Паспортна частина
П.І.Б.: x
Вік: 3 роки Дата народження: 6.10.93.
Домашня адреса: пр. Великий Сампсоніївська
Відвідує дитяча оздоровча установа із гастроентерологічною патологією
Дата надходження: 6 вересня 1996
Клінічний діагноз:
 - Основне захворювання: хронічний неспецифічний ентероколіт
 - Супутні: -
 - Ускладнення: -
Термін курації: 30 вересня - 12 жовтня 1996
Вихід хвороби: поліпшення

Скарги
При надходженні, зі слів матері, дитину турбували болі ниючого характеру в мезогастральной області, частіше зліва, що виникають після їжі, через 1-1,5 години. Мати також відзначала деяку дратівливість, незначне зниження апетиту, періодичне чергування запорів і проносів.
На момент курації: дитина скарг не пред'являє.

Анамнез хвороби
Протягом останнього року, зі слів матері, дитину часто турбували болі, ниючого характеру, в мезогастральной області, частіше зліва, що виникають через 1-1,5 години після їжі. Мати також відзначає у дитини чергування проносів (рідкого кашіцеообразного стільця) з замками (коли стілець був лише кілька разів на місяць), дратівливість. За медичною допомогою не звернулася, лікувала дитину самостійно відварами ромашки і деревію. Захворювання протікало з періодами загострень і ремісії. За порадою педіатра дитина був направлений в дитячий оздоровчий заклад із гастроентерологічною патологією. За час відвідування даної установи стан дитини покращився.

Анамнез життя
Дитина народилася від нормальної 3 вагітності, 3 термінових пологів, 3 дитиною в сім'ї. Вагітність протікала благополучно, пологи без патології. Народився в термін з оцінкою за шкалою Апгар 9 балів, закричав одразу. Вага при народженні становила 3650 г, зріст - 54 см. До кінця першого року життя вага дитини становив 10,5 кг, зріст 77 см. Доклали до грудей через 6 годин після народження, відразу спробував смоктати. Період новонародженості протікав спокійно. Дитина протягом першого року життя знаходився на природному вигодовуванні. Перший прикорм був введений в 5 місяців, у 12 місяців був відлучений від грудей. Після року харчування дитини було калорійне, різноманітне. Став впізнавати матір у 2,5 місяця. Сидіти почав в 6 місяців, стояти в 9 місяців, самостійно ходити в 1 рік. У 5 місяців з'явився перший зуб, до року зубів стало 8. У 3 місяці почав вимовляти окремі голосні букви, а в 8 місяців сказав перше слово "мама". Розумово і фізично після першого року життя ріс і розвивався нормально, не відстаючи від своїх однолітків. Ознаки рахіту та ексудативного діатезу не спостерігалися.
Перенесені гострі захворювання: -
Інші перенесені захворювання: дисбактеріоз, рідко ГРВІ, двосторонній середній отит
Щеплення:
 1. АКДС: V1 0,5 с.399-7 4.1.94
 V 2 0,5 с.399-7 18.2.94
 V3 0,5 с.408-3 7.4.94
 RV 0,5 с.465-2 4.5.95
 2. Поліомієліт:
V1 4К С.228 4.1.94
V2 4К С.228 18.2.94
V3 4К С.247 7.4.94
RV1 4К С.274 5.1.95
4К С.291 20.2.95
RV2 4К с.296 31.7.95
4К С.316 19.10.95

 1 тур 18.03.96 4К 326
 2 тур 22.04.96 4К 326
 3. БЦЖ 4.2.94 с.117 руб.4 мм
 4. Кір: 3.11.94 с.959 0,5
 5. Паротит: 29.01.96 с.0609 0,5
 6. RM: 31.10.94 р.4
 16.10.95 р.6
 2.10.96 р.8
Висновок: дитина щеплений за загальним планом. Сприяючим фактором для розвитку захворювання з'явився дисбактеріоз, перенесений у віці 1 місяця.
 Сімейний анамнез: дитина народилася від здорових батьків:
 - Мати: Соловйова Лідія Георгіївна, 26 років, працює в Виборгськом соцзабезі, соціальним працівником;
 - Батько: Соловйов Олександр Михайлович, 29 років, працює інспектором по ДТП в ДАІ
Сім'я матеріально забезпечена. Туберкульоз, венеричні захворювання батьки заперечують. Батьки переймаються про здоров'я дитини, виконують всі рекомендації лікаря-педіатра. У сім'ї є ще дві дівчинки, обидві здорові. Спадковість не обтяжена. Батьки не зловживають алкоголем, у родині курить батько.
Висновок: в цілому сімейний анамнез сприятливий, несприятливим фактором є куріння батька Побутові умови: дитина проживає з батьками та сестрами в окремій квартирі. У кімнаті живе з однією з сестер. Усім необхідним забезпечений, прогулянки на свіжому повітрі становлять 4-6 годин на день. Основний вихователь в сім'ї - мати. Відвідує дитяча оздоровча установа з гастроентеропатологіей.
Висновок: побутові умови сприятливі.

