- 2 -
МЕТА ЗАНЯТТЯ: Вивчити загальну етіологію та патогенез захворювань печінки, принципи діагностичних функціональних проб і патогенетичної терапії.
Після закінчення вивчення теми студенти повинні:
ЗНАТИ: 1. Причини, механізми розвитку та основні прояви цитолітичну синдрому.
2. Особливості патогенезу та механізм функціональних проб при синдромі печінкової недостатності.
3. Причини та особливості механізмів розвитку іммуновоспалітельного синдрому.
4. Механізми розвитку та основні прояви холестатичного синдрому.
5. Етіологію, патогенез гепатитів та цирозів печінки. Патогенез синдрому портальної гіпертензії.
6. Особливості механізмів розвитку та показники синдрому регенерації та пухлинного росту печінки.
7. Особливості етіології і патогенезу жовтяниці у дітей (пед.фак.).
8. Стоматологічні прояви при недостатності печінки, їх патогенез (стом.фак.).
ВМІТИ: Диференціювати окремі види жовтяниці за даними визначення жовчних пігментів у крові і екскретів.
Бути ознайомлені: з загальними принципами діагностики та терапії захворювань печінки.
ПЛАН ТА РОЗРАХУНОК ЧАСУ ЗАНЯТТЯ
1. Вступне слово викладача ................... 5мин
2. Методичні та організаційні вказівки
викладача з проведення заняття ................ 15хв
3. Контроль теоретичної підготовки студентів за допомогою комп'ютерних
тестів і усного опитування ............................ 45мін
4. Самостійна робота студентів під керівництвом викладача,
оформлення протоколів ............................. 130мін
5. Обговорення отриманих результатів .................. 15хв
6. Заключне слово викладача .................. 5мин
- 3 -
РАЗОМ: 215 хв
МАТЕРІАЛЬНО-ТЕХНІЧНЕ ОСНАЩЕННЯ
I. Інструменти та обладнання:
1. Кімограф ........................................... 1
2. Важіль Енгельман ................................. 1
3. Серфінкі ........................................... 2
4. Пробковая дощечка .................................. 1
5. Ножиці ............................................ 1
6. Пінцет ............................................. 1
7. Зажим Пеана ........................................ 2
8. Шпильки ........................................... 15
9. Стаканчик на 50 мл ................................. 2
10. Шприц на 2 мл ...................................... 1
11. Секундомір ......................................... 1
12. Індукційна котушка або електростимулятор ......... 1
II. Хімічні реактиви та матеріали:
1. Жовч .......................................... 10 мл
2. Азотна кислота концентрована .............. 30 мл
3. 0,2% розчин соляної кислоти .................. 100 мл
4. Розчин Рінгера ............................... 100 мл
5. 0,65% розчин хлористого натрію ............... 100 мл
III. Тварини:
1. Жаби ......................................... 4 шт
IV. Таблиці:
1. Схема обміну жовчних пігментів.
2. Зміст жовчних пігментів у крові при різних жовтяниці (за Тодорова).
3. Розподіл індикаторних ферментів у субклітинних утвореннях гепатоцитів.
4. Методи дослідження в гепатології.
5. Спадкові форми желтул.
6. Печінково-кишковий кругообіг уробіліногена.
ВСТУПНЕ СЛОВО ВИКЛАДАЧАМ
В останні два десятиліття значно зросла кількість хворих з гострими і хронічними захворюваннями печінки. Вони виявляються
- 4 -
у зв'язку з екстремальними станами: при судинних катастрофах,
отруєннях та опіках, при ішемії міокарда, після операцій, спадкової патології і т.д. Порушення функцій печінки при різних патологічних станах завжди в тій чи іншій мірі зачіпають велике коло обмінних, гормональних і гемостатических розладів. Прояви різних захворювань печінки несуть в собі риси неспецифічні. Тому в гепатології загальноприйнятим вважається синдромних принцип класифікації захворювань печінки. Класифікація проб печінки також проводиться за синдромних принципом, тобто по суті порушень, які ці проби відображають.
