Епідеміологія та профілактика дифтерії у військах
Поширене уявлення про дифтерії як дитячої інфекції є неточним. Збудник дифтерії (Corynebacterium diphteriae) і його вплив на організм людини має ряд особливостей, які й визначають епідеміологію цього захворювання. Місцем локалізації бактерій дифтерії є слизова оболонка носоглотки і верхніх дихальних шляхів, рідше інших частин організму. Передається збудник повітряно-крапельним (найбільш активним) шляхом, внаслідок чого в природних умовах зараження відбувається ще в дитячому віці. Захворює близько 20% вперше заражених осіб, інші переносять біс-симптомно форму інфекції (здорове носійство). В тому і в іншому випадках паличка дифтерії, розмножуючись в місці інокуляції, виділяє екзотоксин, який визначає як патогенез захворювання, так й ім-нологіческую перебудову організму. Що виробляється, в зараженому організмі антитоксичні імунітет захищає його у разі повторного зараження, але не перешкоджає розмноженню збудника (імунне носійство) і подальшого пасажу його серед населення, що має імунітет. При цьому відбувається періодична стимуляція згасаючого антитоксичну імунітету у дорослих при тривалої циркуляції збудника. Є підстави вважати, що при неодноразових реінфекція виробляється і антимікробний імунітет, що перешкоджає або обмежує можливість приживлення збудника в організмі. Тому в природних умовах перебігу епідемічного процесу не тільки захворюваність, а й інтенсивність носійства з віком зменшуються.
Ці загальні закономірності інфекційно-імунологічного порядку, що визначають характер поширення і розподілу дифтерії серед населення, пояснюють і особливі епідеміологічні ситуації, пов'язані з ураженням дифтерію дорослих людей, особливо у військових колективах. Захворюваність на дифтерію дорослих неодноразово спостерігалася при заметі збудника у відносно ізольовані групи населення, де протягом багатьох років не було дифтерії, отже, і природної імунізації за рахунок циркуляції збудника. Аналогічна ситуація створюється при формуванні великих колективів з різних груп населення, коли з уражених місць завозиться збудник, а з неураженої місць прибувають особи, що не мають імунітету. Так, проблема дифтерії була особливо актуальною для французької армії в тридцятих роках у зв'язку з призовом значного числа колоніальних контингентів. Тому у французькій армії імунізація особового складу військ проти дифтерії введена вже в 1931 р. за епідемічними показниками, а в 1936 р. - в плановому порядку. Боротьба з дифтерією набула великого значення для ряду іноземних армій під час другої світової війни, а також у післявоєнний період. За даними американських авторів, до кінця війни і в післявоєнні місяці це захворювання стало однією з головних епідеміологічних проблем для окупаційних військ. Смертність від дифтерії в американських окупаційних військах у 1946 р. у 2 рази перевищувала смертність від пневмоній і склала 15,3% від усіх захворювань і 45,3%-від інфекційних хвороб. Високий показник смертності від дифтерії в американських військах в період другої світової війни був і на Середземноморському театрі військових дій - 2,05 на 100 000 особового складу і відповідав показниками смертності від туберкульозу і бактеріальної пневмонії, поступаючись лише малярії (8,21), поліомієліту ( 5,47) і віспі (3,42),

В даний час захворюваність на дифтерію, її інтенсивність і особливості розподілу як по віку, так і за іншими ознаками визначаються в основному постановкою прищепного справи. Імунізація проти дифтерії за чинним зараз в СРСР календарем щеплень починається на першому році життя дитини. Імунітет підтримується періодичними ревакцинації, остання з яких робиться в 11 років. Відомо, що тривалість штучно створеного імунітету обчислюється 3-5 роками. При тривалої циркуляції збудника серед населення штучно створений імунітет підтримується реінфекція, не супроводжуються захворюванням. У міру зниження інтенсивності циркуляції збудника ймовірність природного реіммунізаціі знижується і до 16-20 років серед населення утворюється прошарок, що не має ілшунітета до дифтерії.
