I. паспортна частина
Прізвище x
Ім'я x
По-батькові x
Возраст 22 года
Професія палітурник (КБСМ).
Дом. адреса СПб., вул. Ольги Форш
Дата надходження 27.01.1997 р.
Діагноз______________діффузний нейродерміт.
II. скарги
На момент надходження: висипання в області голови,
обличчя і шиї, ліктьовий області,
передпліччя і кисті, підколінної
області, що супроводжуються
сильним сверблячкою.
III. anamnesis morbi
Вперше був поставлений діагноз ексудативного діатезу
в 6 років, коли з'явилися висипання в області голови,
обличчя і шиї, ліктьовий області, пензлі сопровождвющіеся
сильним сверблячкою. Захворювання супроводжувалося загострений-нями в осінньо - зимовий період.
У 14 років вперше був поставлений діагноз дифузного
нейродерміту. Були призначені мазі: "Преднізолоновая"
і "Спермацетовая", після застосування яких з'являлося
тимчасове поліпшення, а потім знову виникали рецидиви.
Початок цього рецидиву 5 січня, коли з'явилися
висипання в області голови, обличчя та шиї, ліктьовий
області, передпліччя і кисті, підколінної області, опору-вождающіеся сильним сверблячкою.
У порівнянні з попередніми рецидивами, стан
різко погіршився, у зв'язку з чим звернувся до КВД № 122,
де були проведені: УФО, лазеротерапія, голкотерапія. Настав короткочасне поліпшення. Після чого знову настало загострення, яке пов'язує з переохлаж-деніем після прийому алкоголю, у зв'язку з чим звернувся
до лікарні ім. Петра Великого до клініки дерматології, де був поміщений на денний стаціонар.
Має лікарняний лист з 27 січня.
IV. anamnesis vitae
У дитинстві розвивався відповідно віку. У 10 років переніс краснуху.
У батька бронхіальна астма. Інші захворювання в сім'ї заперечує.
Сімейний стан: неодружений.
Умови праці та побуту нормальні.
Психо-емоційних навантажень не відчуває.
Професійні шкідливості: паперова пил,
забруднення.
Шкідливі звички: палить з 14 років, зловживає
алкоголем. Вживання наркотиків заперечує.
Алергологічний анамнез: алергічні виси-панія по-типу кропив'янки на вживання шоколаду,
цитрусових, пилок мати-й-мачухи і бузку.
Гемотрансфузійних анамнез: гемотрансфузії,
ін'єкції (до надходження в стаціонар) за останні 6 місяців не проводилися. Контакт з інфекційними хворими заперечує.
Епідеміо. анамнез: хвороба Боткіна, туберкульоз, малярію, ти-фы, дифтерію, холеру, венеричні захворювання заперечує.
V. status praesens objectivus
1. Загальний огляд шкіри.
Шкірні покриви: тілесного кольору, тургор збережений, шкіра
суха і ущільнена, характер дермографізм білий,
стійкий; гіперпігментація; підкреслений шкірний
малюнок, наявність ізольованих папул. На поверх-
ності уражених ділянок тонкі висівкоподібний
лусочки і місцями - екскоріаціі з серозними і
гемморагіческімі корочками. В області складок на
тлі вираженої ліхенізаціі є лінійні
тріщини.
Волосяний покрив: рівномірний, симетричний,
відповідає підлозі.
Нігті: овальної форми, сухі.
Видимі слизові оболонки: чисті, вологі, рожеві.
Підшкірна клітковина: виражена помірно, розподілена
рівномірно. Товщина складки на рівні пупка - 1 см.
Лімфатична система: підщелепні і шийні вузли
розміром 0.5 х 0.5 см, безболісні;
надключичні, підключичні, пахвові,
пахові вузли не пальпуються, безболісні.
М'язово-суглобова система: деформацій скелету немає,
м'язова система розвинена добре;
сила м'язів збережена в повному обсязі.
2. Серцево-судинна система.
Огляд: грудна клітка в області серця без змін.
Пальпація: верхній поштовх не пальпується;
пульс - 80 ударів на хвилину; ритмічний,
задовільного наповнення; не
напружений; симетричний на обох руках;
АТ - 110/70 мм рт. ст.