МЕТОДИЧНІ ТА ОРГАНІЗАЦІЙНІ вказівок викладачів З ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ
Викладач пояснює порядок проведення заняття.
Перша частина включає в себе програмований контроль знань студентів і теоретичний опитування.
Друга частина заняття - самостійна робота студентів під керівництвом викладача та обговорення отриманих результатів.
КОНТРОЛЬ ТЕОРЕТИЧНОЇ ПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ
1. Програмований контроль (додаток 1).
2. Рішення завдань (додаток 2).
3. Опитування з наступних питань:
ПИТАННЯ ДЛЯ ПОВТОРЕННЯ
1. Загальна характеристика функціональної морфології печінки.
2. Роль печінки в підтриманні гомеостазу - участь в обмінних процесах, травлення, гемостазу та ін
3. Роль печінки в ферментологіческом гомеостазі.
4. Роль печінки в обміні жовчних пігментів.
5. Обмін білірубіну в організмі.
ПИТАННЯ До заняття
1. Основні види, причини і механізми розвитку цитолітичну синдрому. Оцінка "ферментів ушкодження".
2. Гепатодепрессівний і гепатергіческій синдроми, особливості патогенезу та основні функціональні проби.
3. Печінкова кома, види та особливості механізмів розвитку.
4. Патогенез і наслідки іммуновоспалітельного синдрому.
5. Механізми розвитку та основні прояви синдрому портальної
- 5 -
гіпертензії.
6. Патогенез синдрому регенерації та пухлинного росту печінки, його індикатори.
7. Причини і механізми розвитку холестатичного синдрому.
8. Класифікація жовтяниці, особливості механізмів розвитку.
9. Зміна вміст жовчних пігментів у крові, сечі і фекаліях при різних видах жовтяниці.
10. Клінічне значення окремих видів жовтяниці.
Самостійна робота студентів
Під керівництвом викладачів
ДОСВІД 1. Визначити вид експериментальної жовтяниці за допомогою якісного певний білірубіну крові по діазореакціі Ван-ден-Берга.
Білірубін при взаємодії з діазореактівом Ерліха дає рожевувате фарбування. Реакція виконується у двох варіантах: прямий і непрямий.
_Прямая Реакція.: В пробірку поміщають 1 мл сироватки крові і додають 2 мл дистильованої води і 5 кап. діазореактіва Ерліха (Реактив 1. Сульфаніловой кислоти 0,2 р. + концентрованої соляної кислоти 3 р. + дистильованої води 200 мл; Реактив 2. 0,5% розчин азотнокислого натрію. Перед визначенням змішують 10 мл реактиву 1 з 0,3 мл реактиву 2).
Якщо рожеве фарбування розвивається протягом хвилини - реакція пряма, швидка. Розвиток порозовенія за межами однієї хвилини оцінюють пряму реакцію як сповільнену.
_Непрямая Реакція.: В пробірку поміщають 1 мл сироватки крові, 2 мл 96% етанолу та 5 кап. діазореактіва Ерліха. Розвиток рожевого ок-
рашіванія оцінюється як непряма реакція Ван-ден-Берга.
Обговорення отриманих результатів.
Якісна реакція на білірубін з діазореактівом Ерліха застосовується для 2ді 0фференціальной діагностики жовтяниці.
При цьому пряма швидка реакція свідчить про гіпербілірубінемії за рахунок переважно білірубіндіглюкуроніда (підпечінкова жовтяниця), пряма уповільнена - за рахунок переважно білірубінмоноглюкуроніда (печінкова жовтяниця), а непряма реакція
- За рахунок неконьюгірованного білірубіну (надпечінкова жовтяниця).
- 6 -
ДОСВІД 2. Вплив жовчі на швидкість рухового рефлексу у жаби.
