Гіпертонічна хвороба.

Гіпертонічна хвороба (Гб) або есенціальна артеріальна гіпертензія - захворювання при якому спостерігається підвищення артеріального тиску не пов'язане з первинним органічним ураженням органом і систем .. Дуже поширене захворювання, найчастіше зустрічається в літньому віці.

Класифікація артеріальної гіпертензії ВООЗ 1962

1 стадія АД вище 160/95мм.рт.ст. без органічних уражень серцево-судинної системи.
2 стадія Висока АД в поєднанні з гіпертрофією лівого шлуночка серця без ознак пошкодження інших органів.
3 стадія Висока АД в поєднанні ураження серця та інших органів (мозок, сітківка ока, нирки, і ін)


. Класифікація гіпертонічної хвороби, що застосовується в Росії:

I стадія Підвищення артеріального тиску понад 160/95 мм рт. ст. без органічних змін серцево судинної системи
II стадія Висока АД в поєднанні з гіпертрофією Лівого шлуночка серця без ознак пошкоджень дення інших органів
III стадія Висока АД в поєднанні з пошкодженням Серця та інших органів (мозок, сітківка ока, нирки та ін)


Систолическое діастолічний
Норма <140 <90>
Прикордонна артеріаль-ва гіпертонія 140 - 160 90 - 95


Класифікація ураження органів-мішеней

Стадія I Немає об'єктивних ознак ураження органів - мішеней
Стадія II Є щонайменше одна з таких ознак ураження органів-мішеней: гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване або локальне ураження ниркових артерій, протеїнурія і/або незначне підвищення рівня креатиніну в крові, ультразвукові або радіологічні дані про наявність атеросклеротичної бляшки
Стадія III Наявність комплексу ураження органів-мішеней Cердце: стенокардія інфаркт міокарда серцева недостатність Головний мозок: інсульт минуще порушення кровообігу гіпертонічна енцефалопатія Нирки: креатинін плазми вище 2 мг/дл ниркова недостатність Очне дно: геморагія і ексудація з набряком соска зорового нерва або без набряку


Етіологія: не з'ясована. Але є фактори, які сприяють розвитку ГБ.
1. Нервово - психічна травматизація. Емоційний стрес.
2. Спадково - конституціональні особливості.
3. Професійні шкідливості, постійне напруження зору, уваги.
4. Особливості харчування (зловживання кухонною сіллю)
5. Вікова перебудова гіпоталамо - гіпофізарної системи.
6. Травми черепа.
7. Інтоксикації (куріння, алкоголь).

Патогенез:
1. Підвищення активності симпато-адреналової системи.
2. Включення ренін-ангіотензинової механізму
3. Збільшення вироблення простагландину F2 і циклічних нуклеотидів.
4. Підвищення вироблення антидіуретичного гормону.

Варіанти перебігу:
* Транзиторна
* Латентна
* Стабільна
* Злоякісна

Клінічна картина:
Скарги хворих залежать від стадії і фрми ГБ.

 На початку захворювання можуть з'являтися суб'єктивні відчуття хворого у вигляді зрідка виникають головних болів, запаморочення, загальної слабкості, швидкої втомлюваності, дратівливості, безсоння. Іноді хворі не пред'являють ніяких скарг, і тільки випадковий вимірювання артеріального тиску показує його підвищення. Надалі, коли артеріальний тиск робиться стабільним і більш високим, скарги стають більш рельєфними з'являється задишка при ходьбі, відчуття болю в ділянці серця, серцебиття, головні болі виникають частіше.
При різких підйомах тиску, що виникають після хвилювання, перевантаження на роботі, у хворих можуть розвинутися явища церебрального криза, що проявляються у вигляді відчуття тяжкості і тиску в голові або сильних головних болів, що супроводжуються запамороченням, нудотою, блювотою, а іноді порушенням з боку зору. Причиною такого криза є різкий спазм мозкових судин.
Болі в області серця можуть виникати у вигляді нападів стенокардії і поза церебрального кризу. Це буває в тих випадках, коли при ГБ розвивається атеросклероз вінцевих судин серця.
У більш пізніх стадіях, коли наступають явища недостатності серця, хворі скаржаться на різко виражену задишка, що проявляється у вигляді типових нападів серцевої астми. Виникнення їх пов'язано з недостатністю лівого шлуночка.
При важких формах ГБ у хворих нерідко з'являється порушення зору, обумовлене судинними змінами з боку сітківки очного дна.
Зовнішній вигляд хворого буває різноманітний. В одних випадках шкірний покрив та слизові бувають нормальними, в інших - обличчя хворого стає червоним (червона гіпертонія), а частіше блідим внаслідок різкого спазму артеріол (бліда гіпертонія).
При пальпації серця визначається посилений верхівковий поштовх, який свідчить про гіпертрофії лівого шлуночка. У ранні періоди захворювання довгий час відзначається тільки гіпертрофія ЛШ без значного розширення меж серця. Надалі, коли до гіпертрофії приєднується дилатація ЛШ, посилений верхівковий поштовх зміщується назовні від серединно-ключично лінії, доходячи іноді до передньої пахвовій лінії. Перкуторно і рентгенологічно в цих випадках виявляється збільшення меж серця вліво.
При аускультації серця в ранніх стадіях захворювання звичайно тільки акцент другого тону на аорті, в подальшому при розвитку склеротичних процесів в аорті прослуховується невеликий систолічний шум. У більш пізніх стадіях, коли настає розширення ЛШ, на верхівці вислуховується так само систолічний шум, що виникає через функціональної недостатності мітрального клапана.
Зазвичай підвищується як систолічний, так і діастолічний тиск, але особливо велике значення надається цифр діастолічного тиску, значне підвищення якого свідчить про тяжкість перебігу ГБ.
На ЕКГ виявляються ознаки, характерні для гіпертрофії ЛШ, нерідко поєднується з явищами коронарної недостатності.
З боку очного дна спостерігається звуження артерій та розширення вен (симптом Салюс). При важких формах ГБ нерідко з'являються геморагії і дегенеративні зміни в області жовтого тіла і зорового нерва, які можуть призвести до важких порушень з боку зору, аж до сліпоти.