Об'єктивне обстеження
 На момент курації загальний стан дитини задовільний, свідомість ясна, положення активне. Колір обличчя блідий. Поведінка дитини при огляді спокійне. Скарг не пред'являє.
 Статура правильне. Шкірні покриви бліді, чисті, набряків не спостерігається. Слизові оболонки губ, рота, зіву, кон'юнктиви очей рожевого кольору, гладкі, блискучі. Наявність висипів, крововиливів, молочниці не спостерігається. Підшкірно-жировий шар виражений помірно. Тургор шкіри не змінений. Лімфатичні вузли привушні, підщелепні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові безболісні, не збільшені, середньої щільності, не спаяні з навколишніми тканинами. Привушні і підщелепні залози не збільшені, при пальпації безболісні. Щитовидна залоза не збільшена, м'яка, безболісна, вузли не визначаються.
 М'язова система розвинена помірно, тонус і сила м'язів не змінені.
 Кістки людини: форма черепа мезоцефаліческая, стан джерельця і швів - відповідно віку. Грудна клітка астенічного типу. Видимих викривлень хребта не спостерігається. Кінцівки правильної довжини і форми. Активні та пасивні рухи в суглобах в повному обсязі, при пальпації їх болючість не відзначається.
 Серцево-судинна система: при пальпації визначається пульс на променевій артерії, задовільного наповнення і напруження, симетричний, ритмічний, з частотою 105 ударів на хвилину, артеріальний тиск 90/60 мм рт ст. При пальпації визначається верхівковий поштовх у п'ятому міжребер'ї на 1 см назовні від лівої среднеключичной лінії, помірної висоти і сили, протяжністю 1,5 см. При перкусії були виявлені наступні межі відносної серцевої тупості:
 - Ліва: на 1 см назовні від лівої среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї;
 - Права: на 0,5 см досередини від правої окологрудінной лінії;
 - Верхня: у 2 міжребер'ї.
При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів на верхівці серця і підставі збережено.
 Дихальна система: грудна клітка астенічної форми, рівномірно бере участь в акті дихання. Дихання ритмічне, середньої глибини, 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. Голосове тремтіння однаково з обох сторін. П/Д = 4/1. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. При топографічної перкусії виявлені нижні межі легень на рівні:

Справа Зліва
Среднеключичной лінія VI ребро IVребро
Середня пахвова лінія VIII ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС лінія IX ребро X ребро
Паравертебрально лінія на рівні остистого відростка XI грудного хребця на рівні остистого відростка XI грудного хребця
Висота стояння верхівок легень спереду на 2 см вище ключиці, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Рухливість нижніх легеневих країв дорівнює 6 см, праворуч і ліворуч однакова. При аускультації над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Бронхофонія не змінена.
 Травна система: слизові оболонки порожнини рота, зіву та губи рожевого кольору, блискучі, без патологічних змін. Мова вологий, обкладений білуватим нальотом, сосочки виражені. Мигдалини рожевого кольору, не збільшені, без ознак запалення. Зубна формула:

 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Живіт правильної форми, звичайних розмірів, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий в околопупочной області, без грубих анатомічних змін, передня черевна стінка не набрякла. При глибокій пальпації визначається в лівій здухвинній ділянці сигмовидна кишка: щільна, трохи хвороблива, циліндричної форми, щільна, не бурчить; в правій здухвинній ділянці визначається сліпа кишка: безболісна, м'яка, рухома, циліндричної форми, бурчить при пальпації. Поперечноободочная кишка і шлунок не пальпується. При пальпації нижній край печінки по Курлову: 8-7-6 см. Селезінка не пальпується. Перкуторно визначається її нижня межа на рівні IX ребра. На момент курації стілець частий (до 5 разів на добу) кашкоподібний, без патологічних домішок.
 Сечостатева система: при огляді поперекової області випинання, почервоніння, набряклості не відзначається. Постукування по поперекової області безболісне. Нирки не пальпуються. Діурез близько 800 мл на добу. Сечовипускання безболісне, 8-10 разів на день. Статеві органи розвинені відповідно статтю і віком.
 Нервова система: свідомість ясне, дитина контактний, у доброму настрої, спокійний. Активних рухових розладів не спостерігається. Стан зіниць: D = S, правильної форми, реакція на світло, акомодація, конвергенція збережені. Рухи очних яблук у повному обсязі. Мімічна мускулатура розвинена добре. Сглаженість носогубной складки і відхилення мови не відзначається. Рефлекси: надкостнічний, сухожильні, колінний, з ахиллова сухожилля збережені. Патологічні рефлекси Бабинського, клонуси стоп не викликаються. Координація рухів не порушена. Черевні рефлекси (верхній, середній, нижній) не змінені. Менінгіальні симптоми (ригідність потиличних м'язів, симптом Брудзинського) відсутні. Вегетативні розлади не спостерігаються. Дермографізм червоний.
 Органи почуттів:
 - Вуха: праве і ліве вухо сприймають звукові подразники в рівній мірі.
 - Очі: гострота зору: ОД + 2,0, ОS = 1.0. зір бінокулярний, нормальна тріхромазія.
 - Нюх і смак не змінені.
 Загальний висновок по анамнезу та об'єктивного дослідження: з анамнезу життя видно, що фактором, що привертає для розвитку даної патології міг з'явитися дисбактеріоз, на 1 місяці життя, стафіллококковой етіології. На момент курації результати об'єктивного дослідження в межах норми.

Обгрунтування попереднього діагнозу.
 На підставі скарг дитини (зі слів матері) на болі ниючого характеру в мезогастральной області (частіше зліва), що виникають після прийому їжі через 1-1.5 години, на підставі даних анамнезу, що показують періодичне чергування проносів та запорів; на підставі даних об'єктивного дослідження виявили хворобливість при пальпації в околопупочной області й в області сигмовидній кишки, наявність частого (до 5 разів на добу) кашкоподібного стільця можна припустити, що у дитини хронічний неспецифічний ентероколіт.

 План обстеження.
1. Клінічний аналіз крові (для визначення загального стану дитини).
2. Біохімічний аналіз крові (для визначення ферментативної активності).
3. Загальний аналіз сечі (для визначення загального стану дитини і виключення супутніх-захворювань).
4. Кал на яйця глист (для виключення гельмінтозу).
5. Копрограма (для дослідження функціональної активності шлунково-кишкового тракту, печінки та підшлункової залози).
6. Зішкребок на ентеробіоз (для виключення глистова інвазії).
7. Аналіз калу на дисбактеріоз (для з'ясування мікрофлори кишечнику дитини).
8. УЗД органів черевної порожнини (для виключення звичайних освіти і патологічних процесів в органах черевної порожнини).
9. ЕКГ (для визначення функціональної активності серця).
10. Колонофіброскопія.
11. Ректороманоскопія.
12. Консультації фахівців:
* Гастроентеролога
* Окуліста
* Оториноларинголога
13. Антропометрія:
* Ріст - 100 см
* Вага - 14.5 кг
* Окружність голови - 50 см
* Окружність грудей - 52 см

 Результати обстеження
1. Клінічний аналіз крові (3.09.96)
Гемоглобін - 120 г/л
Лімфоцити 52
палочкоядерные 4
сегментоядерние 37
еозинофіли 5
моноцити 2
Лейкоцити - 6.4 на 10 в 9 ступені на літр
ШОЕ 4 мм/год
 Висновок: спостерігається незначне зниження гемоглобіну, лейкоцитів, зменшення ШОЕ.