Жабу декапітіруют і підвішують за нижню щелепу на штативі. Через 5-10 хв після декапітаціі лапку жаби опускають в 0,2% розчин соляної кислоти. Визначають час, через яке виникає рухова реакція на подразнення кислотою. Після декількох повторних подразнень встановлюють середнє латентний час реакції.
У лімфатичний мішок жаби вводять 0,5-1,0 мл цільної жовчі. Через 15-20 хв повторюють досвід з роздратуванням лапки соляною кислотою. Встановлюють зміна латентного часу рефлексу після введення жовчі.
Обговорення отриманих результатів.
Подовження прихованого часу рефлексу при роздратуванні лапки жаби соляною кислотою пов'язано з тим, що жовч уповільнює проведення збудження по сідничного нерва. Для вирішення питання, яка частина рефлекторної дуги вражена жовчю, індукційним струмом дратують центральний і периферичний відрізки перерізаною сідничного нерва.
ДОСВІД 3. Вплив жовчі на ритм серцевої діяльності жаби.
Знерухомлену жабу фіксують на дощечці черевцем догори, розкривають грудну клітку і оголюють серце. Верхівку серця за допомогою серфінкі з'єднують з важелем Енгельман. На стрічці кімографа записують ритм і амплітуду серцевих скорочень. Потім, на серце жаби за допомогою піпетки наносять кілька крапель жовчі в різних концентраціях (1:10; 1:5; 1:2; цільну жовч). Послідовно записують на стрічці кімографа зміни серцевого ритму при різних розведеннях жовчі.
Обговорення отриманих результатів.
Жовч, знижуючи проведення збудження по нервових волокнах, викликає зменшення частоти і амплітуди серцевих скорочень. Ступінь брадикардії прапорційність розведення жовчі.
ЗАКЛЮЧНЕ слова викладача
Печінка, в принципі, представляє собою центральну хімічну лабораторію організму, що і визначає її провідну роль у багатьох жизненноважных процесах, спрямованих на підтримку гомеостазу. Прояви різних захворювань печінки носять, як правило,
- 7 -
неспецифічний характер.
Тому, тільки сукупність досліджень дозволяє вирішувати питання етіології та нозологічної приналежності того чи іншого патологічного процесу, його активності та функціонального стану печінки.
РОЗРАХУНОК ККД (АКТИВНОСТІ) СТУДЕНТА
На заняття
ЕТАПИ ЗАНЯТТЯ | ЧАС | РІВЕНЬ | КІЛЬКІСТЬ СТУДЕНТІВ
| Хв | ЗАСВОЄННЯ | актив | пасив
1. Вступне слово | 5 | 1 | | 12
викладача | | | |
2. Пояснення викладаючи-| | | |
вачем порядку проведе-| | | |
ня заняття, цілі та | 5 | 1 | | 12
методичні вказівки | | | |
проведення експеримен-| | | |
ментальною роботи | | | |
3. Контроль вихідного | | | |
рівня знань шляхом: | | | |
- Тестового контролю | 20 | 1,2 | 12 |
- Усного опитування | 25 | 1,2 | 7 | 5
4. Проведення студентами | | | |
експериментальної ра-| 45 | | 12 |
боти під керівництвом | | | |
викладача | | | |
5. Контроль кінцевого | | | |
рівня знань студен-| 10 | 2 | 12 |
тов шляхом вирішення си-| | | |
туаціонних завдань | | | |
6. Обговорення отриманих | 10 | 2 | 12 |
результатів | | | |
- 8 -
Запланований коефіцієнт корисної дії розраховується за формулою:
ККД =--------------< br />
де: - кількість активно працюючих студентів;
- Тривалість часу активної роботи студентів;
- Загальна кількість студентів;
- Загальна тривалість заняття.
Л І Т Е Р А Т У Р А
Основна:
1. Патологічна фізіологія/під ред.А.Д.Адо і Л.М.Ішімовой.-М., Медіціна.-1980.