Для попередження виникнення дифтерії у згаданій віковій групі виникає потреба в додатковій ревакцинації. Саме цим шляхом пішла медична служба багатьох зарубіжних. армій. За наявними літературними даними, щеплення проти дифтерії проводяться в арміях Аргентини, Великобританії, Данії, Канади. Люксембургу, Нідерландів, Норвегії, Португалії, США та Франції.
В американських збройних силах імунізація проводиться асоційованим дифтерійно-правцевим анатоксином. В арміях Аргентини, Португалії, Люксембургу, Канади та Франції використовують асоційовану вакцину, що включає вбиті нагріванням або інші методом бактерії черевного тифу та паратиф А і В, а також анатоксини проти правця і дифтерії (ТАВДТ).
Спеціального обговорення заслуговує питання про дозу дифтерійного анатоксину і схемі імунізації при щеплення дорослим. За даними Frattini, в аргентинській армії щеплення ТАВДТ проводяться дворазово з інтервалом не менше двох тижнів. Прищеплювальна доза дифтерійного анатоксину 30 Lf. Реактогенность препарату невисока. Захворюваність на дифтерію (на 10000 особового складу) в збройних силах Аргентини при застосуванні TAB в 1940 р. складала 8,111, в 1947 р. знизився до 0,978, а в 1948 р. у зв'язку із застосуванням ТАВДТ стала 0,390, в 1960 р. знизився до 0,029 . За даними Girier, у збройних силах Франції застосовується асоційована вакцина ТАВДТ, в 1 мл якої міститься 12,5 Lf дифтерійного анатоксину (щеплення проводяться по 1, '2 і 2 мл з інтервалом 20 днів). Lapeyssonnie наводить іншу схему щеплень: 0,5-1-1,5 мл з інтервалом 3 тижня (перший інтервал може бути скорочений до тижня). Реактогенность препарату також невисока.
Разом з тим відомо, що у частини осіб з віком настає алергічних за-гізація до дифтерійного анатоксину. Вона частіше буває у людей, в організмі яких є антитоксинів. За даними американських військових лікарів, у період другої світової війни майже у 10 °/о солдатів, прищеплюються дифтерійним анатоксином в дозі, що рекомендується для дітей, відзначалися такі реакції, що була потрібна госпіталізація. Для виявлення алергії застосовуються проби Целлера (внутрішньошкірне введення 0,2 мл анатоксину, розведеного у фізіологічному розчині 1/100) або Молоні (внутрішньошкірне введення 0,2 мл анатоксину у розведенні 1/10). Особам, у яких зазначається місцева гіперемія і набряк після введення цих препаратів, що рекомендуються для щеплень малі дози анатоксину. За даними згаданих вище авторів, позитивна реакція Молоні була у 10 °/o американських військовослужбовців. На практиці перед щепленнями дифтерійного анатоксину дорослим частіше ставиться реакція Шика, а не Молоні (Целлера) з подальшою імунізацією тільки позитивно реагують. Однак спеціальні дослідження показали, що підвищена чутливість до дифтерійного анатоксину виявлено майже в 1/4 обстежених. До того ж попередня постановка реакції Шика трудомістка. Тому в американських збройних силах с. 1944 р. у разі потреби допускалися щеплення проти дифтерії всьому особовому складу без попередньої постановки реакції Шика або Молоні (Целлера). Починали їх з дози 0,1 мл (замість звичайної 0,5 мл). Через 48 годин перевіряли загальну і місцеву реакції. Протипоказанням до продовження щеплень вважалися набряк або затвердіння п місці введення препарату діаметром більше 6 см, або підвищення температури вище 39 °. Особи, у яких не відзначалися ці реакції, підлягали імунізації за схемою 0,5-1-1 мл з інтервалів 3 тижні.