Перкусія:
Межі серця Відносна серцева тупість Абсолютна серцева тупість
Права: IV м/р. III м/р. на 1.5 см від правого краю грудини біля правого краю грудини біля правого краю грудини біля лівого краю грудини
Верхня відповідає нижньому краю III ребра по l. parasternalis верхній край IV ребра між l.sternalis і l.parasternalis
Ліва: V м/р. IV м/р. III м/р. 1.5 см досередини від l.medieclavicularis sinistra 1.5 см досередини від l.medieclavicularis sinistra на 1 см від лівого краю грудини на 2см середини від гра-ницы відносної серцевої тупості на 2 см досередини від гра-ницы відносної серцевої тупості на 2 см досередини від гра-ницы відносної серцевої тупості
Судинний пучок у II м/р. не виходить за краї грудини.
Аускультація: тони серця ясні, співвідношення тонів
на верхівці і на підставі не змінено.
3. Дихальна система.
Огляд: частота дихання - 18 за хвилину; Дихання середньої
глибини, ритмічне. Тип дихання - черевний,
грудна клітка конусоподібної форми.
Обидві половини активно беруть участь в акті дихання.
Пальпація: грудна клітка безболісна, еластична,
голосове тремтіння проводиться добре і однаково
в симетричних ділянках грудної клітини.
Топографічна перкусія легень:
Нижні межі легень:
права легеня ліва легеня
l.parasternalis верхній край VI ребра ?????????????????
l.medioclavicularis нижній край VI ребра ?????????????????
l.axillaris ant. VII ребро VII ребро
l.axillaris med. VIII ребро IX ребро
l.axillaris post. IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis на рівні остистого відростка XI грудного хребця
Висота стояння верхівок:
праворуч ліворуч
спереду 3.5 см вище ключиці
ззаду на рівні остистого відростка VI шийного хребця
Рухливість легеневих країв: за l.axillaris ant.
справа - 5 см, ліворуч - 5 см.
При порівняльній перкусії - коробковий звук.
Аускультація: дихання везикулярне.
4. Травна система.
Порожнина рота: слизові чисті, рожеві, порожнину рота са-лося раніше. Мигдалини видалені.
Поверхнева пальпація: при поверхневій пальпації
живіт м'який, безболісний.
Глибока пальпація: сигмовидна кишка в лівій під-
вздошной області пальпується, діаметром 1 см, поверх-
ність гладка, еластична, не бурчить, сліпа кишка в правої клубової області не пальпується; висхідна кишка-
не пальпується; поперечно-ободова кишка пальпують-ся, діаметром 1.5 см, поверхня гладка, еластична, не бурчить; спадна кишка не пальпується.
Печінка: при пальпації не виходить за край реберної дуги,
розміри печінки по Курлову 9 х 7 х 6 см.
Селезінка: не пальпується; при перкусії верхній полюс-IX ребро, нижній полюс-XII ребро по l.axillaris ant.
5. Сечостатева система.
Огляд поперекової області: поперекова область сім-метричну, без видимих деформацій.
Нирки не пальпуються.
Огляд зовнішніх статевих органів: при огляді дефор-мацій і яких-небудь змін не виявлено. За розвитком відповідають віку.
Пальпація зовнішніх статевих органів: грубих зраді-ний не виявлено.
6.Нервная ситема.
Підвищена возбудімость.Память збережена. Сон хороший. Сухожильні рефлекси збережені. Зрачковий рефлекс сохранен.Патологіческіх рефлексів немає.
7.Органи почуттів.
Зір: міопія visus OS = -5,0; visus OD = -7,0.
Слух, нюх, дотик в повному обсязі.
8.Дерматологіческій статус.
Процес локалізується в області голови, обличчя та шиї, ліктьовий області, передпліччя і кисті, підколінної області.
Первинні елементи: плоскі і дрібні вузлики зі схильністю до угруповання.
Вторинні елементи: ліхінефікати, екскоріаціі.
VI. остаточний діагноз і
його обгрунтування
На підставі скарг хворого, даних анамнезу і дан-них об'єктивного огляду (1. Первинні елементи - дрібні папуллезние елементи зі схильністю до группи-повань; 2. Вторинні елементи - ліхеніфікати; 3. Типова локалізація процесу в області голови, обличчя та шиї, лок -тевой області, передпліччя і кисті, підколінної області;
4. стійкий білий дермографізм; 5. передує забо-Леваном - ексудативний діатез; 6. сильний свербіж; 7. реці-діви захворювання в осінньо - зимовий період і ремісії в
літній період;) був поставлений діагноз дифузного нейродерміту.