2. Патологічекая фізіологія/под ред. А. Д. Адо, В.В.Новіцкого-Томськ, 1994 /.
3. Лекції з патофізіології.
Додаткова:
1. Лейтес С.М., Лаптева М.М. Нариси з патофізіології обміну речовин та ендокринної системи. М., 1967.
2. Бондар З.А. Клінічна гепатологія. М., 1970.
3. Блюгер А.Ф. Основи гепатології. Р., 1975.
4. Гальперин Е.І., Сомендяева М.І. та ін Недостатність печінки. М., 1978.
5. Логинов А.С., Блок Ю.Є., Хронічні гепатити та цироз печінки, М., 1987.
6. Хазанов А.І. Функціональна діагностика хвороб печінки.
М., 1988.
7. Шулутко Б.І. Захворювання печінки і нирок. СПб., 1993.
.
Основні поняття до теми:
"Патофізіологія ПЕЧІНКИ".
Практично будь-які види пат 4о 0логіі печінки характеризуються системними проявленіямі.Нарушеніе функцій печінки завжди в тій чи
іншою мірою зачіпає велике коло обмінних, гормональних і
расстройств.Проявленія соматичних захворювань печінки характеризуються неспецифічні.
У зв'язку з цим виділення окремих видів патології печінки проводять по суті порушень гепатобіліарної системи і по функціональних проб, які ці порушення відображають - по синдромних принципом.
1. Цитолітичним СИНДРОМ
а) цитотоксичний цитоліз;
б) іммуноцітоліз;
в) гідростатичний цитоліз;
г) гипоксической цитоліз;
д) пухлинний цитоліз;
е) нутріітівний цитоліз.
Індикаторні тести синдрому - виявлення "ферментів ушкодження" - АлТ, АсТ (трансаміназ), лактат-і глутамат дегідрогеназ.
2. СИНДРОМ Печінкова недостатність.
а) справжня (печінковоклітинного)
б) печінкова енцефалопатія (портосістемная енцефалопатія або аміачна кома)
в) електролітна (гіпокалеміческая) кома.
ГЕПАТОДЕПРЕССІВНИЙ СИНДРОМ (мала печінкова недостатність)
- Це будь-які порушення функцій печінки без енцефалопатій. ГЕПАТАРГІЯ - велика печінкова недостатність - характеризується станом функціональної недостатності з енцефалопатією, а також, у зв'язку зі зниженням продукції прокоагулянтов, гемморагіческім синдромом.
Індикатори печінкової недостатності ділять на навантажувальні проби і на проби на оцінку різних компонентів крові.
Навантажувальні проби:
1) видільна (бромсульфалеін, індоціан)
2) знешкоджуючих (антіпіріновая, Кофеїнова)
Оцінка синтезу прокоагулянтов і антикоагулянтів (фібриноген,
- 2 -
протромбіновий індекс), синтезу білка (альбумін, компл 4е 0мент, фібронектину), показники углеводног і ліпідного обмінів.
3. Мезенхімальних-запальний синдром (іммуновоспалітельний). Індикатори - осадові проби (тимолова, сулемовая), що містить
жаніе імуноглобулінів.
4. СИНДРОМ ПОРТОКАВАЛЬНОГО Шунтування (портальної гіпертензії).
а) підпечінкової блок (порушення ворітної кровотоку);
б) внутрішньопечінковий блок (дифузні захворювання печінки);
в) надниркових блок (порушення кровотоку по печінковим венах) Індикатори синдрому - вміст аміаку (60-70 мкмоль/л) і
фенолів (0,2-0,3 мг%).
5. СИНДРОМ ПАТОЛОГІЧНОЇ РЕГЕНЕРАЦІЇ І пухлинного росту ПЕЧІНКИ.
Індикатор синдрому - а-фетопротеїн.
6. Холестатична СИНДРОМ.
а) жовтяничне форма;
б) безжовтяничну форма.
