ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б. x
Вік: 36 років
Місце проживання:
Професія: медична сестра
Місце роботи: АТЗТ "Вибір"
Дата госпіталізації: 5 жовтня 1996
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Скарги на момент огляду: на колючі, слабкі болі зліва в нижній частині грудної клітини, постійні, посилюються при глибокому диханні та кашлі, що зменшуються, коли хвора лежить на хворому боці, на сухий кашель і слабкість.
Скарги на момент надходження: на інтенсивні, постійні, режуще-колючі болі в лівій половині грудної клітини, посилюються при глибокому диханні і послаблюються при здавленні лівої половини грудної клітки, на кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, на слабкість, нудоту, задишку і приголомшливі озноби.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворою з 2 жовтня, коли гостро піднялася температура тіла до 39-40? С, раптово відчула слабкість, нудоту. До вечора приєднався непродуктивний кашель і з'явилися слабкі, ниючі болі в лівій половині грудної клітки. Брала аспірин, але самопочуття погіршувалося: вночі кашель став сильнішим, з'явилося невелика кількість прозорої мокротиння. 3 жовтня викликала дільничного терапевта; після його огляду був поставлений діагноз "Гостре респіраторне захворювання" і призначено лікування (інгаляції, бромгексин), хвора приймала і ацетилсаліцилову кислоту, і Еффералган-UPSA. Самопочуття хворий не змінювалося. Вночі 5 жовтня самопочуття погіршився: посилився кашель, з'явилася харкотиння з прожилками крові, наростала слабкість, нудота, з'явилася задишка, температура тіла не знижувалася (39?), Посилилися постійні, колюче-ріжучі болі в лівій половині грудної клітини. Вранці 5 жовтня хвора викликала дільничного терапевта. Після огляду був поставлений діагноз "Левосто-ронняя ніжнедолевая пневмонія" і хвора була направлена до лікарні Святої Преподобної Мучениці Єлизавети зі скаргами на постійні, колюче-ріжучі болі в лівій половині грудної клітини, посилюються при глибокому диханні і послаблюються при здавленні лівої половини грудної клітки, на кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, на слабкість, задишку, нудоту і приголомшливі озноби. За час перебування в лікарні хворий були проведені дослідження: огляд, рентгенографія грудної клітини в 3-х проекціях, клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, мікроскопічне дослідження мокротиння, посів мокротиння; було уточнено діагноз ( "Гостра плевропневмонія зліва в нижній частці") і призначене лікування (карбеніцилін, гепарин, гемодез, еуфілін, вітамінотерапія). Самопочуття хворої покращився: зменшилися слабкість і кашель, він став непродуктивним, пройшла нудота, знизилася температура тіла, зменшилися болі в грудній клітці.
ANAMNESIS VITAE
Народилася 10 вересня 1960 року в місті Ленінграді в сім'ї робітників 1-ою дитиною. Фізично і інтелектуально розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З 7-ми років пішла до школи. Вчилася добре. Після закінчення 9-ти класів вчилася в медучилище. Після закінчення якого працювала медичною сестрою в туберкульозному диспансері, потім провідником на залізниці. Матеріально забезпечена, проживає в трикімнатній квартирі з сім'єю з 5-ти чоловік. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.
Перенесені захворювання
Перенесла дитячі інфекції (вітряна віспа, вірусний паротит, кір). У 1992 році була виконана резекція кісти правого яєчника. У 1994 році перенесла гострий вірусний гепатит типу А.
Спадковий
Син і дочка, і найближчі родичі здорові.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Заміжня, має дорослу дочку та сина 8-ми років.
Гінекологічного анамнезу
Менструації з 12 років, регулярні 28 по 4 дні, помірні. Вагітностей-7, пологів-2, абортів-5.
Шкідливі звички
Курить з 18-ти років. Алкоголь не вживає. Наркотики не вживає.
Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.
