронічному гепатиті В,
коли в крові жінки виявляється не тільки HBsAg, а й НВеАg, вірогідність передачі інфекції
від матері дитині вище, а ефективність профілактичної вакцинації нижче, ніж у
тих випадках, коли процес у вагітної жінки неактивний. Найчастіше
зараження дитини і під час пологів.
Вагітні жінки з хронічним
гепатитом С рідко заражають своїх дітей під час вагітності та пологів. Це
відбувається не більше, ніж у 5 - 6% випадків і лише за умови, протягом
гепатиту.
Значення кесаревого розтину для
зниження передачі інфекції від матері дитині на сьогоднішній день остаточно
не встановлено, тому ставити питання про оперативне пологах тільки з
метою запобігання інфікування дитини вірусами гепатитів В і С
недоцільно.
Часто у вагітних жінок і їхніх
родичів виникає питання про безпеку грудного вигодовування. Згідно
рекомендаціями ВООЗ (Всесвітньої Організації Охорони здоров'я), жінки з
хронічні гепатити В і С можуть годувати дітей грудьми. При цьому важливо
стежити за цілісністю сосків і слизових оболонок рота дитини.
Треба мати на увазі, що
материнські антитіла до вірусу гепатиту С проникають через плаценту і
виявляються в крові дітей, що народилися від матерів з хронічним гепатитом С
відразу ж після народження і до віку 6-12 місяців. Якщо дитина не
інфікувалася (тобто приблизно в 95% випадків), до віку 1 року ці антитіла з
крові зникають і такі діти є здоровими і не потребують подальшого
спостереженні у інфекціоністів. У тих рідкісних випадках, коли інфікування все ж таки
відбувається (5%), специфічні антитіла продовжують виявлятися в крові
дитини й у більш старшому віці (це вже не материнські антитіла) та їх
наявність супроводжується виділенням з крові РНК ВГС і підвищенням активності
печінкових ферментів.
Перебіг вірусних гепатитів у
вагітних
Виникнення гострого вірусного
гепатиту на тлі вагітності у всіх випадках вимагає госпіталізації пацієнтки
в інфекційний стаціонар. При хронічних вірусних гепатитах можливо
амбулаторне спостереження.
Жінкам з цирозом печінки
вірусної етіології слід застосовувати сучасні та надійні засоби
контрацепції для запобігання вагітності, оскільки в таких випадках
вагітність є колосальне навантаження для організму жінки і
може сприяти декомпенсації захворювання.
Сучасні знання дозволяють
стверджувати, що вагітність не робить негативного впливу на перебіг
хронічних вірусних гепатитів, які не досягли стадії цирозу, і часто призводить до
стихання запалення в печінці. Навіть у тих рідкісних випадках, коли на тлі
вагітності активність гепатиту зберігається, противірусну лікування, як
правило, не проводиться.
У свою чергу, хронічний
гепатит зазвичай не викликає додаткових ускладнень вагітності і відхилень
у розвитку плоду, у порівнянні зі здоровими жінками.
Потрібно пам'ятати, що після пологів нерідко
відбувається загострення гепатитів у жінок. Тому має сенс не відкладати
дослідження крові і провести його через місяць після пологів. Подальше ведення
пацієнтки повністю залежить від результатів аналізів. При виявленні
відповідних свідчень можна проводити противірусну терапію.
Родоразрешение інфікованих
жінок
Жінки з гепатитом В повинні
народжувати в спеціалізованих пологових будинках (а при їх відсутності - в обсервацій
відділеннях звичайних пологових будинків). Жінки з гепатитом С народжують у обсервацій
відділеннях пологових будинків загального профілю.
Спостереження за дітьми віком від
інфікованих мам
Діти, що народилися від мам з
гепатит В, підлягають обов'язковій вакцинації відповідно до вітчизняного календаря
щеплень. Перша доза вакцини вводиться вже в пологовому залі, другий і третій - з
інтервалами в 1 місяць і остання - у віці 1 року. У цей же термін кров
дитини може бути досліджено на наявність HBsAg. Виявлення останнього є свідченням інфікування дитини від
матері і робить продовження вакцинації недоцільним.
Діти, що народилися від мам з
гепатитом С, мають потребу в дослідженні активності АЛТ у віці 3 місяців (для
виключення протипоказань до проведення планових профілактичних щеплень).