Індикатори синдрому - загальний білірубін (8,5-20,5 мкмоль/л за методом Ван-ден-Берга) і його фракції.
Жовтяниці - забарвлення в жовтий колір шкіри, склер і слизових оболонок, викликане відкладенням білірубіну внаслідок накопичення його в крові.
Желтуха виявляється при рівні білірубіну в плазмі 32,2 мкмоль/л (2 мг%).
Хибна жовтяниця не пов'язана з гіпербілірубінемією.
Надниркові жовтяниці розвиваються при первинному порушенні еритропоезу, значному розпад ерітроцітов.Увелічівается переважно непрямий білірубін.Прі вторинному порушення виведення білірубіну збільшується і прямий білірубін.
Печінкові жовтяниці пов'язані з пошкодженням гепатоцітов.Могут порушуватися різні ланки обміну з розвитком внутрішньопечінкового білестаза:
а) ізольовані або комбіновані порушення захоплення білірубіну внаслідок низького рівня лігандіна (при голодуванні, після введення рентгенконтрастних речовин, що блокують лігандін);
б) порушення входу в ендоплазматичну мережа (варіант Жільбе-
- 3 -
ра);
в) порушення кон'югації білірубіну з глюкуроновою кислотою (фізіологічна жовтяниця новонароджених і жовтяниця Криглера-Найара).
При всіх цих варіантах в крові збільшується вміст вільного білірубіну і зменшується вміст білірубіну в жовчі.
Підпечінкової жовтяниці - характеризуються порушенням виведення зв'язаного білірубіну через позапечінкові жовчні протоки, це веде до затримки і зворотного забросу.Сопровождаются підвищенням тиску у внутрішньопечінкових жовчних протоках і накопиченням білірубіну в усьому біліарному дереві і на рівні гепатоцита.
Печінкові паренхімотозние гіпербілірубінемії.
Типу Жильбера.
В її основі недостатність глюкуронілтрансферази, що призводить до неспроможності гепатоцитів засвоювати некон'югірованний білірубін або перетворювати моноглюкуронід в діглюкуронід.Отмечается також поразка синусоїдальних мембран, дефіцит цитоплазматичних білків печінкової, що зв'язують холефільние органічні аніони.
Типу Криглера-Найара.
1 тип - в основі повна або часткова відсутність глюкуронілтрансферази.Кон'югація мінімальна, жовч не забарвлюється, що утворюється некон'югірованний білірубін накопичується в тканинах мозку, викликаючи інтоксикацію.
2 тип - пов'язаний з незначним дефіцитом глюкуронілтрансферази, протягом доброкачественное.Прі цьому жовч зберігає нормальний колір, жовтяниці не виражена.Пораженіе головного мозку незначне.
Типу Дабіна-Джонсона.
Підвищується переважно зв'язаний білірубін. "Хвороба чорної печінки" - не стільки жовтяниця і накопичення білірубіну, скільки меланоз печінки за рахунок утворення меланіну у зв'язку з перекрученням метаболізм?? адреналіну в гепатоцитах.
Типу Ротора - сімейна, хронічна кон'югованих гіпербілірубінемія.Функціі печінки збережені, гемолізу нет.Проявляется інтермітуючої желтухой.Теченіе доброякісний.
.
Додаток 2
ЗАВДАННЯ 1
Хвора 27 років поступила у відділення зі скаргами на слабкість, запаморочення, стомлюваність, підвищення температури. За 10 днів до захворювання лікувалася великими дозами аспірину і аскорбінової кислоти з приводу ГРЗ.
При обстеженні виявлено: шкіра бліда з лімонножелтим відтінком. Пальпа-
Торно визначається збільшена і ущільнена селезінка, печінка на 2-3 см нижче реберної дуги.
Аналіз крові: Er - 2500000/мкл, Hb - 80 г/л, РЕТ .- 15%. Пойкилоцитоз, анізоцитоз, анізохромія. Осмотична резистентність еритроцитів не змінена, L - 8000 4/0мкл.