Епідеміологічного анамнезу
Перенесла вірусний гепатит типу А. Венеричні захворювання, малярію, Тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматологів не лікувалася, ін'єкції не проводилися, за межі міста не виїжджала. Мала тривалий контакт з хворою дитиною грипозної інфекцією. Стілець звичайного кольору, регулярний-1 раз на день, оформлений, без домішок.
СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ
Останній лікарняний лист з 3 жовтня 1996 року.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческого типу статури, помірного харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Дермагрофізм білий нестійкий. У правій здухвинній ділянці є лінійний післяопераційний рубець, розмірами 8 на 0,5 см, поверхневий, рожевого кольору, еластичної консистенції, безболісний. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 4 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті.
Слизова оболонка очей рожева, волога, чисті. Склери бліді. Слизова оболонка щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалини не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.
Пальпуються підщелепні і підборіддя лімфовузли овальної форми, розмірами 0,5 на 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, безболісні.
Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісний-ні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 168 см, вага 70 кг.
Серцево-судинна система
Огляд
Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація
Пульс симетричний, частотою 86 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Верхівковий поштовх не пальпується.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права-в 4-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини
Верхня-на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ліва-в 5-му міжребер'ї, на 1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права-по лівому краю грудини
Верхня-на рівні 4-го ребра
Ліва-на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості
Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї
Аускультація
Тони серця ритмічні, ясні, звучні, співвідношення тонів не змінено.
Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст.
Дихальна система
Огляд
Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання-грудний. Частота дихальних рухів 22 за хвилину. Форма грудної клітки правильна, симетрична, ліва половина грудної клітки відстає від правої під час дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.
Пальпація
Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння посилене зліва в нижній частині грудної клітини.
Перкусія
Топографічна перкусія.
Нижні межі правої легені:
по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media-8 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Нижні межі лівої легені:
по l. parasternalis--------< br />
по l. medioclavicularis--------< br />
по l. axillaris anterior-7 ребро
по l. axillaris media-9 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Верхні межі легень:
Спереду на 3 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Активна рухомість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 4 см
на видиху 4 см
Активна рухомість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії:
на вдиху 2 см
на видиху 2 см
Порівняльна перкусія:
Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук. Визначається притуплення перкуторного звуку зліва в підлопаткових області.
Аускультація
Дихання жорстке. Ослаблення дихання зліва в підлопаткових області. Тамже вислуховуються вологі хрипи мелкопузырчатые і слабкий шум тертя плеври.
ТРАВНОЇ СИСТЕМА
Огляд
Живіт правильної форми, симетричний, не бере участі в акті дихання, пупок втягнутий.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний.
Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.
Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, не виходить з-під краю реберної дуги; поверхню печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус-негативні. Селезінка не пальпується.
Перкусія
Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії 10 см, по передній серединній лінії 9 см, по лівій реберної дузі 7 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.
Моделі людини анатомічні
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки не паль-піруются. Симптом поколачивания по поперекової області негативний.
ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ (первинні уявлення про хворих)
Хвора-жінка середніх років без особливих конструкційних особливостей, вигляд відповідає віку й нормального соціального становища. Провідними симптомами у неї є постійні, не інтенсивні, колючі болі зліва в підлопаткових області, посилюються при глибокому диханні та кашлі, і зменшуються при здавленні лівої половини грудної клітки, сухий кашель і слабкість. При надходженні провідними симптомами були висока температура тіла (39? С)-не знижується, кілька днів, постійні, інтенсивні, колюче-ріжучі болі в лівій половині грудної клітини, посилюються при глибокому диханні та кашлі і послаблюються при здавленні лівої половини грудної клітини, кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, задишка, сильна слабкість, нудота. З анамнезу захворювання звертає на себе увагу гострий розвиток усіх симптомів, висока лихоманка (39-40 ° С), не проходить кілька днів, наростання болю в лівій половині грудної клітини (з 2 по 5 жовтня) від слабких до інтенсивних, почастішання кашлю і поява великої кількості харкотиння з прожилками крові, що наростає задишка, слабкість та нудота; причому проведене лікування (бромгексин, інгаляції, аспірин) не допомагало. З об'єктивних даних інтерес представляє нерівномірне участь в акті дихання правої і лівої половини грудної клітини, поверхневе дихання, посилення голосового тремтіння зліва в нижній частині грудної клітини, перевага тамже притупленою перкуторного звуку, зменшення активної рухливості нижнього краю лівої легені, жорстке дихання, ослаблення дихання і вологі, мелкопузырчатые хрипи зліва в підлопаткових області. Перерахований симптомокомплекс дозволяє запідозрити у хворої лівосторонній ніжнедолевую пневмонію. Цьому сприяють і відомості з анамнезу життя: тривалий контакт з дитиною, що хворіють на грип, і куріння хворий. Так як у хворої присутні сильні болі, що посилюються при глибокому диханні і послаблюються при здавленні грудної клітини, і шум тертя плеври, можна говорити, що в процес задіяна плеври, тобто пневмонії супроводжує сухий плеврит. Діагноз буде звучати: "Гостра лівостороння ніжнедолевая пневмонія. Паропневмоніческій лівобічний фібринозний плеврит". Для надання першої допомоги хворий необхідна антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектру дії (карбеніцилін 1,0), дезінтоксикаційна терапія (застосування гемодез, рясного пиття, Лазикс, кальцію глюконату, натрію тіосульфату), для зменшення болю-застосування аналгетиків (анальгіну з димедролом). Для уточнення діагнозу і диференціювання з іншими патологічними станами (вогнищева пневмонія, зливна пневмонія, выпотной плеврит, інфаркт легені) необхідне проведення лабораторно-інструментальних досліджень: клінічного аналізу крові, біохімічного аналізу крові, мікроскопічного дослідження мокротиння, посіву мокротиння для встановлення мікрофлори і чутливості її до антибіотиків, рентгенографії грудної клітини в 3-х проекціях, бронхоскопії.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні дослідження:
1. Клінічний аналіз крові. Призначаємо для виявлення в крові ознак гострого запалення: вираженого лейкоцитозу з перевагою в лейкоцитарної формулі нейтрофілів, у тому числі юних форм, підвищеного ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількості загального білка, білкових фракцій, активності амінотрансфераз (вони можуть змінюватися під дією інтоксикації). Так як хвора перенесла гепатит обов'язковий показник білірубіну.
3. Аналіз сечі. Призначаємо для оцінки дезінтоксикаційної функції нирок.
4. Мікроскопічне дослідження мокротиння та посів мокротиння. Призначаємо для встановлення етіології захворювання і визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.
Інструментальні дослідження:
1. Рентгенографія грудної клітини в 3-х проекціях. Дозволить за формою затемнення уточнити діагноз пневмонії (очікуємо дифузне затемнення нижньої лівої частки), оцінити коріння легенів і не уражену тканину легені.
2. Фибробронхоскопия. Призначаємо для виявлення зацікавленості трахеї і головних бронхів в патологічному процесі.
РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень
Результати лабораторних досліджень:
1. Клінічний аналіз крові.
2. Еритроцити-4,5 х10 ^ 12/л
3. Hb-120 г/л
4. Колір. показник-0,98
5. Лейкоцити-9,2 х10 ^ 9/л
6. палочкоядерные-7%
7. сегментоядерние-63%
8. Лімфоцитів-20%
9. Моноцитів-9%
10. CОЕ-62 мм/год
11. Біохімічний аналіз крові.
12. Заг. білок 76 г/л
13. АСТ 1,0 ммоль/л
14. АЛТ 0,7 ммоль/л
15. Білірубін заг. 13 мкмоль/л
16. Цукор 5,5 ммоль/л
17. Сечовина 4,6 ммоль/л
18. Аналіз сечі.