VII. диференційний діагноз
Поки-зателі. Нейродерміт. Екзема. Токсикодермія.
Кліні-ка. Елементи висипки локалізуються на: задній і бічній поверхні шиї, кубітальних і підколінних ям-ках. Відзначається загальний ксероз ко-жи і ліхеніфіка-ція. Шкірні про-явища сполучення-ються з іншими алергічними станами-ри-нітом та астмою. Елементи си-пи локалізують-ются сіммет-річно, на раз-гібательних поверхнях кінцівок. Є аллергіди-екзе-матіди, вогнища ліхенізаціі.Процесс може бути в змозі еритродермії. Елементи си-пи локалізують-ються на будь-яких ділянках тіла аж до то-ментальною Ері-тродерміі. Висипки бувають: плямисті, папульозні, уртикарний, везикулезные, бульозні, еритематоз-ні.
Еле-менти висипки. Еритема, папули, уртикарний елементи. Плями, папули, везикули, еро-зії, "екзема-тозние колод-ці", луски, скоринки. Плями, тата-ли, уртікар-ні елементи везикули, булли, еритема.
При-чина захв-вання. Вроджені аномалії утворення ферментів і білків. Нервово-алергічне захворювання. Прийом їжі і лікарських-них речовин, що володіють алергічними і токсико-алергічні-ми властивостями
Субьек-тивні Відчуваючи-ня. Періодичні приступи свербежу, сухість шкіри. Сверблячка, печіння, напруження і стягнутість шкіри, загальні явища, лихо-Радка, підвищення темпів-ратури. Сильний свербіж, ряд загальних розладів: головний біль, втрата апетиту, загальна слабкість.
Тече-ние. Хронічне, чергування рецидивів і ремісій. Тривалий, рецидивують-ний, образу-подібне. Гостре, про-ходять після переривання дії ці-ологіческого фактора.
VIII. етіологія і патогенез основного
захворювання.
Важливу роль у розвитку нейродерміту грають нару-ня функціонального стану різних відділів
нервової системи. Про це свідчать, зокрема,
стійкий білий дермографізм, виражений піломоторний рефлекс, зниження проникності судин шкіри, наруше-
ня терморегуляціонних рефлексів і вироблення умовних
рефлексів, ефективність гіпнотерапії.
Причинами даного захворювання можуть бути вроджений-
ные аномалії: порушення освіти різних ферм-
тов; порушення утворення білків (агістідінізація
призводить до загальної сенсибілізації); ектодермальная ангідротіческая дисплазія; фенілкетонурія; агаммаглобу-
линем, пов'язана зі статтю і т.д.; порушення цукрового обміну - зниження толерантності до глюкози; аномалія
еозинофільних клітин; гіпертіреодізм; дисфункції кле-
точного і гуморального імунітету (зменшення цирку-
лірующіх Т-лімфоцитів, зниження рівня IgA і IgM при
збільшення IgG та IgE). Ця диспропорція обумовлений-кість постоянноеподдержаніе на шкірі інфекційного про-
процесу і алергічного стану шкіри; вазомоторні рас-
стройства (підвищення парасимпатичного тонусу); неадекватну чутливість судинної стінки до ацетил-
холін і катехоламінів; нечутливість до гістаміну,
брадикініну, серотоніну (вазодилататором).
IX. лікування
1. Дієта з пониженням білків, до яких підвищена
чутливість і включення їх в раціон кисло-
молочних продуктів.
2. Вітамінотерапія (вітаміни і його похідні,
, A і E).
3. Рекомендуються десенсибилизирующие препарати
(Препарати кальцію).
X. список використаної
літератури
1. С. Т. Павлов "Шкірні та венеричні хвороби"
Москва - "Медицина" - 1985 р.
2. В. В. Владимиров "Шкірні та венеричні хвороби"
Москва - Медицина - 1980 р.
3. Л. Д. Тищенко "Практикум з дерматовенерології"
Москва - Університет дружби народів - 1990 р.
