РАК ПРЯМОЇ КИШКИ
У структурі всіх онкологічних заболевній рак прямої кишки в нашій країні знаходиться на 8-му місці, складаючи 2,5 -3,5% від усіх злоякісних пухлин, а в деяких країнах (США, Англія, Франція) він займає 2-3-е місце. Рак прямої кишки у середньому зустрічається у 10 чоловік на 100000 населення. Переважно уражаються люди у віці 50 - 60 років, однаково часто чоловіки і жінки. В останні десятиліття відзначено достовірне збільшення захворюваності на рак прямої кишки, причому ця тенденція зберігається і в даний час. У виникненні раку прямої кишки велику роль належить передракових захворювань, до яких відносяться поліпи, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, хронічний дивертикуліт. Деяке значення у виникненні раку прямої кишки додають характеру прийнятої їжі (легкоусвояеиая їжа, що містить багато шлаків, велика кількість консервантів).
Класифікація раку прямої кишки:
1. За локалізацією: в анальному відділі кишки (10%) ніжнеампулярном і верхнеампуларном відділах (60%), ректосіпоідном відділі (30%).
2. За типом росту: ендофітний (30%) екзофітний (20%) змішаний (50%).
3. За гістологічною структурою: аденокарцинома, слизовий, солідний, плоскоклітинний, недиференційований, фіброзний рак.
4. За стадії процесу: (від 1 до 4) або поширеності захворювання (ТХМ).
У наш країні прийнята наступна класифікація раку прямої кишки:
Стадія 1 - невелика рухома пухлина (діаметром менше 2 см), не проростають стінку кишки і поширюється не глибше підслизової основи; метастазів немає.
Стадія 2а - пухлина займає не більше напівокружності кишки, не проростає всі шари її стінки (але проростає в м'язовий шар); метастазів немає.
Стадія 2б - пухлина таких же розмірів, не проростає кишкову стінку, є метастази в регіонарні лімфатичні вузли.
Стадія 3а - пухлина займає більше напівокружності кишки, проростає її стінки, може бути зрощена з оточуючими органами та тканинами.
Стадія 3б - те ж з наявністю множинних метастазів у регіонарні лімфатичні вузли.
Стадія 4 - велика нерухома пухлина, вростають до органів малого тазу і навколишні тканини з множинними мстастазамі в регіонарні лімфатіческіеузли або рухома пухлина при наявності віддалених метастазів.
Клінічна картина і діагностика. Рак прямої кіщкі розвивається поступово, клінічні прояви виникають лише при досягненні пухлиною значних розмірів і зводяться до відчуття болю, патологічним виділенням (кров, слиз, гній) з прямої кишки та порушення функції кишечника. Виразність симптомів залежить від стадії захворювання, типу росту пухлини та її локалізаціі.Болевие відчуття звичайно не є раннім симптомом раку прямої кишки. Вони виникають на початку захворювання лише при раку, які локалізуються в анальному каналі, тому що обумовлені проростанням пухлиною зони, багатої нервовими закінченнями, розтяганням ураженого анального каналу при дефекації. При інших локалізаціях пухлини поява болю свідчить про поширення її за межі кишкової стінки і ураженні окружаюшіх органів і тканин. Причиною виникнення переймоподібних болів може бути розтягування стінки кишки внаслідок непрохідності, викликаної обтурації просвіту пухлиною. Болі при раку прямої кишки постоянни.Оні локалізуються внизу живота, в крижово-копчиковую області, області заднього проходу, можуть бути в області попереку. Патологічні виділення часто є симптомом, змушую??? б ??????? ?????????? ? ?????. ??? ?????????? ??????? ???????????. ???????????? ?? ?????? ????? ??? ???? ??????? ???????????? ??????? ? ??????? ?? ???????? ???????. ??? ??????????? ? ???? ??????? ??????,???? ???? ????? ????? ? ????. ??????? ??? ????????? ??????? ??????? ????????? ?????????? ?????,? ????? ??? ? ???????? ?????. ?????????? ??????? ????????? ??????????,??? ??? ??????? ???????????? ?????? ?? ??????.? ?????????? ??????? ??????? ? ????????????? ???????? ?????????? ??????????, ????????????? ?????????? ?? ?????? ????? ?????????? ???? ? ????? ? ?????? ?????????. ???? ? ????? ????? ???? ??????? ? ???????? ??????? ??? ?????????? ?? ?? ???????????. ??????? ???? ? ????? ???????? ????????? ?????? ????????? ????????. ????????? ?????,???? ? ????? ??? ?????????? ???????? ?????????? ??????,??? ??? ??????????.????????? ??????? ????????? ??????????? ???????, ???????, ?????????? ? ??? ????? ??????? ????????? ? ?????????? ????????????????, ?????????????? ???? ?????? ?????,? ????? ???? ??????? ?????????? ???????????. ?? ???? ???????????? ?????? ????? ???????? ??? ????????? ???????? ????? ????????????? ????????? ?????????? ??????. ? ????????? ??????? ????????? ч ????? ?????? ?? ?????????, ???????, ??????,?? ?????????????? ??????????? ???? (???????). ??? ???? ?? ?????? ????? ?????????? ????????? ?????????? ????, ?????, ?????. ?????? ?????? ????????? ??????????? ???????? ????????? ????? ???? (???????????). ? ????????? ??????? ??????? ??????? ??????? го ??????????? ?????? ????? ????? ????????? ? ???????? ??????? ?????????? ???? ? ???.? ????? ? ???????? ???????? ????? ????????????? ???????? ?????????? ???????? ???????? ??????????????: ??????? ??????, ???????????? ???? ? ?????, ??????? ? ??????????????? ???? ? ??????, ?????. ??????? ???????? ??????, ??????? ? ?????????? ?????????, ????? ?????????????? ??? е ??????? ???? ? ?????. ? ??????????? ?? ??????????? ???? ??????????? ?? ??? ???? ????????????? ???? ????????.??? ???? ????????? ?????? ??????? ? ???????? ?????? ????????? ??????? ???????? ????? ?????????? ???? ? ??????? ? пекло???? ???????, ??????? ??????????? ??? ?????????. ? ????? ? ?????????? ?????? ??????? ???? ??????????? ????? ????????? ??????????? ???????????????,??? ??????????? ? ???? ?????????????? ???????? ? ????: ??????? ?????, ????? ????? ? ????. ??? ???? ?? ???? ????????????? ??????????????? ???????? ???? ???????????. ??? ??????????????? ?????????? ?? ?????????????? ????????? ????????? ?????, ????? ??????? ?????????? ?????, ?????, ????. ??? ??????????? ??????? ? ???????? ???????? ?? ??????? ?????????? ??????????? ?????????? ?????, ????. ?????? ? ??? ??????? ?? ???? ??????? ???????? ?????? ?????? ?????? ????? ?????? ???????? ? ???????? ???????? ??????????????. ??? ???? ????????? ?????? ????????? ???????????????? ? ??????? ????????????? ????,? ??? ????? ??????? ??? ??????????? ???????????? ????????.< br /> При раку ампулярної відділу прямої кишки симптоматика більш убога. Першим симптомом хвороби є патологічні домішки до калу. В цей же времм або трохи пізніше виникають симптоми порушення функції кишечника. Болі з'являються лише при прорив-стани пухлини через всі шари стінки кишки. При проростанні пухлини в сечовий міхур виникають часті позиви на момеіспусканіе, лейкоцитурия, мікрогематурія, пізніше можуть сформуватися міхурово-ректальні свищі, що характеризуються виділенням калу і газів при сечовипусканні. При формуванні піхвової-ректальні свищів спостерігається виділення калу з піхви. У зв'язку з тим що ампула є найбільш широкою частиною прямої кишки, кишкова непрохідність при даній локалізації пухлини розвивається рідко.
??? ???????????????? ?????? ?????? ????? ??????????? ???????????????? ???????? ? ??????????? ?????? ???????? ???????????????.?????? ?????????? ???? ?????? ????? ???????? ??????, ????? ????????, ?????????, ???????????;??? ?????????? ? ??????? ????? ???????????.< br /> Діагностика раку прямої кишки грунтується на даних анамнезу, аналізі скарг хворого і проведенні спеціальних методів обстеження: огляду промежини, пальцевого дослідження прямої кишки (можна визначити близько 50% пухлин прямої кишки), ірігографію, ректороманоскопії з біопсією.
З огляду на мізерність клінічних проявів раку прямої кишки в ранніх стадіях захворювання, слід надавати важливе значення скаргами хворих на порушення функції кішемніка і при їх наявності вдаватися до спеціальних методів обстеження. При диспансерному обстеженні хворих завжди необхідно проводити пальцеве дослідження прямої кишки.
Пальцеве дослідження прямої кишки-найбільш простий і доступний метод, нерідко дозволяє встановити факт наявності захворювання і певною мірою визначити його поширеність. Воно може бути виконане в колінно-ліктьовому положенні хворого, у положенні на спині, навпочіпки, на боці. Найбільш доцільно поєднувати пальцеве дослідження прямої кишки в колінно-ліктьовому положенні з дослідженням в положенні хворого навпочіпки. Останнє положення дає можливим досягнення пухлин, розташованих на відстані 10 - 12 см від заднього проходу. У жінок, крім пальцевого дослідження прямої кишки, обов'язково виконують дослідження через піхву.