19. Колір темно-жовтий Білок 0,078 г/л
20. Прозорість Прозора Цукор 0
21. Реакція лужна уробіліну (-)
22. Уд. вага 1,026 жовчі. пігменти (-)
23. Лейкоцити 1-3 в полі зору
24. Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
25. Епітелій плоский 0-1 в полі зору
26. Кристали: оксалатів невелика кількість
27. Аналіз мокротиння.
28. Рідкою консистенції, жовтого кольору
29. Епітелію 1 в полі зору
30. Лейкоцитів 150-200-250 в полі зору
31. Еритроцитів 3-10-15 у полі зору
32. Альвеолярних макрофагів 3-5-8 в полі зору
33. ВК не виявлені
Результати інструментальних досліджень:
1. Рентгеноскопія грудної клітини.
2. Висновок: Тотальна пневмонічні інфільтрація в нижній частці лівої легені. Корені легенів реактивно звужені. Посилення легеневого малюнка справа за рахунок гіперемії. Затемнення лівого синуса. Серце і аорта за віком.
3. Діагноз: лівостороння плевропневмонія нижньої долі.
4. Фибробронхоскопия.
5. Висновок: Під місцевою анестезією (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2% -5,0) фібробронхоскоп введений в трахею. Кільця трахеї виражені добре, мембранозний частина рухома; картина гостра; з боку головних, часткових і усть сегментарних бронхів органічних змін не виявлено.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Аналізуючи весь симптомокомплекс у хворого, то є скарги на момент вступу на постійні, інтенсивні, колюче-ріжучі болі в лівій половині грудної клітини, посилюються при глибокому диханні та кашліі послаблюються при здавленні лівої половини грудної клітки, на кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, на слабкість і нудоту, задишку і озноби; дані з анамнезу захворювання: різке розвиток усіх симптомів, висока лихоманка (39-40 ° С), не спадає кілька днів, наростання болю (від слабких до інтенсивних), слабкості, нудоти, почастішання кашлю та появу великої кількості харкотиння з прожилками крові, приєднання задишки і неефективність лікування; дані з анамнезу життя: тривалий контакт з дитиною, що хворіють на грип, куріння хворий ", дані об'єктивного дослідження: відставання лівої половини грудної клітки при акті дихання, поверхневе дихання, посилення голосового тремтіння зліва в нижній частині грудної клітки, зменшення рухливості нижнього легеневого краю лівої легені, притуплення перкуторного звуку зліва в підлопаткових області, ослаблення дихання та наявність мелкопузырчатых вологих хрипів, шум тертя плеври там же; дані лабораторно-інструментальних досліджень: наявність у крові лейкоцитозу (9,2 * 10 (9/л) з перевагою в лейкоцитарної формулі нейтрофілів і паличкоядерних, збільшення ШОЕ до 62 мм/год, наявність в мокроті лейкоцитів (150-250 в п/з), еритроцитів (3-15 в п/з), альвеолярних макрофагів (3-8 в п/з), при рентгенологічному дослідженні грудної клітини-виявлення тотальної пневмонічні інфільтрації в нижній частці лівої легені, реактивного звуження коренів легень, посилення легеневого малюнка справа за рахунок гіперемії, затемнення лівого синуса, і при бронхоскопії виявлення гострого процесу в трахеї, головних, часткових і усть сегментарних бронхів, ми можемо виділити кілька головних синдромів: больового, інтоксикаційного, дихальної недостатності та запалення плеври. Дані об'єктивного і лабораторно -інструментального досліджень дозволяють зв'язати ці синдроми з ураженням нижньої долі лівої легені, характерного для пневмонії, ускладненої сухим (фібринозний) плевритом. Остаточний діагноз буде звучати: "Гостра лівостороння ніжнедолевая пневмонія. парапневмонічних лівобічний фібринозний плеврит".
Клінічний діагноз: Гостра лівостороння ніжнедолевая пневмонія. Парапневмонічних лівобічний фібринозний плеврит.