Це просте дослідження проводиться в поліклініках. Діти зі зміненими
показниками повинні бути направлені в спеціалізовані установи для
уточнення діагнозу. У дітей з нормальними показниками АЛТ планове
дослідження крові проводиться в 12 місяців і включає в себе визначення як
АЛТ, так і anti-HCV. Подальший план обстеження дитини залежить від результатів зазначених
досліджень.
8. Лікування вірусних гепатитів
При гострих вірусних гепатитах, в
залежно від вираженості симптомів, частіше за все проводиться так зване
базисна та симптоматичне лікування. Таке лікування спрямоване на захист
печінки, створення полегшених умов для її функціонування. Базисна лікування
включає в себе дотримання дієти (див. нижче) і певних обмежень в образі
життя (напівпостільний режим, скорочення фізичних, психічних і медикаментозних
навантажень).
ДІЄТА стіл № 5
ДОЗВОЛЯЄТЬСЯ:
хліб
сушки, сухарі, печиво типу галет
супи овочеві, круп'яні, молочні
круп'яні та борошняні вироби,
картопля
відварне м'ясо (яловичина,
телятина, кури, індик/без шкіри /, кролик)
відварна риба (щука, судак,
тріска, окунь, крижана)
кефір, сир, нежирний сир типу
російського
мінеральна вода 0,5 літра на день
питво 1,5-2,0 літра (чай, компот
із сухофруктів, свіжих фруктів, домашні соки/без консервантів /)
варення (крім полуничного,
суничного), мед, цукор
цукерки, зефір, пастила, молочний
ірис, Чебурашка, корівка
вершкове масло не більше 50-70
гр. на день, для дітей - 30-40 гр.
білковий омлет, не більше 2-3 разів
на тиждень
банани, виноград без шкірки,
яблука зелені, хурма, кавун
ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ:
алкогольні напої, включаючи пиво
всі види смажених, копчених і
маринованих продуктів
свинина, баранина, гуси, качки
гострі приправи (хрін, перець,
гірчиця, оцет)
кондитерські вироби: торти,
тістечка, шоколад, шоколадні цукерки
какао, кава
томатний сік
помідори, часник, редька,
редиска, свіжий лук, зелень, перець, морква, мандарини, апельсини, журавлина,
ананаси
пепсі, кола, фанта, фруктові
води, імпортні соки, дитяче
харчування (фруктове)
всі види консервів
всі види ковбас
сирна маса типу «Московської»,
плавлені сирки і сирні, сметана, вершки
молоко можна тільки 1/3 додавати
в кашу і молочний суп
ківі, диня, шипшина
холодець
гриби
Наведена дієта справедлива при
гострих вірусних гепатитах. При хронічному гепатиті необхідності в суворій
дотриманні вищезазначеної дієти немає. Продукти, заборонені до вживання при
гострому гепатиті, можуть вживатися при хронічному гепатиті в обмеженому
кількості (не частіше 1-2 разів на тиждень). Крім того, вживати великі обсяги
рідини не обов'язково, пацієнт може пити за потребою.
Симптоматичне лікування не
має безпосереднього або опосередкованого вплив на віруси, які викликали
розвиток гепатиту і застосовується для поліпшення самопочуття пацієнтів. У різні
терміни можуть використовуватися внутрішньовенні введення дезінтоксикаційний розчинів,
жовчогінні, ферментні та вітамінні препарати. При цьому, однак, необхідно
пам'ятати, що навіть сама «нешкідлива» таблетка являє для хворої печінки
додаткове навантаження, тому в гострий період хвороби застосовувати ліки
потрібно з особливою обережністю. Як правило, гострі вірусні гепатити
мимовільно закінчуються одужанням із зникненням вірусу з
організму, і немає необхідності проводити специфічне лікування. Це справедливо
завжди при гепатитах А і Е, в 90% випадків при гепатиті В, а ось гострий гепатит
З становить виняток. Як зазначалося вище, у зв'язку з біологічними
особливостями С (його унікальну здатність змінювати свою структуру і таким
чином ховатися від імунної відповіді) захворювання, що викликається ним, має
виражену схильність до хронізації (приблизно 90% випадків). Тому, в надії
запобігти розвитку хронічного гепатиту С, специфічне лікування може
бути призначено вже в гострому періоді.