З 1955 американських в збройних силах введена обов'язкова імунізація особового складу асоційованим дифтерійно-столбняч-ним анатоксином без будь-яких попередніх проб. У 1 мл (прищеплювальна доза) цього препарату міститься 2 Lf дифтерійного анатоксину, тобто 1/10 до прийнятого в США педіатричної дози. За даними J. W. Coock і J. Н. Greeberg, цієї дози виявляється досить для відтворення імунітету проти дифтерії. Досвід використання препарату показав його ареактогенность.
За існуючим в нашій країні положенням при загрозі виникнення дифтерії серед дорослих ім спочатку ставиться реакція Шика. 'I там, у яких відзначена позитивна реакція, вводять 0,3 мл дифтерійного анатоксину замість звичайної іммунізірующей дози 0,5 мл (18LiBMecTo30Lf).
Останнім часом в СРСР для щеплень дорослих розроблений і випускається спеціальний, так званий підлітковий, дифтерійний
• (дифтерійно-правцевий) анатоксин. Прищеплювальна доза (0,5 мл) містить 5 Lf дифтерійного анатоксину. Препарат рекомендується для щеплень без попередньої постановки реакції Шика.
При оцінці викладених вище схем імунізації слід мати на увазі, що реакція Шика у дорослих, як показали спеціальні дослідження останніх років, не відображає повністю імунологічної структури колективу. У осіб з негативною реакцією нерідко немає захисного титру (0,03 АЕ і вище) антитоксинів в крові. Тому серед них:;: юлюдаются випадки захворювання діфюріеі. Відповідно до цих. Еннимі в даний час обговорюється питання про додаткову плановій ревакцинації у віці 15-17 років і про проведення щеплень за ендемічним показаннями без попередньої постановки реакції '.1: .1 ка всіх осіб в осередку спеціальним анатоксином для дорослих. Активна імунізація є основним засобом боротьби з диф рней. Разом з тим у системі заходів з ліквідації епідеміче-: хого вогнища передбачаються також своєчасне виявлення хворих та носіїв, їх ізоляція і лікування, а також заходи щодо розриву шляхів передачі збудника. Встановлено, що хворі на дифтерію: 'оедставляют в 10 разів більшу небезпеку щодо передачі інфекції, ніж носії без запальних явищ на слизових дихальних шляхів і в 3-4 рази, ніж носії з запальними явищами. Але, оскільки носіїв більше у кількісному відношенні і їх не ізо-
-) Затишок без спеціальних лабораторних досліджень, вони представляють 1вную епідемічну небезпеку. Результати обстеження у вогнищах називають, що близько 95% усіх хворих на дифтерію заражається від носили. Продолжітельносгь здорового та імунного носійства невелика аще за все обмежується 1-10 днями, лише інколи затягується до 'сяца і більше. Реконвалесцентное носійство триває 2-3 не-чи, лише в окремих (рідкісних) випадках триває кілька місяців. Однак довічного реконвалесцентного носійства, подібно до того лак це має місце при черевному тифі, не відзначається.
Оцінюючи заходи щодо хворих, слід мати на увазі часті діагностичні помилки, які допускають військові лікарі. На це особливо звертали увагу американські фахівці при узагальненні досвіду другої світової війни. За їх даними, в той період діагностувалася переважно важко ускладнена дифтерія, зокрема при масовому надходженні хворих з поліневритами, які супроводжують інфекцію. Перший діагноз зазвичай ставили невропатологи, а нерідко і патологоанатоми.