ЛІКУВАННЯ
Лікування захворювання.
1. Найбільше значення в комплексному лікуванні гострих пневмоній належить адекватним призначенням антибактеріальних препаратів: антибіотиків, сульфаніламідів, препаратів нітрофуранового ряду. Основними принципами антибактеріальної терапії є ранній початок лікування, облік виду збудника і його чутливості до препарату, застосування адекватних доз і оптимального ритму введення, що забезпечують лікувальну концентрацію препарату у вогнищі ураження. До отримання результатів бактеріологічного дослідження, а також у разі неможливості ідентифікувати збудник антибактеріальні препарати призначають з урахуванням характеру клінічної картини і тяжкості захворювання. При цьому застосовують бактерицидні антибіотики широкого спектру дії, звичайно напівсинтетичні пеніциліни і цефалоспорини. Наприклад:
2. 1) карбеніцилін. Синтетичний пеніцилін. Має бактерицидну дію відносно грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів. Показання: інфекційні захворювання, викликані мікроорганізмами, чутливими до цього препарату. Побічна дія: алергічні реакції.
3. Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
4. D.T.D.N. 20
5. S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розч-
6. ра, вводити внутрішньом'язово 4 рази на добу.
7. 2) Гентаміцин. Антибіотик-аміноглікозиди. Має бактерицидну дію відносно грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів. Показання: інфекційні захворювання, викликані мікроорганізмами, чутливими до цього препарату. Побічна дія: алергічні реакції, ототоксичну і нефротоксичність.
8. Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
9. D.T.D.N. 15
10. S. Вводити по 2 мл внутрішньом'язово 3 рази на добу.
11. Дезінтоксикаційну терапію. Призначають:
12. 1) Рясне пиття.
13. 2) гемодез. Група плазмозамінних розчинів. Механізм дії: зумовлений здатністю низькомолекулярного поливинил піролідон зв'язувати токсини, що циркулюють у крові, і швидко виводити їх з організму. Показання: для детоксикації організму при токсичних формах гострих легеневих, шлунково-кишкових захворювань, опікової хвороби. Побічні дії: зниження артеріального тиску, тахікардія, утруднення дихання.
14. Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
15. D.T.D.N. 2
16. S. Вводити по 400 мл внутрішньовенно, краплинно, повільно через день.
17. 3) Кальцію глюконат. Призначаємо як засіб, що зменшує проникність судин при Ексудативний процесах (пневмонія, выпотной плеврит) і як дезінтоксикаційну засіб. Побічні дії: нудота, блювота, пронос, сповільнення пульсу.
18. Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
19. D.T.D.N. 5 in ampull.
20. S. Вводити по 10 мл всередині м'язово 1 раз на день-вдень, через день.
21. 4) Натрію тіосульфат. Механізм дії: надає протівотоксіческое, протизапальну і десінсібілізірующее дію. Показання: отруєння солями важких металів, тяжкі інфекційні захворювання, шкірні захворювання.
22. Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
23. D.T.D.N. 5 in ampull.
24. S. Вводити внутрішньовенно, повільно по 10 мл 1 раз на день, через
25. день.
26. 5) Лазикс. (Фуросемід). Салуретики. Механізм дії: пригнічення реабсорбції Na і Cl в роксімальних, дистальних звивистих канальцях і в області висхідного відділу петлі Генле. Показання: посилення діурезу та виведення токсичних продуктів. Побічні дії: нудота, пронос, гіперемія шкіри, свербіж, гіпотензія, інтерстиціальний нефрит.
27. Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
28. D.T.D.N. 3 in ampull.
29. S. Вводити по 20 мг внутрішньовенно 1 раз на день, через день.
30. Призначення вітамінотерапії. Лікування симптоматичне або призначення полівітамінів.
31. Призначення анальгетиків для усунення больового синдрому.