2. Загальний аналіз сечі (3.09. 96). Патології не виявлено.
3. Кал на яйця глист: яйця глист не виявлені (норма).
4. Копрограма:
 форма - кашкоподібного
 запах - кислий
 колір - коричневий
 слиз - +/-
 кров -
 залишки неперетравленої їжі -
 м'язові волокна: з поперечною смугастість +, без поперечної смугастість +/-
 Детрит + + +
нейтральний жир +/-
клітковина рослинна переварена +
крохмаль -
кристали -
епітелій -
лейкоцити 3-5-7 в полі зору.
 Висновок: виявлені зміни в Копрограма характерні для хронічного запального процесу в дистальних відділах кишечника.
5. Зішкребок на ентеробіоз (2.09. 96) - негативний (норма).

Обгрунтування остаточного діагнозу:
 На підставі скарг дитини (зі слів матері) на болі ниючого характеру в мезогастральной області (частіше зліва), що виникають після прийому їжі через 1-1.5 години, на підставі даних анамнезу, що показують періодичне чергування проносів та запорів; на підставі даних об'єктивного дослідження виявили хворобливість при пальпації в околопупочной області й в області сигмовидній кишки, наявність частого (до 5 разів на добу) кашкоподібного стільця (у період курації); на підставі даних лабораторного дослідження (Копрограма), що виявили зміни характерні для хронічного запального процесу в дистальних відділах кишечника (наявність незмінених м'язових волокон, нейтрального жиру, жирних кислот, лейкоцити) можна припустити, що у дитини хронічний неспецифічний ентероколіт.

Диференціальний діагноз.
ХНЕК ХНЯК
анорексія незначна значна
зниження маси тіла не спостерігається дуже часто
субфебрилітет немає як правило є
болі навколо пупка є є
рідкий кашкоподібний стілець 2-15 разів на добу є є
анемія, підвищене ШОЕ немає є
артрити, артралгії немає є
ректороманоскопія набрякла, вразлива слизова оболонка, гіперемія, набряк слизової оболонки, виразки ерозії



ХНЕК Хронічний гастродуоденіт
анорексія незначна не різко виражена
зниження маси тіла як правило немає рідко гіпертрофія
ознаки гіповітамінозу В1, В2, В6 немає бувають вкрай рідко
болі в області пупка в епігастральній ділянці, в правій підребер'ї
зв'язок болю з прийомом їжі відсутній натщесерце, або через 2 години після їжі
пальпаторно болю власне в мезогастріі (близько пупка) хворобливість в пілородуоденальних зоні, в епігастрії
дискінезія жовчовивідних шляхів не характерна характерна


План лікування.
Дієта № 4. Їжа повинна бути свіжоприготованою, механічно, хімічно щадить, з підвищеною кількістю білків, обмеженням вуглеводів, і виключенням продуктів, багатих на клітковину, пряностей, гострих, солоних, копчених, смажених страв, незбираного молока. Через 3-5 днів дієту поступово розширюють (стіл 4Б, потім 4В) і призначають її на 4-6 тижнів. Надалі переходячи на загальний стіл, але виключають індивідуально нестерпні продукти.
 Етіологічне лікування: проводять короткими курсами антибактеріальну терапію (салазопірідазін, бісептол, та ін.)
 Патогенетичне лікування - з метою боротьби з дисбактеріозом призначають біологічні препарати: біфідум-бактерин, лактобактерин, біфікол та ін
 Вітамінотерапія - показані вітаміни групи В (В1, В6, В12), фолієва кислота, аскорбінова кислота, вітаміни А, Е, Д.
 Ферментотерапія: для поліпшення процесів травлення призначають панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.
 Для стимуляції обмінних процесів призначають метаціл, пентоксил, апілак, при болях і спазмах - но-шпу, папаверин. При запорах - тіфен, сорбіт, карловарську сіль; при поносі - танальбін.
 У період ремісії рекомендується приймати відвари з лікарських трав (звіробою, ромашки, шавлії, подорожника та ін). При схильності до запору - приймати кору крушини. Також рекомендується приймати мінеральні води в підігрітому вигляді: при поносі - Єсентуки № 4, при запорах - Баталінская, Слов'янська, Єсентуки № 7.
 Рекомендуються фізіотерапевтичні процедури - аплікації парафіну на живіт, озокериту, електрофорез лікарських речовин.
 Санаторно-куротное лікування.