Ускладнення:
1. Кардіальні: розвиток хронічної ішемічної хвороби серця. Гостра серцева недостатність. Розвиток аневризми аорти.
2. Церебральні: Зниження зору, розвиток атеросклерозу мозкових судин, динамічні та органічні порушення мозкового кровообігу.
3. Ниркові: гіпертонічний нефроамолосклероз. Хронічна ниркова недостатність.

 Лікування артеріальної гіпертензії.

 Сучасна медицина має у своєму розпорядженні великим арсеналом гіпотензивних препаратів різного механізму дії. При виборі препарату переважними є ліки "першого ряду", тобто такі, які при тривалому прийомі не порушують вуглеводний, ліпідний і пуринових обмін, не затримують в організмі рідина, не провокують "рикошетне" гіпертонію, не викликають патологічну ортостатичну гіпотонію, не пригнічують активність центральної нервової системи.
До таких препаратів належать:
 - Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту;
 -? - Адреноблокатори;
 - Діуретики;
 - Антагоністи кальцію.
Проте в даний час є дані про несприятливий вплив антагоніста кальцію ніфедипіну короткої дії на прогноз при гострої коронарної недостатності (нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда), серцевої недостатності, обумовленої зниження скоротливості лівого шлуночка, а також при тривалому його застосуванні в дозах більше 60 мг на добу у хворих на артеріальну гіпертонію і хронічної ішемічної хвороби серця.
 На підставі аналізу даних з цієї проблеми Вчена рада Інституту клінічної кардіології ім. А. Л. Мясникова розробив концепцію застосування антагоністів кальцію в кардіології. У ній, зокрема, зазначено, що лікування артеріальної гіпертонії та хронічної ІХС слід починати з застосування? - Адреноблокаторів, інгібіторів АПФ і діуретиків. Антагоністи кальцію в якості монотерапії та в комбінації можуть використовуватися в разі недостатньої ефективності або неможливості застосування інших класів серцево-судинних препаратів.

Антигіпертензивні препарати "першого ряду"

Препарати Доза Скалько разів на день
Інгібітори АПФ каптоприл (капотен) еналаприл (ренітек) цілазапріл (інхібейс) раміприл (трітаце) 1,25 2 - 3 1 - 2 1 1
в - Адреноблокатори: пропранолол (обзидан) атенолол (тенормін) бісопролол (Конкор) метопролол (корвітол) піндолол (віскі) 20 - 80 50 - 100 10 100 10 2 - 3 1 1 1 1 - 2
Антагоністи кальцію Ніфедипін (коринфар) ісрадіпін (ломір) ізоптін - ретард амлодипін (норваск) дилтіазем 10 2,5 - 5 240 5 - 10 60 3 1 - 2 1 1 3
Діуретики: Гипотиазид 12,5 - 25 одноразово вранці (щод щодня або через день)



 Лікування слід починати одним препаратом у мінімальних рекомендованих дозах.
 При відсутності або недостатності гіпотензивного ефекту монотерапія можна збільшити дозу або змінити клас препарату, однак більш раціонально додати другий препарат. Рекомендуються такі комбінації:

 ?-адреноблокатор + діуретик,

 інгібітор АПФ + діуретик,

 інгібітор АПФ + антагоніст кальцію

 Помірна артеріальна гіпертонія, як правило, лікується наведеними комбінаціями двох препаратів. При недостатньому ефекті додають третій препарат.

Комбінування антигіпертензивних препаратів.

Ефективні та раціональні комбінації:

1. Діуретики +? - Адреноблокатори;
2. Діуретики + інгібітори АПФ;
3. ? - Адреноблокатори + дигідропіридинові антагоністи кальцію;
4. ? - Адреноблокатори +? - Адреноблокатори;
5. антагоністи кальцію + інгібітори АПФ.

Нераціональні комбінації:

1. Антагоністи кальцію + діуретики
2. ? - Адреноблокатори + верапаміл або дилтіазем
3. ? - Адреноблокатори + інгібітори АПФ
4. Антагоністи кальцію + прямі вазодилататори

Прогноз:

При не ускладненому перебігу та адекватної терапії хворі тривалий час зберігають важко здатність. Відповідне лікування може призвести до тривалої стабілізації процесу.

Профілактика:

 Первинна профілактика полягає в обмеженні тривалих впливів несприятливих факторів навколишнього середовища, що сприяють виникненню захворювання. Вторинна
профілактика включає диспансерне спостереження і раціональну гіпотензивну терапію.