32. 1) Анальгін. Безпека застосування. Має виражену аналгетичну, ражопоніжающім і протівоваспалітельним дією. Показання: біль різного походження. Побічні дії: пригнічення кровотворення і алергічні реакції.
33. Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
34. D.T.D.N. 5 in ampull.
35. S. Вводити внутрішньом'язово по 2 мл за потребою.
36. 2) Для потенціювання дії анальгіну застосовуємо димедрол. Антигістамінний препарат. Механізм дії: блокує Н1-рецептори, розслаблює гладку мускулатуру, має седативну дію. Показання: заспокійливе та снодійне дію. Побічні дії: сонливість і загальна слабкість.
37. Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
38. D.T.D.N. 5 in ampull.
39. S. По 1 мл внутрішньом'язово при необхідності.
40. Боротьба з дихальною недостатністю. Препаратом вибору є еуфілін.
41. Еуфілін. Спазмолітик. Механізм дії: розслаблює м'язи бронхів, знижує опір кровоносних судин, знижує тиск в системі легеневої артерії, збільшує нирковий кровотік, виявляє діуретичну дію. Показання: гіпертензія в малому колі кровообігу. Побічні явища: дерматит, гарячкова реакція.
42. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
43. D.T.D.N. 2 in ampull.
44. S. Вводити внутрішньовенно, крапельно по 10 мл, попередньо вагу-
45. ти в 200 мл фізіологічного розчину.
46. Покращення дренажної функції і бронхіальної прохідності досягається призначенням відхаркувальних (йодид калію, мукалтін, бромгексин, термопсис), бронхолітичних коштів, ферментних препаратів (трипсину, хімотрипсину, рибонуклеази, камфори).
47. Бромгексин. Муколітіки. Механізм дії: муколітичних ефект пов'язаний з деполімерізацию і розрідженням мукопротеінових і мукополісахарідних волокон, стимулює утворення сурфактанту. Показання: бронхіти, пневмонії, бронхіальна астма, туберкульоз легенів. Побічна дія: алергічні реакції, диспепсичні розлади.
48. Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
49. D.T.D.N. 40
50. S. По 2 таблетки 3 рази на день.
51. Для прискорення розсмоктування запального процесу, поліпшення дренажної функції, зменшення в'язкості мокротиння призначають фізіотерапевтичне лікування: інгаляції лугів, бронхолітиків, відхаркувальних, електрофорез хлориду кальцію, аскорбінової кислоти, цинку, йоду, гепарину, лідазу, УВЧ-терапія, мікрохвильова терапія, голковколювання, масаж грудної клітини, ЛФК, пуф носових ходів.
Лікування хворого.
1. Призначаємо дієту № 15, режим 1.
2. Антибактеріальна терапія. Призначаємо карбеніцилін і гентаміцин.
3. Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
4. D.T.D.N. 20
5. S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розч-
6. ра, вводити внутрішньом'язово 4 рази на добу.
7. #
8. Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
9. D.T.D.N. 15
10. S. Вводити по 2 мл внутрішньом'язово 3 рази на добу.
11. Проводимо дезінтоксикаційну терапію. Для цього призначаємо гемодез, кальцію глюконат, натрію тіосульфат, лазикс.
12. Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
13. D.T.D.N. 2
14. S. Вводити по 400 мл внутрішньовенно, краплинно, повільно через день.
15. #
16. Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
17. D.T.D.N. 5 in ampull.
18. S. Вводити по 10 мл всередині м'язово 1 раз на день-вдень, через день.
19. #
20. Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
21. D.T.D.N. 5 in ampull.
22. S. Вводити внутрішньовенно, повільно по 10 мл 1 раз на день, через
23. день.
24. #
25. Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
26. D.T.D.N. 3 in ampull.
27. S. Вводити по 20 мг внутрішньовенно 1 раз на день, через день.
28. Знімаємо больовий синдром анальгіном з димедролом.
29. Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
30. D.T.D.N. 5 in ampull.
31. S. Вводити внутрішньом'язово по 2 мл за потребою.
32. #
33. Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
34. D.T.D.N. 5 in ampull.
35. S. По 1 мл внутрішньом'язово при необхідності.
36. Для боротьби з дихальною недостатністю застосовуємо еуфілін.
37. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
38. D.T.D.N. 2 in ampull.
39. S. Вводити внутрішньовенно, крапельно по 10 мл, попередньо вагу-
40. ти в 200 мл фізіологічного розчину.
41. Для розрідження мокроти і поліпшення дренажної функції призначаємо муколітіки бромгексин.
42. Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
43. D.T.D.N. 40
44. S. По 2 таблетки 3 рази на день.
45. Для поліпшення розсмоктування запального інфільтрату і якнайшвидшого одужання призначаємо фізіотерапію: УВЧ-терапію грудної клітини зліва, електрофорез цинку і йоду в грудну клітку, масаж грудної клітини, інгаляції, пуф носових ходів.
ЩОДЕННИК Курація
Число Т. У-У Результати дослідження Призначення
14.10.96 36,6-36,5 (З Скарги на слабкі, колючі болі в лівій половині грудної клітини, посилюються при глибокому диханні та кашлі, і послаблюються при здавленні грудної клітини, на кашель і слабкість. Свідомість ясна. Шкіра тілесного кольору, слизові вологі, рожеві, чисті. Пульс 82 уд/хв, АТ 110/80 мм.рт.ст. Тони серця звучні, ясні, ритмічні. Відставання лівої половини грудної клітки при акті дихання. Посилення голосового тремтіння зліва в підлопаткових області. Жорстке дихання . Ослаблення дихання та наявність вологих, мелкопузырчатых хрипів, слабкого шуму тертя плеври зліва в підлопаткових області. Живіт м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. Дієта № 15, Режим 1 Carbenicillini 1,0 * в/м 4 р/р # Sol. Analgini 50%-2ml + Sol. Dimedroli 1%-1ml в/м 2 р/д # Sol. Calcii gluconati 10%-10ml в/м 1 р/д # Sol. Natrii tijsulfati 30%-10ml в/в повільно 1 р./д # Sol. Haemodesi 400,0 в/в крапельно 1 р/д # Sol. "Lasix" 20mg в/в 1 р/д
15.10.96 36,7-36,5 (З Скарги на слабкі, колючі болі в лівій половині грудної клітини, на кашель і слабкість. Самопочуття задовільний. Слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 80 уд/хв. АД 110/70 мм . рт.ст. Дихання поверхневе. ЧД 22/мін. Посилення голосового тремтіння, ослаблення дихання, наявність слабких вологих, мелкопузырчатых хрипів і слабкого шуму тертя плеври зліва в підлопаткових області. Жорстке дихання. Притуплення перкуторного звуку тамже. Живіт м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. Те ж + Sol. Euphyllini 2,4%-10ml, розвести в 200 мл фізри-ра, в/в крапельно 1 р/д # Tab. Bromhexini 0,008 по 2 табл. 3 р/д
16.10.96 36,6-37,8 (З Скарги на кашель, нежить, озноб, головний біль. Свідомість ясна. Самопочуття погіршилося. Шкірні покриви бліді. Слизова порожнини рота гіперімірована. Пульс 90 уд/хв. АД 100/60 мм. рт.ст. Дихання жорстке. Посилення голосового тремтіння і ослаблення дихання, наявність крепітації зліва в підлопаткових області. Притуплення перкуторного звуку тамже. Живіт м'який, безболісний. Симптом поколачивания по поперекової області негативний. Стілець і діурез у нормі. Те саме, але скасувати гемодез і лазикс. Призначити інгаляції.
17.10.96 36,7-36,4 (З Скарги на сухий кашель. Свідомість ясна. Самопочуття задовільний. Шкірні покриви тілесного кольору. Слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 70 уд/хв. АД 100/60 мм.рт.ст . Тони серця ясні, звучні, ритмічні. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Дихання жорстке. Крепітація зліва в підлопаткових області. Живіт м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. Ті ж. Анальгін і димедрол за потребою.
