Історія хвороби по травматології.
П.І.Б. x
Вік: 16 років
Професія
Місце роботи -
Дата надходження 8.04.97.
Місце проживання: м. Сланци

Скарги при надходженні: на болі пахової області ліворуч.
Обставини травми: 8.04.97. впав у під'їзді на сходинки сходів. Впав на сідниці, також вдарився головою об стіну. Після падіння не зміг піднятися на ноги, доповз до квартири і втратив свідомість на кілька секунд. Була одноразова нудота і блювота, головний біль. За швидкої допомоги надійшов в обласну клінічну лікарню у відділення травматології та ортопедії.

Анамнез життя. Народився місті Ленінграді в 1981 році. Закінчив 8 класів середньої школи. Не працює.
Перенесені захворювання - перенесених дитячих інфекцій не пам'ятає. У 1996 році різана рана правого плеча (амбулаторно накладено шви).
Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, венеричні захворювання, висипний і черевний Тифи, гепатит заперечує.
 Алергічний анамнез: непереносимість лікарських засобів і побутових речовин не зазначає.
Страховий анамнез -
Звичні інтоксикації: палить по 10-15 сигарет на день з 15 років. Алкоголем не зловживає.
Об'єктивне дослідження:

Серцево-судинна система.
 Пульс 64 ударів за хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правій і лівій руці.
Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечової, стегнової, підколінної, тильній артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 3 см відступивши від среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, незбільшення протяжності.
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

межа місцезнаходження
права на 2 см назовні від правого краю грудини у 4 міжребер'ї
верхня у 3-му міжребер'ї по l.parasternalis
ліва на 3 см назовні від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї

Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості

права лівого краю грудини у 4 міжребер'ї
 
верхня у лівого краю грудини на 4 ребрі
 
ліва на 2см середини від среднеключичной лінії в 5
 межребер'я


Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено у всіх точках аускультації.
При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціях скроневих і сонних артерій.

Система органів дихання.
 Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння ослаблене над усією поверхнею легень.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з легким коробочним відтінком.
 Топографічна перкусія легень:
лінія справа зліва
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межребер'я 10 межребер'я
l.paravertebralis на рівні остистого відростка 11 грудного хребця на рівні остистого відростка 11 грудного хребця
 Висота стояння верхівок легень:


ліворуч праворуч
спереду 5 см 5 см
ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця на рівні остистого відростка 7 шийного хребця


Рухливість легеневих країв
 праворуч 7 см
 ліворуч 7 см

Аускультація легенів: дихання везикулярне над усією поверхнею легень.

Система органів травлення.
Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.
 При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпується. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
 Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимої перистальтики не відмічається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, шум плескоту не визначається.
 Огляд стільця: стілець оформлений, без патологічних домішок.
Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативний. Френікус симптом негативний. Підшлункова залоза не прощупується.
 Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня у 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
Моделі людини анатомічні.
Нирки і область проекції сечоводів не пальпується, покалачіваніе по поперекової області безболісно.
Нервова система.
 Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований у місці, просторі та часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Сухожильні рефлекси без патології. Оболочечные симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують на світло. Зазначає головні болі в скронях і потилиці з'являються до вечора.

Опорно-рухова система.
 Статура правильне. Постава правильна. Половини тіла симетричні. Надплечія розташовані на одному рівні. Деформації грудної клітки немає. Деформації лопаток немає, кути лопаток спрямовані вниз.
 Хребет: фізіологічні вигини виражені у достатній мірі, патологічних вигинів немає.
 При пальпації суглоби безболісні. Видимих деформацій суглобів немає. Рухливість у суглобах у повному обсязі за винятком лівого кульшового.
 Вимірювання кінцівок: довжина кола симетричних сегментів верхніх і нижніх кінцівок однакова.
Вимір абсолютних і відносних довжин верхніх кінцівок:
 Сегмент Відносна довжина Абсолютна довжина
Справа Зліва Справа Зліва
Плече 34 см 34см
Передпліччя 28 см 28 см
Вся кінцівка 67 см 67 см 62 см 62 см

Вимір абсолютних і відносних довжин нижніх кінцівок
Сегмент Відносна довжина Абсолютна довжина
Справа Зліва Справа Зліва
Стегно 46 см 46 см
Гомілка 44 см 44 см
Вся кінцівка 94 см 94 см 90 см 90 см


 Вимір амплітуди рухів. Активні рухи в суглобах верхньої кінцівки в повному обсязі. Пасивні рухи:
Плечовий суглоб: згинання вперед 100
відведення 110
розгинання 15
обертання 90
Ліктьовий суглоб у повному розгинанні 180
згинання 40
Променевозап'ястний розгинання 70
згинання 80
променеве відведення 20
ліктьове відведення 30

Кульшовий суглоб:
 згинання до 20
розгинання 20
відведення 30
ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12
 ротація ноги зігнутою в тазостегновому суглобі 80

Колінний суглоб
в положенні повного розгинання 180
 згинання 50
Гомілковостопний
підошовне згинання 90
розгинання 40
супінація 30
пронація 20

Status localis
 У пахової області ліворуч, по ходу пахової зв'язки визначається гематома. Пахова область при пальпації болюча. Амплітуда рухів у тазостегновому суглобі зменшена, рухи болючі.