Пальцеве дослідження прямої кишки при раку проводять з метою визначення наліндія пухлини, її локалізації (відстань від сфінктера), розмірів, довжини, рухливості, наявності виразок, ступеня звуження просвіту кишки, характеру виділень із прямої кишки.
Рак прямої кишки при пальцевому дослідженні визначають у вигляді пухлинного вузла, яка виступає в просвіт кишки, або виразки з щільними краями, ригідності і ущільнення стінки кишки. Встановивши наявність пухлини при пальцевому дослідженні прямої кишки необхідно провести пальпацію пахових областей для визначення стану лімфатичних вузлів.
Наступним методом дослідження прямої кишки є ректороманоскопія. Вона дозволяє уточнити дані, отримані при пальцевому дослідженні, виконати біопсію, тобто верифікувати діагноз шляхом отримання відомостей про гістологічної структури пухлини. Крім того, ректороманоскопія робить можливою діагностику пухлин,
недосяжних при пальцевому дослідженні прямої кишки, розташованих на відстані більше 15 см від заднього проходу. Ректороманоскопію виконують в колінно-ліктьовому положенні хворого, попередньо добре підготувавши їм кишечник. Огляд слизової оболонки прямої кишки проводять як при введенні Ректоскопи, так і при його отриманні.
Ректороманоскопія, як і пальцеве дослідження, не завжди дає відповідь на всі питання, так як Ректоскоп нерідко вдається провести лише до пухлини. Протяжність пухлини і стан розташованих вище за неї відділів товстої кишки можуть залишитися невідомими. У такій ситуації велику цінність набуває рентгенологічний метод дослідження, провододімий за допомогою введення в кишку барієвої суспензії (контрастна клізма). Іригоскопія і колоноскопія дозволяють виявити первинно-множинне ураження ободової і прямої кишки.
Для виявлення віддалених метастазів, які найчастіше виникають у печінці, застосовують ангіографію (целіакографію), сканування печінки, ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію, лапароскопію. З цих методів найбільш інформативні комп'ютерна томографія і лапароскопія.
Осложненненія. Найбільш частими ускладненнями раку прямойкішкі є гостра непрохідність кишечнику, перфорація кишки, свищі (міхурово-ректальний, вагінальної-ректальний, параректальної).
Перфорація кишки виникає при непрохідності внаслідок надмірного розтягування її стінки вище пухлини. Можлива також перфорація кишки в зоні самої пухлини (особливо часто при її розпад).
Перфорація я в черевну порожнину веде до калового перитоніту, перфорація у параректальної клітковину - до розвитку абсцесу або флегмони.
Диференціальна діагностика. Рак прямої кишки
диференціюють від геморою, поліпів, сифілісу, туберкульозу. Як для раку прямої кишки, так і для геморою характерним симптомом є виділення крові, однак при раку кров темного кольору, змінена, іноді із згустками, з'являється перед виділенням калу або змішується з ним, а при геморої кров яскраво-червоного кольору, виділяється в кінці акту дефекації .
Гістологічне дослідження дозволяє диференціювати рак прямої кишки від поліпів, туберкульозу і сифілісу. При сифілісі серологічні реакції, а при туберкульозі бактеріологічні методи дослідження сприяють вирішенню діагностичних труднощів,
Лікування. Основним методом є хірургічне лікування.
Його можуть доповнювати хіміотерапія і променевої метод.
Хірургічне лікування. Під час передопераційної підготовки за 2 - 3 дні до операції хворому призначають бесшлаковую дієту, проносні препарати, проводять очисні клізми (двічі на день). При наявності часткової непрохідності кишечника підготовку до операції проводять протягом 7 - 8 днів. Нерідко в комплекс передопераційної підготовки включають призначення препаратів бактсріостатіческого дії для придушення кишкової мікрофлори
(левоміцетин, норсульфазол, трихопол). В останні роки з успіхом застосовують передопераційну підготовку за допомогою ортоградного промивання кишечника.
Радикальні операції при раку прямої кишки направлені на лікування хворого шляхом видалення пухлини та регіонарних лімфатичних вузлів. Найбільш часто використовують черевно-промежинна екстирпацію прямої кишки, передню резекцію прямої кишки; черевно-анальну резекцію прямої кишки з низведення сигмовидної ободової (або поперечної ободової) кишки, операцію Хартманна (обструктивна резекція).
Вибір методу радикальної операції при раку прямої кишки визначається головним чином відстанню пухлини від заднепроходного отвори. При локалізації пухлини на відстані менше 6-7 см від заднього проходу вдаються до черевно-промежинна екстирпації прямої кишки. Розташування пухлини на відстані більше 6-7 см від заднього проходу робить можливим виконання сфінктеросохратеряющіх операцій (черевно-анальна резекція з низведення сигмовидній кишки). При розташуванні пухлини вище 10 - 12 см від заднього проходу доцільна передня Резекне прямої кишки. Операцію Хартманна (обструктивну резекцію прямої кишки) проводять при розташуванні пухлини вище 10 - 12 см від заднього проходу та неможливості виконання з тих чи інших причин передньої резекції прямої кишки «наприклад, при екстреної операції, що виконується в
зв'язку з непрохідності кишечнику, коли втручання виробляють на непідготовленій кишці ».