18.10.96 36,0-36,6 (З Скарги на сухий кашель. Свідомість ясна. Самопочуття задовільний. Шкірні покриви тілесного кольору. Слизові рожеві, вологі, чисті. Пульс 70 уд/хв. АД 100/60 мм.рт.ст . Тони серця ясні, звучні, ритмічні. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Дихання жорстке. Крепітація зліва в підлопаткових області. Живіт м'який, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. Ті ж + УВЧ-терапія грудної клітини зліва, електрофорез цинку та йоду в грудну клітку.
19.10.96 36,5-36,6 (С Скарг немає. Самопочуття задовільний. Свідомість ясна. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки без видимих змін. Пульс 66 уд/хв. АД 110/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, звучні, ритмічні. Дихання везикулярне. Крепітація зліва в підлопаткових області. Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез не змінений. Ті ж + масаж грудної клітини, пуф носових ходів.
ПРОГНОЗ
Прогноз для життя сприятливий. Можливо повне одужання при адекватному лікуванні та проведенні відповідної реабілітації. Також можливо повне відновлення працездатності.
ПРОФІЛАКТИКА
Профілактика тільки не специфічна - 1) проведення профілактичних оглядів для виявлення вогнищ хронічної інфекції; 2) санація порожнини рота і зіва; 3) оздоровлення санітарних умов у навчальних та робочих приміщеннях, боротьба з запиленістю повітря; 4) своєчасність і широке проведення профілактичних щеплень; 5 ) боротьба з курінням і алкоголізмом; 6) загартовування організму; 7) широка санітарно-просвітницька робота серед населення.
Епікриз
Хвора поступила в лікарню 5 жовтня 1996 зі скаргами на постійні колюче-ріжучі болі в лівій половині грудної клітини, інтенсивні, посилюються при глибокому диханні та кашлі, що зменшуються при здавленні лівої половини грудної клітки, на кашель з виділенням харкотиння з прожилками крові, на слабкість , задишку, нудоту і озноби. За час перебування в лікарні хвора була оглянута і їй були проведені лабораторно-інструментальні дослідження: клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, мікроскопічне дослідження мокротиння, рентгенографія грудної клітки в трьох проекціях, бронхоскопія. При цьому було виявлено відставання лівої половини грудної клітини в акті дихання, посилення голосового тремтіння, ослаблення дихання, наявність мелкопузырчатых вологих хрипів та шуму тертя плеври зліва в підлопаткових області, зменшення рухливості нижнього легеневого краю лівої легені, жорстке дихання, притуплення перкуторного звуку зліва в підлопаткових області; лейкоцитоз з нейтрофилезом, підвищена ШОЕ; в мокроті велика кількість лейкоцитів, еритроцитів, альвеолярних макрофагів; при рентгенологічному дослідженні - тотальна пневмонічні інфільтрація нижньої долі лівої легені, реактивне звуження коренів легень посилення легеневого малюнка справа за рахунок гіперемії, наявності рідини в лівому синусі; наявність гострого процесу в дренажної системи легенів при бронхоскопії. Дані досліджень дозволили поставити діагноз: "Гостра лівостороння ніжнедолевая пневмонія. Парапневмонічних лівобічний фібринозний плеврит". Проводилося лікування: медікоментозное (бромгексин, карбініціллін, гемодез, гентаміцин, кальцію глюконат, натрію тіосульфат, еуфілін) і фізіотерапія (УВЧ-терапія, електрофорез цинку і йоду в грудну клітку, масаж грудної клітини, пуф носових ходів). Самопочуття хворої покращився: перестали турбувати болі, пройшла слабкість, задишка, перестала виділятися харкотиння. Для повного одужання показано курортно-санаторне лікування.