Б-0, Е-5, Ю-2, П-6, С-57, Л-25, М-5%.
Сироватка крові має жовтувате забарвлення, вміст вільного білірубіну 10 мг% (нормальний зміст 3,42-10,52 мкмоль/л або 0,2-1,2 мг%).
Підвищений вміст заліза у сироватці; сеча і кал хворого мають темне забарвлення.
Сеча - значно пігментація за рахунок уробіліну. Білірубін у сечі відсутній.
Екскременти мають насичений темний колір внаслідок значного вмісту стеркобіліна.
Співвідношення стеркобіліна в калі і уробілінових тіл в сечі 400:1 (в нормі 10:1-20:1).
Проаналізувавши результати обстеження, поясніть патогенез жовтяниці у хворої.
ЗАВДАННЯ 2
Жінка 54 років захворіла раптово. З'явилися болі в правому підребер'ї дуже сильні, ріжучі з іррадіацією в праве плече, шию, праву лопатку. Турбувала нудота, кілька разів повторювалася блювота. Температура 37,8 4 0С. Приступ купірувався теплом і
спазмолитическими засобами.
Через місяць напад повторився. Тривав три дні. Болі то вщухали, то знову посилювалися. Хвора госпіталізована.
При обстеженні відзначається ожиріння, ксантоматозние бляшки на верхніх століттях. Шкіра, видимі слизові жовтяничним. Живіт роздутий, при поверхневій пальпації спостерігається напруга передньої Брюш-
- 2 -
ної стінки, особливо в області правого підребер'я, різка хворобливість в цій області.
Аналіз крові: Еr-4500000/мкл, Нв-140 г/л, рет.-1%,
L-13000/мкл.
Б-0, Е-2, ю-3, п-9, з-62, Л-20, М-4%, ШОЕ-21 мм/год.
У крові визначається зв'язаний білірубін, що дає пряму реакцію по Ван-ден-Берг (15 мг%).
Сеча має коричневе забарвлення з яркожелтой піною. Визначається пов'язаний (прямий) білірубін. Уробілінових тіл в сечі немає.
Кал ахолічен, стеркобілін відсутній.
Проаналізувавши результати обстеження, поясніть патогенез жовтяниці у хворої.
ПРИМІТКА: якщо загальний білірубін сироватки не перевищує 4-6 мг% (68.4-102.6 мкмоль/л) обтураційна жовтяниця "неповна". Повна обтураційна жовтяниця супроводжується гіпербілірубінемією вище 8-10 мг% (136.8-171 мкмоль/л).
ЗАВДАННЯ 3
Чоловік 37 років, робочий, пов'язаний з шкідливим виробництвом (фосфор). Хворим себе вважає протягом 2-х років. Останній місяць почувається гірше. Турбують відчуття тяжкості в правому підребер'ї, зниження апетиту, гіркота в роті, нудота, задишка, кровоточивість ясен.
Хворий астенічного статури. Шкіра та слизові жовтяничним. Колір шкіри шафраново-жовтий з червоним відтінком, на правому стегні синець.
При пальпації визначається край печінки на 4-5 см нижче реберної дуги, помірно щільний, злегка болісний. Селезінка не різко збільшена.
Аналіз крові: Еr-3500000/мкл, Нв-100 г/л, рет.-1%,
Tr-17000/мкл, L-4000/мкл, Б-0, Е-2, ю-0, п-2, з-50, Л-40, М-6%, ШОЕ-28 мм/год.
Знижений вміст протромбіну і загального білка крові. ГІПОХОЛЕСТЕРИНЕМІЯ. Бромсульфаленовая проба слабоположітельная.
У сечі визначається зв'язаний білірубін, жовчні кислоти.
Зміст уробілінових тел знижене.
Зменшено виділення стеркобіліна з калом, але повного знебарвлення не спостерігається.
Поясніть можливий патогенез жовтяниці у хворого.