Попередній діагноз.
 Закритий перелом кісток тазу. Струс головного мозку.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
Клінічний аналіз крові.
Еритроцити-3,9 х10 ^ 12/л
Hb-140 г/л
Колір. показник-0,98
Лейкоцити-4,5 х10 ^ 9/л
 палочкоядерные-0%
 сегментоядерние-53,3%
 Лімфоцитів-43%
 Моноцитів-2%
CОЕ-9 мм/год

Біохімічний аналіз крові.
Заг. білок 81 г/л
Тимолова проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
? амілаза 27 г/л/ч
Білірубін заг. 13 мкмоль/л
Цукор 17,7 ммоль/л (після їжі!)
Сечовина 6,3 ммоль/л
К + 4,8 ммоль/л
Са + + 2,45 ммоль/л
Хлориди 95 ммоль/л

Аналіз сечі.
Колір світло-жовтий Білок 0 г/л
Прозора Цукор 0
Реакція кисла уробіліну (-)
Уд. вага 1,015 жовчі. пігменти (-)
Лейкоцити 0-2 в полі зору
Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
Епітелій плоский 1-4 у полі зору

Рентгенографія від 8.04.97. На рентгенограмі кісток тазу визначається розрив сімфізіт, перелом верхньої гілки Куприк зліва зі зміщенням уламків до 0.5 см вгору і осколкових перелом вертлюжної западини без зміщення уламків.

Клінічний діагноз та його обгрунтування.
 На підставі скарг пацієнта на болі в пахової області, обставин травми (падіння на сідниці, удар головою об стіну), об'єктивного дослідження: У пахової області ліворуч, по ходу пахової зв'язки визначається гематома. Пахова область при пальпації болюча. Амплітуда рухів у тазостегновому суглобі зменшена, пасивні та активні рухи в тазостегновому суглобі в зменшеному обсязі, рухи болючі, а також на підставі даних рентгенологічного дослідження: на рентгенограмі кісток тазу визначається розрив сімфізіт, перелом верхньої гілки Куприк зліва зі зміщенням уламків до 0.5 см вгору і осколкових перелом вертлюжної западини без зміщення уламків, можна поставити діагноз закритий перелом кісток тазу, розрив сімфізіт, перелом верхньої гілки Куприк зліва зі зміщенням уламків до 0.5 см вгору і осколкових перелом вертлюжної западини без зміщення уламків.

Лікування.
 При переломах переднього півкільця без зміщення хворого укладають на щит у положенні по Волковича. З кінця 1-го тижня починають заняття ЛФК, проводять фізіотерапевтичні процедури. Термін постільного режиму 5-6 тижнів. Двосторонній перелом типу "метелика" (перелом лобкових і Куприк з обох сторін) зі зміщенням лікують в положенні хворого по Волковича. При зсуві Х-образного фрагмента вгору необхідно також досягти розслаблення прямих живота, що прикріплюються до лобковим кісток. З цією метою під верхню половину тулуба підкладають додаткові подушити, щоб зігнути хребет і зблизити точки прикріплення прямих м'язів живота. Якщо не вдається звести фрагменти зламаних кісток, проводять додатково скелетне витягнення по осі стегна з вантажем 4-5 кг на кожну ногу.
 При розриві сімфізіт найбільш поширений метод лікування на гамаку, кінці якого перекидають через рами і на них підвішують вантажі. При цьому зближення половин таза може здійснюватися двояко: або кінці гамака перехрещуються попереду хворого так, щоб тяга була спрямована в протилежні сторони, або рами встановлюють так, щоб ширина між ними була менше відстані між крилами клубових кісток. Вантаж на кінцях гамака підбирають з таким розрахунком, щоб забезпечити зближення половин таза.
 Хірургічне лікування розриву сімфізіт частіше проводять в пізні терміни після травми, коли є статичні порушення у вигляді "качиної ходи". Під час операції оголюють обидві лонні кістки. Після зближення суглобових кінців зчленування зіставляють лобкове кістки. Досягнуте положення фіксують циркулярним дротяним швом, проведеним по внутрішньому куті запірательних отворів, або металевою пластиною. Рану зашивають пошарово наглухо. У післяопераційному періоді проводять лікування на гамаку з перехресної тягою протягом 6 тижнів.

Щоденник курації.
Дата Ту Тв Текст щоденника Призначення
20.04.97. 36,8 36,6 Скарг немає. Самопочуття задовільний. Пульс 76 уд/хв АТ 120/80 мм.рт.ст. Видимі слизові рожеві вологі чисті. Мова вологий чистий. Тони серця ритмічні, ясні. Дихання жорстке. Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання. Фізіологічні відправлення в нормі. Режим 1. Дієта № 9.
21.04.97. 36,4 36,6 Скарг немає. Стан задовільний. Пульс 76 уд/хв. АД 120/80 мм.рт.ст. Дихання жорстке, без хрипів. Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання. Відправлення в нормі. Призначення ті ж.
22.04.97. 36,7 36,6 Скарг немає. Самопочуття задовільний. Пульс 76 уд/хв. АД 120/80 мм.рт.ст. Дихання жорстке, без хрипів. Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання. Відправлення в нормі. Призначення ті ж.


Епікриз.
x поступив в травматологічне відділення обласної клінічної лікарні 8.04.97 зі скаргами на болі в пахової області, болі в тазостегновому суглобі при русі, утруднення при ходьбі.
 На підставі скарг, об'єктивного дослідження, даних рентгенографії був поставлений діагноз: закритий перелом кісток тазу, розрив сімфізіт, перелом верхньої гілки Куприк зліва зі зміщенням уламків до 0.5 см вгору і осколкових перелом вертлюжної западини без зміщення уламків.
 Проводилося консервативне лікування. В даний час стан покращився: болі зменшилися, болючості при русі в тазостегнових суглобах немає.
 Пацієнту показано подальше лікування в умовах стаціонару.

Список використаної літератури.
1. Підручник по травматології та ортопедії по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.
2. Підручник з військово-польової хірургії, під редакцією проф. Е.А. Нечаєва, Санкт-Петербург, ВМА імені Кірова, 1994.
3. Лекції з травматології, військово-польової хірургії, 1996-1997.