Вибираючи метод радикальної операції при раку прямої кишки, слід враховувати також конституціональні особливості хворого, наявність і тяжкість супутніх захворювань.
Операція Кеню-черевно-промежинна екстирпація прямої кишки полягає у видаленні всієї прямої кишки і частини сигмовидної ободової з накладенням одностовбурного протиприродного заднього проходу в лівій половині клубової області.
Операція складається з двох етапів - черевного і промежинна.
Черевний етап операції виконують з нижньої серединної лапаротомії. Перев'язують і перетинають нижню брижових артерію (і вену) нижче відходження від неї лівою товстокишковій артерії, розсікають

брижі сигмовидній кишки, а саму кишку перев'язують. Мобілізують сигмовидну і пряму кишку. Сигмовидну кишку перев'язують і виводять в лівій здухвинній ділянці на черевну стінку, формуючи протиприродний задній прохід. Рану черевної стінки зашивають. Переходять до промежинна етапу. Навколо заднього проходу накладають і затягують кісетний шов. На відстані 2 - 3 см від заднього проходу заднього проходу оздоблюють розрізом розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, перетинають задній-копчиковую зв'язку і м'язи, що піднімають задній прохід. Завершивши мобілізацію прямої кишки, її видаляють. Промежинна рану зашивають, залишаючи дренаж в пресакральном просторі. Доцільно виконання операції двома бригадами хірургів, синхронно виконують обидва етапи, що більш повно відповідає вимогам абластики.
Передню резекцію прямої кишки виконують з нижньої серединної лапаротомії, Після мобілізації прямої кишки її перетинають на 4 - 5 см нижче пухлини. Перетинають сигмовидну ободочну кишку (видаляючи тим самим підлягає резекції ділянка кишки) і накладають анастомоз між сигмовидної ободової кишкою і куксою прямої кишки. У пресакральное простір вводять дренаж, а в кишку через задній прохід - зонд, проводячи його вище лінії анастомозу - для декомпресії кишки. При черевно-анальної резекції прямої кишки з низведення сигмовидній, спадної або поперечної ободової кишки виробляють нижню серединну лапаротомію. Мобілізують пряму, сигмовидну і спадну ободочну кишки. Рану черевної стінки зашивають. Після розтягнення заднього проходу стінку кишки розсікають по прямокишково-задній лінії і отсепаровивают слизову оболонку до верхнього краю анального каналу, перфорують мишейную оболонку прямої кишки над анальним каналом і відтинають пряму кишку. Зводять пряму і сигмовидну ободочну кишку через задній прохід і відтинають сигмовидну ободочну кишку на рівні, визначеному при черевному етапі операції. Краї низведення кишки фіксують по колу анального каналу.

Операцію Хартманна виконують з нижньої серединної лапаротомії. Мобілізують сигмовидну і пряму кишки. Перетинають пряму кишку нижче пухлини, куксу кишки вшивають. Відсікають вражений відділ кишки та накладають одностовбурне протиприродний задній прохід в лівій здухвинній ділянці.
Паліативні операції мають на меті лише продовження життя хворого та зменшення його страждань. Їх виконують при розвитку виражених симптомів кишкової непрохідності та неможливості виконання радикальної операції. Вони полягають в накладенні двоствольної протиприродного заднього проходу на передній черевній стінці в лівій здухвинній області, для чого виводять і
розкривають сигмовидну ободочну кишку. Комбіноване лікування: Застосування передопераційної променевої терапії в даний час вважають за доцільне при місцево поширеному раку прямої кишки. У цьому випадку воно позволяетувелічіть операбельність і поліпшити результати хірургічного лікування, підвищуючи частоту п'ятирічної виживаності хворих. Для хіміотерапіі раку прямої кишки після радикальних операми
використовували фторурацил і фторафур, проте даних, які переконливо свідчили б про збільшення п'ятирічної виживши,
мости хворих при такому лікуванні, не отримано.
Прогноз: 5-Літня виживання після радикального хірургічного лікування при раку прямої кишки складає близько 40-50% Вона залежить насамперед від стадії захворювання, гістологічної структури і форми росту пухлини. Прогноз сприятливіші у випадку якщо операція проведена в 1-2 стадіях захворювання, при екзофітної пухлини, особливо якщо вона має високу ступінь диференціювання. Прогноз менш сприятливий у молодих хворих, особливо при анальний рак.