Специфічна терапія спрямована
на виведення вірусу з організму. Для цього можуть використовуватися препарати, як
безпосередньо, так і опосередковано впливають на інфекційний агент.
Існує досить обширна
група препаратів, які називаються імуномодуляторами. Використання цих
препаратів для лікування хронічних вірусних гепатитів грунтується на тому, що вони
приводять імунну систему людини в стан, який є оптимальним
для противірусної захисту. Ці препарати не призначені для проведення
самолікування, вони мають певні показання та протипоказання до
використання і повинні застосовуватися тільки відповідно до рекомендацій
лікаря.
Основу противірусного лікування
на сьогоднішній день складають так звані інтерферони (ІФН). Ці препарати
випускаються різними фірмами-виробниками під різними назвами і
можуть мати деякі відмінності в структурі, але принципово ІФН володіють
подібним механізмом та спектром дії. У нормі ІФН виробляються імунними
клітинами організму і беруть участь у боротьбі з чужорідними, в першу чергу
інфекційними, агентами. При інфекційних захворюваннях, особливо хронічних,
вироблення цих речовин в організмі знижується. ІФН, які застосовуються для лікування
хронічних вірусних гепатитів, мають, як правило, штучне
походження, тобто виходять за допомогою генно-інженерних методів. Крім
?? рямого противірусної дії, препарати ІФН мають потужний вплив на
імунну систему людини, «налаштовуючи» її на боротьбу з вірусами.
Стандартний режим лікування ІФН
передбачає внутрішньом'язове або підшкірне введення препарату три рази на
тиждень. При цьому для запобігання вираженого підйому температури, що
досить часто відзначається на початку лікування, пацієнту рекомендують приймати
парацетамол. Жарознижуючий препарат приймають за 15-20 хвилин до першої ін'єкції,
потім щогодини проводять вимірювання температури і при необхідності прийом
парацетамолу повторюють. Як правило, виражений підйом температури відзначається
через 4-5 годин після уколу і в подальшому доцільно приймати парацетамол
приблизно за півгодини до очікуваного підвищення температури. Можливо також
використання фізичних методів охолодження: обтирання теплою водою, вологі
компреси на чоло, пахову і пахвову області і т. д. У більшості пацієнтів
протягом першого місяця лікування відбувається адаптація до препарату і
необхідність у використанні жарознижуючих коштів відпадає. Противірусна
ефективність такого лікування, як правило, не перевищує 20-25%.
Розроблено препарат ІФН в свічках,
призначений для ректального (через пряму кишку) введення. Перевага
цього препарату полягає у відсутності важких побічних ефектів,
властивих ін'єкційних наркотиків ІФН. Тому Виферон досить широко
застосовується для лікування хронічних вірусних гепатитів у дітей і в осіб, що мають
виражену супутню патологію печінки, нирок, серця, нервової системи тощо
д., яка ускладнює використання ін'єкційних форм ІФН.
При хронічному гепатиті В
досить часто застосовується препарат ламівудін. Він може використовуватися як у
Як альтернатива ІФН, так і в поєднанні з ними. Випускається у вигляді
таблеток або сиропу. У порівнянні з ІФН, цей препарат легше переноситься і
більш зручний для використання.
Існують «посилені» схеми
лікування, які можуть бути рекомендовані пацієнтам за наявності у них
відповідних показань і відсутності протипоказань. Посилення терапії може
принципово досягатися двома способами - це або підвищення дози ІФН і
збільшення частоти ін'єкцій, або поєднання ІФН з одним або двома іншими
противірусними препаратами. В якості таких препаратів при гепатиті С
найбільш часто використовуються рибавірин і ремантадин, а при гепатиті В --
ламівудін. Схеми лікування індивідуально підбираються лікарем.
Комбінована терапія дозволяє досягти стійкого зникнення вірусу
приблизно у половини хворих. Важливо пам'ятати, що всі шляхи посилення терапії, як
правило, пов'язані як з подорожчанням самого лікування, так і з підвищенням частоти
його побічні ефекти, тобто з погіршенням переносимості.
В останні роки стали доступні
для використання в лікувальній практиці ІФН нового покоління - так звані
пегілірованого інтерферону. Їх особливість полягає в тому, що молекула ІФН
пов'язана з молекулою поліетиленгліколю (ПЕГ). ПЕГ пр