 Етіологія і патогенез формування хронічного запального процесу в кишечнику в даному випадку сприяв дисбактеріоз перенесених у ранньому дитячому віці, також до цього може призвести нераціональне харчування, нерегулярний прийом їжі, гіповітаміноз. Дані фактори призводять до порушення процесів пе?? еваріванія, посиленню сенсибілізації, підвищення титру антитіл до кишкових мікробів, до деяких харчових продуктів і тканин кишечника. Виникають морфологічні зміни в ворсин, порушуються процеси всмоктування і мембранного травлення. Виникає інфільтрація власної пластинки слизової оболонки лімфоїдними і плазматичним клітинами.

Перебіг захворювання і прогноз.
 Перебіг захворювання - хронічний, рецидивуючий.

 Прогноз: прогноз стосовно одужання несприятливий. При дотриманні всіх призначень можливе досягнення стійкої тривалої клінічної ремісії.

Профілактика.
 При досягненні стійкої ремісії рекомендується вживання мінеральних вод, санаторно-курортне лікування. При загостренні необхідно раціональне призначення антибіотиків, з одночасним призначенням біопрепаратів (біфідум - бактерин, біфікол та ін).

 Щоденник курації.
Дата Зміст
1.10.96. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покриви бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження, 105 ударів на хвилину. АД 90/60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх на верхівці і підставі серця правильне. Дихання ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м'який, відзначається болючість в околопупочной області та в лівій подвоздошной області. Передня черевна стінка не набрякла. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватний.
2.10.96. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покриви бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження, 100 ударів на хвилину. АД 90/60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх на верхівці і підставі серця правильне. Дихання ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м'який, відзначається болючість в околопупочной області та в лівій подвоздошной області. Передня черевна стінка не набрякла. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватний.
3.10.96. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покриви бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження, 98 ударів за хвилину. АД 90/60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх на верхівці і підставі серця правильне. Дихання ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м'який, відзначається болючість в околопупочной області та в лівій подвоздошной області. Передня черевна стінка не набрякла. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватний.
4.10.96. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покриви бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження, 102 ударів на хвилину. АД 90/60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх на верхівці і підставі серця правильне. Дихання ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м'який, відзначається болючість в околопупочной області та в лівій подвоздошной області. Передня черевна стінка не набрякла. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватний.
7.10.96. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покриви бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження, 105 ударів на хвилину. АД 90/60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх на верхівці і підставі серця правильне. Дихання ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м'який, відзначається болючість в околопупочной області та в лівій подвоздошной області. Передня черевна стінка не набрякла. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватний.
8.10.96. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покриви бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження, 106 ударів на хвилину. АД 90/60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх на верхівці і підставі серця правильне. Дихання ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м'який, відзначається болючість в околопупочной області та в лівій подвоздошной області. Передня черевна стінка не набрякла. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватний.
9.10.96. Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Скарг не пред'являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покриви бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження, 104 ударів на хвилину. АД 90/60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх на верхівці і підставі серця правильне. Дихання ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м'який, відзначається болючість в околопупочной області та в лівій подвоздошной області. Передня черевна стінка не набрякла. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватний.


Температурний лист.

Епікриз x, 3 років вступив до дитячого оздоровчого закладу з гастроентерологічною патологією 6.09.96. зі скаргами на болі ниючого характеру в мезогастральной області, частіше зліва виникають через 1 - 1.5 години після їжі; зі слів матері у дитини відзначаються періодичне чергування запорів і проносів, дратівливість, зниження апетиту. З анамнезу було з'ясовано що у віці одного місяця у дитини мав місце дисбактеріоз, який був проліковано (якими конкретними препаратами батьки не пам'ятають). У дитячому оздоровчо установі дитині було проведено лабораторне дослідження, грунтуючись на результатах якого, а також на скаргах, анамнестичних даних і даних об'єктивного дослідження було поставлено діагноз: хронічний неспецифічний ентероколіт і призначено відповідне лікування (курс антибіотикотерапії - салазопірідазін по 0.5 3 рази на день, біфікол 2 столові ложки 4 рази на день, фестал по 1 драже 3 рази на день після їжі. Вітаміни. Мінеральна вода - 1/3 склянки тепла, дегазована за 10 хвилин до їжі).
 За час перебування у дитячому оздоровчому закладі стан дитини покращився: менше стали турбувати болі після їжі, покращився апетит і загальне самопочуття.