Збудник дифтерії здатний, як уже зазначалося, до розмноження не тільки на слизових дихальних шляхів, а й інших органів, а також ушкоджених ділянках шкіри. У зв'язку з цим можливі випадки захворювань з атипової локалізацією місцевого Отаго. Під час другої світової війни на Тихоокеанському і Індо-Бирманского театрах військових дій особливу проблему для медичної служби американської армії склала саме шкірна форма дифтерії. На її частку припадало близько 50 °/о всієї захворюваності на дифтерію. У 30-40% шкірну форму дифтерії супроводжували важкі поліневрити. Всі ці матеріали свідчать про необхідність постійної настороженості щодо дифтерії та спеціальної підготовки медичного складу з питань цієї інфекції. Важливо також домагатися неухильного виконання передбачених існуючими положеннями заходів щодо ангін, оскільки багато хто з них є спільними і для дифтерії. Обов'язковою у вогнищі дифтерії є обстеження здорових людей (так званих контактних) з метою виявлення носіїв з подальшою їх ізоляцією та госпіталізацією. Кількість осіб, що підлягають обстеженню, визначається конкретними умовами вогнища з урахуванням особливостей механізму передачі збудника дифтерії. Найбільш активна передача здійснюється крапельної фазою аерозолю. Однак збудник дифтерії зберігає життєздатність і в ядерце-вої фазі аерозолю, а на думку окремих авторів, і в пилової. Тому обстеженню підлягають всі, хто був в спальному приміщенні казарми, а в ряді випадків і особовий склад, що спілкувався з джерелом інсЬекціі в інших місцях (навчальний клас, їдальня тощо).
Частота носійства дифтерійних збудників в різних колективах і в різних умовах неоднакова. При відсутності захворюваності носійства може не бути чи воно виражається невеликими частками відсотка, у вогнищах ж може досягати 5-10% і більше.
За останні роки багато разів обговорювалося питання про зміни дифтерійного збудника при пасажах через імунні організми. Окремі автори висловлювали думку про поступову втрату патоген-ності, зокрема здатності утворювати токсин, тобто про перехід в етоксігенний варіант. Цю думку грунтувалося на результатах лабо-'торним спостережень про можливість переходу токсигенних культур в нетоксігенние, а також епідеміологічних - про поступове зниження інтенсивності циркуляції токсигенних культур паралельно зі зменшенням захворюваності серед населення, що має імунітет. Проте ретельно проведені епідеміолого-бактеріологічні дослідження поки що не підтвердили цього припущення. Циркуляція токсигенних і нетоксігенних штамів відбувається незалежно, і згадані вище спостереження в осередках являють гся наслідком реінфекції нетоксігенним штамом осіб, що звільнилися від токсигенних штаму. Не отримали поки епідеміологічної інтерпретації до спостерігаються в лабораторних умовах переходи нетоксігенних культур в токсигенні шляхом трансдукції епісоми токсигенних, у тому числі лізогенной (фагової) конверсії. В даний час зміна нетоксігенних культур токсіген-11имі і навпаки більшістю авторів розглядається як результат реінфіцірованія. Тому заходи проводяться лише стосовно носіїв токсигенних культур. Слід враховувати труднощі санації "запеклих" носіїв. Разом з тим накопичені дані про те, що в; г:-мунних колективах вони не становлять небезпеки.

Труднощі клінічної діагностики дифтерії і потреба в лабораторне підтвердження діагнозу, необхідність виявлення носіїв, а також контролю за очищенням реконвалесцентів і носіїв від збудника - все це свідчить про актуальність лабораторних дослідженні в'сістеме меропріячій по боротьбі з дифтерію і важливості забезпечення протиепідемічних установі всім необхідним для їх проведення.
Збереження життєздатності збудника дифтерії в ядерцевих, а можливо, і пилової фазі аерозолю зобов'язує проводити як поточну, так і заключну дезінфекцію. У ряді випадків доцільно проводити санітарну обробку. Можливість аліментарного зараження вимагає встановлення ретельного медичного контролю за харчуванням.
Значення окремих заходів неоднаково в різних епідеміологічних умовах. Своєчасне виявлення хворих у підрозділі, ізоляція і госпіталізація їх, а також своєчасне виявлення, ізоляція і санація носіїв у сукупності з заключній дезінфекцією вогнища можуть бути достатніми для попередження повторних захворювань. У разі ж їх виникнення основу системи заходів з ліквідації епідемічного осередку становить імунізація. Всі інші заходи є хоч і важливими, але підсобними.